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En mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os la prevalencia de la insuficiencia cardiaca es superior al 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta importancia cl&#237;nica se ve reflejada tambi&#233;n en t&#233;rminos de investigaci&#243;n y n&#250;mero de publicaciones m&#233;dicas&#46; Una muestra de ello es que al buscar en PubMed <span class="elsevierStyleItalic">&#171;advanced heart failure&#187;</span> &#40;noviembre de 2017&#41;&#44; el buscador devuelve citas de 9&#46;283 art&#237;culos referidos al tema&#44; de los cuales 7&#46;776 &#40;84&#37;&#41; han sido publicados desde el a&#241;o 2000 hasta la actualidad&#46; Los art&#237;culos dedicados a cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca desde la misma fecha&#44; aunque l&#243;gicamente menores en n&#250;mero&#44; tambi&#233;n reflejan una importancia creciente&#44; con un total de 1&#46;316 art&#237;culos en PubMed con esta b&#250;squeda&#44; y de estos&#44; 1&#46;128 &#40;86&#37;&#41; art&#237;culos publicados desde el a&#241;o 2000 hasta la actualidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una muestra que ilustra la creciente importancia del estudio de los cuidados paliativos en la insuficiencia cardiaca es la publicaci&#243;n reciente de ensayos cl&#237;nicos que demuestran que una intervenci&#243;n paliativa multidisciplinar en estos enfermos proporciona beneficios al paciente con insuficiencia cardiaca avanzada en t&#233;rminos de calidad de vida&#44; bienestar espiritual y disminuci&#243;n de depresi&#243;n y ansiedad&#46; En la actualidad esta perspectiva tambi&#233;n entronca con las corrientes de humanizaci&#243;n de la asistencia sanitaria que tanta importancia est&#225;n adquiriendo en nuestro sistema sanitario&#46; A pesar de ello&#44; y al igual que ocurre en otras enfermedades cr&#243;nicas no oncol&#243;gicas&#44; la dificultad de establecer un pron&#243;stico en pacientes con insuficiencia cardiaca hace que los m&#233;dicos sobreestimen la supervivencia de estos enfermos&#46; Esto contribuye a la percepci&#243;n de falta de atenci&#243;n sobre una planificaci&#243;n del tratamiento paliativo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el objetivo de la presente revisi&#243;n es describir las nuevas evidencias en forma de ensayos cl&#237;nicos realizados en los &#250;ltimos cinco a&#241;os sobre la utilidad de cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada&#44; y su impacto en el control de s&#237;ntomas y en la mejora de las condiciones de vida de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qu&#233; entendemos por insuficiencia cardiaca avanzada&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca es un problema de sanitario de primer orden&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha registrado un aumento del n&#250;mero de ingresos por esta causa en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> clasifican a los pacientes con insuficiencia cardiaca en 4 grupos&#44; nombrados con las letras A&#44; B&#44; C y D&#46; De estos 4 grupos&#44; los del grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C ser&#237;an los que presentan s&#237;ntomas de insuficiencia cardiaca como disnea o intolerancia al esfuerzo&#44; y los pacientes de grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D ser&#237;an aquellos con insuficiencia cardiaca refractaria o s&#237;ntomas en reposo a pesar de un tratamiento &#243;ptimo&#46; Esta clasificaci&#243;n se puede complementar con la de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41;&#44; que clasifica a los pacientes seg&#250;n su capacidad funcional de la<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I a la<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#46; As&#237;&#44; los de la clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III presentan una limitaci&#243;n significativa con s&#237;ntomas incluso con actividad leve&#44; y los de la clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV presentar&#237;an una limitaci&#243;n severa con s&#237;ntomas incluso en reposo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso claro de cu&#225;l ser&#237;a la definici&#243;n de un paciente con insuficiencia cardiaca avanzada o terminal&#46; Parece claro que los pacientes en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o aquellos que presentan una clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA podr&#237;an englobarse en este grupo&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta otros factores&#44; como las hospitalizaciones frecuentes&#44; la incapacidad para realizar actividades de la vida diaria y la necesidad de soporte farmacol&#243;gico intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Siguiendo a Crespo Leiro y Paniagua Mart&#237;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; podr&#237;amos distinguir entre insuficiencia cardiaca avanzada y terminal&#46; La insuficiencia cardiaca avanzada o refractaria se puede definir como la persistencia de s&#237;ntomas que limitan la vida diaria &#40;clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA&#44; estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de la ACC&#47;AHA&#41; a pesar de un tratamiento previo &#243;ptimo&#46; En ausencia de contraindicaci&#243;n&#44; estos pacientes ser&#237;an candidatos a alternativas terap&#233;uticas como trasplante card&#237;aco&#44; cirug&#237;a de restauraci&#243;n ventricular&#44; asistencia mec&#225;nica circulatoria o administraci&#243;n intravenosa de f&#225;rmacos inotr&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el &#250;ltimo escal&#243;n dentro de esta insuficiencia cardiaca avanzada se encuentra la insuficiencia cardiaca terminal&#44; en la que hay una mala respuesta a todo tipo de tratamiento con un deterioro importante de la calidad de vida&#44; hospitalizaciones frecuentes