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En mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os la prevalencia de la insuficiencia cardiaca es superior al 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta importancia cl&#237;nica se ve reflejada tambi&#233;n en t&#233;rminos de investigaci&#243;n y n&#250;mero de publicaciones m&#233;dicas&#46; Una muestra de ello es que al buscar en PubMed <span class="elsevierStyleItalic">&#171;advanced heart failure&#187;</span> &#40;noviembre de 2017&#41;&#44; el buscador devuelve citas de 9&#46;283 art&#237;culos referidos al tema&#44; de los cuales 7&#46;776 &#40;84&#37;&#41; han sido publicados desde el a&#241;o 2000 hasta la actualidad&#46; Los art&#237;culos dedicados a cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca desde la misma fecha&#44; aunque l&#243;gicamente menores en n&#250;mero&#44; tambi&#233;n reflejan una importancia creciente&#44; con un total de 1&#46;316 art&#237;culos en PubMed con esta b&#250;squeda&#44; y de estos&#44; 1&#46;128 &#40;86&#37;&#41; art&#237;culos publicados desde el a&#241;o 2000 hasta la actualidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una muestra que ilustra la creciente importancia del estudio de los cuidados paliativos en la insuficiencia cardiaca es la publicaci&#243;n reciente de ensayos cl&#237;nicos que demuestran que una intervenci&#243;n paliativa multidisciplinar en estos enfermos proporciona beneficios al paciente con insuficiencia cardiaca avanzada en t&#233;rminos de calidad de vida&#44; bienestar espiritual y disminuci&#243;n de depresi&#243;n y ansiedad&#46; En la actualidad esta perspectiva tambi&#233;n entronca con las corrientes de humanizaci&#243;n de la asistencia sanitaria que tanta importancia est&#225;n adquiriendo en nuestro sistema sanitario&#46; A pesar de ello&#44; y al igual que ocurre en otras enfermedades cr&#243;nicas no oncol&#243;gicas&#44; la dificultad de establecer un pron&#243;stico en pacientes con insuficiencia cardiaca hace que los m&#233;dicos sobreestimen la supervivencia de estos enfermos&#46; Esto contribuye a la percepci&#243;n de falta de atenci&#243;n sobre una planificaci&#243;n del tratamiento paliativo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el objetivo de la presente revisi&#243;n es describir las nuevas evidencias en forma de ensayos cl&#237;nicos realizados en los &#250;ltimos cinco a&#241;os sobre la utilidad de cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada&#44; y su impacto en el control de s&#237;ntomas y en la mejora de las condiciones de vida de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qu&#233; entendemos por insuficiencia cardiaca avanzada&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca es un problema de sanitario de primer orden&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha registrado un aumento del n&#250;mero de ingresos por esta causa en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> clasifican a los pacientes con insuficiencia cardiaca en 4 grupos&#44; nombrados con las letras A&#44; B&#44; C y D&#46; De estos 4 grupos&#44; los del grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C ser&#237;an los que presentan s&#237;ntomas de insuficiencia cardiaca como disnea o intolerancia al esfuerzo&#44; y los pacientes de grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D ser&#237;an aquellos con insuficiencia cardiaca refractaria o s&#237;ntomas en reposo a pesar de un tratamiento &#243;ptimo&#46; Esta clasificaci&#243;n se puede complementar con la de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41;&#44; que clasifica a los pacientes seg&#250;n su capacidad funcional de la<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I a la<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#46; As&#237;&#44; los de la clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III presentan una limitaci&#243;n significativa con s&#237;ntomas incluso con actividad leve&#44; y los de la clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV presentar&#237;an una limitaci&#243;n severa con s&#237;ntomas incluso en reposo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso claro de cu&#225;l ser&#237;a la definici&#243;n de un paciente con insuficiencia cardiaca avanzada o terminal&#46; Parece claro que los pacientes en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o aquellos que presentan una clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA podr&#237;an englobarse en este grupo&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta otros factores&#44; como las hospitalizaciones frecuentes&#44; la incapacidad para realizar actividades de la vida diaria y la necesidad de soporte farmacol&#243;gico intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Siguiendo a Crespo Leiro y Paniagua Mart&#237;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; podr&#237;amos distinguir entre insuficiencia cardiaca avanzada y terminal&#46; La insuficiencia cardiaca avanzada o refractaria se puede definir como la persistencia de s&#237;ntomas que limitan la vida diaria &#40;clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA&#44; estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de la ACC&#47;AHA&#41; a pesar de un tratamiento previo &#243;ptimo&#46; En ausencia de contraindicaci&#243;n&#44; estos pacientes ser&#237;an candidatos a alternativas terap&#233;uticas como trasplante card&#237;aco&#44; cirug&#237;a de restauraci&#243;n ventricular&#44; asistencia mec&#225;nica circulatoria o administraci&#243;n intravenosa