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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la coinfecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; es muy prevalente ya que cerca de 2&#47;3 de los pacientes infectados por el VIH han sido o son adictos a drogas por v&#237;a parenteral&#46; Aunque no existe un registro espec&#237;fico de infectados por el VIH se estima que en nuestro pa&#237;s existen 120&#46;000&#8211;140&#46;000 personas infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En un estudio transversal&#44; publicado hace 5 a&#241;os&#44; se comunicaba que la frecuencia de anticuerpos frente al VHC en los pacientes infectados por el VIH era del 65&#37;&#44; y que un 84&#37; de estos pacientes ten&#237;an infecci&#243;n activa por VHC demostrada por una PCR positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La prevalencia actual de la infecci&#243;n por el VHC en los pacientes infectados por el VIH en Espa&#241;a no se conoce con exactitud y probablemente sea inferior a lo reflejado en el estudio anteriormente citado&#46; As&#237; lo sugieren los hallazgos de un estudio reciente de la Cohorte de la Red de Investigaci&#243;n en Sida &#40;CoRIS&#41; en donde se ha observado que la prevalencia de coinfecci&#243;n por el VHC en los pacientes infectados por el VIH atendidos por primera vez en los hospitales espa&#241;oles ha descendido desde el 73&#44;8&#37; en 1997 al 19&#44;8&#37; en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En dicho estudio&#44; el antecedente de consumo de drogas por v&#237;a parenteral era del 67&#44;3&#37; en 1997 y del 14&#44;5&#37; en 2006&#46; Este hecho sugiere que la disminuci&#243;n en la prevalencia de la coinfecci&#243;n por el VHC se debe a que en nuestro pa&#237;s han cambiado de forma dr&#225;stica las formas de transmisi&#243;n de la infecci&#243;n por VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de la coinfecci&#243;n por el VIH y el VHC no es meramente un problema cuantitativo&#46; La coinfecci&#243;n por el VIH modifica la historia natural de la hepatitis C acelerando la progresi&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica&#44; aumentando el riesgo de descompensaci&#243;n de la cirrosis y disminuyendo la supervivencia tras el primer episodio de descompensaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; No se conocen a fondo los factores implicados en esta r&#225;pida evoluci&#243;n de la hepatitis C en pacientes infectados por VIH aunque se han mencionado algunos como la inmunodeficiencia&#44; la activaci&#243;n del sistema inmunitario o el uso de f&#225;rmacos antirretrovirales potencialmente hepatot&#243;xicos&#46; Todo ello ha contribuido a que las complicaciones asociadas con la enfermedad hep&#225;tica terminal por VHC hayan sido una de las principales causas de morbi-mortalidad en pacientes coinfectados por VIH despu&#233;s de la introducci&#243;n de la terapia antirretroviral de gran eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Necesitamos nueva informaci&#243;n sobre la morbi-mortalidad por hepatopat&#237;a en los pacientes infectados por el VIH pues no hay que olvidar que en la &#250;ltima d&#233;cada han ocurrido cambios importantes que pueden estar modificando el panorama&#46; En primer lugar&#44; hay que mencionar los importantes cambios epidemiol&#243;gicos en los mecanismos de transmisi&#243;n del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; est&#225;n los avances que han ocurrido en el tratamiento del VIH que ha dado lugar a que en todos los escenarios terap&#233;uticos &#40;inicio&#44; simplificaci&#243;n y rescate&#41; dispongamos de pautas de tratamiento m&#225;s eficaces&#44; tolerables y seguras lo que de alguna manera pudiera influir en la evoluci&#243;n de la hepatopat&#237;a&#44; dado que el adecuado manejo de la infecci&#243;n por VIH repercute indirectamente en la enfermedad hep&#225;tica reduciendo las complicaciones y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; En tercer lugar&#44; hay que mencionar la difusi&#243;n del tratamiento con interfer&#243;n pegilado y ribavirina&#44; que aunque con una eficacia todav&#237;a insuficiente en este grupo de poblaci&#243;n&#44; pueden erradicar el VHC en aproximadamente un 30&#37; de los coinfectados que lo