y una esperanza de vida inferior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En cualquier caso y con los conocimientos actuales&#44; el tratamiento paliativo debe ser introducido gradualmente conforme avanza la enfermedad y debe ofrecerse a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca que lo precisen&#44; incluso aunque no se encuentren en el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la dificultad para establecer el pron&#243;stico en los pacientes con insuficiencia cardiaca hace que los m&#233;dicos y los propios pacientes sobreestimen la supervivencia e infravaloren el riesgo de muerte por esta causa&#46; Como consecuencia&#44; el paciente no participa en la medida deseable en las decisiones de tratamiento paliativo que le afectan directamente&#46; A pesar de la aparente sencillez de los estadios y clasificaciones anteriores&#44; en muchas ocasiones el reconocimiento de que el paciente se encuentra en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o con insuficiencia cardiaca avanzada es muy complicado y no tan claro desde el punto de vista cl&#237;nico&#46; Probablemente esto est&#225; determinado por la diferente evoluci&#243;n de las enfermedades m&#233;dicas cr&#243;nicas respecto a las enfermedades oncol&#243;gicas&#44; en las que los profesionales est&#225;n m&#225;s habituados a reconocer sus estadios finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y por la heterogeneidad en la evoluci&#243;n de la trayectoria al final de la vida en pacientes con enfermedad de &#243;rgano avanzado como la insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la predicci&#243;n del pron&#243;stico en pacientes con insuficiencia cardiaca es muy dif&#237;cil&#44; se han desarrollado algunos instrumentos para mejorar este &#237;tem&#46; Entre los modelos que se han desarrollado recientemente para mejorar el reconocimiento y el pron&#243;stico de las enfermedades m&#233;dicas cr&#243;nicas est&#225; el &#237;ndice PALIAR&#44; desarrollado en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este &#237;ndice recoge una serie de variables predictivas de mortalidad en los seis meses posteriores&#46; Entre ellas se incluyen edad igual o superior a 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; presencia de anorexia&#44; presencia de &#250;lceras por presi&#243;n&#44; alb&#250;mina s&#233;rica menor de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Cooperative Oncology Group scale</span> &#40;ECOG&#41; mayor o igual a 3&#44; y clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA o disnea grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 en la escala modificada del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> &#40;mMRC&#41;&#46; Otro de los instrumentos desarrollados es el NECPAL-CCOMS-ICO 3&#46;0&#44; que utiliza variables generales para enfermedades cr&#243;nicas referidas a aspectos nutricionales&#44; funcionales&#44; cognitivos&#44; de dependencia&#44; psicosociales y de uso de recursos&#44; entre otros&#44; y adem&#225;s incluye &#237;tems espec&#237;ficos para diferentes patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; incluyendo &#237;tems para la insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado tambi&#233;n otros instrumentos espec&#237;ficos para pacientes con insuficiencia cardiaca&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Seattle Heart Failure Model</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment model</span> &#40;EFFECT&#41; o el <span class="elsevierStyleItalic">Heart Failure Survival Score</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Seattle Heart Failure Model</span> &#40;SHFM&#41; incluye 10 variables continuas &#40;edad&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; clase de la NYHA&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; dosis de diur&#233;ticos ajustados por peso&#44; recuento de linfocitos&#44; hemoglobina&#44; sodio s&#233;rico&#44; colesterol total y &#225;cido &#250;rico&#41; y 10 variables categ&#243;ricas &#40;sexo&#44; cardiomiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; QRS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; uso de &#946;-bloqueantes&#44; de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina&#44; bloqueantes del receptor de angiotensina&#44; diur&#233;ticos ahorradores de potasio&#44; estatinas y alopurinol&#44; y portador de desfibrilador cardiaco implantable&#47;tratamiento de resincronizaci&#243;n cardiaca&#41;&#46; Estas variables se integran en una ecuaci&#243;n que proporciona una valoraci&#243;n del riesgo para nuestro paciente que puede ser expresado como expectativa de vida a 1&#44; 2 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; aunque muestra una modesta capacidad discriminativa&#46; Puede descargarse una calculadora de este modelo desde la p&#225;gina http&#58;&#47;&#47;depts&#46;washington&#46;edu&#47;shfm&#47;&#63;width&#61;1366&#38;height&#61;768<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo comentado&#44; son dif&#237;ciles la aplicaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de estas escalas ante la variabilidad en la progresi&#243;n de la insuficiencia cardiaca entre pacientes y seg&#250;n causas y patolog&#237;as asociadas&#46; Por ello&#44; algunas asociaciones m&#233;dicas han propuesto un conjunto de indicadores cl&#237;nicos que permitir&#237;an hacer sospechar que el paciente est&#225; en un estadio avanzado de su enfermedad&#46; Por ejemplo&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Heart Failure Society of America</span> ha propuesto un grupo de indicadores cl&#237;nicos que incluyen dos o m&#225;s ingresos por insuficiencia cardiaca en un a&#241;o&#44; refractariedad al tratamiento diur&#233;tico&#44; hiponatremia persistente&#44; clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA de forma progresiva&#47;persistente&#44; riesgo de mortalidad a un