de f&#225;rmacos inotr&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el &#250;ltimo escal&#243;n dentro de esta insuficiencia cardiaca avanzada se encuentra la insuficiencia cardiaca terminal&#44; en la que hay una mala respuesta a todo tipo de tratamiento con un deterioro importante de la calidad de vida&#44; hospitalizaciones frecuentes y una esperanza de vida inferior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En cualquier caso y con los conocimientos actuales&#44; el tratamiento paliativo debe ser introducido gradualmente conforme avanza la enfermedad y debe ofrecerse a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca que lo precisen&#44; incluso aunque no se encuentren en el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la dificultad para establecer el pron&#243;stico en los pacientes con insuficiencia cardiaca hace que los m&#233;dicos y los propios pacientes sobreestimen la supervivencia e infravaloren el riesgo de muerte por esta causa&#46; Como consecuencia&#44; el paciente no participa en la medida deseable en las decisiones de tratamiento paliativo que le afectan directamente&#46; A pesar de la aparente sencillez de los estadios y clasificaciones anteriores&#44; en muchas ocasiones el reconocimiento de que el paciente se encuentra en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o con insuficiencia cardiaca avanzada es muy complicado y no tan claro desde el punto de vista cl&#237;nico&#46; Probablemente esto est&#225; determinado por la diferente evoluci&#243;n de las enfermedades m&#233;dicas cr&#243;nicas respecto a las enfermedades oncol&#243;gicas&#44; en las que los profesionales est&#225;n m&#225;s habituados a reconocer sus estadios finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y por la heterogeneidad en la evoluci&#243;n de la trayectoria al final de la vida en pacientes con enfermedad de &#243;rgano avanzado como la insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la predicci&#243;n del pron&#243;stico en pacientes con insuficiencia cardiaca es muy dif&#237;cil&#44; se han desarrollado algunos instrumentos para mejorar este &#237;tem&#46; Entre los modelos que se han desarrollado recientemente para mejorar el reconocimiento y el pron&#243;stico de las enfermedades m&#233;dicas cr&#243;nicas est&#225; el &#237;ndice PALIAR&#44; desarrollado en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este &#237;ndice recoge una serie de variables predictivas de mortalidad en los seis meses posteriores&#46; Entre ellas se incluyen edad igual o superior a 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; presencia de anorexia&#44; presencia de &#250;lceras por presi&#243;n&#44; alb&#250;mina s&#233;rica menor de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Cooperative Oncology Group scale</span> &#40;ECOG&#41; mayor o igual a 3&#44; y clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA o disnea grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 en la escala modificada del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> &#40;mMRC&#41;&#46; Otro de los instrumentos desarrollados es el NECPAL-CCOMS-ICO 3&#46;0&#44; que utiliza variables generales para enfermedades cr&#243;nicas referidas a aspectos nutricionales&#44; funcionales&#44; cognitivos&#44; de dependencia&#44; psicosociales y de uso de recursos&#44; entre otros&#44; y adem&#225;s incluye &#237;tems espec&#237;ficos para diferentes patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; incluyendo &#237;tems para la insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado tambi&#233;n otros instrumentos espec&#237;ficos para pacientes con insuficiencia cardiaca&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Seattle Heart Failure Model</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment model</span> &#40;EFFECT&#41; o el <span class="elsevierStyleItalic">Heart Failure Survival Score</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Seattle Heart Failure Model</span> &#40;SHFM&#41; incluye 10 variables continuas &#40;edad&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; clase de la NYHA&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; dosis de diur&#233;ticos ajustados por peso&#44; recuento de linfocitos&#44; hemoglobina&#44; sodio s&#233;rico&#44; colesterol total y &#225;cido &#250;rico&#41; y 10 variables categ&#243;ricas &#40;sexo&#44; cardiomiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; QRS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; uso de &#946;-bloqueantes&#44; de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina&#44; bloqueantes del receptor de angiotensina&#44; diur&#233;ticos ahorradores de potasio&#44; estatinas y alopurinol&#44; y portador de desfibrilador cardiaco implantable&#47;tratamiento de resincronizaci&#243;n cardiaca&#41;&#46; Estas variables se integran en una ecuaci&#243;n que proporciona una valoraci&#243;n del riesgo para nuestro paciente que puede ser expresado como expectativa de vida a 1&#44; 2 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; aunque muestra una modesta capacidad discriminativa&#46; Puede descargarse una calculadora de este modelo desde la p&#225;gina http&#58;&#47;&#47;depts&#46;washington&#46;edu&#47;shfm&#47;&#63;width&#61;1366&#38;height&#61;768<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo comentado&#44; son dif&#237;ciles la aplicaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de estas escalas ante la variabilidad en la progresi&#243;n de la insuficiencia cardiaca entre pacientes y seg&#250;n