Correspondencia
Mielopatía en paciente coinfectado por VIH y HTLV-2
Myelopathy in HIV and HTLV-2 coinfected patient
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Por otra parte, la mielopatía vacuolar, enfermedad medular más frecuente en infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, es un diagnóstico de exclusión para el que tampoco existe un tratamiento eficaz, si bien, ocasionalmente responde al tratamiento antirretroviral de gran actividad. Presentamos un enfermo coinfectado por VIH y HTLV-2 con mielopatía y discutimos su dificultad diagnóstica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón caucásico de 49 años, ex usuario de drogas por vía parenteral con infección por VIH estadio B3 (por candidiasis oral) e infección por virus de hepatitis C. Refería dificultad progresiva para la marcha de 7 meses de evolución. En la exploración física destacaba ataxia, paraparesia, dismetría de las 4 extremidades, hiperreflexia generalizada, palestesia y reflejo de Babinski bilateral. En el momento del ingreso, presentaba un recuento de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleSup">+</span> de 43 células/ml y una carga viral de VIH de 46.800 copias/ml. La determinación analítica básica incluyendo ionograma, función renal y hepática, tiroglobulina, hormona tirotropa, anticuerpos antinucleares, serología a sífilis, vitamina B12 y ácido fólico fueron normales. Las serologías para <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma gondii, Coxiella burnetti, Brucella</span> y citomegalovirus fueron negativas. Tanto el ELISA de HTLV-1 y 2, como el Western-blot de HTLV-2 en sangre resultaron positivos, si bien el Western-blot de HTLV-1 fue negativo. La investigación de material genético de ambos virus en sangre mediante reacción en cadena de la polimerasa, realizada en el Centro Nacional de Microbiología, Servicio de diagnóstico y referencia de retrovirus y papilomavirus, (Instituto de Salud Carlos III, Madrid), solo resultó positiva para el HTLV-2. La bioquímica, el cultivo y la citología del líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron negativas, al igual que las determinaciones del antígeno criptocócico y de la reacción en cadena de la polimerasa de herpesvirus, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium complex</span> y virus JC. La determinación por ELISA de anticuerpos de HTLV-1 y 2 en LCR también resultó negativa. La resonancia magnética cerebral y medular objetivó en segmentos cervicales C1-C2 y dorsales D7-D8 y D10-D11 señales hiperintensas en secuencias T2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Ante la elevada carga viral y el bajo recuento de linfocitos CD4 se instauró por primera vez el tratamiento antirretroviral de gran actividad con ritonavir, tenofovir, atazanavir y lamivudina, sin mejoría. El paciente falleció y la autopsia fue denegada.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartadas razonablemente las principales causas de enfermedad medular en pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la mielopatía en un paciente con coinfección por HTLV-2 ofrece serias dificultades de diagnóstico diferencial con la mielopatía vacuolar. La infección por HTLV-2 se asocia a distintas patologías neurológicas como la mielopatía, la polineuropatía sensitiva o la degeneración espinocerebelosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. En nuestro medio, es más frecuente que la infección por HTLV-1, con 659 y 97 casos comunicados respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, la prevalencia de mielopatía asociada a HTLV-1 es superior a la asociada a HTLV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, habiendo sido comunicado recientemente el primer caso de mielopatía por HTLV-2 en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Generalmente se presenta como una paraparesia más lentamente progresiva de la producida por HTLV-1 y sin hallazgos en la resonancia magnética medular, que ocasionalmente puede mostrar una atrofia medular o un incremento de señal inespecífico en secuencias T2 en la sustancia blanca, sobre todo a nivel cervical o torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La coinfección de HTLV-2 con VIH es muy frecuente, alcanzando el 89% de los casos en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, a pesar de lo cual en los casos de mielopatía por HTLV-2 el grado de inmunodeficiencia no es muy importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, a diferencia del caso que comunicamos. De hecho, se sugiere que el HTLV-2 podría ejercer un efecto ralentizador en la progresión de la infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La mayoría de los casos publicados de mielopatía asociada a HTLV-2 han sido diagnosticados en base a pruebas serológicas o a detección de material genético de estos retrovirus en suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, si bien, diferentes autores consideran de utilidad la determinación de anticuerpos de HTLV-2 en el LCR, para confirmar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la mielopatía vacuolar asociada a la infección VIH es también de difícil diagnóstico, generalmente por descarte. Aparece, a diferencia de la mielopatía asociada a HTLV-2, en fases tardías de la infección VIH con una inmunodeficiencia muy importante. Su prevalencia en necropsias se estima entre un 20% y un 55% de pacientes con SIDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y su evolución cronológica es indistinguible de la producida por HTLV-2. La resonancia magnética medular suele ser también normal, pero en ocasiones puede presentar igualmente atrofia medular o un aumento de señal inespecífico en secuencias T2, sobre todo a nivel torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta su elevada la prevalencia, el grado avanzado de inmunosupresión y la negatividad del ELISA de HTLV-2 en LCR consideramos que nuestro enfermo presenta una mielopatía vacuolar, de presentación radiológica atípica. Debido a la frecuencia de coinfección VIH-HTLV-2, probablemente relacionado con la búsqueda activa de pacientes infectados por HTLV-2 por grupos de trabajo especializados, parece útil la realización del ELISA de HTLV-2 en LCR en los casos de mielopatía asociada a la infección VIH con objeto de esclarecer el diagnóstico en casos similares.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 975 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 93516 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM sagital ponderada en T2 de columna dorsal. 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| 2024 Enero | 46 | 31 | 77 |
| 2023 Diciembre | 44 | 38 | 82 |
| 2023 Noviembre | 68 | 42 | 110 |
| 2023 Octubre | 61 | 54 | 115 |
| 2023 Septiembre | 41 | 32 | 73 |
| 2023 Agosto | 28 | 32 | 60 |
| 2023 Julio | 37 | 6 | 43 |
| 2023 Junio | 11 | 15 | 26 |
| 2023 Mayo | 3 | 6 | 9 |
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