inician<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#44; y reducir el riesgo de descompensaci&#243;n y muerte por hepatopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n y estadificaci&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica es una parte esencial de la valoraci&#243;n de los pacientes con hepatitis C cr&#243;nica dado que aporta informaci&#243;n pron&#243;stica&#44; y en muchos casos ayuda a tomar decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La biopsia hep&#225;tica ha sido &#40;y sigue siendo para muchos&#41; el est&#225;ndar de oro para este cometido&#46; Sin embargo&#44; es un procedimiento no exento de complicaciones y sujeto a fuentes de error a la hora de tomar la muestra y en su interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Estas limitaciones han servido de acicate para el desarrollo de m&#233;todos no-invasivos de estimaci&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica con inclusi&#243;n de marcadores s&#233;ricos&#44; pruebas de imagen y de la elastometr&#237;a de transici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En este n&#250;mero de Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola&#44; Grandes et al publican los resultados de un estudio en el que se ha comparado la concordancia entre 2 m&#233;todos de diagn&#243;stico no invasivo de la fibrosis hep&#225;tica que utilizan par&#225;metros de laboratorio de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria &#40;APRI y Forns&#41; con la elastometr&#237;a de transici&#243;n determinada mediante <span class="elsevierStyleItalic">FibroScan</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Echosens&#44; Paris&#44; Francia&#41; en pacientes coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los autores encontraron que la utilizaci&#243;n de los &#237;ndices bioqu&#237;micos APRI y Forns no logr&#243; clasificar adecuadamente al menos a la mitad de los pacientes estudiados&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes clasificados como con fibrosis alta o baja&#44; la concordancia entre las estimaciones obtenidas mediante <span class="elsevierStyleItalic">FibroScan</span> y las derivadas de los &#237;ndices de <span class="elsevierStyleItalic">APRI</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">Forns</span> fue moderada-alta&#46; Los &#237;ndices de <span class="elsevierStyleItalic">APRI&#44; FIB-4 y Forns</span> se calculan a partir de pruebas de laboratorio f&#225;cilmente disponibles y pretenden estimar el grado de fibrosis hep&#225;tica como alternativa a la biopsia hep&#225;tica en pacientes monoinfectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46; El problema con estos &#237;ndices es que utilizan par&#225;metros de laboratorio que pueden estar interferidos por factores dependientes de la propia infecci&#243;n por el VIH o su tratamiento como las citopenias&#44; las concentraciones de transaminasas o de los l&#237;pidos plasm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; Se han publicado varios estudios de validaci&#243;n de estos &#237;ndices en pacientes coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;32</span></a>&#46; Nosotros hemos evaluado la rentabilidad diagn&#243;stica de la &#237;ndices <span class="elsevierStyleItalic">APRI&#44; FIB-4 y Forns</span> en una cohorte de 356 pacientes coinfectados por VIH y VHC con biopsia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Encontramos que el rendimiento de estos &#237;ndices resultaba m&#225;s bajo que lo descrito en la literatura en pacientes monoinfectados y que la fiabilidad diagn&#243;stica de estos &#237;ndices en el paciente coinfectado era baja salvo para aquellos con cirrosis hep&#225;tica&#46; Esta baja fiabilidad de los &#237;ndices no invasivos &#171;cl&#225;sicos&#187; debe servir de est&#237;mulo para la identificaci&#243;n y desarrollo de otros m&#233;todos no invasivos que permitan una mejor estadificaci&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica&#46; La elastometr&#237;a de transici&#243;n&#44; evaluada en el trabajo de Grandes et al&#44; es un procedimiento no invasivo que permite estimar de forma r&#225;pida la fibrosis hep&#225;tica&#46; Su utilidad diagn&#243;stica para este cometido ha sido analizada ampliamente tanto en monoinfectados