causas y patolog&#237;as asociadas&#46; Por ello&#44; algunas asociaciones m&#233;dicas han propuesto un conjunto de indicadores cl&#237;nicos que permitir&#237;an hacer sospechar que el paciente est&#225; en un estadio avanzado de su enfermedad&#46; Por ejemplo&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Heart Failure Society of America</span> ha propuesto un grupo de indicadores cl&#237;nicos que incluyen dos o m&#225;s ingresos por insuficiencia cardiaca en un a&#241;o&#44; refractariedad al tratamiento diur&#233;tico&#44; hiponatremia persistente&#44; clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la NYHA de forma progresiva&#47;persistente&#44; riesgo de mortalidad a un a&#241;o &#40;por ejemplo&#44; 20-25&#37;&#41; predicho por modelos predictivos como el SHFM&#44; incapacidad para realizar actividades de la vida diaria&#44; presencia de caquexia cardiaca&#44; progresiva disfunci&#243;n de &#243;rganos como el ri&#241;&#243;n o el h&#237;gado&#44; etc&#46; De esta forma plantean una definici&#243;n de insuficiencia cardiaca avanzada &#40;estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41; como&#58; presencia progresiva o persistente de signos y s&#237;ntomas severos de insuficiencia cardiaca a pesar de tratamiento &#243;ptimo m&#233;dico&#44; quir&#250;rgico y con dispositivos de apoyo cardiaco&#46; Es generalmente acompa&#241;ada por hospitalizaciones frecuentes&#44; tolerancia al ejercicio severamente limitada y deterioro de la calidad de vida&#44; y se asocia con alta morbilidad y mortalidad&#46; Se especifica claramente que el deterioro progresivo debe ser provocado principalmente por el s&#237;ndrome de insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice Organization</span> de Estados Unidos elabor&#243; unos criterios para la selecci&#243;n de los pacientes candidatos a ingresar en un <span class="elsevierStyleItalic">hospice</span> con supervivencia menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Adem&#225;s de una serie de normas generales para todos los pacientes&#44; establecieron unos criterios para pacientes con insuficiencia cardiaca que inclu&#237;an una clase funcional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV a pesar del tratamiento &#243;ptimo&#44; una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo menor del 20&#37; y presencia de otros factores como antecedentes de s&#237;ncopes&#44; haber precisado resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#44; infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#44; embolias de origen cardiaco o presencia de arritmias no controlables con la medicaci&#243;n&#46; Estos criterios pueden resultar muy restrictivos y pueden mostrarse poco sensibles&#44; especialmente entre los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">S&#237;ntomas en insuficiencia cardiaca avanzada</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los s&#237;ntomas con necesidad de tratamiento paliativo para los pacientes con insuficiencia cardiaca se encuentran algunos tan comunes como el dolor o la disnea&#44; y en general no suelen diferir de lo que se conoce para otras patolog&#237;as cr&#243;nicas en fases avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Entre los instrumentos que se han empleado en ensayos cl&#237;nicos sobre cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca para valorar los s&#237;ntomas est&#225; la <span class="elsevierStyleItalic">Edmonton Symptom Assessment Scale</span> &#40;ESAS&#41;&#46; Se trata de un instrumento desarrollado en 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y que en su versi&#243;n original exploraba nueve s&#237;ntomas &#40;dolor&#44; astenia&#44; anorexia&#44; n&#225;useas&#44; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; bienestar general&#44; somnolencia y dificultad respiratoria&#41;&#44; aunque posteriormente se han introducido diferentes variaciones&#46; Cada s&#237;ntoma se valora con una escala desde el 0 &#40;ausencia del s&#237;ntoma&#41; hasta el 10 &#40;m&#225;xima intensidad del s&#237;ntoma&#41;&#46; La escala ha sido ampliamente usada en medicina paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto es el los instrumentos de valoraci&#243;n de calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca&#46; Adem&#225;s de instrumentos gen&#233;ricos no adaptados espec&#237;ficamente a este tipo de pacientes como el EQ-5D&#44; se han desarrollado cuestionarios espec&#237;ficos como el <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire</span> &#40;KCCQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que incluye una valoraci&#243;n de las diferentes dimensiones f&#237;sica&#44; mental y social&#44; valoraci&#243;n del cambio de s&#237;ntomas&#44; as&#237; como una medida del autocuidado de estos pacientes&#46; Se dispone de una versi&#243;n validada en espa&#241;ol de este instrumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ensayos cl&#237;nicos realizados sobre tratamiento paliativo en insuficiencia cardiaca avanzada en los &#250;ltimos 5 a&#241;os</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque previamente se hab&#237;an publicado datos sobre la eficacia del uso de cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en los a&#241;os m&#225;s recientes se han realizado varios ensayos aleatorizados que inciden principalmente en la importancia de los cuidados paliativos en la insuficiencia cardiaca avanzada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de estos ensayos se refieren a intervenciones realizadas con el paciente en