Manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado no crítico con alimentación oral

Jansen, S.; Buonaiuto, V.; Márquez-Gómez, I.; Gómez-Huelgas, R.

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La mayoría de los pacientes ingresados que presentan hiperglucemia son diabéticos conocidos, pero el manejo de la hiperglucemia debe extenderse también a aquellos con diabetes no conocida, que además presentan un peor pronóstico comparado con el de los primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.El objetivo del control de la hiperglucemia en el hospital es normalizar los niveles de glucemia evitando la hipoglucemia. Sin embargo, la hiperglucemia se ha considerado con frecuencia un proceso secundario respecto a la enfermedad que motiva el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y a pesar de los beneficios derivados del control glucémico, éste es con frecuencia deficiente en el medio hospitalario, con un uso insuficiente de la insulina y una inercia no terapéutica incluso en presencia de hiperglucemia persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.En los pacientes no críticos ingresados en plantas de medicina o cirugía general, la hiperglucemia conlleva un incremento de la estancia hospitalaria y mayores tasas de infección, incapacidad tras el alta y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,8–10</a>. Aunque los mecanismos por los que la hiperglucemia se asocia a estas complicaciones no son del todo conocidos, los niveles elevados de glucemia inducen alteraciones en el funcionamiento del sistema inmune, disfunción endotelial, aumento de la respuesta inflamatoria y del estrés oxidativo y facilitan un estado protrombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Objetivos de glucemia en el paciente hospitalizado no críticoSe considera hiperglucemia en el medio hospitalario cualquier glucemia mayor de 140mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Las glucemias que persistan por encima de esta cifra requieren tratamiento. La hipoglucemia se define como una glucemia menor de 70mg/dl, siendo severa si es menor de 40mg/dl.No existen estudios aleatorizados prospectivos que aporten evidencias claras para recomendar unos objetivos concretos de glucemia en los pacientes no críticos. La American Diabetes Association (ADA) recomienda que la glucemia preprandial sea menor de 140mg/dl y cualquier glucemia al azar menor de 180mg/dl, si estas cifras pueden alcanzarse de forma segura. Para evitar la hipoglucemia, aconsejan revisar las pautas de insulina si la glucemia cae por debajo de 100mg/dl, siendo necesario reajustar la pauta si llega a cifras menores de 70mg/dl, a menos que ello sea debido a un motivo fácilmente identificable. No obstante, establece objetivos más estrictos en pacientes estables con un control glucémico previo más estrecho, y más elevados para aquellos sujetos con comorbilidades severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Una guía americana reciente aconseja evitar glucemias menores de 140mg/dl en los pacientes fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) médicas o quirúrgicas por la mayor probabilidad de efectos perjudiciales con dichas cifras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Alternativas terapéuticasAntidiabéticos oralesNo hay datos disponibles sobre la eficacia y seguridad de los antidiabéticos orales o los análogos de GLP-1 inyectables en el paciente hospitalizado. Sin embargo, la mayoría de ellos presentan limitaciones para su uso debido a su falta de flexibilidad ante cambios en la situación clínica del paciente o a la presencia de comorbilidades que contraindican su empleo. La metformina es especialmente problemática porque durante la estancia hospitalaria es frecuente la aparición de contraindicaciones (insuficiencia renal, inestabilidad hemodinámica o realización de pruebas diagnósticas radiológicas con contraste intravenoso), circunstancias que pueden favorecer la aparición de acidosis láctica. Los antidiabéticos orales podrían mantenerse en pacientes clínicamente estables que previamente estuvieran bien controlados con terapia oral, que mantengan durante el ingreso una ingesta regular y que no presenten nuevas contraindicaciones para su uso.InsulinaLa insulina es el tratamiento de elección en el diabético hospitalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y obviamente el único válido en el caso de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 u otras circunstancias que hagan sospechar de insulinodeficiencia. El tipo de pauta insulínica a elegir dependerá del tratamiento previo del paciente, de su situación clínica y de los niveles de glucemia.Tradicionalmente las pautas de insulina empleadas en los hospitales han sido las pautas móviles, a demanda, con insulina regular administrada cada 4-6 horas (sliding scales). Estas pautas no simulan la secreción fisiológica de insulina, tratan la hiperglucemia en lugar de prevenirla, provocan grandes fluctuaciones en los niveles de glucemia, carecen de evidencias que soporten su uso, no han demostrado beneficio clínico y son especialmente peligrosas en los pacientes con diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–16</a>. Además, se prescriben de forma muy variable y no han mostrado beneficios incluso con prescripciones estandarizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Estas pautas únicamente tendrían sentido en casos puntuales de diabéticos controlados con dieta, como sistema de corrección ocasional de la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Para el paciente no crítico con ingestas regulares, la insulina subcutánea programada es el tratamiento más adecuado. En un paciente tratado previamente con insulina, con buen control metabólico y que no presente una marcada hiperglucemia al ingreso, puede mantenerse la pauta ambulatoria, aunque es posible que precise una dosis menor por la presumible disminución del aporte calórico de la dieta hospitalaria. En caso de que la glucemia al ingreso sea elevada (> 200mg/dl) debe plantearse un aumento de la dosis o bien cambiar a un tratamiento insulínico más intensivo.Las pautas fijas con insulinas premezcladas (bifásicas) tienen la ventaja de un menor número de inyecciones respecto a otras pautas, pero tienen el problema de las curvas de acción de las insulinas NPH-NPL, con riesgo de desarrollar hipoglucemias a media mañana y de madrugada e hiperglucemia antes del desayuno y de la cena. Ello obliga a un mayor número de ingestas (cinco al