a&#241;o &#40;por ejemplo&#44; 20-25&#37;&#41; predicho por modelos predictivos como el SHFM&#44; incapacidad para realizar actividades de la vida diaria&#44; presencia de caquexia cardiaca&#44; progresiva disfunci&#243;n de &#243;rganos como el ri&#241;&#243;n o el h&#237;gado&#44; etc&#46; De esta forma plantean una definici&#243;n de insuficiencia cardiaca avanzada &#40;estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; como&#58; presencia progresiva o persistente de signos y s&#237;ntomas severos de insuficiencia cardiaca a pesar de tratamiento &#243;ptimo m&#233;dico&#44; quir&#250;rgico y con dispositivos de apoyo cardiaco&#46; Es generalmente acompa&#241;ada por hospitalizaciones frecuentes&#44; tolerancia al ejercicio severamente limitada y deterioro de la calidad de vida&#44; y se asocia con alta morbilidad y mortalidad&#46; Se especifica claramente que el deterioro progresivo debe ser provocado principalmente por el s&#237;ndrome de insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice Organization</span> de Estados Unidos elabor&#243; unos criterios para la selecci&#243;n de los pacientes candidatos a ingresar en un <span class="elsevierStyleItalic">hospice</span> con supervivencia menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Adem&#225;s de una serie de normas generales para todos los pacientes&#44; establecieron unos criterios para pacientes con insuficiencia cardiaca que inclu&#237;an una clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV a pesar del tratamiento &#243;ptimo&#44; una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo menor del 20&#37; y presencia de otros factores como antecedentes de s&#237;ncopes&#44; haber precisado resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#44; infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#44; embolias de origen cardiaco o presencia de arritmias no controlables con la medicaci&#243;n&#46; Estos criterios pueden resultar muy restrictivos y pueden mostrarse poco sensibles&#44; especialmente entre los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">S&#237;ntomas en insuficiencia cardiaca avanzada</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los s&#237;ntomas con necesidad de tratamiento paliativo para los pacientes con insuficiencia cardiaca se encuentran algunos tan comunes como el dolor o la disnea&#44; y en general no suelen diferir de lo que se conoce para otras patolog&#237;as cr&#243;nicas en fases avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Entre los instrumentos que se han empleado en ensayos cl&#237;nicos sobre cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca para valorar los s&#237;ntomas est&#225; la <span class="elsevierStyleItalic">Edmonton Symptom Assessment Scale</span> &#40;ESAS&#41;&#46; Se trata de un instrumento desarrollado en 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y que en su versi&#243;n original exploraba nueve s&#237;ntomas &#40;dolor&#44; astenia&#44; anorexia&#44; n&#225;useas&#44; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; bienestar general&#44; somnolencia y dificultad respiratoria&#41;&#44; aunque posteriormente se han introducido diferentes variaciones&#46; Cada s&#237;ntoma se valora con una escala desde el 0 &#40;ausencia del s&#237;ntoma&#41; hasta el 10 &#40;m&#225;xima intensidad del s&#237;ntoma&#41;&#46; La escala ha sido ampliamente usada en medicina paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto es el los instrumentos de valoraci&#243;n de calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca&#46; Adem&#225;s de instrumentos gen&#233;ricos no adaptados espec&#237;ficamente a este tipo de pacientes como el EQ-5D&#44; se han desarrollado cuestionarios espec&#237;ficos como el <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire</span> &#40;KCCQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que incluye una valoraci&#243;n de las diferentes dimensiones f&#237;sica&#44; mental y social&#44; valoraci&#243;n del cambio de s&#237;ntomas&#44; as&#237; como una medida del autocuidado de estos pacientes&#46; Se dispone de una versi&#243;n validada en espa&#241;ol de este instrumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ensayos cl&#237;nicos realizados sobre tratamiento paliativo en insuficiencia cardiaca avanzada en los &#250;ltimos 5 a&#241;os</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque previamente se hab&#237;an publicado datos sobre la eficacia del uso de cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en los a&#241;os m&#225;s recientes se han realizado varios ensayos aleatorizados que inciden principalmente en la importancia de los cuidados paliativos en la insuficiencia cardiaca avanzada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de estos ensayos se refieren a intervenciones realizadas con el paciente en el domicilio o tras el alta&#46; Este tipo de intervenciones suelen consistir en una combinaci&#243;n de llamadas telef&#243;nicas a trav&#233;s de enfermer&#237;a y visitas a domicilio del equipo de paliativos&#44; as&#237; como intervenciones educativas a pacientes y familiares sobre el cuidado y el control de los s&#237;ntomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para localizar estos ensayos se ha realizado una b&#250;squeda en PubMed usando los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">&#171;palliative care&#187; and &#171;heart failure&#187;</span>&#44; limitando la b&#250;squeda a los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y usando el filtro para ensayos cl&#237;nicos&#46; La b&#250;squeda fue realizada en noviembre de 2017 y se encontraron 32 referencias&#46; Se han escogido las que evaluaban la eficacia de una intervenci&#243;n paliativa en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada&#44; en t&#233;rminos de control de s&#237;ntomas&#44; calidad de vida o mejora en la atenci&#243;n y&#47;o la