por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> como en coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; A la luz de lo publicado&#44; la elastometr&#237;a de transici&#243;n se aproxima a lo que se considera un m&#233;todo de diagn&#243;stico no invasivo ideal&#44; y resulta muy precisa para el diagn&#243;stico de fibrosis en puentes o de cirrosis establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes cirr&#243;ticos&#44; la rigidez hep&#225;tica estimada mediante este m&#233;todo puede ayudar a identificar pacientes en situaci&#243;n de riesgo para el desarrollo de complicaciones hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Es un m&#233;todo muy bien tolerado y aceptado por los pacientes&#44; que permite medir de forma secuencial la rigidez hep&#225;tica durante largos periodos de seguimiento&#46; Por todos estos motivos&#44; la elastometr&#237;a de transici&#243;n se va imponiendo en los centros hospitalarios de nuestro entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el tratamiento de elecci&#243;n para la hepatitis C en pacientes infectados por el VIH es interfer&#243;n pegilado y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la eficacia de este tratamiento es menor en pacientes coinfectados por el VIH y VHC que en monoinfectados por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; A diferencia de lo establecido en pacientes monoinfectados&#44; donde se ha establecido mediante ensayos cl&#237;nicos la duraci&#243;n m&#225;s adecuada del tratamiento en funci&#243;n del genotipo&#44; de la carga viral basal de VHC y de la cin&#233;tica viral despu&#233;s de iniciado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#44; en pacientes coinfectados por VIH y VHC se recomienda tratar a todos los pacientes durante 48 semanas independientemente de estos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A pesar de que los porcentajes de respuesta al tratamiento en pacientes coinfectados son menores que lo observado en pacientes monoinfectados&#44; la eficacia se considera cl&#237;nicamente relevante&#46; En tal sentido&#44; merece la pena se&#241;alar que recientemente la cohorte del estudio GESIDA 3603 ha demostrado de manera inequ&#237;voca que la erradicaci&#243;n del VHC en pacientes coinfectados&#44; despu&#233;s del tratamiento con interfer&#243;n y ribavirina&#44; reduce de manera significativa la incidencia de descompensaciones hep&#225;ticas y de muerte por hepatopat&#237;a en coinfectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que estos beneficios se pudieron demostrar en un tiempo relativamente corto de seguimiento de aproximadamente 20 meses y tambi&#233;n que estos beneficios&#44; a diferencia de los estudios llevados a cabo en pacientes monoifectados por el VHC&#44; se pudieron demostrar independientemente de que los pacientes tuvieran o no fibrosis avanzada&#46; En un nuevo estudio del la cohorte GESIDA 3603 con cerca de 1&#46;500 pacientes y tras una mediana de seguimiento de cerca de 4 a&#241;os se ha observado que la erradicaci&#243;n del VHC no solo se asocia con una reducci&#243;n significativa de las complicaciones hep&#225;ticas y de las muertes por hepatopat&#237;a&#44; sino tambi&#233;n con una reducci&#243;n significativa de los nuevos eventos de SIDA y de las muertes de causa &#171;no hep&#225;tica&#187;&#44; tales como las infecciones bacterianas&#44; los tumores no relacionados con el SIDA y de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Estos resultados ponen de manifiesto que el tratamiento eficaz de la hepatitis cr&#243;nica C&#44; probablemente la comorbilidad m&#225;s significativa de los pacientes infectados por el VIH en nuestro medio&#44; debe ser considerada una prioridad&#46; Este es un grupo de poblaci&#243;n en el que es particularmente importante que se estudien los nuevos tratamientos para el VHC actualmente en investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span>"
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EDITORIAL
Infección por Virus de Hepatitis C en pacientes coinfectados por el VIH
Hepatitis C Virus infection in HIV coinfected patients
J. Berenguer
Unidad de Enfermedades Infecciosas VIH, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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