el domicilio o tras el alta&#46; Este tipo de intervenciones suelen consistir en una combinaci&#243;n de llamadas telef&#243;nicas a trav&#233;s de enfermer&#237;a y visitas a domicilio del equipo de paliativos&#44; as&#237; como intervenciones educativas a pacientes y familiares sobre el cuidado y el control de los s&#237;ntomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para localizar estos ensayos se ha realizado una b&#250;squeda en PubMed usando los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">&#171;palliative care&#187; and &#171;heart failure&#187;</span>&#44; limitando la b&#250;squeda a los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y usando el filtro para ensayos cl&#237;nicos&#46; La b&#250;squeda fue realizada en noviembre de 2017 y se encontraron 32 referencias&#46; Se han escogido las que evaluaban la eficacia de una intervenci&#243;n paliativa en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada&#44; en t&#233;rminos de control de s&#237;ntomas&#44; calidad de vida o mejora en la atenci&#243;n y&#47;o la comunicaci&#243;n&#46; Se ha revisado tambi&#233;n la bibliograf&#237;a de ensayos as&#237; detectados en b&#250;squeda de otros estudios&#46; Entre los resultados de la b&#250;squeda aparece un art&#237;culo en el que se describe la metodolog&#237;a de un ensayo que se ha publicado posteriormente en 2018<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Otro de los ensayos publicado en 2016 ha presentado nuevos resultados complementarios en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Ambas referencias se han incluido en la presente revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las dificultades principales a la hora de seleccionar los ensayos es su heterogeneidad&#44; ya que algunos de estos se realizan sobre pacientes hospitalizados y otros tras el alta&#44; y las intervenciones realizadas tambi&#233;n difieren entre s&#237; en diversos aspectos&#46; Por otra parte&#44; otro de los retos en estos ensayos es la adecuada identificaci&#243;n de los pacientes con enfermedad cardiaca terminal&#46; A pesar de estas dificultades&#44; la presente revisi&#243;n ofrece un panorama de los ensayos realizados en este tema en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Br&#228;nnstrom y Boman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> reclutaron 72 pacientes en estadio funcional NYHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III-IV que fueron aleatorizados a recibir una intervenci&#243;n llamada <span class="elsevierStyleItalic">person-centered and integrated palliative advanced home care and heart failure</span> &#40;PREFER&#41;&#46; En la intervenci&#243;n se establec&#237;a una colaboraci&#243;n entre el equipo que trataba la insuficiencia cardiaca y los encargados de cuidados paliativos&#46; Se realizaba una intervenci&#243;n paliativa en domicilio centrada en el paciente&#44; basada en aspectos de la propia imagen del paciente&#44; de las relaciones sociales&#44; s&#237;ntomas y autonom&#237;a&#44; entre otros aspectos&#46; Los pacientes que recibieron esta intervenci&#243;n&#44; comparados con los pacientes del grupo control&#44; mejoraron en t&#233;rminos de calidad de vida medida con el cuestionario EQ-5D y mostraron una reducci&#243;n de las rehospitalizaciones&#44; pero no se encontraron diferencias en los s&#237;ntomas medidos con la escala ESAS&#46; Bas&#225;ndose en los pacientes de este estudio&#44; Sahlen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> publicaron en 2016 un trabajo de coste-efectividad&#46; El resultado mostr&#243; una ganancia de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os ajustados por calidad de vida&#44; y el estudio de coste mostr&#243; una reducci&#243;n significativa en el grupo de intervenci&#243;n&#44; entre otras cosas por menos consumo de recursos de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sidebottom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> realizaron un ensayo sobre pacientes hospitalizados a recibir asistencia por parte de paliativos versus atenci&#243;n convencional&#46; El ensayo cont&#243; con 116 pacientes inicialmente en cada grupo &#40;232 en total en el ensayo&#41;&#46; El seguimiento mostr&#243; una mayor mejor&#237;a en los meses 1 y 3 en el grupo de intervenci&#243;n&#44; tanto en t&#233;rminos de calidad de vida &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; como en carga sintom&#225;tica medida por el ESAS&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thoonsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> realizaron en 2015 un ensayo dirigido a una mejor identificaci&#243;n por parte de m&#233;dicos generales de los pacientes con EPOC&#44; insuficiencia cardiaca y c&#225;ncer que precisaban cuidados paliativos&#46; A los pacientes identificados se les ofreci&#243; una sesi&#243;n con un especialista en cuidados paliativos para afinar un plan de cuidado estructurado&#46; No hubo diferencia en la identificaci&#243;n de pacientes entre los m&#233;dicos que recibieron el entrenamiento y los que no&#46; A pesar de ello&#44; los pacientes que fueron identificados tuvieron m&#225;s contactos con su m&#233;dico general&#44; fueron hospitalizados con menos frecuencia y fallecieron con m&#225;s frecuencia en el hogar&#44; lo que sigue poniendo en valor el desarrollo de nuevas estrategias para identificar a estos pacientes&#46; En cualquier caso&#44; el n&#250;mero de pacientes identificados como con necesidades de cuidados paliativos con insuficiencia cardiaca fue muy