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En medicina interna, la insuficiencia cardiaca alcanza más de un 12% de las altas hospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca en medicina interna tienen características especiales, como una alta dependencia física y ser en elevada proporción mujeres con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años la prevalencia de la insuficiencia cardiaca es superior al 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta importancia clínica se ve reflejada también en términos de investigación y número de publicaciones médicas. Una muestra de ello es que al buscar en PubMed <span class="elsevierStyleItalic">«advanced heart failure»</span> (noviembre de 2017), el buscador devuelve citas de 9.283 artículos referidos al tema, de los cuales 7.776 (84%) han sido publicados desde el año 2000 hasta la actualidad. Los artículos dedicados a cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca desde la misma fecha, aunque lógicamente menores en número, también reflejan una importancia creciente, con un total de 1.316 artículos en PubMed con esta búsqueda, y de estos, 1.128 (86%) artículos publicados desde el año 2000 hasta la actualidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una muestra que ilustra la creciente importancia del estudio de los cuidados paliativos en la insuficiencia cardiaca es la publicación reciente de ensayos clínicos que demuestran que una intervención paliativa multidisciplinar en estos enfermos proporciona beneficios al paciente con insuficiencia cardiaca avanzada en términos de calidad de vida, bienestar espiritual y disminución de depresión y ansiedad. En la actualidad esta perspectiva también entronca con las corrientes de humanización de la asistencia sanitaria que tanta importancia están adquiriendo en nuestro sistema sanitario. A pesar de ello, y al igual que ocurre en otras enfermedades crónicas no oncológicas, la dificultad de establecer un pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca hace que los médicos sobreestimen la supervivencia de estos enfermos. Esto contribuye a la percepción de falta de atención sobre una planificación del tratamiento paliativo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, el objetivo de la presente revisión es describir las nuevas evidencias en forma de ensayos clínicos realizados en los últimos cinco años sobre la utilidad de cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, y su impacto en el control de síntomas y en la mejora de las condiciones de vida de estos pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">¿Qué entendemos por insuficiencia cardiaca avanzada?</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca es un problema de sanitario de primer orden. En los últimos años se ha registrado un aumento del número de ingresos por esta causa en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> clasifican a los pacientes con insuficiencia cardiaca en 4 grupos, nombrados con las letras A, B, C y D. De estos 4 grupos, los del grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C serían los que presentan síntomas de insuficiencia cardiaca como disnea o intolerancia al esfuerzo, y los pacientes de grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D serían aquellos con insuficiencia cardiaca refractaria o síntomas en reposo a pesar de un tratamiento óptimo. Esta clasificación se puede complementar con la de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> (NYHA), que clasifica a los pacientes según su capacidad funcional de la<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I a la<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV. Así, los de la clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III presentan una limitación significativa con síntomas incluso con actividad leve, y los de la clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV presentarían una limitación severa con síntomas incluso en reposo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso claro de cuál sería la definición de un paciente con insuficiencia cardiaca avanzada o terminal. Parece claro que los pacientes en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o aquellos que presentan una clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA podrían englobarse en este grupo. No obstante, hay que tener en cuenta otros factores, como las hospitalizaciones frecuentes, la incapacidad para realizar actividades de la vida diaria y la necesidad de soporte farmacológico intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Siguiendo a Crespo Leiro y Paniagua Martín<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, podríamos distinguir entre insuficiencia cardiaca avanzada y terminal. La insuficiencia cardiaca avanzada o refractaria se puede definir como la persistencia de síntomas que limitan la vida diaria (clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA, estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de la ACC/AHA) a pesar de un tratamiento previo óptimo. En ausencia de contraindicación, estos pacientes serían candidatos a alternativas terapéuticas como trasplante cardíaco, cirugía de restauración ventricular, asistencia mecánica circulatoria o administración intravenosa de fármacos inotrópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En el último escalón dentro de esta insuficiencia cardiaca avanzada se encuentra la insuficiencia cardiaca terminal, en la que hay una mala respuesta a todo tipo de tratamiento con un deterioro importante de la calidad de vida, hospitalizaciones frecuentes y una esperanza de vida inferior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En