La enfermedad cardiovascular en función del género: mitos y evidencias

Coca, A.

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Todavía existe la sesgada percepción, tanto en la población general como entre los profesionales sanitarios, de que la mujer se encuentra «protegida» de la ECV. Sin embargo, la evidencia nos muestra que en la actualidad una de cada 5 mujeres (22%) muere de cardiopatía isquémica (CI), de manera similar a lo que ocurre en los varones (21%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La CI es la manifestación más frecuente de la ECV, siendo la principal causa de muerte en Europa. En este sentido, el envejecimiento progresivo de la población, a expensas fundamentalmente de una mayor expectativa de vida de las mujeres, hace prever que la mortalidad femenina por ECV, y concretamente por CI, se incrementará de forma progresiva en las próximas décadas.Una de las principales limitaciones a la hora de identificar el riesgo cardiovascular real asociado en la mujer, es el hecho de que la mayor parte de los datos que han sustentado la evidencia para la elaboración, tanto las guías de prevención de los pacientes con ECV como las diferentes tablas de estratificación de riesgo cardiovascular (RCV), se han extrapolado de estudios realizados con una población mayoritariamente masculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Uno de los algoritmos más ampliamente utilizados en el mundo para evaluar el riesgo de mortalidad por ECV es la escala de Framingham, que incluye la edad, la presencia de hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, diabetes (DM) y dislipemia como factores de riesgo determinantes para el desarrollo de la ECV, muestra siempre un riesgo menor en la mujer para la misma intensidad y presencia de los factores de riesgo tradicional. Probablemente existe una infraestimación el riesgo cardiovascular real en la mujer, de forma que a más de las tres cuartas partes de las mujeres mayores de 80 años se les estima un riesgo a 10 años de ECV<10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En España, a pesar de disponer de escalas de estimación de riesgo más adaptadas a nuestra población, como son el SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y la adaptación del REGICOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>(Gerona Heart Registry), el riesgo cardiovascular real asociado en la mujer, especialmente a partir de los 75 años, sigue siendo una incógnita.En los últimos años, los datos procedentes de diversos estudios epidemiológicos y de registros nacionales, realizados tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, resaltan el distinto comportamiento de la ECV en función del género. Una reciente revisión sobre la situación de la ECV en la mujer en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> pone de relieve las notables diferencias entre mujeres y varones respecto a las características clínicas, el perfil de riesgo, la realización de pruebas diagnósticas, las medidas terapéuticas y el pronóstico en la mayor parte de las ECV, sobre todo en el síndrome coronario agudo, la insuficiencia cardiaca y la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Esta revisión también pone de manifiesto la particularidad de la ECV en la mujer, en la que tanto el procedimiento diagnóstico como el manejo terapéutico de la ECV es muy desfavorable en comparación con la intensidad con que se afronta la ECV en el varón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Siguiendo esta línea, el artículo de los Dres. Gijón y Banegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">9</a> que se publica en este mismo número de Revista Clínica Española reafirma estos resultados en una cohorte de 19.501 pacientes hipertensos atendidos en Atención Primaria. En este estudio, el 24% de los varones presentaban ECV frente al 19% de las mujeres, siendo de nuevo la cardiopatía isquémica la ECV más prevalente, seguida de la fibrilación auricular, el acccidente cerebrovascular agudo y la insuficiencia cardíaca. En el análisis ajustado por edad y género se observa un claro incremento de la CI asociada al aumento de edad de la mujer española, de forma que el 87% de las mujeres con ECV tenían más de 65 años, lo que diversos autores han asociado al papel cardioprotector de los estrógenos en la etapa fértil de la mujer. Estas hormonas mejoran la respuesta de la pared arterial frente al daño vascular promoviendo la re-endotelización e inhibiendo la proliferación celular del músculo liso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Las hormonas estrogénicas reducen las resistencias periféricas, mejoran la función endotelial coronaria y periférica, y previenen el espasmo coronario en las mujeres con y sin ateromatosis coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. 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Sin embargo, aunque existen complejas diferencias en la fisiopatología del riesgo cardiovascular entre varones y mujeres en las fases tempranas de la vida, tales diferencias se minimizan con el paso de los años y la mujer iguala, e incluso supera el riesgo CV respecto al varón tras la menopausia. Tomando en consideración el envejecimiento progresivo de la población española, la mayor supervivencia de la mujer y la mayor incidencia de obesidad y diabetes tipo 2 en este género, se intuye un cambio a muy corto plazo del paradigma en el que la mujer anciana ocupará el eje central de la enfermedad cardiovascular. La utilización de nuevos biomarcadores y una mejor aproximación al diagnóstico de la afectación silente de la enfermedad CV en sus fases más iniciales deben ser el punto de partida hacia una actuación terapéutica más enérgica en la prevención de su evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. 