bajo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los ensayos realizados principalmente sobre pacientes ingresados con descompensaci&#243;n de una insuficiencia cardiaca avanzada hay que citar el que Hopp et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> publicaron en 2016&#46; Se trata de un ensayo sobre pacientes afroamericanos con insuficiencia cardiaca avanzada que fueron hospitalizados por descompensaci&#243;n aguda&#44; compar&#225;ndose el efecto de una consulta a cuidados paliativos versus atenci&#243;n convencional&#46; La variable resultado principal fue la proporci&#243;n de pacientes que eleg&#237;an cuidados &#171;orientados al confort&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hospice</span> y&#47;u &#243;rdenes de no reanimaci&#243;n&#41;&#46; El 9&#44;3&#37; de los pacientes de los 43 con esta intervenci&#243;n eligieron cuidados orientados al confort versus ninguno de los 42 pacientes del otro grupo&#46; Estos resultados no fueron estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016 Ritchie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> realizaron un estudio en pacientes EPOC o con insuficiencia cardiaca para mejorar la transici&#243;n desde la hospitalizaci&#243;n al domicilio mediante un apoyo con una enfermera&#44; seguimiento y llamadas post-hospitalizaci&#243;n&#46; En el grupo EPOC la intervenci&#243;n se asoci&#243; con menos d&#237;as en el hospital pero no mejor&#243; los reingresos a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; y en el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca no se demostr&#243; este beneficio&#46; No obstante&#44; este estudio incluy&#243; a pacientes con insuficiencia cardiaca dados de alta con un pron&#243;stico estimado mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; por lo que los resultados pueden no ser aplicables en pacientes con un peor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denvir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> realizaron en 2016 un peque&#241;o ensayo con 50 pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca o s&#237;ndrome coronario agudo con un riesgo de mortalidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a recibir un cuidado habitual o bien a desarrollar adem&#225;s un <span class="elsevierStyleItalic">&#171;future care planning&#187;</span>&#44; es decir&#44; una intervenci&#243;n dirigida a implementar y documentar decisiones sobre el final de la vida&#46; Los pacientes se dividieron en dos grupos&#46; Un total de 25 pacientes fueron aleatorizados a recibir esta intervenci&#243;n en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas al alta&#44; seguidas de otras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de cuidados habituales&#46; El segundo grupo recibi&#243; cuidados habituales las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas seguidas de la intervenci&#243;n las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimas semanas del ensayo&#46; Los del primer grupo llegaron m&#225;s frecuentemente a decisiones sobre diferentes aspectos sobre el final de su vida&#44; incluyendo aspectos sobre la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; aspectos legales o sobre el lugar preferido por el paciente para su fallecimiento&#46; Se comprob&#243; que este tipo de intervenci&#243;n no aument&#243; la ansiedad o el estr&#233;s a los pacientes y fue adem&#225;s bien valorada tanto por los pacientes como por los cuidadores y los m&#233;dicos de familia&#46; En este ensayo no se demostr&#243; una mejora de la calidad de vida&#44; medida con el cuestionario EQ-5D&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doorenbos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> publicaron un estudio aleatorizado para probar la eficacia de una estrategia para mejorar la comunicaci&#243;n sobre objetivos de cuidado&#44; basada inicialmente en una llamada telef&#243;nica realizada antes de la visita m&#233;dica por una enfermera&#46; Mediante esta intervenci&#243;n se logr&#243; mejorar el n&#250;mero de conversaciones sobre estos objetivos y la calidad de la comunicaci&#243;n al final de la vida sin aumentar la ansiedad o la depresi&#243;n en los pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> dise&#241;aron en Hong Kong un estudio en el que usaron como intervenci&#243;n un plan de cuidados paliativos domiciliarios tras el alta hospitalaria&#46; Los sujetos del ensayo eran pacientes dados de alta del hospital y remitidos al servicio de paliativos&#46; La intervenci&#243;n consisti&#243; en visitas a domicilio o llamadas telef&#243;nicas semanales las 4 primeras semanas y posteriormente mensuales&#44; realizadas por una enfermera gestora de casos&#46; Hubo 43 pacientes en el grupo de intervenci&#243;n y 41 en el grupo control&#46; El grupo de intervenci&#243;n tuvo menos tasa de reingresos a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41; y adem&#225;s tuvo mejor&#237;a cl&#237;nica en variables como depresi&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; disnea &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y puntuaci&#243;n en la escala de control de s&#237;ntomas de Edmonton &#40;ESAS&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Esta mejor&#237;a en los s&#237;ntomas fue calculada mediante la clasificaci&#243;n para cada paciente en mejor&#237;a&#47;deterioro&#47;no cambio bas&#225;ndose en puntos de corte previamente publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> para la m&#237;nima diferencia cl&#237;nicamente importante&#46; Tambi&#233;n