día). Estas pautas deben evitarse durante la hospitalización por su rigidez, ya que no permiten un ajuste preprandial seguro de las dosis en función de las glucemias dado que al modificar la dosis cambia tanto el componente prandial como el basal. Podrían utilizarse en pacientes con hiperglucemias no severas, con estancias presumiblemente cortas sin tiempo para el ajuste de pautas más complejas, o bien en aquellos diabéticos que las utilizaran antes del ingreso y presentasen buen control glucémico.Los componentes recomendados en los regímenes subcutáneos de insulina del paciente hospitalizado incluyen un componente basal, un componente nutricional y un componente de corrección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La insulina nutricional equivale a la insulina prandial en el caso del paciente que come y no recibe otros suplementos nutricionales. Para el componente basal se debe utilizar una insulina de acción intermedia o larga (NPH, NPL, detemir o glargina), administrada una o dos veces al día, que se combinará con una insulina de acción rápida (insulina regular o un análogo de acción rápida como lispro, aspart o glulisina) antes de las comidas para evitar la hiperglucemia postprandial. Esta pauta, denominada basal-bolo, es la que más se asemeja a la secreción fisiológica de insulina y ha demostrado ser superior a las pautas de insulina regular a demanda en el control de la glucemia en pacientes hospitalizados tanto médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> como quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Las principales ventajas de su uso en el paciente hospitalizado son su flexibilidad para adaptarse a los cambios inesperados en la situación de los pacientes (ayuno o retraso en la ingesta por la realización de pruebas diagnósticas, intolerancia alimentaria, etc.), la posibilidad de limitar las ingestas a tres tomas diarias y la facilidad de ajuste de las dosis con algoritmos preestablecidos. La implantación de las pautas basal-bolo en un servicio de Medicina Interna ha demostrado una mejoría en las glucemias previas al alta sin un mayor número de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Los análogos rápidos tienen la ventaja respecto a la insulina regular, de que pueden administrarse justo antes de empezar a comer e incluso al finalizar la ingesta, en lugar de 30 minutos antes, y teóricamente proporcionan una mejor cobertura de la hiperglucemia postprandial. No obstante, en un estudio que comparó una pauta basal bolo de análogos frente a otra con insulinas humanas no se observó un peor control con estas últimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.La dosis inicial de insulina diaria a utilizar se basará en el tratamiento domiciliario del paciente, o bien se estimará en función del peso y de la glucemia al ingreso (de 0,3 a 0,6 U/kg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las dosis y pautas iniciales de insulina según el tratamiento previo y la glucemia al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. El reparto de la dosis diaria entre la insulina basal y la prandial es, generalmente, de un 50% para cada una. Como dosis orientativa también puede emplearse para la insulina basal 0,2-0,3 U/kg/día y para la prandial 0,05-0,1 U/kg en cada comida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A la pauta basal-bolo elegida deberá añadirse una pauta de insulina suplementaria o de corrección, que será del mismo tipo que la utilizada como insulina prandial, y que se añadirá a esta última para compensar las posibles hiperglucemias inesperadas que puedan aparecer. Esta pauta de insulina de corrección será distinta en función de la sensibilidad a la insulina sospechada en cada paciente según el tipo de diabetes, el peso y la dosis habitual de insulina requerida, variando de 1 a 4 U por cada 50mg/dL siempre que la glucemia supere los 150mg/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, y es posible que precise modificaciones durante la evolución del ingreso. En los diabéticos controlados únicamente con dieta antes del ingreso puede plantearse inicialmente una pauta correctora si las glucemias son < 150mg/dL, y posteriormente, si precisan dosis correctoras con frecuencia o las glucemias son > 150mg/dL, se establecerá una pauta de insulina programada basal-bolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Para poder alcanzar los objetivos de glucemia deseados es necesario ajustar con frecuencia las dosis de los componentes basal y prandial, según los controles de glucemia obtenidos a lo largo del día. Los controles recomendados idealmente son cuatro al día (antes de cada comida y al acostarse)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, aunque en la práctica diaria sólo suelen hacerse los tres primeros. Debe tenerse en cuenta que en las meriendas no se suele administrar insulina prandial, por lo que esta ingesta debe eliminarse o limitarse a una infusión o algún lácteo. El ajuste de la dosis de insulina basal se hará en función de la glucemia en ayunas previa al desayuno si se utilizan análogos basales en dosis única diaria, y en las glucemias previas al desayuno y a la cena en caso de emplear dos dosis de NPH, NPL o detemir. Si es necesario, el incremento de la dosis de insulina basal será del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, aunque también se podrá realizar el ajuste de la dosis basal añadiendo el 50% de la dosis de insulina de corrección precisada en el día anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. El ajuste de las dosis de insulina prandial se hará en función de la glucemia postprandial, reflejada en la glucemia preprandial de la comida siguiente, aunque para realizar un control más exacto lo ideal es basarse en la glucemia de las dos horas tras las ingestas.El uso de insulina regular intravenosa en perfusión está indicado únicamente en situaciones de inestabilidad metabólica, como las descompensaciones diabéticas agudas (cetoacidosis y coma hiperosmolar no cetósico), en el paciente crítico, en el perioperatorio, después de la cirugía cardíaca, en los trasplantes de órganos, en el shock cardiogénico, en la hiperglucemia inducida por corticoides y en la nutrición parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Por tanto, fuera de estas indicaciones su uso no aporta mayores ventajas que las pautas subcutáneas y aunque permite un rápido control de la glucemia, en los pacientes capaces de ingerir alimentos, su empleo se asocia a una mayor tasa de hiper e hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Además, en una guía reciente se desaconseja el control estricto de glucemia con esta terapia en los pacientes no ingresados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Planificación del tratamiento al alta hospitalariaEn el momento del alta hospitalaria debe replantearse el tratamiento y establecer un plan de seguimiento a corto plazo para su ajuste. Esto último es especialmente importante en aquellos pacientes que han iniciado un tratamiento con insulina durante el ingreso, o en los que se han producido modificaciones importantes del mismo. En función de las características del paciente, el tratamiento puede simplificarse, pasando a antidiabéticos orales solos o en combinación con insulina, o a esquemas de insulina más sencillos. Si los requerimientos diarios de insulina durante la hospitalización han sido menores de 25-30 unidades, puede plantearse el tratamiento al alta con dieta y fármacos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En el caso de pacientes con hiperglucemia de novo, es posible que no se precise tratamiento hipoglucemiante al alta, aunque es recomendable un seguimiento con control de glucemias y HbA1c para su correcto diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Es importante determinar la HbA1c durante el ingreso si no hay datos de la misma disponibles de los 2-3 meses anteriores. Además de informar sobre el grado de control del paciente previamente diabético, también ayuda a aclarar ante una hiperglucemia de novo si nos encontramos ante una hiperglucemia de estrés relacionada con la enfermedad que motiva el ingreso o ante una diabetes previa no conocida. Ello condiciona también el seguimiento y tratamiento al alta.El ingreso hospitalario de un paciente diabético debe servir para revisar el grado de control metabólico, los conocimientos y autocuidados de la enfermedad y reajustar el tratamiento si es necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En el caso de un paciente con diabetes mellitus no conocido, además de establecer el diagnóstico, permite un seguimiento posterior para confirmar o descartar la existencia de diabetes y establecer un tratamiento correcto. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las recomendaciones generales para el manejo del paciente diabético hospitalizado con ingesta oral.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Guías clínicasVarias sociedades científicas han publicado recomendaciones para el manejo del paciente diabético hospitalizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,27,28</a>. La guía canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> sólo ofrece unas recomendaciones, pero no establece unos objetivos de glucemia a alcanzar en el paciente hospitalizado. La ADA y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> proporcionan de forma conjunta unos objetivos de glucemia en el paciente hospitalizado no crítico, si bien declaran que dichos objetivos están basados en la experiencia clínica ante la ausencia de estudios aleatorizados prospectivos. También establecen que la insulina subcutánea, con componente basal, prandial y de corrección, es el tratamiento de elección en estos pacientes, dejando los antidiabéticos orales para casos muy puntuales y desaconsejan el uso de las pautas de insulina regular a demanda. Igualmente, recomiendan cuatro controles de glucemia diarios (antes de cada comida y al acostarse).Áreas de incertidumbreAunque la hiperglucemia aumenta la morbimortalidad y empeora el curso de los pacientes hospitalizados, no está claro cuál debe ser el objetivo de control glucémico en estos pacientes, dada la falta de ensayos clínicos controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>. No existen estudios fuera de las UCI que hayan analizado el efecto sobre la mortalidad del control estricto de glucemia frente a un control convencional, o que hayan estudiado los efectos del tratamiento insulínico intensivo intravenoso en pacientes no críticos. En una revisión reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> se desaconseja el tratamiento intensivo con insulina intravenosa basándose en los trabajos publicados hasta ahora. Tampoco está claro el efecto de la hipoglucemia severa o de la variabilidad glucémica en el pronóstico y el curso clínico de los pacientes hospitalizados.Recomendaciones y conclusionesVarios estudios han demostrado que la hiperglucemia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad se asocia con un mayor número de complicaciones intrahospitalarias y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">31,32</a>. La paciente de este caso debería ser tratada con insulina subcutánea en pauta basal-bolo. La dosis diaria de insulina a administrar en función de su peso y de la glucemia al ingreso se estimaría en 42 U/día (85kg × 0,5 U/kg/día), repartidas en 21 U de insulina basal y 21 U de insulina prandial, a dividir entre las tres comidas principales. Además, precisaría una pauta de insulina de corrección, empleando el mismo tipo de insulina que la prandial, que dada su obesidad sería de 2 U por cada 50mg/dl por encima de 150mg/dl en los controles de glucemia. Dichos controles deberían realizarse antes de cada comida y a las 12 de la noche. La pauta anterior debería ajustarse a lo largo del ingreso para adaptarla a los posibles cambios producidos por el tratamiento del proceso infeccioso de base. Dada su cifra de HbA1c, que traduce un mal control metabólico previo al ingreso, debe intensificarse su tratamiento al alta y aprovechar su estancia hospitalaria para reforzar los autocuidados, el conocimiento de su enfermedad, y procurar alcanzar de forma razonable los objetivos terapéuticos establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">33</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Sigue tratamiento con metformina 850mg/12h, glimepirida 4mg/día, candesartan 16mg/día, atorvastatina 10mg/día y ácido acetilsalicílico 100mg/día. En la exploración física destaca presión arterial 90/50mmHg, temperatura 38,6°C, frecuencia cardíaca 112 lpm, frecuencia respiratoria 24rpm, peso 85kg, talla 1,68 m, crepitantes en base pulmonar derecha y ligeros edemas pretibiales. En la analítica se objetiva leucocitosis, glucemia 348mg/dl, urea 70mg/dl, creatinina 1,5mg/dl y HbA1c 8,4%. La radiografía de tórax muestra una condensación en lóbulo inferior derecho. Se inicia tratamiento antibiótico, manteniendo dieta oral desde su ingreso. En relación al tratamiento de la hiperglucemia de esta paciente ¿cuál es la mejor estrategia para su manejo en planta y qué evidencias existen al respecto?" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "A 67-year-old woman with a history of hypertension, hyperlipidemia and 6 years of evolution of type 2 diabetes mellitus presented with fever, purulent sputum and right chest pain. She was on treatment with metformin 850mg/bid, glimepiride 4mg/day, candesartan 16mg/day, atorvastatin 10mg/day and acetylsalicylic acid 100mg/day. Standing out in the physical examination was blood pressure 90/50mmHg, temperature 38.6°C, pulse 112/min, respirations 24/min, weight 85kg, height 1.68 m. She had crackling rales in the right lung-base and edema in lower limbs. The blood analysis showed leukocytosis, glucose 348mg/dl, urea 70mg/dl, creatinine 1.5mg/dl and HbA1c 8.4%. A chest x-ray revealed condensation in the lower lobe of the right lung. Antibiotic treatment was begun, maintaining an oral diet from admission. What is the best strategy regarding the treatment of this patient's hyperglycemia, its management and what evidence is there on this subject?" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ADO: antidiabéticos orales.Fuente: Tomado de Pérez Pérez A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento previo al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Insulina inicial según glucemia (mg/dL) al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dieta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 150: pauta correctora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150-200: insulina programada, 0,3 UI/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 200: insulina programada, 0,4 UI/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ADO</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 150: - Pauta correctora (un ADO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Insulina programada, 0,3 UI/kg/día (≥ 2 ADO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150-200: insulina programada, 0,4 UI/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 200: insulina programada, 0,5 UI/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insulina en monodosis nocturna con/sin ADO</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 150: insulina programada, 0,4 UI/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150-200: insulina programada, 0,5 UI/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 200: insulina programada, 0,6 UI/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insulina en dos o más dosis diarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insulina programada, según requerimientos previos y situación clínica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13105.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pautas y dosis de insulina recomendadas durante el ingreso hospitalario en función del tratamiento ambulatorio y la glucemia al ingreso" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ 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inicial estimada de insulina: 0,3-0,6 UI/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal (NPH-NPL/12 h, detemir/12-24 h o glargina/24 h): 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prandial (regular, lispro, aspart o glulisina): 50%, dividida en tres dosis antes de las comidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corrección: misma insulina que prandial con pauta variable según sensibilidad a insulina (1-4 UI por cada 50 mg/dL de glucemia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Ajuste de dosis: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal: aumentar 20% según glucemia antes del desayuno o añadir 50% de la dosis de corrección necesitada el día previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prandial: aumentar 1-2 UI según glucemia preprandial de la comida siguiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Reforzar educación diabetológica y autocuidados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Planificación del alta hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> 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En nuestro pa&#237;s&#44; la cuarta parte de los pacientes de servicios de Medicina Interna ten&#237;an el diagn&#243;stico secundario de diabetes en su alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ingresados que presentan hiperglucemia son diab&#233;ticos conocidos&#44; pero el manejo de la hiperglucemia debe extenderse tambi&#233;n a aquellos con diabetes no conocida&#44; que adem&#225;s presentan un peor pron&#243;stico comparado con el de los primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del control de la hiperglucemia en el hospital es normalizar los niveles de glucemia evitando la hipoglucemia&#46; Sin embargo&#44; la hiperglucemia se ha considerado con frecuencia un proceso secundario respecto a la enfermedad que motiva el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y a pesar de los beneficios derivados del control gluc&#233;mico&#44; &#233;ste es con frecuencia deficiente en el medio hospitalario&#44; con un uso insuficiente de la insulina y una inercia no terap&#233;utica incluso en presencia de hiperglucemia persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes no cr&#237;ticos ingresados en plantas de medicina o cirug&#237;a general&#44; la hiperglucemia conlleva un incremento de la estancia hospitalaria y mayores tasas de infecci&#243;n&#44; incapacidad tras el alta y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#8211;10</span></a>&#46; Aunque los mecanismos por los que la hiperglucemia se asocia a estas complicaciones no son del todo conocidos&#44; los niveles elevados de glucemia inducen alteraciones en el funcionamiento del sistema inmune&#44; disfunci&#243;n endotelial&#44; aumento de la respuesta inflamatoria y del estr&#233;s oxidativo y facilitan un estado protromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos de glucemia en el paciente hospitalizado no cr&#237;tico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera hiperglucemia en el medio hospitalario cualquier glucemia mayor de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las glucemias que persistan por encima de esta cifra requieren tratamiento&#46; La hipoglucemia se define como una glucemia menor de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; siendo severa si es menor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios aleatorizados prospectivos que aporten evidencias