Mielopatía en paciente coinfectado por VIH y HTLV-2

Ramírez Montesinos, R.; Ruiz Ruiz, S.; López-Dupla, M.; Richart Jurado, C.

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Presentamos un enfermo coinfectado por VIH y HTLV-2 con mielopatía y discutimos su dificultad diagnóstica.Varón caucásico de 49 años, ex usuario de drogas por vía parenteral con infección por VIH estadio B3 (por candidiasis oral) e infección por virus de hepatitis C. Refería dificultad progresiva para la marcha de 7 meses de evolución. En la exploración física destacaba ataxia, paraparesia, dismetría de las 4 extremidades, hiperreflexia generalizada, palestesia y reflejo de Babinski bilateral. En el momento del ingreso, presentaba un recuento de linfocitos CD4+ de 43 células/ml y una carga viral de VIH de 46.800 copias/ml. La determinación analítica básica incluyendo ionograma, función renal y hepática, tiroglobulina, hormona tirotropa, anticuerpos antinucleares, serología a sífilis, vitamina B12 y ácido fólico fueron normales. Las serologías para Toxoplasma gondii, Coxiella burnetti, Brucella y citomegalovirus fueron negativas. Tanto el ELISA de HTLV-1 y 2, como el Western-blot de HTLV-2 en sangre resultaron positivos, si bien el Western-blot de HTLV-1 fue negativo. La investigación de material genético de ambos virus en sangre mediante reacción en cadena de la polimerasa, realizada en el Centro Nacional de Microbiología, Servicio de diagnóstico y referencia de retrovirus y papilomavirus, (Instituto de Salud Carlos III, Madrid), solo resultó positiva para el HTLV-2. La bioquímica, el cultivo y la citología del líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron negativas, al igual que las determinaciones del antígeno criptocócico y de la reacción en cadena de la polimerasa de herpesvirus, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, Mycobacterium complex y virus JC. La determinación por ELISA de anticuerpos de HTLV-1 y 2 en LCR también resultó negativa. La resonancia magnética cerebral y medular objetivó en segmentos cervicales C1-C2 y dorsales D7-D8 y D10-D11 señales hiperintensas en secuencias T2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Ante la elevada carga viral y el bajo recuento de linfocitos CD4 se instauró por primera vez el tratamiento antirretroviral de gran actividad con ritonavir, tenofovir, atazanavir y lamivudina, sin mejoría. El paciente falleció y la autopsia fue denegada.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Descartadas razonablemente las principales causas de enfermedad medular en pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, la mielopatía en un paciente con coinfección por HTLV-2 ofrece serias dificultades de diagnóstico diferencial con la mielopatía vacuolar. La infección por HTLV-2 se asocia a distintas patologías neurológicas como la mielopatía, la polineuropatía sensitiva o la degeneración espinocerebelosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,4</a>. En nuestro medio, es más frecuente que la infección por HTLV-1, con 659 y 97 casos comunicados respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. No obstante, la prevalencia de mielopatía asociada a HTLV-1 es superior a la asociada a HTLV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, habiendo sido comunicado recientemente el primer caso de mielopatía por HTLV-2 en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Generalmente se presenta como una paraparesia más lentamente progresiva de la producida por HTLV-1 y sin hallazgos en la resonancia magnética medular, que ocasionalmente puede mostrar una atrofia medular o un incremento de señal inespecífico en secuencias T2 en la sustancia blanca, sobre todo a nivel cervical o torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. La coinfección de HTLV-2 con VIH es muy frecuente, alcanzando el 89% de los casos en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, a pesar de lo cual en los casos de mielopatía por HTLV-2 el grado de inmunodeficiencia no es muy importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, a diferencia del caso que comunicamos. De hecho, se sugiere que el HTLV-2 podría ejercer un efecto ralentizador en la progresión de la infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. La mayoría de los casos publicados de mielopatía asociada a HTLV-2 han sido diagnosticados en base a pruebas serológicas o a detección de material genético de estos retrovirus en suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, si bien, diferentes autores consideran de utilidad la determinación de anticuerpos de HTLV-2 en el LCR, para confirmar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Por otra parte, la mielopatía vacuolar asociada a la infección VIH es también de difícil diagnóstico, generalmente por descarte. Aparece, a diferencia de la mielopatía asociada a HTLV-2, en fases tardías de la infección VIH con una inmunodeficiencia muy importante. Su prevalencia en necropsias se estima entre un 20% y un 55% de pacientes con SIDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a> y su evolución cronológica es indistinguible de la producida por HTLV-2. La resonancia magnética medular suele ser también normal, pero en ocasiones puede presentar igualmente atrofia medular o un aumento de señal inespecífico en secuencias T2, sobre todo a nivel torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Teniendo en cuenta su elevada la prevalencia, el grado avanzado de inmunosupresión y la negatividad del ELISA de HTLV-2 en LCR consideramos que nuestro enfermo presenta una mielopatía vacuolar, de presentación radiológica atípica. Debido a la frecuencia de coinfección VIH-HTLV-2, probablemente relacionado con la búsqueda activa de pacientes infectados por HTLV-2 por grupos de trabajo especializados, parece útil la realización del ELISA de HTLV-2 en LCR en los casos de mielopatía asociada a la infección VIH con objeto de esclarecer el diagnóstico en casos similares." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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