comunicaci&#243;n&#46; Se ha revisado tambi&#233;n la bibliograf&#237;a de ensayos as&#237; detectados en b&#250;squeda de otros estudios&#46; Entre los resultados de la b&#250;squeda aparece un art&#237;culo en el que se describe la metodolog&#237;a de un ensayo que se ha publicado posteriormente en 2018<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Otro de los ensayos publicado en 2016 ha presentado nuevos resultados complementarios en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Ambas referencias se han incluido en la presente revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las dificultades principales a la hora de seleccionar los ensayos es su heterogeneidad&#44; ya que algunos de estos se realizan sobre pacientes hospitalizados y otros tras el alta&#44; y las intervenciones realizadas tambi&#233;n difieren entre s&#237; en diversos aspectos&#46; Por otra parte&#44; otro de los retos en estos ensayos es la adecuada identificaci&#243;n de los pacientes con enfermedad cardiaca terminal&#46; A pesar de estas dificultades&#44; la presente revisi&#243;n ofrece un panorama de los ensayos realizados en este tema en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Br&#228;nnstrom y Boman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> reclutaron 72 pacientes en estadio funcional NYHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III-IV que fueron aleatorizados a recibir una intervenci&#243;n llamada <span class="elsevierStyleItalic">person-centered and integrated palliative advanced home care and heart failure</span> &#40;PREFER&#41;&#46; En la intervenci&#243;n se establec&#237;a una colaboraci&#243;n entre el equipo que trataba la insuficiencia cardiaca y los encargados de cuidados paliativos&#46; Se realizaba una intervenci&#243;n paliativa en domicilio centrada en el paciente&#44; basada en aspectos de la propia imagen del paciente&#44; de las relaciones sociales&#44; s&#237;ntomas y autonom&#237;a&#44; entre otros aspectos&#46; Los pacientes que recibieron esta intervenci&#243;n&#44; comparados con los pacientes del grupo control&#44; mejoraron en t&#233;rminos de calidad de vida medida con el cuestionario EQ-5D y mostraron una reducci&#243;n de las rehospitalizaciones&#44; pero no se encontraron diferencias en los s&#237;ntomas medidos con la escala ESAS&#46; Bas&#225;ndose en los pacientes de este estudio&#44; Sahlen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> publicaron en 2016 un trabajo de coste-efectividad&#46; El resultado mostr&#243; una ganancia de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os ajustados por calidad de vida&#44; y el estudio de coste mostr&#243; una reducci&#243;n significativa en el grupo de intervenci&#243;n&#44; entre otras cosas por menos consumo de recursos de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sidebottom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> realizaron un ensayo sobre pacientes hospitalizados a recibir asistencia por parte de paliativos versus atenci&#243;n convencional&#46; El ensayo cont&#243; con 116 pacientes inicialmente en cada grupo &#40;232 en total en el ensayo&#41;&#46; El seguimiento mostr&#243; una mayor mejor&#237;a en los meses 1 y 3 en el grupo de intervenci&#243;n&#44; tanto en t&#233;rminos de calidad de vida &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; como en carga sintom&#225;tica medida por el ESAS&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thoonsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> realizaron en 2015 un ensayo dirigido a una mejor identificaci&#243;n por parte de m&#233;dicos generales de los pacientes con EPOC&#44; insuficiencia cardiaca y c&#225;ncer que precisaban cuidados paliativos&#46; A los pacientes identificados se les ofreci&#243; una sesi&#243;n con un especialista en cuidados paliativos para afinar un plan de cuidado estructurado&#46; No hubo diferencia en la identificaci&#243;n de pacientes entre los m&#233;dicos que recibieron el entrenamiento y los que no&#46; A pesar de ello&#44; los pacientes que fueron identificados tuvieron m&#225;s contactos con su m&#233;dico general&#44; fueron hospitalizados con menos frecuencia y fallecieron con m&#225;s frecuencia en el hogar&#44; lo que sigue poniendo en valor el desarrollo de nuevas estrategias para identificar a estos pacientes&#46; En cualquier caso&#44; el n&#250;mero de pacientes identificados como con necesidades de cuidados paliativos con insuficiencia cardiaca fue muy bajo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los ensayos realizados principalmente sobre pacientes ingresados con descompensaci&#243;n de una insuficiencia cardiaca avanzada hay que citar el que Hopp et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> publicaron en 2016&#46; Se trata de un ensayo sobre pacientes afroamericanos con insuficiencia cardiaca avanzada que fueron hospitalizados por descompensaci&#243;n aguda&#44; compar&#225;ndose el efecto de una consulta a cuidados paliativos versus atenci&#243;n convencional&#46; La variable resultado principal fue la proporci&#243;n de pacientes que eleg&#237;an cuidados &#171;orientados al confort&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hospice</span> y&#47;u &#243;rdenes de no reanimaci&#243;n&#41;&#46; El 9&#44;3&#37; de los pacientes de los 43 con esta intervenci&#243;n eligieron cuidados orientados al confort versus ninguno de los 42 pacientes del otro grupo&#46; Estos resultados no fueron estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016 Ritchie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> realizaron un estudio en pacientes EPOC o con insuficiencia cardiaca para mejorar la transici&#243;n desde la hospitalizaci&#243;n al domicilio mediante un apoyo con una enfermera&#44; seguimiento y llamadas post-hospitalizaci&#243;n&#46; En el grupo EPOC la intervenci&#243;n se asoci&#243; con menos d&#237;as en el