claras para recomendar unos objetivos concretos de glucemia en los pacientes no cr&#237;ticos&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> &#40;ADA&#41; recomienda que la glucemia preprandial sea menor de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y cualquier glucemia al azar menor de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; si estas cifras pueden alcanzarse de forma segura&#46; Para evitar la hipoglucemia&#44; aconsejan revisar las pautas de insulina si la glucemia cae por debajo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; siendo necesario reajustar la pauta si llega a cifras menores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; a menos que ello sea debido a un motivo f&#225;cilmente identificable&#46; No obstante&#44; establece objetivos m&#225;s estrictos en pacientes estables con un control gluc&#233;mico previo m&#225;s estrecho&#44; y m&#225;s elevados para aquellos sujetos con comorbilidades severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gu&#237;a americana reciente aconseja evitar glucemias menores de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los pacientes fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; m&#233;dicas o quir&#250;rgicas por la mayor probabilidad de efectos perjudiciales con dichas cifras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alternativas terap&#233;uticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antidiab&#233;ticos orales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos disponibles sobre la eficacia y seguridad de los antidiab&#233;ticos orales o los an&#225;logos de GLP-1 inyectables en el paciente hospitalizado&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de ellos presentan limitaciones para su uso debido a su falta de flexibilidad ante cambios en la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente o a la presencia de comorbilidades que contraindican su empleo&#46; La metformina es especialmente problem&#225;tica porque durante la estancia hospitalaria es frecuente la aparici&#243;n de contraindicaciones &#40;insuficiencia renal&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica o realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas radiol&#243;gicas con contraste intravenoso&#41;&#44; circunstancias que pueden favorecer la aparici&#243;n de acidosis l&#225;ctica&#46; Los antidiab&#233;ticos orales podr&#237;an mantenerse en pacientes cl&#237;nicamente estables que previamente estuvieran bien controlados con terapia oral&#44; que mantengan durante el ingreso una ingesta regular y que no presenten nuevas contraindicaciones para su uso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insulina</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulina es el tratamiento de elecci&#243;n en el diab&#233;tico hospitalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y obviamente el &#250;nico v&#225;lido en el caso de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 u otras circunstancias que hagan sospechar de insulinodeficiencia&#46; El tipo de pauta insul&#237;nica a elegir depender&#225; del tratamiento previo del paciente&#44; de su situaci&#243;n cl&#237;nica y de los niveles de glucemia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente las pautas de insulina empleadas en los hospitales han sido las pautas m&#243;viles&#44; a demanda&#44; con insulina regular administrada cada 4-6 horas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sliding scales</span>&#41;&#46; Estas pautas no simulan la secreci&#243;n fisiol&#243;gica de insulina&#44; tratan la hiperglucemia en lugar de prevenirla&#44; provocan grandes fluctuaciones en los niveles de glucemia&#44; carecen de evidencias que soporten su uso&#44; no han demostrado beneficio cl&#237;nico y son especialmente peligrosas en los pacientes con diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se prescriben de forma muy variable y no han mostrado beneficios incluso con prescripciones estandarizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estas pautas &#250;nicamente tendr&#237;an sentido en casos puntuales de diab&#233;ticos controlados con dieta&#44; como sistema de correcci&#243;n ocasional de la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el paciente no cr&#237;tico con ingestas regulares&#44; la insulina subcut&#225;nea programada es el tratamiento m&#225;s adecuado&#46; En un paciente tratado previamente con insulina&#44; con buen control metab&#243;lico y que no presente una marcada hiperglucemia al ingreso&#44; puede mantenerse la pauta ambulatoria&#44; aunque es posible que precise una dosis menor por la presumible disminuci&#243;n del aporte cal&#243;rico de la dieta hospitalaria&#46; En caso de que la glucemia al ingreso sea elevada &#40;&#62; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; debe plantearse un aumento de la dosis o bien cambiar a un tratamiento insul&#237;nico m&#225;s intensivo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas fijas con insulinas premezcladas &#40;bif&#225;sicas&#41; tienen la ventaja de un menor n&#250;mero de inyecciones respecto a otras pautas&#44; pero tienen el problema de las curvas de acci&#243;n de las insulinas NPH-NPL&#44; con riesgo de desarrollar hipoglucemias a media ma&#241;ana y de madrugada e hiperglucemia antes del desayuno y de la cena&#46; Ello obliga a un mayor n&#250;mero de ingestas &#40;cinco al d&#237;a&#41;&#46; Estas pautas deben evitarse durante la hospitalizaci&#243;n por su rigidez&#44; ya que no permiten un ajuste preprandial seguro de las dosis en funci&#243;n de las glucemias dado que al modificar la dosis cambia tanto el componente prandial como el basal&#46; Podr&#237;an utilizarse en pacientes con hiperglucemias no severas&#44; con estancias presumiblemente cortas sin tiempo para el ajuste de pautas m&#225;s complejas&#44; o bien en aquellos diab&#233;ticos que las utilizaran antes del ingreso y presentasen buen control gluc&#233;mico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes recomendados en los reg&#237;menes subcut&#225;neos de insulina del paciente hospitalizado incluyen un componente basal&#44; un componente nutricional y un componente de correcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La insulina nutricional equivale a la insulina prandial en el caso del paciente que come y no recibe otros suplementos nutricionales&#46; Para el componente basal se debe utilizar una insulina de acci&#243;n intermedia o larga &#40;NPH&#44; NPL&#44; detemir