cualquier caso y con los conocimientos actuales, el tratamiento paliativo debe ser introducido gradualmente conforme avanza la enfermedad y debe ofrecerse a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca que lo precisen, incluso aunque no se encuentren en el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la dificultad para establecer el pronóstico en los pacientes con insuficiencia cardiaca hace que los médicos y los propios pacientes sobreestimen la supervivencia e infravaloren el riesgo de muerte por esta causa. Como consecuencia, el paciente no participa en la medida deseable en las decisiones de tratamiento paliativo que le afectan directamente. A pesar de la aparente sencillez de los estadios y clasificaciones anteriores, en muchas ocasiones el reconocimiento de que el paciente se encuentra en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o con insuficiencia cardiaca avanzada es muy complicado y no tan claro desde el punto de vista clínico. Probablemente esto está determinado por la diferente evolución de las enfermedades médicas crónicas respecto a las enfermedades oncológicas, en las que los profesionales están más habituados a reconocer sus estadios finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, y por la heterogeneidad en la evolución de la trayectoria al final de la vida en pacientes con enfermedad de órgano avanzado como la insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la predicción del pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca es muy difícil, se han desarrollado algunos instrumentos para mejorar este ítem. Entre los modelos que se han desarrollado recientemente para mejorar el reconocimiento y el pronóstico de las enfermedades médicas crónicas está el índice PALIAR, desarrollado en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Este índice recoge una serie de variables predictivas de mortalidad en los seis meses posteriores. Entre ellas se incluyen edad igual o superior a 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, presencia de anorexia, presencia de úlceras por presión, albúmina sérica menor de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Cooperative Oncology Group scale</span> (ECOG) mayor o igual a 3, y clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA o disnea grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 en la escala modificada del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> (mMRC). Otro de los instrumentos desarrollados es el NECPAL-CCOMS-ICO 3.0, que utiliza variables generales para enfermedades crónicas referidas a aspectos nutricionales, funcionales, cognitivos, de dependencia, psicosociales y de uso de recursos, entre otros, y además incluye ítems específicos para diferentes patologías crónicas, incluyendo ítems para la insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado también otros instrumentos específicos para pacientes con insuficiencia cardiaca, como el <span class="elsevierStyleItalic">Seattle Heart Failure Model</span>, el <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment model</span> (EFFECT) o el <span class="elsevierStyleItalic">Heart Failure Survival Score</span>. El <span class="elsevierStyleItalic">Seattle Heart Failure Model</span> (SHFM) incluye 10 variables continuas (edad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, clase de la NYHA, presión arterial sistólica, dosis de diuréticos ajustados por peso, recuento de linfocitos, hemoglobina, sodio sérico, colesterol total y ácido úrico) y 10 variables categóricas (sexo, cardiomiopatía isquémica, QRS ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, uso de β-bloqueantes, de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina, diuréticos ahorradores de potasio, estatinas y alopurinol, y portador de desfibrilador cardiaco implantable/tratamiento de resincronización cardiaca). Estas variables se integran en una ecuación que proporciona una valoración del riesgo para nuestro paciente que puede ser expresado como expectativa de vida a 1, 2 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, aunque muestra una modesta capacidad discriminativa. Puede descargarse una calculadora de este modelo desde la página http://depts.washington.edu/shfm/?width=1366&height=768<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo comentado, son difíciles la aplicación y la interpretación de estas escalas ante la variabilidad en la progresión de la insuficiencia cardiaca entre pacientes y según causas y patologías asociadas. Por ello, algunas asociaciones médicas han propuesto un conjunto de indicadores clínicos que permitirían hacer sospechar que el paciente está en un estadio avanzado de su enfermedad. Por ejemplo, la <span class="elsevierStyleItalic">Heart Failure Society of America</span> ha propuesto un grupo de indicadores clínicos que incluyen dos o más ingresos por insuficiencia cardiaca en un año, refractariedad al tratamiento diurético, hiponatremia persistente, clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA de forma progresiva/persistente, riesgo de mortalidad a un año (por ejemplo, 20-25%) predicho por modelos predictivos como el SHFM, incapacidad para realizar actividades de la vida diaria, presencia de caquexia cardiaca, progresiva disfunción de órganos como el riñón o el hígado, etc. De esta forma plantean una definición de insuficiencia cardiaca avanzada (estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D) como: presencia progresiva o persistente de signos y síntomas severos de insuficiencia cardiaca a pesar de tratamiento óptimo médico, quirúrgico y con dispositivos de apoyo cardiaco. Es generalmente