hospital pero no mejor&#243; los reingresos a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; y en el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca no se demostr&#243; este beneficio&#46; No obstante&#44; este estudio incluy&#243; a pacientes con insuficiencia cardiaca dados de alta con un pron&#243;stico estimado mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; por lo que los resultados pueden no ser aplicables en pacientes con un peor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denvir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> realizaron en 2016 un peque&#241;o ensayo con 50 pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca o s&#237;ndrome coronario agudo con un riesgo de mortalidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a recibir un cuidado habitual o bien a desarrollar adem&#225;s un <span class="elsevierStyleItalic">&#171;future care planning&#187;</span>&#44; es decir&#44; una intervenci&#243;n dirigida a implementar y documentar decisiones sobre el final de la vida&#46; Los pacientes se dividieron en dos grupos&#46; Un total de 25 pacientes fueron aleatorizados a recibir esta intervenci&#243;n en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas al alta&#44; seguidas de otras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de cuidados habituales&#46; El segundo grupo recibi&#243; cuidados habituales las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas seguidas de la intervenci&#243;n las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimas semanas del ensayo&#46; Los del primer grupo llegaron m&#225;s frecuentemente a decisiones sobre diferentes aspectos sobre el final de su vida&#44; incluyendo aspectos sobre la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; aspectos legales o sobre el lugar preferido por el paciente para su fallecimiento&#46; Se comprob&#243; que este tipo de intervenci&#243;n no aument&#243; la ansiedad o el estr&#233;s a los pacientes y fue adem&#225;s bien valorada tanto por los pacientes como por los cuidadores y los m&#233;dicos de familia&#46; En este ensayo no se demostr&#243; una mejora de la calidad de vida&#44; medida con el cuestionario EQ-5D&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doorenbos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> publicaron un estudio aleatorizado para probar la eficacia de una estrategia para mejorar la comunicaci&#243;n sobre objetivos de cuidado&#44; basada inicialmente en una llamada telef&#243;nica realizada antes de la visita m&#233;dica por una enfermera&#46; Mediante esta intervenci&#243;n se logr&#243; mejorar el n&#250;mero de conversaciones sobre estos objetivos y la calidad de la comunicaci&#243;n al final de la vida sin aumentar la ansiedad o la depresi&#243;n en los pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> dise&#241;aron en Hong Kong un estudio en el que usaron como intervenci&#243;n un plan de cuidados paliativos domiciliarios tras el alta hospitalaria&#46; Los sujetos del ensayo eran pacientes dados de alta del hospital y remitidos al servicio de paliativos&#46; La intervenci&#243;n consisti&#243; en visitas a domicilio o llamadas telef&#243;nicas semanales las 4 primeras semanas y posteriormente mensuales&#44; realizadas por una enfermera gestora de casos&#46; Hubo 43 pacientes en el grupo de intervenci&#243;n y 41 en el grupo control&#46; El grupo de intervenci&#243;n tuvo menos tasa de reingresos a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41; y adem&#225;s tuvo mejor&#237;a cl&#237;nica en variables como depresi&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; disnea &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y puntuaci&#243;n en la escala de control de s&#237;ntomas de Edmonton &#40;ESAS&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Esta mejor&#237;a en los s&#237;ntomas fue calculada mediante la clasificaci&#243;n para cada paciente en mejor&#237;a&#47;deterioro&#47;no cambio bas&#225;ndose en puntos de corte previamente publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> para la m&#237;nima diferencia cl&#237;nicamente importante&#46; Tambi&#233;n se obtuvieron diferencias en calidad de vida medida mediante el cuestionario de McGill QOL&#46; Posteriormente estos autores han publicado un estudio de coste-efectividad en el que concluyen que una intervenci&#243;n domiciliaria como la descrita es coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Posteriormente&#44; en 2018&#44; estos mismos autores publicaron los resultados de su ensayo haciendo mayor incidencia en la calidad de vida&#44; los s&#237;ntomas&#44; la satisfacci&#243;n con los cuidados y la carga de cuidador&#46; Encontraron diferencias significativas a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con mejor&#237;a en el grupo de intervenci&#243;n en calidad de vida&#44; satisfacci&#243;n con los cuidados y la carga del cuidador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2017 Rogers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> publicaron un ensayo cl&#237;nico en el que se compar&#243; a 75 pacientes con tratamiento convencional con otros 75 en donde adem&#225;s del tratamiento convencional se paut&#243; una intervenci&#243;n multidisciplinar en cuidados paliativos en coordinaci&#243;n con el equipo de cardiolog&#237;a que atend&#237;a al paciente&#46; La mayor&#237;a eran pacientes a los que se consult&#243; con el equipo de paliativos antes del alta hospitalaria&#46; Tras el alta el paciente era seguido y manejado por el equipo de paliativos&#44; manteniendo el tratamiento cardiol&#243;gico&#46; Obtuvieron en este &#250;ltimo grupo una mejor&#237;a en la puntuaci&#243;n de los cuestionarios de calidad de vida <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire</span> &#40;KCCQ&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Funcional Assessment of Chronic Illness