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As&#237;&#44; los &#250;ltimos datos del Instituto Nacional de Estad&#237;stica sit&#250;an la mortalidad por ECV como la primera causa de muerte en las mujeres &#40;36&#37;&#41; y la segunda en los varones &#40;28&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A&#250;n as&#237;&#44; la percepci&#243;n sobre el elevado riesgo cardiovascular asociado a las mujeres&#44; fundamentalmente a partir de la menopausia&#44; sigue siendo escasa&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se analizan los diferentes factores que puedan explicar el aumento de la mortalidad por ECV en el g&#233;nero femenino&#44; se aprecia la confluencia de factores socioculturales&#44; biol&#243;gicos y cient&#237;ficos&#46; Todav&#237;a existe la sesgada percepci&#243;n&#44; tanto en la poblaci&#243;n general como entre los profesionales sanitarios&#44; de que la mujer se encuentra &#171;protegida&#187; de la ECV&#46; Sin embargo&#44; la evidencia nos muestra que en la actualidad una de cada 5 mujeres &#40;22&#37;&#41; muere de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;CI&#41;&#44; de manera similar a lo que ocurre en los varones &#40;21&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La CI es la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente de la ECV&#44; siendo la principal causa de muerte en Europa&#46; En este sentido&#44; el envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n&#44; a expensas fundamentalmente de una mayor expectativa de vida de las mujeres&#44; hace prever que la mortalidad femenina por ECV&#44; y concretamente por CI&#44; se incrementar&#225; de forma progresiva en las pr&#243;ximas d&#233;cadas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales limitaciones a la hora de identificar el riesgo cardiovascular real asociado en la mujer&#44; es el hecho de que la mayor parte de los datos que han sustentado la evidencia para la elaboraci&#243;n&#44; tanto las gu&#237;as de prevenci&#243;n de los pacientes con ECV como las diferentes tablas de estratificaci&#243;n de riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;&#44; se han extrapolado de estudios realizados con una poblaci&#243;n mayoritariamente masculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los algoritmos m&#225;s ampliamente utilizados en el mundo para evaluar el riesgo de mortalidad por ECV es la escala de Framingham&#44; que incluye la edad&#44; la presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; tabaquismo&#44; diabetes &#40;DM&#41; y dislipemia como factores de riesgo determinantes para el desarrollo de la ECV&#44; muestra siempre un riesgo menor en la mujer para la misma intensidad y presencia de los factores de riesgo tradicional&#46; Probablemente existe una infraestimaci&#243;n el riesgo cardiovascular real en la mujer&#44; de forma que a m&#225;s de las tres cuartas partes de las mujeres mayores de 80 a&#241;os se les estima un riesgo a 10 a&#241;os de ECV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; a pesar de disponer de escalas de estimaci&#243;n de riesgo m&#225;s adaptadas a nuestra poblaci&#243;n&#44; como son el SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la adaptaci&#243;n del REGICOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Gerona Heart Registry&#41;</span>&#44; el riesgo cardiovascular real asociado en la mujer&#44; especialmente a partir de los 75 a&#241;os&#44; sigue siendo una inc&#243;gnita&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los datos procedentes de diversos estudios epidemiol&#243;gicos y de registros nacionales&#44; realizados tanto en el &#225;mbito hospitalario como ambulatorio&#44; resaltan el distinto comportamiento de la ECV en funci&#243;n del g&#233;nero&#46; Una reciente revisi&#243;n sobre la situaci&#243;n de la ECV en la mujer en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> pone de relieve las notables diferencias entre mujeres y varones respecto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; el perfil de riesgo&#44; la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas&#44; las medidas terap&#233;uticas y el pron&#243;stico en la mayor parte de las ECV&#44; sobre todo en el s&#237;ndrome coronario agudo&#44; la insuficiencia cardiaca y la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta revisi&#243;n tambi&#233;n pone de manifiesto la particularidad de la ECV en la mujer&#44; en la que tanto el procedimiento diagn&#243;stico como el manejo terap&#233;utico de la ECV es muy desfavorable en comparaci&#243;n con la intensidad con que se afronta la ECV en el var&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo esta l&#237;nea&#44; el art&#237;culo de los Dres&#46; Gij&#243;n y Banegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que se publica en este mismo n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> reafirma estos resultados en una cohorte de 19&#46;501 pacientes hipertensos atendidos en Atenci&#243;n Primaria&#46; En este estudio&#44; el 24&#37; de los varones presentaban ECV frente al 19&#37; de las mujeres&#44; siendo de nuevo la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica la ECV m&#225;s prevalente&#44; seguida de la fibrilaci&#243;n auricular&#44; el acccidente cerebrovascular agudo y la insuficiencia card&#237;aca&#46; En el an&#225;lisis ajustado por edad y g&#233;nero se observa un claro incremento de la CI asociada al aumento de edad de la mujer espa&#241;ola&#44; de forma que el 87&#37; de las mujeres con ECV ten&#237;an m&#225;s de 65 a&#241;os&#44; lo que diversos autores han asociado al papel cardioprotector de los estr&#243;genos en la etapa f&#233;rtil de la mujer&#46; Estas hormonas mejoran la