acompañada por hospitalizaciones frecuentes, tolerancia al ejercicio severamente limitada y deterioro de la calidad de vida, y se asocia con alta morbilidad y mortalidad. Se especifica claramente que el deterioro progresivo debe ser provocado principalmente por el síndrome de insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice Organization</span> de Estados Unidos elaboró unos criterios para la selección de los pacientes candidatos a ingresar en un <span class="elsevierStyleItalic">hospice</span> con supervivencia menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Además de una serie de normas generales para todos los pacientes, establecieron unos criterios para pacientes con insuficiencia cardiaca que incluían una clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV a pesar del tratamiento óptimo, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 20% y presencia de otros factores como antecedentes de síncopes, haber precisado resucitación cardiopulmonar, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, embolias de origen cardiaco o presencia de arritmias no controlables con la medicación. Estos criterios pueden resultar muy restrictivos y pueden mostrarse poco sensibles, especialmente entre los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Síntomas en insuficiencia cardiaca avanzada</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los síntomas con necesidad de tratamiento paliativo para los pacientes con insuficiencia cardiaca se encuentran algunos tan comunes como el dolor o la disnea, y en general no suelen diferir de lo que se conoce para otras patologías crónicas en fases avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Entre los instrumentos que se han empleado en ensayos clínicos sobre cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca para valorar los síntomas está la <span class="elsevierStyleItalic">Edmonton Symptom Assessment Scale</span> (ESAS). Se trata de un instrumento desarrollado en 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y que en su versión original exploraba nueve síntomas (dolor, astenia, anorexia, náuseas, ansiedad, depresión, bienestar general, somnolencia y dificultad respiratoria), aunque posteriormente se han introducido diferentes variaciones. Cada síntoma se valora con una escala desde el 0 (ausencia del síntoma) hasta el 10 (máxima intensidad del síntoma). La escala ha sido ampliamente usada en medicina paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto es el los instrumentos de valoración de calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca. Además de instrumentos genéricos no adaptados específicamente a este tipo de pacientes como el EQ-5D, se han desarrollado cuestionarios específicos como el <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire</span> (KCCQ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, que incluye una valoración de las diferentes dimensiones física, mental y social, valoración del cambio de síntomas, así como una medida del autocuidado de estos pacientes. Se dispone de una versión validada en español de este instrumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ensayos clínicos realizados sobre tratamiento paliativo en insuficiencia cardiaca avanzada en los últimos 5 años</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque previamente se habían publicado datos sobre la eficacia del uso de cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, en los años más recientes se han realizado varios ensayos aleatorizados que inciden principalmente en la importancia de los cuidados paliativos en la insuficiencia cardiaca avanzada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La mayoría de estos ensayos se refieren a intervenciones realizadas con el paciente en el domicilio o tras el alta. Este tipo de intervenciones suelen consistir en una combinación de llamadas telefónicas a través de enfermería y visitas a domicilio del equipo de paliativos, así como intervenciones educativas a pacientes y familiares sobre el cuidado y el control de los síntomas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para localizar estos ensayos se ha realizado una búsqueda en PubMed usando los términos <span class="elsevierStyleItalic">«palliative care» and «heart failure»</span>, limitando la búsqueda a los últimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y usando el filtro para ensayos clínicos. La búsqueda fue realizada en noviembre de 2017 y se encontraron 32 referencias. Se han escogido las que evaluaban la eficacia de una intervención paliativa en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, en términos de control de síntomas, calidad de vida o mejora en la atención y/o la comunicación. Se ha revisado también la bibliografía de ensayos así detectados en búsqueda de otros estudios. Entre los resultados de la búsqueda aparece un artículo en el que se describe la metodología de un ensayo que se ha publicado posteriormente en 2018<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Otro de los ensayos publicado en 2016 ha presentado nuevos resultados complementarios en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Ambas referencias se han incluido en la presente revisión.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las dificultades principales a la hora de seleccionar los ensayos es su heterogeneidad, ya que algunos de estos se realizan sobre pacientes hospitalizados y otros tras el alta, y las intervenciones realizadas también difieren entre sí en diversos aspectos. Por otra parte, otro de los retos en estos ensayos es la adecuada identificación de los pacientes con enfermedad cardiaca terminal. A pesar de estas dificultades, la presente revisión ofrece un panorama de los ensayos realizados en este tema en los últimos años.