Therapy-palliative scale</span> &#40;FACIT-pal&#41; a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la intervenci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#44; respectivamente&#44; para cada uno de los cuestionarios citados&#41;&#46; Tambi&#233;n demostraron mejor&#237;a mediante el <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Survey</span> &#40;HADS&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">HADS-depression scale</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020&#41; y para la ansiedad mediante el <span class="elsevierStyleItalic">HADS-anxiety</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41;&#44; y mejor&#237;a del bienestar espiritual &#40;FACIT-sp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;077&#41;&#46; No hubo diferencias entre los grupos entre rehospitalizaciones o mortalidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo recientemente publicado es el <span class="elsevierStyleItalic">Collaborative Care to Alleviate Symptoms and Adjust to illness</span> &#40;CASA&#41; <span class="elsevierStyleItalic">randomized trial</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Se trata de un ensayo que sobrepasa el &#225;mbito de los cuidados paliativos&#44; ya que se intenta evaluar el efecto de una intervenci&#243;n basada en el tratamiento de los s&#237;ntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca sintom&#225;tica&#44; junto a un abordaje psicosocial por un equipo multidisciplinar que incluye enfermera&#44; trabajador social&#44; contacto con m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; cardi&#243;logo y m&#233;dico de medicina paliativa&#44; frente al cuidado habitual&#46; Se midi&#243; la eficacia a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en pacientes con insuficiencia cardiaca y mal estado de salud&#46; La medida de resultado principal es el <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Short Form</span> &#40;KCCQ-12&#41;&#44; junto a otras medidas de depresi&#243;n&#44; distr&#233;s&#44; satisfacci&#243;n del paciente&#44; calidad de vida&#44; hospitalizaciones y mortalidad&#46; Los pacientes en el grupo intervenci&#243;n mejoraron en la puntuaci&#243;n del KCCQ pero sin significaci&#243;n respecto al grupo control&#46; Los pacientes del grupo de intervenci&#243;n mejoraron en depresi&#243;n y astenia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; No hubo cambios significativos en la ansiedad general en otros s&#237;ntomas&#44; como dolor o dificultad respiratoria&#44; en el n&#250;mero de hospitalizaciones o en la mortalidad a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Previamente este grupo hab&#237;a publicado un peque&#241;o ensayo piloto para comprobar la factibilidad de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Higginson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> publicaron en 2014 un ensayo en el que se ofrec&#237;a a los pacientes con disnea por enfermedad avanzada un servicio de asistencia que integraba los cuidados paliativos&#44; medicina&#44; fisioterapia y terapia ocupacional&#46; Se incluyeron&#44; entre otros&#44; pacientes con c&#225;ncer&#44; EPOC&#44; enfermedad pulmonar intersticial o insuficiencia cardiaca&#46; Los pacientes mejoraron de la disnea&#44; lo que lleva a los autores a apoyar la integraci&#243;n de los cuidados paliativos en pacientes con disnea por otras patolog&#237;as diferentes del c&#225;ncer&#46; Por desgracia en este ensayo solo se incluyeron 5 pacientes con insuficiencia cardiaca &#40;4 en el grupo de intervenci&#243;n y uno en el control&#41;&#44; por lo que no lo hemos incluidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malhotra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> publicaron tambi&#233;n en 2016 el dise&#241;o de un ensayo cuyo objetivo es evaluar si los pacientes con insuficiencia card&#237;aca avanzada para los que se planifica anticipadamente la atenci&#243;n tienen una mayor probabilidad de recibir esta atenci&#243;n al final de la vida de acuerdo con sus preferencias en comparaci&#243;n con los que reciben atenci&#243;n habitual&#46; La intervenci&#243;n supone contar con un facilitador para realizar esta planificaci&#243;n que&#44; adem&#225;s&#44; da soporte emocional a los pacientes y a las familias con la toma de decisiones al final de la vida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la presente revisi&#243;n se ha hecho un breve repaso de algunos aspectos relacionados con los cuidados paliativos dirigidos a pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada&#46; Por lo expuesto&#44; parece claro que el inicio de tratamientos paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca no es excluyente con la realizaci&#243;n de otros procedimientos cardiol&#243;gicos activos&#46; De hecho&#44; la actitud de aliviar s&#237;ntomas&#44; adem&#225;s de abordar el tratamiento integral de la insuficiencia cardiaca&#44; puede ya iniciarse en pacientes que no han alcanzado en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de la enfermedad y puede ir aumentando en intensidad e importancia conforme progresa la patolog&#237;a cardiol&#243;gica&#46; Esta es la visi&#243;n actual en la que tratamiento paliativo y tratamiento &#171;activo&#187; son dos aspectos complementarios del manejo del paciente que no deben ser descuidados&#46; Est&#225; por verse c&#243;mo los tratamientos nuevos &#40;como el sacubitrilo-valsartan&#41; o futuros en insuficiencia cardiaca var&#237;an el espectro cl&#237;nico y la evoluci&#243;n de la enfermedad en el futuro&#44; y por tanto el momento de plantear el inicio de medidas paliativas en el paciente cardiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que en cualquier caso parece demostrado por los ensayos recientes realizados en pacientes con enfermedad cardiaca avanzada es que una intervenci&#243;n paliativa adecuada sobre estos pacientes mejora