o glargina&#41;&#44; administrada una o dos veces al d&#237;a&#44; que se combinar&#225; con una insulina de acci&#243;n r&#225;pida &#40;insulina regular o un an&#225;logo de acci&#243;n r&#225;pida como lispro&#44; aspart o glulisina&#41; antes de las comidas para evitar la hiperglucemia postprandial&#46; Esta pauta&#44; denominada basal-bolo&#44; es la que m&#225;s se asemeja a la secreci&#243;n fisiol&#243;gica de insulina y ha demostrado ser superior a las pautas de insulina regular a demanda en el control de la glucemia en pacientes hospitalizados tanto m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> como quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las principales ventajas de su uso en el paciente hospitalizado son su flexibilidad para adaptarse a los cambios inesperados en la situaci&#243;n de los pacientes &#40;ayuno o retraso en la ingesta por la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas&#44; intolerancia alimentaria&#44; etc&#46;&#41;&#44; la posibilidad de limitar las ingestas a tres tomas diarias y la facilidad de ajuste de las dosis con algoritmos preestablecidos&#46; La implantaci&#243;n de las pautas basal-bolo en un servicio de Medicina Interna ha demostrado una mejor&#237;a en las glucemias previas al alta sin un mayor n&#250;mero de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos r&#225;pidos tienen la ventaja respecto a la insulina regular&#44; de que pueden administrarse justo antes de empezar a comer e incluso al finalizar la ingesta&#44; en lugar de 30 minutos antes&#44; y te&#243;ricamente proporcionan una mejor cobertura de la hiperglucemia postprandial&#46; No obstante&#44; en un estudio que compar&#243; una pauta basal bolo de an&#225;logos frente a otra con insulinas humanas no se observ&#243; un peor control con estas &#250;ltimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis inicial de insulina diaria a utilizar se basar&#225; en el tratamiento domiciliario del paciente&#44; o bien se estimar&#225; en funci&#243;n del peso y de la glucemia al ingreso &#40;de 0&#44;3 a 0&#44;6 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las dosis y pautas iniciales de insulina seg&#250;n el tratamiento previo y la glucemia al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El reparto de la dosis diaria entre la insulina basal y la prandial es&#44; generalmente&#44; de un 50&#37; para cada una&#46; Como dosis orientativa tambi&#233;n puede emplearse para la insulina basal 0&#44;2-0&#44;3 U&#47;kg&#47;d&#237;a y para la prandial 0&#44;05-0&#44;1 U&#47;kg en cada comida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la pauta basal-bolo elegida deber&#225; a&#241;adirse una pauta de insulina suplementaria o de correcci&#243;n&#44; que ser&#225; del mismo tipo que la utilizada como insulina prandial&#44; y que se a&#241;adir&#225; a esta &#250;ltima para compensar las posibles hiperglucemias inesperadas que puedan aparecer&#46; Esta pauta de insulina de correcci&#243;n ser&#225; distinta en funci&#243;n de la sensibilidad a la insulina sospechada en cada paciente seg&#250;n el tipo de diabetes&#44; el peso y la dosis habitual de insulina requerida&#44; variando de 1 a 4 U por cada 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL siempre que la glucemia supere los 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y es posible que precise modificaciones durante la evoluci&#243;n del ingreso&#46; En los diab&#233;ticos controlados &#250;nicamente con dieta antes del ingreso puede plantearse inicialmente una pauta correctora si las glucemias son &#60; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; y posteriormente&#44; si precisan dosis correctoras con frecuencia o las glucemias son &#62; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; se establecer&#225; una pauta de insulina programada basal-bolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder alcanzar los objetivos de glucemia deseados es necesario ajustar con frecuencia las dosis de los componentes basal y prandial&#44; seg&#250;n los controles de glucemia obtenidos a lo largo del d&#237;a&#46; Los controles recomendados idealmente son cuatro al d&#237;a &#40;antes de cada comida y al acostarse&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aunque en la pr&#225;ctica diaria s&#243;lo suelen hacerse los tres primeros&#46; Debe tenerse en cuenta que en las meriendas no se suele administrar insulina prandial&#44; por lo que esta ingesta debe eliminarse o limitarse a una infusi&#243;n o alg&#250;n l&#225;cteo&#46; El ajuste de la dosis de insulina basal se har&#225; en funci&#243;n de la glucemia en ayunas previa al desayuno si se utilizan an&#225;logos basales en dosis &#250;nica diaria&#44; y en las glucemias previas al desayuno y a la cena en caso de emplear dos dosis de NPH&#44; NPL o detemir&#46; Si es necesario&#44; el incremento de la dosis de insulina basal ser&#225; del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n se podr&#225; realizar el ajuste de la dosis basal a&#241;adiendo el 50&#37; de la dosis de insulina de correcci&#243;n precisada en el d&#237;a anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El ajuste de las dosis de insulina prandial se har&#225; en funci&#243;n de la glucemia postprandial&#44; reflejada en la glucemia preprandial de la comida siguiente&#44; aunque para realizar un control m&#225;s exacto lo ideal es basarse en la glucemia de las dos horas tras las ingestas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de insulina regular intravenosa en perfusi&#243;n est&#225; indicado &#250;nicamente en situaciones de inestabilidad metab&#243;lica&#44; como las descompensaciones diab&#233;ticas agudas &#40;cetoacidosis y coma hiperosmolar no cet&#243;sico&#41;&#44; en el paciente cr&#237;tico&#44; en el perioperatorio&#44; despu&#233;s de la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; en los trasplantes de &#243;rganos&#44; en el shock cardiog&#233;nico&#44; en la hiperglucemia inducida por corticoides y en la nutrici&#243;n parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; fuera de estas indicaciones su uso no aporta mayores ventajas que las pautas subcut&#225;neas y aunque permite un r&#225;pido control de la glucemia&#44; en los pacientes capaces de ingerir alimentos&#44; su empleo se asocia a una mayor tasa de hiper e hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en una gu&#237;a reciente se desaconseja el control estricto de glucemia con esta terapia en los pacientes no