se obtuvieron diferencias en calidad de vida medida mediante el cuestionario de McGill QOL&#46; Posteriormente estos autores han publicado un estudio de coste-efectividad en el que concluyen que una intervenci&#243;n domiciliaria como la descrita es coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Posteriormente&#44; en 2018&#44; estos mismos autores publicaron los resultados de su ensayo haciendo mayor incidencia en la calidad de vida&#44; los s&#237;ntomas&#44; la satisfacci&#243;n con los cuidados y la carga de cuidador&#46; Encontraron diferencias significativas a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con mejor&#237;a en el grupo de intervenci&#243;n en calidad de vida&#44; satisfacci&#243;n con los cuidados y la carga del cuidador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2017 Rogers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> publicaron un ensayo cl&#237;nico en el que se compar&#243; a 75 pacientes con tratamiento convencional con otros 75 en donde adem&#225;s del tratamiento convencional se paut&#243; una intervenci&#243;n multidisciplinar en cuidados paliativos en coordinaci&#243;n con el equipo de cardiolog&#237;a que atend&#237;a al paciente&#46; La mayor&#237;a eran pacientes a los que se consult&#243; con el equipo de paliativos antes del alta hospitalaria&#46; Tras el alta el paciente era seguido y manejado por el equipo de paliativos&#44; manteniendo el tratamiento cardiol&#243;gico&#46; Obtuvieron en este &#250;ltimo grupo una mejor&#237;a en la puntuaci&#243;n de los cuestionarios de calidad de vida <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire</span> &#40;KCCQ&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Funcional Assessment of Chronic Illness Therapy-palliative scale</span> &#40;FACIT-pal&#41; a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la intervenci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#44; respectivamente&#44; para cada uno de los cuestionarios citados&#41;&#46; Tambi&#233;n demostraron mejor&#237;a mediante el <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Survey</span> &#40;HADS&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">HADS-depression scale</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020&#41; y para la ansiedad mediante el <span class="elsevierStyleItalic">HADS-anxiety</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41;&#44; y mejor&#237;a del bienestar espiritual &#40;FACIT-sp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;077&#41;&#46; No hubo diferencias entre los grupos entre rehospitalizaciones o mortalidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo recientemente publicado es el <span class="elsevierStyleItalic">Collaborative Care to Alleviate Symptoms and Adjust to illness</span> &#40;CASA&#41; <span class="elsevierStyleItalic">randomized trial</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Se trata de un ensayo que sobrepasa el &#225;mbito de los cuidados paliativos&#44; ya que se intenta evaluar el efecto de una intervenci&#243;n basada en el tratamiento de los s&#237;ntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca sintom&#225;tica&#44; junto a un abordaje psicosocial por un equipo multidisciplinar que incluye enfermera&#44; trabajador social&#44; contacto con m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; cardi&#243;logo y m&#233;dico de medicina paliativa&#44; frente al cuidado habitual&#46; Se midi&#243; la eficacia a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en pacientes con insuficiencia cardiaca y mal estado de salud&#46; La medida de resultado principal es el <span class="elsevierStyleItalic">Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Short Form</span> &#40;KCCQ-12&#41;&#44; junto a otras medidas de depresi&#243;n&#44; distr&#233;s&#44; satisfacci&#243;n del paciente&#44; calidad de vida&#44; hospitalizaciones y mortalidad&#46; Los pacientes en el grupo intervenci&#243;n mejoraron en la puntuaci&#243;n del KCCQ pero sin significaci&#243;n respecto al grupo control&#46; Los pacientes del grupo de intervenci&#243;n mejoraron en depresi&#243;n y astenia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; No hubo cambios significativos en la ansiedad general en otros s&#237;ntomas&#44; como dolor o dificultad respiratoria&#44; en el n&#250;mero de hospitalizaciones o en la mortalidad a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Previamente este grupo hab&#237;a publicado un peque&#241;o ensayo piloto para comprobar la factibilidad de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Higginson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> publicaron en 2014 un ensayo en el que se ofrec&#237;a a los pacientes con disnea por enfermedad avanzada un servicio de asistencia que integraba los cuidados paliativos&#44; medicina&#44; fisioterapia y terapia ocupacional&#46; Se incluyeron&#44; entre otros&#44; pacientes con c&#225;ncer&#44; EPOC&#44; enfermedad pulmonar intersticial o insuficiencia cardiaca&#46; Los pacientes mejoraron de la disnea&#44; lo que lleva a los autores a apoyar la integraci&#243;n de los cuidados paliativos en pacientes con disnea por otras patolog&#237;as diferentes del c&#225;ncer&#46; Por desgracia en este ensayo solo se incluyeron 5 pacientes con insuficiencia cardiaca &#40;4 en el grupo de intervenci&#243;n y uno en el control&#41;&#44; por lo que no lo hemos incluidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malhotra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> publicaron tambi&#233;n en 