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brännstrom y Boman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a> reclutaron 72 pacientes en estadio funcional NYHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III-IV que fueron aleatorizados a recibir una intervención llamada <span class="elsevierStyleItalic">person-centered and integrated palliative advanced home care and heart failure</span> (PREFER). En la intervención se establecía una colaboración entre el equipo que trataba la insuficiencia cardiaca y los encargados de cuidados paliativos. Se realizaba una intervención paliativa en domicilio centrada en el paciente, basada en aspectos de la propia imagen del paciente, de las relaciones sociales, síntomas y autonomía, entre otros aspectos. Los pacientes que recibieron esta intervención, comparados con los pacientes del grupo control, mejoraron en términos de calidad de vida medida con el cuestionario EQ-5D y mostraron una reducción de las rehospitalizaciones, pero no se encontraron diferencias en los síntomas medidos con la escala ESAS. Basándose en los pacientes de este estudio, Sahlen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> publicaron en 2016 un trabajo de coste-efectividad. El resultado mostró una ganancia de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años ajustados por calidad de vida, y el estudio de coste mostró una reducción significativa en el grupo de intervención, entre otras cosas por menos consumo de recursos de hospitalización.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sidebottom et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> realizaron un ensayo sobre pacientes hospitalizados a recibir asistencia por parte de paliativos versus atención convencional. El ensayo contó con 116 pacientes inicialmente en cada grupo (232 en total en el ensayo). El seguimiento mostró una mayor mejoría en los meses 1 y 3 en el grupo de intervención, tanto en términos de calidad de vida (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) como en carga sintomática medida por el ESAS.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thoonsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> realizaron en 2015 un ensayo dirigido a una mejor identificación por parte de médicos generales de los pacientes con EPOC, insuficiencia cardiaca y cáncer que precisaban cuidados paliativos. A los pacientes identificados se les ofreció una sesión con un especialista en cuidados paliativos para afinar un plan de cuidado estructurado. No hubo diferencia en la identificación de pacientes entre los médicos que recibieron el entrenamiento y los que no. A pesar de ello, los pacientes que fueron identificados tuvieron más contactos con su médico general, fueron hospitalizados con menos frecuencia y fallecieron con más frecuencia en el hogar, lo que sigue poniendo en valor el desarrollo de nuevas estrategias para identificar a estos pacientes. En cualquier caso, el número de pacientes identificados como con necesidades de cuidados paliativos con insuficiencia cardiaca fue muy bajo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los ensayos realizados principalmente sobre pacientes ingresados con descompensación de una insuficiencia cardiaca avanzada hay que citar el que Hopp et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> publicaron en 2016. Se trata de un ensayo sobre pacientes afroamericanos con insuficiencia cardiaca avanzada que fueron hospitalizados por descompensación aguda, comparándose el efecto de una consulta a cuidados paliativos versus atención convencional. La variable resultado principal fue la proporción de pacientes que elegían cuidados «orientados al confort» (<span class="elsevierStyleItalic">hospice</span> y/u órdenes de no reanimación). El 9,3% de los pacientes de los 43 con esta intervención eligieron cuidados orientados al confort versus ninguno de los 42 pacientes del otro grupo. Estos resultados no fueron estadísticamente significativos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016 Ritchie et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> realizaron un estudio en pacientes EPOC o con insuficiencia cardiaca para mejorar la transición desde la hospitalización al domicilio mediante un apoyo con una enfermera, seguimiento y llamadas post-hospitalización. En el grupo EPOC la intervención se asoció con menos días en el hospital pero no mejoró los reingresos a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, y en el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca no se demostró este beneficio. No obstante, este estudio incluyó a pacientes con insuficiencia cardiaca dados de alta con un pronóstico estimado mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, por lo que los resultados pueden no ser aplicables en pacientes con un peor pronóstico.