ingresados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planificaci&#243;n del tratamiento al alta hospitalaria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del alta hospitalaria debe replantearse el tratamiento y establecer un plan de seguimiento a corto plazo para su ajuste&#46; Esto &#250;ltimo es especialmente importante en aquellos pacientes que han iniciado un tratamiento con insulina durante el ingreso&#44; o en los que se han producido modificaciones importantes del mismo&#46; En funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; el tratamiento puede simplificarse&#44; pasando a antidiab&#233;ticos orales solos o en combinaci&#243;n con insulina&#44; o a esquemas de insulina m&#225;s sencillos&#46; Si los requerimientos diarios de insulina durante la hospitalizaci&#243;n han sido menores de 25-30 unidades&#44; puede plantearse el tratamiento al alta con dieta y f&#225;rmacos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En el caso de pacientes con hiperglucemia <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; es posible que no se precise tratamiento hipoglucemiante al alta&#44; aunque es recomendable un seguimiento con control de glucemias y HbA1c para su correcto diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante determinar la HbA1c durante el ingreso si no hay datos de la misma disponibles de los 2-3 meses anteriores&#46; Adem&#225;s de informar sobre el grado de control del paciente previamente diab&#233;tico&#44; tambi&#233;n ayuda a aclarar ante una hiperglucemia <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> si nos encontramos ante una hiperglucemia de estr&#233;s relacionada con la enfermedad que motiva el ingreso o ante una diabetes previa no conocida&#46; Ello condiciona tambi&#233;n el seguimiento y tratamiento al alta&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso hospitalario de un paciente diab&#233;tico debe servir para revisar el grado de control metab&#243;lico&#44; los conocimientos y autocuidados de la enfermedad y reajustar el tratamiento si es necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el caso de un paciente con diabetes mellitus no conocido&#44; adem&#225;s de establecer el diagn&#243;stico&#44; permite un seguimiento posterior para confirmar o descartar la existencia de diabetes y establecer un tratamiento correcto&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las recomendaciones generales para el manejo del paciente diab&#233;tico hospitalizado con ingesta oral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias sociedades cient&#237;ficas han publicado recomendaciones para el manejo del paciente diab&#233;tico hospitalizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;27&#44;28</span></a>&#46; La gu&#237;a canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> s&#243;lo ofrece unas recomendaciones&#44; pero no establece unos objetivos de glucemia a alcanzar en el paciente hospitalizado&#46; La ADA y la Asociaci&#243;n Americana de Endocrin&#243;logos Cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> proporcionan de forma conjunta unos objetivos de glucemia en el paciente hospitalizado no cr&#237;tico&#44; si bien declaran que dichos objetivos est&#225;n basados en la experiencia cl&#237;nica ante la ausencia de estudios aleatorizados prospectivos&#46; Tambi&#233;n establecen que la insulina subcut&#225;nea&#44; con componente basal&#44; prandial y de correcci&#243;n&#44; es el tratamiento de elecci&#243;n en estos pacientes&#44; dejando los antidiab&#233;ticos orales para casos muy puntuales y desaconsejan el uso de las pautas de insulina regular a demanda&#46; Igualmente&#44; recomiendan cuatro controles de glucemia diarios &#40;antes de cada comida y al acostarse&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la hiperglucemia aumenta la morbimortalidad y empeora el curso de los pacientes hospitalizados&#44; no est&#225; claro cu&#225;l debe ser el objetivo de control gluc&#233;mico en estos pacientes&#44; dada la falta de ensayos cl&#237;nicos controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; No existen estudios fuera de las UCI que hayan analizado el efecto sobre la mortalidad del control estricto de glucemia frente a un control convencional&#44; o que hayan estudiado los efectos del tratamiento insul&#237;nico intensivo intravenoso en pacientes no cr&#237;ticos&#46; En una revisi&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se desaconseja el tratamiento intensivo con insulina intravenosa bas&#225;ndose en los trabajos publicados hasta ahora&#46; Tampoco est&#225; claro el efecto de la hipoglucemia severa o de la variabilidad gluc&#233;mica en el pron&#243;stico y el curso cl&#237;nico de los pacientes hospitalizados&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado que la hiperglucemia en pacientes con neumon&#237;a adquirida en la comunidad se asocia con un mayor n&#250;mero de complicaciones intrahospitalarias y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; La paciente de este caso deber&#237;a ser tratada con insulina subcut&#225;nea en pauta basal-bolo&#46; La dosis diaria de insulina a administrar en funci&#243;n de su peso y de la glucemia al ingreso se estimar&#237;a en 42 U&#47;d&#237;a &#40;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#215; 0&#44;5 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; repartidas en 21 U de insulina basal y 21 U de insulina prandial&#44; a dividir entre las tres comidas principales&#46; Adem&#225;s&#44; precisar&#237;a una pauta de insulina de correcci&#243;n&#44; empleando el mismo tipo de insulina que la prandial&#44; que dada su obesidad ser&#237;a de 2 U por cada 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl por encima de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los controles de glucemia&#46; Dichos controles deber&#237;an realizarse antes de cada comida y a las 12 de la noche&#46; La pauta anterior deber&#237;a ajustarse a lo largo del ingreso para adaptarla a los posibles cambios producidos por el tratamiento del proceso infeccioso de base&#46; Dada su cifra de HbA1c&#44; que traduce un mal control metab&#243;lico previo al ingreso&#44; debe intensificarse su tratamiento al alta y aprovechar su estancia hospitalaria para reforzar los autocuidados&#44; el conocimiento de su enfermedad&#44; y procurar alcanzar de forma razonable los objetivos terap&#233;uticos establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 67 a&#241;os