2016 el dise&#241;o de un ensayo cuyo objetivo es evaluar si los pacientes con insuficiencia card&#237;aca avanzada para los que se planifica anticipadamente la atenci&#243;n tienen una mayor probabilidad de recibir esta atenci&#243;n al final de la vida de acuerdo con sus preferencias en comparaci&#243;n con los que reciben atenci&#243;n habitual&#46; La intervenci&#243;n supone contar con un facilitador para realizar esta planificaci&#243;n que&#44; adem&#225;s&#44; da soporte emocional a los pacientes y a las familias con la toma de decisiones al final de la vida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la presente revisi&#243;n se ha hecho un breve repaso de algunos aspectos relacionados con los cuidados paliativos dirigidos a pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada&#46; Por lo expuesto&#44; parece claro que el inicio de tratamientos paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca no es excluyente con la realizaci&#243;n de otros procedimientos cardiol&#243;gicos activos&#46; De hecho&#44; la actitud de aliviar s&#237;ntomas&#44; adem&#225;s de abordar el tratamiento integral de la insuficiencia cardiaca&#44; puede ya iniciarse en pacientes que no han alcanzado en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de la enfermedad y puede ir aumentando en intensidad e importancia conforme progresa la patolog&#237;a cardiol&#243;gica&#46; Esta es la visi&#243;n actual en la que tratamiento paliativo y tratamiento &#171;activo&#187; son dos aspectos complementarios del manejo del paciente que no deben ser descuidados&#46; Est&#225; por verse c&#243;mo los tratamientos nuevos &#40;como el sacubitrilo-valsartan&#41; o futuros en insuficiencia cardiaca var&#237;an el espectro cl&#237;nico y la evoluci&#243;n de la enfermedad en el futuro&#44; y por tanto el momento de plantear el inicio de medidas paliativas en el paciente cardiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que en cualquier caso parece demostrado por los ensayos recientes realizados en pacientes con enfermedad cardiaca avanzada es que una intervenci&#243;n paliativa adecuada sobre estos pacientes mejora la calidad de vida&#44; evita reingresos e incluso es coste-efectiva&#46; Como hemos visto en el estudio de Denvir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; una intervenci&#243;n adecuada dirigida a que el paciente participe de la toma de decisiones al final de su vida es importante no solo para la toma de decisiones sobre la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; sino tambi&#233;n para arreglar cuestiones legales o determinar el lugar donde el paciente prefiere ser cuidado y donde prefiere fallecer&#46; Por otra parte&#44; la posibilidad de planificar anticipadamente la asistencia sanitaria con participaci&#243;n de todos los implicados y a lo largo de todo el proceso de enfermedad mejora la relaci&#243;n con el paciente&#44; los cuidados proporcionados y la optimizaci&#243;n de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente uno de los problemas para no implementar esta estrategia reside en el hecho de que tanto los profesionales como los pacientes y familiares no perciben la gravedad real y el pron&#243;stico de esta patolog&#237;a&#44; sobreestimando la supervivencia y las posibilidades del tratamiento en la progresi&#243;n de la enfermedad&#46; La principal consecuencia de esto consiste en que se impide en muchas ocasiones que el paciente reciba el tratamiento m&#225;s adecuado a su situaci&#243;n&#46; Dotar al m&#233;dico de estrategias para reconocer a los pacientes susceptibles de medidas paliativas sin descuidar el resto de tratamiento de su insuficiencia cardiaca es posiblemente el primero de los pasos en esta direcci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor <span class="elsevierStyleSup">ref</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas de pacientes incluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Br&#228;nnstrom y Boman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72 &#40;36&#58;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca cr&#243;nica NYHA III-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abordaje multidisciplinar entre medicina paliativa y especialistas en&#46; Cuidado centrado en la persona ofrecido&#44; estructurado y en domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EQ-5D con mejor&#237;a en el grupo de intervenci&#243;n&#46; ESAS y KCCQ con mejor&#237;a en algunos &#237;tems pero sin diferencias significativas en conjunto&#46; N&#250;mero de hospitalizaciones menor en el grupo de intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sidebottom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">232 &#40;116&#58;116&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes adultos ingresados con diagn&#243;stico de insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consultas con el equipo de cuidados paliativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ESAS&#44; PHQ-9&#44; MLHF questionnaire&#44; ACP&#58; mejoran con la intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Thoonsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">134 &#40;57&#58;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se realiz&#243; la intervenci&#243;n sobre m&#233;dicos generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrenamiento para identificar pacientes con necesidades de tratamiento paliativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin diferencias en la identificaci&#243;n de pacientes&#44; que fue baja&#46; Los pacientes