Al igual que el virus linfotrópico de células T del humano tipo 1 (HTLV-1), el virus linfotrópico de células T del humano tipo 2 (HTLV-2) también se ha asociado a mielopatía1. En los pocos casos descritos la etiopatogenia no está aclarada y no se dispone de prueba diagnóstica confirmatoria ni de tratamiento eficaz2. Por otra parte, la mielopatía vacuolar, enfermedad medular más frecuente en infectados por el VIH3, es un diagnóstico de exclusión para el que tampoco existe un tratamiento eficaz, si bien, ocasionalmente responde al tratamiento antirretroviral de gran actividad. Presentamos un enfermo coinfectado por VIH y HTLV-2 con mielopatía y discutimos su dificultad diagnóstica.
Varón caucásico de 49 años, ex usuario de drogas por vía parenteral con infección por VIH estadio B3 (por candidiasis oral) e infección por virus de hepatitis C. Refería dificultad progresiva para la marcha de 7 meses de evolución. En la exploración física destacaba ataxia, paraparesia, dismetría de las 4 extremidades, hiperreflexia generalizada, palestesia y reflejo de Babinski bilateral. En el momento del ingreso, presentaba un recuento de linfocitos CD4+ de 43 células/ml y una carga viral de VIH de 46.800 copias/ml. La determinación analítica básica incluyendo ionograma, función renal y hepática, tiroglobulina, hormona tirotropa, anticuerpos antinucleares, serología a sífilis, vitamina B12 y ácido fólico fueron normales. Las serologías para Toxoplasma gondii, Coxiella burnetti, Brucella y citomegalovirus fueron negativas. Tanto el ELISA de HTLV-1 y 2, como el Western-blot de HTLV-2 en sangre resultaron positivos, si bien el Western-blot de HTLV-1 fue negativo. La investigación de material genético de ambos virus en sangre mediante reacción en cadena de la polimerasa, realizada en el Centro Nacional de Microbiología, Servicio de diagnóstico y referencia de retrovirus y papilomavirus, (Instituto de Salud Carlos III, Madrid), solo resultó positiva para el HTLV-2. La bioquímica, el cultivo y la citología del líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron negativas, al igual que las determinaciones del antígeno criptocócico y de la reacción en cadena de la polimerasa de herpesvirus, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, Mycobacterium complex y virus JC. La determinación por ELISA de anticuerpos de HTLV-1 y 2 en LCR también resultó negativa. La resonancia magnética cerebral y medular objetivó en segmentos cervicales C1-C2 y dorsales D7-D8 y D10-D11 señales hiperintensas en secuencias T2 (fig. 1). Ante la elevada carga viral y el bajo recuento de linfocitos CD4 se instauró por primera vez el tratamiento antirretroviral de gran actividad con ritonavir, tenofovir, atazanavir y lamivudina, sin mejoría. El paciente falleció y la autopsia fue denegada.
Descartadas razonablemente las principales causas de enfermedad medular en pacientes con VIH3, la mielopatía en un paciente con coinfección por HTLV-2 ofrece serias dificultades de diagnóstico diferencial con la mielopatía vacuolar. La infección por HTLV-2 se asocia a distintas patologías neurológicas como la mielopatía, la polineuropatía sensitiva o la degeneración espinocerebelosa2,4. En nuestro medio, es más frecuente que la infección por HTLV-1, con 659 y 97 casos comunicados respectivamente5. No obstante, la prevalencia de mielopatía asociada a HTLV-1 es superior a la asociada a HTLV-26, habiendo sido comunicado recientemente el primer caso de mielopatía por HTLV-2 en nuestro país7. Generalmente se presenta como una paraparesia más lentamente progresiva de la producida por HTLV-1 y sin hallazgos en la resonancia magnética medular, que ocasionalmente puede mostrar una atrofia medular o un incremento de señal inespecífico en secuencias T2 en la sustancia blanca, sobre todo a nivel cervical o torácico6. La coinfección de HTLV-2 con VIH es muy frecuente, alcanzando el 89% de los casos en nuestro medio6, a pesar de lo cual en los casos de mielopatía por HTLV-2 el grado de inmunodeficiencia no es muy importante8, a diferencia del caso que comunicamos. De hecho, se sugiere que el HTLV-2 podría ejercer un efecto ralentizador en la progresión de la infección por VIH9. La mayoría de los casos publicados de mielopatía asociada a HTLV-2 han sido diagnosticados en base a pruebas serológicas o a detección de material genético de estos retrovirus en suero6, si bien, diferentes autores consideran de utilidad la determinación de anticuerpos de HTLV-2 en el LCR, para confirmar el diagnóstico4.
Por otra parte, la mielopatía vacuolar asociada a la infección VIH es también de difícil diagnóstico, generalmente por descarte. Aparece, a diferencia de la mielopatía asociada a HTLV-2, en fases tardías de la infección VIH con una inmunodeficiencia muy importante. Su prevalencia en necropsias se estima entre un 20% y un 55% de pacientes con SIDA3 y su evolución cronológica es indistinguible de la producida por HTLV-2. La resonancia magnética medular suele ser también normal, pero en ocasiones puede presentar igualmente atrofia medular o un aumento de señal inespecífico en secuencias T2, sobre todo a nivel torácico4.
Teniendo en cuenta su elevada la prevalencia, el grado avanzado de inmunosupresión y la negatividad del ELISA de HTLV-2 en LCR consideramos que nuestro enfermo presenta una mielopatía vacuolar, de presentación radiológica atípica. Debido a la frecuencia de coinfección VIH-HTLV-2, probablemente relacionado con la búsqueda activa de pacientes infectados por HTLV-2 por grupos de trabajo especializados, parece útil la realización del ELISA de HTLV-2 en LCR en los casos de mielopatía asociada a la infección VIH con objeto de esclarecer el diagnóstico en casos similares.