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denvir et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> realizaron en 2016 un pequeño ensayo con 50 pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo con un riesgo de mortalidad ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir un cuidado habitual o bien a desarrollar además un <span class="elsevierStyleItalic">«future care planning»</span>, es decir, una intervención dirigida a implementar y documentar decisiones sobre el final de la vida. Los pacientes se dividieron en dos grupos. Un total de 25 pacientes fueron aleatorizados a recibir esta intervención en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas al alta, seguidas de otras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de cuidados habituales. El segundo grupo recibió cuidados habituales las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas seguidas de la intervención las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>últimas semanas del ensayo. Los del primer grupo llegaron más frecuentemente a decisiones sobre diferentes aspectos sobre el final de su vida, incluyendo aspectos sobre la atención médica, aspectos legales o sobre el lugar preferido por el paciente para su fallecimiento. Se comprobó que este tipo de intervención no aumentó la ansiedad o el estrés a los pacientes y fue además bien valorada tanto por los pacientes como por los cuidadores y los médicos de familia. En este ensayo no se demostró una mejora de la calidad de vida, medida con el cuestionario EQ-5D.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doorenbos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> publicaron un estudio aleatorizado para probar la eficacia de una estrategia para mejorar la comunicación sobre objetivos de cuidado, basada inicialmente en una llamada telefónica realizada antes de la visita médica por una enfermera. Mediante esta intervención se logró mejorar el número de conversaciones sobre estos objetivos y la calidad de la comunicación al final de la vida sin aumentar la ansiedad o la depresión en los pacientes.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> diseñaron en Hong Kong un estudio en el que usaron como intervención un plan de cuidados paliativos domiciliarios tras el alta hospitalaria. Los sujetos del ensayo eran pacientes dados de alta del hospital y remitidos al servicio de paliativos. La intervención consistió en visitas a domicilio o llamadas telefónicas semanales las 4 primeras semanas y posteriormente mensuales, realizadas por una enfermera gestora de casos. Hubo 43 pacientes en el grupo de intervención y 41 en el grupo control. El grupo de intervención tuvo menos tasa de reingresos a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009) y además tuvo mejoría clínica en variables como depresión (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), disnea (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) y puntuación en la escala de control de síntomas de Edmonton (ESAS) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. Esta mejoría en los síntomas fue calculada mediante la clasificación para cada paciente en mejoría/deterioro/no cambio basándose en puntos de corte previamente publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a> para la mínima diferencia clínicamente importante. También se obtuvieron diferencias en calidad de vida medida mediante el cuestionario de McGill QOL. Posteriormente estos autores han publicado un estudio de coste-efectividad en el que concluyen que una intervención domiciliaria como la descrita es coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Posteriormente, en 2018, estos mismos autores publicaron los resultados de su ensayo haciendo mayor incidencia en la calidad de vida, los síntomas, la satisfacción con los cuidados y la carga de cuidador. Encontraron diferencias significativas a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con mejoría en el grupo de intervención en calidad de vida, satisfacción con los cuidados y la carga del cuidador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2017 Rogers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> publicaron un ensayo clínico en el que se comparó a 75 pacientes con tratamiento convencional con otros 75 en donde además del tratamiento convencional se pautó una intervención multidisciplinar en cuidados paliativos en coordinación con el equipo de cardiología que atendía al paciente. La mayoría eran pacientes a los que se consultó con el equipo de paliativos antes del alta hospitalaria. Tras el alta el paciente era seguido y manejado por el equipo de paliativos, manteniendo el tratamiento cardiológico. Obtuvieron en este último grupo una mejoría en la puntuación de los cuestionarios de calidad de vida <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire</span> (KCCQ) y <span class="elsevierStyleItalic">Funcional Assessment of Chronic Illness Therapy-palliative scale</span> (FACIT-pal) a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la intervención (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,035, respectivamente, para cada uno de los cuestionarios citados). También demostraron mejoría mediante el <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Survey</span> (HADS), <span class="elsevierStyleItalic">HADS-depression scale</span> (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,020) y para la ansiedad mediante el <span class="elsevierStyleItalic">HADS-anxiety</span> (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,048), y mejoría del bienestar espiritual (FACIT-sp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,077). No hubo diferencias entre los grupos entre rehospitalizaciones o mortalidad.