la calidad de vida&#44; evita reingresos e incluso es coste-efectiva&#46; Como hemos visto en el estudio de Denvir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; una intervenci&#243;n adecuada dirigida a que el paciente participe de la toma de decisiones al final de su vida es importante no solo para la toma de decisiones sobre la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; sino tambi&#233;n para arreglar cuestiones legales o determinar el lugar donde el paciente prefiere ser cuidado y donde prefiere fallecer&#46; Por otra parte&#44; la posibilidad de planificar anticipadamente la asistencia sanitaria con participaci&#243;n de todos los implicados y a lo largo de todo el proceso de enfermedad mejora la relaci&#243;n con el paciente&#44; los cuidados proporcionados y la optimizaci&#243;n de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente uno de los problemas para no implementar esta estrategia reside en el hecho de que tanto los profesionales como los pacientes y familiares no perciben la gravedad real y el pron&#243;stico de esta patolog&#237;a&#44; sobreestimando la supervivencia y las posibilidades del tratamiento en la progresi&#243;n de la enfermedad&#46; La principal consecuencia de esto consiste en que se impide en muchas ocasiones que el paciente reciba el tratamiento m&#225;s adecuado a su situaci&#243;n&#46; Dotar al m&#233;dico de estrategias para reconocer a los pacientes susceptibles de medidas paliativas sin descuidar el resto de tratamiento de su insuficiencia cardiaca es posiblemente el primero de los pasos en esta direcci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor <span class="elsevierStyleSup">ref</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas de pacientes incluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Br&#228;nnstrom y Boman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72 &#40;36&#58;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca cr&#243;nica NYHA III-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abordaje multidisciplinar entre medicina paliativa y especialistas en&#46; Cuidado centrado en la persona ofrecido&#44; estructurado y en domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EQ-5D con mejor&#237;a en el grupo de intervenci&#243;n&#46; ESAS y KCCQ con mejor&#237;a en algunos &#237;tems pero sin diferencias significativas en conjunto&#46; N&#250;mero de hospitalizaciones menor en el grupo de intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sidebottom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">232 &#40;116&#58;116&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes adultos ingresados con diagn&#243;stico de insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consultas con el equipo de cuidados paliativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ESAS&#44; PHQ-9&#44; MLHF questionnaire&#44; ACP&#58; mejoran con la intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Thoonsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">134 &#40;57&#58;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se realiz&#243; la intervenci&#243;n sobre m&#233;dicos generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrenamiento para identificar pacientes con necesidades de tratamiento paliativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin diferencias en la identificaci&#243;n de pacientes&#44; que fue baja&#46; Los pacientes identificados mantuvieron m&#225;s contactos con su m&#233;dico general&#44; menos hospitalizaciones y fallecieron en casa con m&#225;s frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hopp et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85 &#40;43&#58;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca aguda con riesgo de muerte a un a&#241;o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#37; y&#47;o NYHA III-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consulta a cuidados paliativos en hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La elecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">hospice</span> o de orden de no reanimar aumenta en los que se consult&#243; a paliativos&#44; pero sin ser estad&#237;sticamente significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016 &#40;2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 &#40;43&#58;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NYHA III-IV&#44; esperanza de vida &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o&#44; reingresadores&#44; presencia de s&#237;ntomas a pesar de tratamiento adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Transitional care Palliative- End Stage Heart failure</span> &#40;TCP-ESHF&#41; con visitas a domicilio y llamadas de tel&#233;fono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La tasa de reingresos a las 12 semanas mejora en el grupo de intervenci&#243;n&#46; ESAS&#44; MQOL-HK mejoran en el grupo intervenci&#243;n a las 4 semanas&#46; PPS sin diferencias significativas entre grupos&#46; Mejora de QOL&#44; satisfacci&#243;n de cuidados y carga del cuidador &#40;datos publicados en 2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Denvir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;25&#58;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca o con s&#237;ndrome coronario agudo con una mortalidad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses seg&#250;n el GRACE score o el EFFECT score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevistas personalizadas inicial y domiciliarias&#44; soporte telef&#243;nico y discusi&#243;n sobre <span class="elsevierStyleItalic">&#171;future care planning&#187;</span>&#46; Ensayo cruzado con dos grupos&#58; grupo con intervenci&#243;n temprana tras el alta hospitalaria y grupo con intervenci&#243;n tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ESAS&#44; EQ-5D&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kessler