con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia y diabetes tipo 2 de 6 a&#241;os de evoluci&#243;n que consulta por fiebre&#44; expectoraci&#243;n purulenta y dolor en costado derecho&#46; Sigue tratamiento con metformina 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; glimepirida 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; candesartan 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; atorvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y &#225;cido acetilsalic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destaca presi&#243;n arterial 90&#47;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; temperatura 38&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; frecuencia card&#237;aca 112 lpm&#44; frecuencia respiratoria 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; peso 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; talla 1&#44;68 m&#44; crepitantes en base pulmonar derecha y ligeros edemas pretibiales&#46; En la anal&#237;tica se objetiva leucocitosis&#44; glucemia 348<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; urea 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinina 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y HbA1c 8&#44;4&#37;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax muestra una condensaci&#243;n en l&#243;bulo inferior derecho&#46; Se inicia tratamiento antibi&#243;tico&#44; manteniendo dieta oral desde su ingreso&#46; En relaci&#243;n al tratamiento de la hiperglucemia de esta paciente &#191;cu&#225;l es la mejor estrategia para su manejo en planta y qu&#233; evidencias existen al respecto&#63;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 67-year-old woman with a history of hypertension&#44; hyperlipidemia and 6 years of evolution of type 2 diabetes mellitus presented with fever&#44; purulent sputum and right chest pain&#46; She was on treatment with metformin 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;bid&#44; glimepiride 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;day&#44; candesartan 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;day&#44; atorvastatin 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;day and acetylsalicylic acid 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;day&#46; Standing out in the physical examination was blood pressure 90&#47;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; temperature 38&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; pulse 112&#47;min&#44; respirations 24&#47;min&#44; weight 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; height 1&#46;68 m&#46; She had crackling rales in the right lung-base and edema in lower limbs&#46; The blood analysis showed leukocytosis&#44; glucose 348<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; urea 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinine 1&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl and HbA1c 8&#46;4&#37;&#46; A chest x-ray revealed condensation in the lower lobe of the right lung&#46; Antibiotic treatment was begun&#44; maintaining an oral diet from admission&#46; What is the best strategy regarding the treatment of this patient&#39;s hyperglycemia&#44; its management and what evidence is there on this subject&#63;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento previo al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Insulina inicial seg&#250;n glucemia &#40;mg&#47;dL&#41; al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dieta</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 150&#58; pauta correctora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150-200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;3 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;4 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ADO</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 150&#58; - Pauta correctora &#40;un ADO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Insulina programada&#44; 0&#44;3 UI&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;&#8805; 2 ADO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150-200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;4 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;5 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insulina en monodosis nocturna con&#47;sin ADO</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 150&#58; insulina programada&#44; 0&#44;4 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150-200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;5 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 200&#58; insulina programada&#44; 0&#44;6 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insulina en dos o m&#225;s dosis diarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insulina programada&#44; seg&#250;n requerimientos previos y situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Determinar HbA1c &#40;si no dispone de un resultado de los &#250;ltimos 2-3 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Suspender antidiab&#233;ticos orales&#44; salvo casos puntuales &#40;ver texto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Pauta de insulina basal &#43; prandial &#43; correcci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis diaria inicial estimada de insulina&#58; 0&#44;3-0&#44;6 UI&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Basal &#40;NPH-NPL&#47;12 h&#44; detemir&#47;12-24 h o glargina&#47;24 h&#41;&#58; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prandial &#40;regular&#44; lispro&#44; aspart o glulisina&#41;&#58; 50&#37;&#44; dividida en tres dosis antes de las comidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Correcci&#243;n&#58; misma insulina que prandial con pauta variable seg&#250;n sensibilidad a insulina &#40;1-4 UI por cada 50 mg&#47;dL de glucemia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Ajuste de dosis&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Basal&#58; aumentar 20&#37; seg&#250;n glucemia antes del desayuno o a&#241;adir 50&#37; de la dosis de correcci&#243;n necesitada el d&#237;a previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prandial&#58; aumentar 1-2 UI seg&#250;n glucemia preprandial de la comida siguiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Reforzar educaci&#243;n diabetol&#243;gica y autocuidados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Planificaci&#243;n del alta hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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