respuesta de la pared arterial frente al da&#241;o vascular promoviendo la re-endotelizaci&#243;n e inhibiendo la proliferaci&#243;n celular del m&#250;sculo liso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las hormonas estrog&#233;nicas reducen las resistencias perif&#233;ricas&#44; mejoran la funci&#243;n endotelial coronaria y perif&#233;rica&#44; y previenen el espasmo coronario en las mujeres con y sin ateromatosis coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la testosterona ha demostrado tener un efecto negativo sobre los valores de presi&#243;n arterial&#44; la morbilidad y la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto de gran inter&#233;s es que las mujeres con ECV incluidas en el estudio de Gij&#243;n y Banegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> eran significativamente m&#225;s obesas que los varones&#44; con mayor prevalencia de diabetes tipo 2&#44; peor control de la PA cl&#237;nica y del colesterol LDL&#44; y mayor deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Estos datos corroboran los resultados de estudios previos&#44; tales como el estudio INTERHEART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en el que el riesgo estimado de CI asociado a los tradicionales factores de riesgo&#44; es similar en varones y mujeres&#44; si bien&#44; el incremento del riesgo asociado a la HTA y la DM&#44; as&#237; como el efecto protector del ejercicio&#44; parecen tener mayor impacto sobre las mujeres que sobre los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA es el factor de riesgo m&#225;s importante para el desarrollo de ECV&#46; La prevalencia de HTA en las mujeres mayores de 55 a&#241;os es m&#225;s elevada que en los varones&#44; siendo este hecho especialmente relevante entre las mujeres de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El comportamiento del metabolismo lip&#237;dico&#44; fundamentalmente a partir de la menopausia&#44; es tremendamente desfavorable en el sexo femenino&#46; Aunque las mujeres de edades comprendidas entre los 20-50 a&#241;os tienen tendencia a presentar un perfil lip&#237;dico m&#225;s beneficioso que los varones&#44; a partir de la menopausia dicho perfil cambia dr&#225;sticamente en la mujer&#44; mientras que en el var&#243;n se mantiene inalterable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Diversos estudios sugieren que los niveles reducidos de colesterol HDL y los niveles elevados de triglic&#233;ridos act&#250;an como factores de riesgo m&#225;s potentes en las mujeres que en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; una de las afecciones sin duda m&#225;s incidente y con incremento progresivo de su prevalencia en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; especialmente en la mujer postmenop&#225;usica&#44; es el exceso de peso y la obesidad&#46; La obesidad es uno de los factores de riesgo m&#225;s importantes para el desarrollo de diabetes y ECV&#46; Datos de Orden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> sit&#250;an la obesidad en la mujer americana en un 33&#37; &#40;frente a un 31&#37; de los varones&#41;&#44; incluyendo un 7&#37; dentro del rango de obesidad extrema &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; mientras que en los varones solo es del 3&#37;&#46; Existe un gradiente continuo entre el riesgo de enfermedad coronaria y el grado de obesidad&#44; de tal forma que las mujeres obesas tienen 4 veces m&#225;s riesgo de ECV que las mujeres sin sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los datos de Gij&#243;n y Banegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> nos muestran alarmantemente que la prevalencia de obesidad en la mujer con ECV en Espa&#241;a es del 44&#44;1&#37;&#44; significativamente mayor que en los varones &#40;38&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo tradicional juegan un papel muy relevante en el desarrollo de la ECV&#44; tanto en varones como en mujeres&#46; Sin embargo&#44; aunque existen complejas diferencias en la fisiopatolog&#237;a del riesgo cardiovascular entre varones y mujeres en las fases tempranas de la vida&#44; tales diferencias se minimizan con el paso de los a&#241;os y la mujer iguala&#44; e incluso supera el riesgo CV respecto al var&#243;n tras la menopausia&#46; Tomando en consideraci&#243;n el envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; la mayor supervivencia de la mujer y la mayor incidencia de obesidad y diabetes tipo 2 en este g&#233;nero&#44; se intuye un cambio a muy corto plazo del paradigma en el que la mujer anciana ocupar&#225; el eje central de la enfermedad cardiovascular&#46; La utilizaci&#243;n de nuevos biomarcadores y una mejor aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n silente de la enfermedad CV en sus fases m&#225;s iniciales deben ser el punto de partida hacia una actuaci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s en&#233;rgica en la prevenci&#243;n de su evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Queda un largo camino por recorrer&#44; que sin duda pasa por una mayor concienciaci&#243;n del riesgo cardiovascular asociado en la mujer&#44; su mejor estratificaci&#243;n y la intensificaci&#243;n del control de los factores de riesgo CV en aras a reducir su mortalidad cardiovascular&#46;</p></span>"
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Editorial
La enfermedad cardiovascular en función del género: mitos y evidencias
Cardiovascular disease based on gender: myths and evidence
A. Coca
Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Medicina y Dermatología, Hospital Clínic (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona, España

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