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As&#237;&#44; los &#250;ltimos datos del Instituto Nacional de Estad&#237;stica sit&#250;an la mortalidad por ECV como la primera causa de muerte en las mujeres &#40;36&#37;&#41; y la segunda en los varones &#40;28&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A&#250;n as&#237;&#44; la percepci&#243;n sobre el elevado riesgo cardiovascular asociado a las mujeres&#44; fundamentalmente a partir de la menopausia&#44; sigue siendo escasa&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se analizan los diferentes factores que puedan explicar el aumento de la mortalidad por ECV en el g&#233;nero femenino&#44; se aprecia la confluencia de factores socioculturales&#44; biol&#243;gicos y cient&#237;ficos&#46; Todav&#237;a existe la sesgada percepci&#243;n&#44; tanto en la poblaci&#243;n general como entre los profesionales sanitarios&#44; de que la mujer se encuentra &#171;protegida&#187; de la ECV&#46; Sin embargo&#44; la evidencia nos muestra que en la actualidad una de cada 5 mujeres &#40;22&#37;&#41; muere de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;CI&#41;&#44; de manera similar a lo que ocurre en los varones &#40;21&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La CI es la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente de la ECV&#44; siendo la principal causa de muerte en Europa&#46; En este sentido&#44; el envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n&#44; a expensas fundamentalmente de una mayor expectativa de vida de las mujeres&#44; hace prever que la mortalidad femenina por ECV&#44; y concretamente por CI&#44; se incrementar&#225; de forma progresiva en las pr&#243;ximas d&#233;cadas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales limitaciones a la hora de identificar el riesgo cardiovascular real asociado en la mujer&#44; es el hecho de que la mayor parte de los datos que han sustentado la evidencia para la elaboraci&#243;n&#44; tanto las gu&#237;as de prevenci&#243;n de los pacientes con ECV como las diferentes tablas de estratificaci&#243;n de riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;&#44; se han extrapolado de estudios realizados con una poblaci&#243;n mayoritariamente masculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los algoritmos m&#225;s ampliamente utilizados en el mundo para evaluar el riesgo de mortalidad por ECV es la escala de Framingham&#44; que incluye la edad&#44; la presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; tabaquismo&#44; diabetes &#40;DM&#41; y dislipemia como factores de riesgo determinantes para el desarrollo de la ECV&#44; muestra siempre un riesgo menor en la mujer para la misma intensidad y presencia de los factores de riesgo tradicional&#46; Probablemente existe una infraestimaci&#243;n el riesgo cardiovascular real en la mujer&#44; de forma que a m&#225;s de las tres cuartas partes de las mujeres mayores de 80 a&#241;os se les estima un riesgo a 10 a&#241;os de ECV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; a pesar de disponer de escalas de estimaci&#243;n de riesgo m&#225;s adaptadas a nuestra poblaci&#243;n&#44; como son el SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la adaptaci&#243;n del REGICOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Gerona Heart Registry&#41;</span>&#44; el riesgo cardiovascular real asociado en la mujer&#44; especialmente a partir de los 75 a&#241;os&#44; sigue siendo una inc&#243;gnita&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los datos procedentes de diversos estudios epidemiol&#243;gicos y de registros nacionales&#44; realizados tanto en el &#225;mbito hospitalario como ambulatorio&#44; resaltan el distinto comportamiento de la ECV en funci&#243;n del g&#233;nero&#46; Una reciente revisi&#243;n sobre la situaci&#243;n de la ECV en la mujer en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> pone de relieve las notables diferencias entre mujeres y varones respecto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; el perfil de riesgo&#44; la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas&#44; las medidas terap&#233;uticas y el pron&#243;stico en la mayor parte de las ECV&#44; sobre todo en el s&#237;ndrome coronario agudo&#44; la insuficiencia cardiaca y la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta revisi&#243;n tambi&#233;n pone de manifiesto la particularidad de la ECV en la mujer&#44; en la que tanto el procedimiento diagn&#243;stico como el manejo terap&#233;utico de la ECV es muy desfavorable en comparaci&#243;n con la intensidad con que se afronta la ECV en el var&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo esta l&#237;nea&#44; el art&#237;culo de los Dres&#46; Gij&#243;n y Banegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que se publica en este mismo n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> reafirma estos resultados en una cohorte de 19&#46;501 pacientes hipertensos atendidos en Atenci&#243;n Primaria&#46; En este estudio&#44; el 24&#37; de los varones presentaban ECV frente al 19&#37; de las mujeres&#44; siendo de nuevo la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica la ECV m&#225;s prevalente&#44; seguida de la fibrilaci&#243;n auricular&#44; el acccidente cerebrovascular agudo y la insuficiencia card&#237;aca&#46; En el an&#225;lisis ajustado por edad y g&#233;nero se observa un claro incremento de la CI asociada al aumento de edad de la