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo recientemente publicado es el <span class="elsevierStyleItalic">Collaborative Care to Alleviate Symptoms and Adjust to illness</span> (CASA) <span class="elsevierStyleItalic">randomized trial</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Se trata de un ensayo que sobrepasa el ámbito de los cuidados paliativos, ya que se intenta evaluar el efecto de una intervención basada en el tratamiento de los síntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, junto a un abordaje psicosocial por un equipo multidisciplinar que incluye enfermera, trabajador social, contacto con médico de atención primaria, cardiólogo y médico de medicina paliativa, frente al cuidado habitual. Se midió la eficacia a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en pacientes con insuficiencia cardiaca y mal estado de salud. La medida de resultado principal es el <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Short Form</span> (KCCQ-12), junto a otras medidas de depresión, distrés, satisfacción del paciente, calidad de vida, hospitalizaciones y mortalidad. Los pacientes en el grupo intervención mejoraron en la puntuación del KCCQ pero sin significación respecto al grupo control. Los pacientes del grupo de intervención mejoraron en depresión y astenia (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02). No hubo cambios significativos en la ansiedad general en otros síntomas, como dolor o dificultad respiratoria, en el número de hospitalizaciones o en la mortalidad a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Previamente este grupo había publicado un pequeño ensayo piloto para comprobar la factibilidad de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Higginson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> publicaron en 2014 un ensayo en el que se ofrecía a los pacientes con disnea por enfermedad avanzada un servicio de asistencia que integraba los cuidados paliativos, medicina, fisioterapia y terapia ocupacional. Se incluyeron, entre otros, pacientes con cáncer, EPOC, enfermedad pulmonar intersticial o insuficiencia cardiaca. Los pacientes mejoraron de la disnea, lo que lleva a los autores a apoyar la integración de los cuidados paliativos en pacientes con disnea por otras patologías diferentes del cáncer. Por desgracia en este ensayo solo se incluyeron 5 pacientes con insuficiencia cardiaca (4 en el grupo de intervención y uno en el control), por lo que no lo hemos incluidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malhotra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> publicaron también en 2016 el diseño de un ensayo cuyo objetivo es evaluar si los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada para los que se planifica anticipadamente la atención tienen una mayor probabilidad de recibir esta atención al final de la vida de acuerdo con sus preferencias en comparación con los que reciben atención habitual. La intervención supone contar con un facilitador para realizar esta planificación que, además, da soporte emocional a los pacientes y a las familias con la toma de decisiones al final de la vida.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la presente revisión se ha hecho un breve repaso de algunos aspectos relacionados con los cuidados paliativos dirigidos a pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Por lo expuesto, parece claro que el inicio de tratamientos paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca no es excluyente con la realización de otros procedimientos cardiológicos activos. De hecho, la actitud de aliviar síntomas, además de abordar el tratamiento integral de la insuficiencia cardiaca, puede ya iniciarse en pacientes que no han alcanzado en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de la enfermedad y puede ir aumentando en intensidad e importancia conforme progresa la patología cardiológica. Esta es la visión actual en la que tratamiento paliativo y tratamiento «activo» son dos aspectos complementarios del manejo del paciente que no deben ser descuidados. Está por verse cómo los tratamientos nuevos (como el sacubitrilo-valsartan) o futuros en insuficiencia cardiaca varían el espectro clínico y la evolución de la enfermedad en el futuro, y por tanto el momento de plantear el inicio de medidas paliativas en el paciente cardiológico.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que en cualquier caso parece demostrado por los ensayos recientes realizados en pacientes con enfermedad cardiaca avanzada es que una intervención paliativa adecuada sobre estos pacientes mejora la calidad de vida, evita reingresos e incluso es coste-efectiva. Como hemos visto en el estudio de Denvir et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, una intervención adecuada dirigida a que el paciente participe de la toma de decisiones al final de su vida es importante no solo para la toma de decisiones sobre la atención médica, sino también para arreglar cuestiones legales o determinar el lugar donde el paciente prefiere ser cuidado y donde prefiere fallecer. Por otra parte, la posibilidad de planificar anticipadamente la asistencia sanitaria con participación de todos los implicados y a lo largo de todo el proceso de enfermedad mejora la relación con el paciente, los cuidados proporcionados y la optimización de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente uno de los problemas para no implementar esta estrategia reside en el hecho de que tanto los profesionales como los pacientes y familiares no perciben la gravedad real y el pronóstico de esta patología, sobreestimando la supervivencia y las posibilidades del tratamiento en la progresión de la enfermedad. La principal consecuencia de esto consiste en que se impide en muchas ocasiones que el paciente reciba el tratamiento más adecuado a su situación. Dotar al médico de estrategias para reconocer a los pacientes susceptibles de medidas paliativas sin descuidar el resto de tratamiento de su insuficiencia cardiaca es posiblemente el primero de los pasos en esta dirección.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1225395" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1139195" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1225394" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1139196" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Qué entendemos por insuficiencia cardiaca avanzada?