distress score</span>&#44; sin diferencias entre grupos en estos cuestionarios&#44; pero llegaron a mayor n&#250;mero de decisiones relacionadas con el final de la vida los pacientes con intervenci&#243;n temprana tras el alta hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ritchie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">478 &#40;233&#58;245&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o EPOC que han precisado hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n &#171;E-Coach&#187; a trav&#233;s de llamadas telef&#243;nicas y contactos con una enfermera entrenada si lo precisaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se demostr&#243; beneficio en pacientes con insuficiencia cardiaca en rehospitalizaci&#243;nes o mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doorenbos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 &#40;41&#58;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al terminar la intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41; o preservada &#40;FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n telef&#243;nica por enfermer&#237;a para posteriormente iniciar en la pr&#243;xima visita una discusi&#243;n sobre objetivos de cuidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a en el n&#250;mero de conversaciones sobre objetivos de la atenci&#243;n y calidad de la comunicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;QOC questionnaire&#41;</span> sobre el final de la vida&#46;Sin diferencias en PHQ-9&#44; GAD-7&#44; n&#250;mero de derivaciones a cuidados paliativos y cumplimentaci&#243;n de voluntades anticipadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rogers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y elevado riesgo de muerte a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n interdisciplinar en cuidados paliativos junto el manejo habitual de la insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">KCCQ&#44; FACIT-Pal&#44; HADS&#58; mejoraron en el grupo de intervenci&#243;n respecto al grupo de no intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bekelman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">314 &#40;157&#58;157&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n por enfermer&#237;a junto a intervenci&#243;n psicosocial por un trabajador social en contacto con m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; cardi&#243;logo y m&#233;dico de cuidados paliativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">KCCQ sin diferencias significativas entre grupos&#46; PHQ-9 mejor&#237;a significativa en el grupo de intervenci&#243;n&#46; GAD-7 mejor&#237;a significativa en el grupo de intervenci&#243;n a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses pero no a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;<span class="elsevierStyleItalic">General Symptom Distress Scale</span>&#44; hospitalizaciones y mortalidad sin diferencias significativas entre grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Páginas 332-341 (agosto - septiembre 2019)
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Vol. 219. Núm. 6.
Páginas 332-341 (agosto - septiembre 2019)
Revisión
DOI: 10.1016/j.rce.2018.09.003
Medicina paliativa en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada: Nuevas evidencias
Palliative medicine for patients with advanced heart failure: New evidence
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J. Solís García del Pozoa,
Autor para correspondencia
julianeloysolis@gmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Olmeda Brulla, J.J. de Arriba Méndezb, M. Corbí Pascualc
a Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Villarrobledo, Villarrobledo, Albacete, España
b Unidad de Medicina Paliativa, Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete, Albacete, España
c Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete, Albacete, España
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Tabla 1. Estudios incluidos en la revisión
Resumen

A pesar de que la insuficiencia cardiaca es uno de los síndromes clínicos más frecuentes en medicina y de su elevada mortalidad, pocos son los pacientes que se benefician del acceso a unos cuidados paliativos adecuados a su situación clínica. Recientemente se han publicado varios ensayos para comprobar la utilidad de iniciar tratamiento paliativo junto con el tratamiento cardiológico en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. En la presente revisión se analizan aspectos sobre el diagnóstico y el control de síntomas de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, y se ofrece una recopilación de ensayos clínicos que analizan la eficacia de una intervención paliativa en este grupo de pacientes. Es preciso dotar al médico de estrategias para reconocer la necesidad de este tipo de intervenciones sin que ello implique descuidar el tratamiento activo de su insuficiencia cardiaca.

Palabras clave:
Insuficiencia cardiaca
Cuidados paliativos
Ensayos clínicos
Abstract

Although heart failure is one of the most common clinical syndromes in medicine and has a high mortality rate, few patients have access to adequate palliative care for their clinical situation. Several trials have recently been published on the usefulness of starting palliative treatment along with cardiac treatment for patients with advanced heart failure. In this review, we analyse the aspects of diagnosing and controlling the symptoms of patients with advanced heart failure and provide a collection of clinical trials that have analysed the efficacy of a palliative intervention in this patient group. Physicians need to be equipped with strategies for recognizing the need for this type of intervention without it resulting in neglecting the active treatment of the patient's heart failure.

Keywords:
Heart failure
Palliative care
Clinical trials

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