mujer espa&#241;ola&#44; de forma que el 87&#37; de las mujeres con ECV ten&#237;an m&#225;s de 65 a&#241;os&#44; lo que diversos autores han asociado al papel cardioprotector de los estr&#243;genos en la etapa f&#233;rtil de la mujer&#46; Estas hormonas mejoran la respuesta de la pared arterial frente al da&#241;o vascular promoviendo la re-endotelizaci&#243;n e inhibiendo la proliferaci&#243;n celular del m&#250;sculo liso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las hormonas estrog&#233;nicas reducen las resistencias perif&#233;ricas&#44; mejoran la funci&#243;n endotelial coronaria y perif&#233;rica&#44; y previenen el espasmo coronario en las mujeres con y sin ateromatosis coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la testosterona ha demostrado tener un efecto negativo sobre los valores de presi&#243;n arterial&#44; la morbilidad y la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto de gran inter&#233;s es que las mujeres con ECV incluidas en el estudio de Gij&#243;n y Banegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> eran significativamente m&#225;s obesas que los varones&#44; con mayor prevalencia de diabetes tipo 2&#44; peor control de la PA cl&#237;nica y del colesterol LDL&#44; y mayor deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Estos datos corroboran los resultados de estudios previos&#44; tales como el estudio INTERHEART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en el que el riesgo estimado de CI asociado a los tradicionales factores de riesgo&#44; es similar en varones y mujeres&#44; si bien&#44; el incremento del riesgo asociado a la HTA y la DM&#44; as&#237; como el efecto protector del ejercicio&#44; parecen tener mayor impacto sobre las mujeres que sobre los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA es el factor de riesgo m&#225;s importante para el desarrollo de ECV&#46; La prevalencia de HTA en las mujeres mayores de 55 a&#241;os es m&#225;s elevada que en los varones&#44; siendo este hecho especialmente relevante entre las mujeres de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El comportamiento del metabolismo lip&#237;dico&#44; fundamentalmente a partir de la menopausia&#44; es tremendamente desfavorable en el sexo femenino&#46; Aunque las mujeres de edades comprendidas entre los 20-50 a&#241;os tienen tendencia a presentar un perfil lip&#237;dico m&#225;s beneficioso que los varones&#44; a partir de la menopausia dicho perfil cambia dr&#225;sticamente en la mujer&#44; mientras que en el var&#243;n se mantiene inalterable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Diversos estudios sugieren que los niveles reducidos de colesterol HDL y los niveles elevados de triglic&#233;ridos act&#250;an como factores de riesgo m&#225;s potentes en las mujeres que en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; una de las afecciones sin duda m&#225;s incidente y con incremento progresivo de su prevalencia en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; especialmente en la mujer postmenop&#225;usica&#44; es el exceso de peso y la obesidad&#46; La obesidad es uno de los factores de riesgo m&#225;s importantes para el desarrollo de diabetes y ECV&#46; Datos de Orden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> sit&#250;an la obesidad en la mujer americana en un 33&#37; &#40;frente a un 31&#37; de los varones&#41;&#44; incluyendo un 7&#37; dentro del rango de obesidad extrema &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; mientras que en los varones solo es del 3&#37;&#46; Existe un gradiente continuo entre el riesgo de enfermedad coronaria y el grado de obesidad&#44; de tal forma que las mujeres obesas tienen 4 veces m&#225;s riesgo de ECV que las mujeres sin sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los datos de Gij&#243;n y Banegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> nos muestran alarmantemente que la prevalencia de obesidad en la mujer con ECV en Espa&#241;a es del 44&#44;1&#37;&#44; significativamente mayor que en los varones &#40;38&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo tradicional juegan un papel muy relevante en el desarrollo de la ECV&#44; tanto en varones como en mujeres&#46; Sin embargo&#44; aunque existen complejas diferencias en la fisiopatolog&#237;a del riesgo cardiovascular entre varones y mujeres en las fases tempranas de la vida&#44; tales diferencias se minimizan con el paso de los a&#241;os y la mujer iguala&#44; e incluso supera el riesgo CV respecto al var&#243;n tras la menopausia&#46; Tomando en consideraci&#243;n el envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; la mayor supervivencia de la mujer y la mayor incidencia de obesidad y diabetes tipo 2 en este g&#233;nero&#44; se intuye un cambio a muy corto plazo del paradigma en el que la mujer anciana ocupar&#225; el eje central de la enfermedad cardiovascular&#46; La utilizaci&#243;n de nuevos biomarcadores y una mejor aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n silente de la enfermedad CV en sus fases m&#225;s iniciales deben ser el punto de partida hacia una actuaci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s en&#233;rgica en la prevenci&#243;n de su evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Queda un largo camino por recorrer&#44; que sin duda pasa por una mayor concienciaci&#243;n del riesgo cardiovascular asociado en la mujer&#44; su mejor estratificaci&#243;n y la intensificaci&#243;n del control de los factores de riesgo CV en aras a reducir su mortalidad cardiovascular&#46;</p></span>"
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