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Síntomas en insuficiencia cardiaca avanzada" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ensayos clínicos realizados sobre tratamiento paliativo en insuficiencia cardiaca avanzada en los últimos 5 años" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-01" "fechaAceptado" => "2018-09-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1139195" "palabras" => array:3 [ 0 => "Insuficiencia cardiaca" 1 => "Cuidados paliativos" 2 => "Ensayos clínicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1139196" "palabras" => array:3 [ 0 => "Heart failure" 1 => "Palliative care" 2 => "Clinical trials" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pesar de que la insuficiencia cardiaca es uno de los síndromes clínicos más frecuentes en medicina y de su elevada mortalidad, pocos son los pacientes que se benefician del acceso a unos cuidados paliativos adecuados a su situación clínica. Recientemente se han publicado varios ensayos para comprobar la utilidad de iniciar tratamiento paliativo junto con el tratamiento cardiológico en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. En la presente revisión se analizan aspectos sobre el diagnóstico y el control de síntomas de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, y se ofrece una recopilación de ensayos clínicos que analizan la eficacia de una intervención paliativa en este grupo de pacientes. Es preciso dotar al médico de estrategias para reconocer la necesidad de este tipo de intervenciones sin que ello implique descuidar el tratamiento activo de su insuficiencia cardiaca.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although heart failure is one of the most common clinical syndromes in medicine and has a high mortality rate, few patients have access to adequate palliative care for their clinical situation. Several trials have recently been published on the usefulness of starting palliative treatment along with cardiac treatment for patients with advanced heart failure. In this review, we analyse the aspects of diagnosing and controlling the symptoms of patients with advanced heart failure and provide a collection of clinical trials that have analysed the efficacy of a palliative intervention in this patient group. Physicians need to be equipped with strategies for recognizing the need for this type of intervention without it resulting in neglecting the active treatment of the patient's heart failure.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACP: <span class="elsevierStyleItalic">Advance Care Planning</span>; EFFECT score: <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment score</span>; EQ-5D: cuestionario de calidad de vida EQ-5D; ESAS: <span class="elsevierStyleItalic">Edmondton Symptom Assessment Scale</span>; FACIT-Pal: <span class="elsevierStyleItalic">Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Palliative Care scale</span>; GAD-7: <span class="elsevierStyleItalic">Generalized Anxiety Disorder Questionnaire</span>; GRACE: <span class="elsevierStyleItalic">Global Registry of Acute Coronary Syndrome</span>; HADS: <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Scale</span>; KCCQ: <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire</span>; MLHF questionnaire: <span class="elsevierStyleItalic">Minnesota Living with Heart Failure questionnaire</span>; MQOL-HK: <span class="elsevierStyleItalic">McGill Quality Of Life questionnaire-Hong Kong</span>; PHQ-9: <span class="elsevierStyleItalic">9-item Patient Health Questionnaire</span>; PPS: <span class="elsevierStyleItalic">Palliative Performance Status</span>; QOC questionnaire: <span class="elsevierStyleItalic">Quality Of Communication questionnaire</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor <span class="elsevierStyleSup">ref</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características de pacientes incluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brännstrom y Boman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 (36:36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca crónica NYHA III-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abordaje multidisciplinar entre medicina paliativa y especialistas en. Cuidado centrado en la persona ofrecido, estructurado y en domicilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EQ-5D con mejoría en el grupo de intervención. ESAS y KCCQ con mejoría en algunos ítems pero sin diferencias significativas en conjunto. Número de hospitalizaciones menor en el grupo de intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sidebottom et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">232 (116:116) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes adultos ingresados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consultas con el equipo de cuidados paliativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ESAS, PHQ-9, MLHF questionnaire, ACP: mejoran con la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Thoonsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134 (57:77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se realizó la intervención sobre médicos generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrenamiento para identificar pacientes con necesidades de tratamiento paliativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin diferencias en la identificación de pacientes, que fue baja. Los pacientes identificados mantuvieron más contactos con su médico general, menos hospitalizaciones y