identificados mantuvieron m&#225;s contactos con su m&#233;dico general&#44; menos hospitalizaciones y fallecieron en casa con m&#225;s frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hopp et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85 &#40;43&#58;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca aguda con riesgo de muerte a un a&#241;o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#37; y&#47;o NYHA III-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consulta a cuidados paliativos en hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La elecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">hospice</span> o de orden de no reanimar aumenta en los que se consult&#243; a paliativos&#44; pero sin ser estad&#237;sticamente significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016 &#40;2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 &#40;43&#58;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NYHA III-IV&#44; esperanza de vida &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o&#44; reingresadores&#44; presencia de s&#237;ntomas a pesar de tratamiento adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Transitional care Palliative- End Stage Heart failure</span> &#40;TCP-ESHF&#41; con visitas a domicilio y llamadas de tel&#233;fono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La tasa de reingresos a las 12 semanas mejora en el grupo de intervenci&#243;n&#46; ESAS&#44; MQOL-HK mejoran en el grupo intervenci&#243;n a las 4 semanas&#46; PPS sin diferencias significativas entre grupos&#46; Mejora de QOL&#44; satisfacci&#243;n de cuidados y carga del cuidador &#40;datos publicados en 2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Denvir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;25&#58;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca o con s&#237;ndrome coronario agudo con una mortalidad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses seg&#250;n el GRACE score o el EFFECT score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevistas personalizadas inicial y domiciliarias&#44; soporte telef&#243;nico y discusi&#243;n sobre <span class="elsevierStyleItalic">&#171;future care planning&#187;</span>&#46; Ensayo cruzado con dos grupos&#58; grupo con intervenci&#243;n temprana tras el alta hospitalaria y grupo con intervenci&#243;n tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ESAS&#44; EQ-5D&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kessler distress score</span>&#44; sin diferencias entre grupos en estos cuestionarios&#44; pero llegaron a mayor n&#250;mero de decisiones relacionadas con el final de la vida los pacientes con intervenci&#243;n temprana tras el alta hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ritchie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">478 &#40;233&#58;245&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o EPOC que han precisado hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n &#171;E-Coach&#187; a trav&#233;s de llamadas telef&#243;nicas y contactos con una enfermera entrenada si lo precisaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se demostr&#243; beneficio en pacientes con insuficiencia cardiaca en rehospitalizaci&#243;nes o mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doorenbos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 &#40;41&#58;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al terminar la intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41; o preservada &#40;FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n telef&#243;nica por enfermer&#237;a para posteriormente iniciar en la pr&#243;xima visita una discusi&#243;n sobre objetivos de cuidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a en el n&#250;mero de conversaciones sobre objetivos de la atenci&#243;n y calidad de la comunicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;QOC questionnaire&#41;</span> sobre el final de la vida&#46;Sin diferencias en PHQ-9&#44; GAD-7&#44; n&#250;mero de derivaciones a cuidados paliativos y cumplimentaci&#243;n de voluntades anticipadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rogers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y elevado riesgo de muerte a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n interdisciplinar en cuidados paliativos junto el manejo habitual de la insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">KCCQ&#44; FACIT-Pal&#44; HADS&#58; mejoraron en el grupo de intervenci&#243;n respecto al grupo de no intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bekelman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">314 &#40;157&#58;157&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n por enfermer&#237;a junto a intervenci&#243;n psicosocial por un trabajador social en contacto con m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; cardi&#243;logo y m&#233;dico de cuidados paliativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">KCCQ sin diferencias significativas entre grupos&#46; PHQ-9 mejor&#237;a significativa en el grupo de intervenci&#243;n&#46; GAD-7 mejor&#237;a significativa en el grupo de intervenci&#243;n a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses pero no a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;<span class="elsevierStyleItalic">General Symptom Distress Scale</span>&#44; hospitalizaciones y mortalidad sin diferencias significativas entre grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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