fallecieron en casa con más frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hopp et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 (43:42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca aguda con riesgo de muerte a un año ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33% y/o NYHA III-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consulta a cuidados paliativos en hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La elección de <span class="elsevierStyleItalic">hospice</span> o de orden de no reanimar aumenta en los que se consultó a paliativos, pero sin ser estadísticamente significativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 (2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 (43:41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NYHA III-IV, esperanza de vida <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>año, reingresadores, presencia de síntomas a pesar de tratamiento adecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Transitional care Palliative- End Stage Heart failure</span> (TCP-ESHF) con visitas a domicilio y llamadas de teléfono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La tasa de reingresos a las 12 semanas mejora en el grupo de intervención. ESAS, MQOL-HK mejoran en el grupo intervención a las 4 semanas. PPS sin diferencias significativas entre grupos. Mejora de QOL, satisfacción de cuidados y carga del cuidador (datos publicados en 2018) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Denvir et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 (25:25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca o con síndrome coronario agudo con una mortalidad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses según el GRACE score o el EFFECT score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevistas personalizadas inicial y domiciliarias, soporte telefónico y discusión sobre <span class="elsevierStyleItalic">«future care planning»</span>. Ensayo cruzado con dos grupos: grupo con intervención temprana tras el alta hospitalaria y grupo con intervención tardía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ESAS, EQ-5D, <span class="elsevierStyleItalic">Kessler distress score</span>, sin diferencias entre grupos en estos cuestionarios, pero llegaron a mayor número de decisiones relacionadas con el final de la vida los pacientes con intervención temprana tras el alta hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ritchie et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">478 (233:245) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o EPOC que han precisado hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención «E-Coach» a través de llamadas telefónicas y contactos con una enfermera entrenada si lo precisaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se demostró beneficio en pacientes con insuficiencia cardiaca en rehospitalizaciónes o mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doorenbos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 (41:39) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al terminar la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40%) o preservada (FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención telefónica por enfermería para posteriormente iniciar en la próxima visita una discusión sobre objetivos de cuidado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría en el número de conversaciones sobre objetivos de la atención y calidad de la comunicación <span class="elsevierStyleItalic">(QOC questionnaire)</span> sobre el final de la vida.Sin diferencias en PHQ-9, GAD-7, número de derivaciones a cuidados paliativos y cumplimentación de voluntades anticipadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rogers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 (75:75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y elevado riesgo de muerte a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses <span class="elsevierStyleItalic">(Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención interdisciplinar en cuidados paliativos junto el manejo habitual de la insuficiencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">KCCQ, FACIT-Pal, HADS: mejoraron en el grupo de intervención respecto al grupo de no intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bekelman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">314 (157:157) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática y estado de salud deteriorado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención por enfermería junto a intervención psicosocial por un trabajador social en contacto con médico de atención primaria, cardiólogo y médico de cuidados paliativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">KCCQ sin diferencias significativas entre grupos. PHQ-9 mejoría significativa en el grupo de intervención. GAD-7 mejoría significativa en el grupo de intervención a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses pero no a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses.<span class="elsevierStyleItalic">General Symptom Distress Scale</span>, hospitalizaciones y mortalidad sin diferencias significativas entre grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2092825.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios incluidos en la revisión</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La insuficiencia cardiaca en los servicios de medicina interna (estudio SEMI-IC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Grupo de trabajo de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)." 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