Osteoporosis en el varón

Moro-Álvarez, M.J.; Blázquez Cabrera, J.A.

doi:10.1016/j.rce.2009.11.023

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En los estudios de imagen (radiología simple y resonancia magnética nuclear de la columna dorsal y la columna lumbar [CL]) se objetivan fracturas vertebrales en T7, T11 y en L1, L2 y L5. El paciente bebía más de 3 l de cerveza/día y fumaba 2 paquetes/día. Tomaba una ración diaria de lácteos. A los 40 años tuvo una fractura pertrocantérea de la cadera derecha, aparentemente traumática. Presentaba una talla de 1,52m, un peso de 51,5kg y un índice de masa corporal de 23,5kg/m2; se apreciaban rasgos de hipogonadismo. Se realizó una densitometría ósea que mostró en la CL una densidad mineral ósea (DMO) de 0,708g/cm2, un T-score de −2,77 y un Z-score de −2,77; en el cuello femoral (CF) una DMO de 0,610g/cm2, un T-score de −2,57 y un Z-score de −2,04, lo que corresponde al diagnóstico de osteoporosis (OSP). ¿Cuál es la actitud por seguir?Exposición del problemaAunque la OSP es un trastorno que afecta predominantemente a las mujeres, desde hace unos años se ha reconocido su importancia también como problema de salud en los hombres, en los que a menudo está infradiagnosticada. Más de la cuarta parte de los pacientes con fractura de cadera son varones, con una mortalidad y una discapacidad por dicha patología mayor que la que ocurre en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>. En cuanto a la prevalencia de fractura vertebral, la diferencia entre ambos sexos es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Hay que señalar que en torno al 60% de las fracturas en el varón, vertebrales y no vertebrales, se produce en pacientes con osteopenia, lo que indica que, además de la DMO, otros factores, como la calidad ósea, son determinantes del riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.A diferencia de la OSP femenina, cerca de la mitad de los hombres con OSP tiene algún trastorno o condición que favorece la aparición de esta. El resto pertenece al grupo de la OSP senil e idiopática del varón, que comparte los mismos factores de riesgo genéticos y ambientales con la OSP de la mujer. En los varones menores de 70 años, como en el caso descrito, la OSP secundaria representa el 60% del total. Las tres causas principales de la OSP secundaria en el varón son el hipogonadismo, incluido el causado por el tratamiento supresor hormonal del cáncer de próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>, la administración de corticoides y el alcoholismo crónico; de las restantes, destacan la baja ingesta de calcio y el déficit de vitamina D, la gastrectomía y otros trastornos gastrointestinales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la hipercalciuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6–8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>El hipogonadismo tiene un efecto desfavorable sobre el hueso por la deficiencia de testosterona, pero también por la falta de estradiol, consecuencia de la anterior. En el varón, los estrógenos se obtienen fundamentalmente por la aromatización de la testosterona; de ahí que un descenso en la producción de testosterona ocasione un déficit estrogénico que favorece la fragilidad ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10</a>. En ocasiones, no hay un déficit absoluto de testosterona, pero sí de la fracción de testosterona efectiva, debido a un aumento de la proteína transportadora sex hormone-binding globulin (SHBG), que se produce con la edad; en este caso, los niveles elevados de hormona luteinizante (LH) indicarían una deficiencia real de testosterona, como ocurre en el síndrome de Klinefelter. Otra hormona implicada en el hombre es el insulin-like growth factor (IGF-I, factor de crecimiento análogo de la insulina). La deficiencia de IGF-I parece tener un papel determinante en la pérdida de hueso trabecular, que se produce en edades más tempranas, mientras que los niveles bajos de testosterona no unida a SHBG y de estradiol ejercen su efecto sobre el hueso cortical a partir de los 50 años, aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. Asimismo, se ha descrito que este déficit androgénico puede disminuir la síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D, provocando una disminución de la absorción intestinal de calcio y una reducción de la formación ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.La terapia de deprivación androgénica se emplea frecuentemente en pacientes con carcinoma de próstata no metastásico y está asociada a un aumento del remodelado óseo con una pérdida significativa de DMO (del 4–5% anual) y a un aumento en la aparición de fracturas dependiendo de la duración del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,13</a>. La pérdida de masa ósea más acusada ocurre de forma temprana en el primer año, de modo que estos pacientes deberían ser evaluados con densitometría al inicio y periódicamente mientras estén recibiendo terapia de deprivación androgénica. Se ha estimado una prevalencia del 27% de OSP y del 51% de osteopenia en los pacientes con carcinoma de próstata no matastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. En el caso de existir OSP o pérdida ósea asociada a otros factores de riesgo, debería indicarse tratamiento antirresortivo. Fármacos como raloxifeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>, alendronato (ALN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>, risedronato (RSN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>, ácido zoledrónico (ZLN)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18">18,19</a> y recientemente denosumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a> han demostrado su eficacia en prevenir la pérdida ósea en este tipo de pacientes. Asimismo, en todos los pacientes que reciben terapia de deprivación androgénica se deben implementar las medidas generales para la prevención de fracturas, que veremos más adelante, incluyendo una ingesta adecuada de calcio (1.200mg/día) y vitamina D (800–1.000UI/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>).El alcoholismo tiene un papel multifactorial en el aumento del riesgo de fracturas en el varón, debido a los déficits nutricionales de calcio, vitamina D y proteínas, hipogonadismo y propensión a las caídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. El tema de la OSP inducida por glucocorticoides rebasa los límites de esta revisión.Este paciente de edad joven presenta una OSP, con fracturas vertebrales, silentes previas y dolorosa en L1 actualmente. Además, tiene el antecedente de una fractura de cadera. Reúne varias condiciones causales, como el tabaquismo, la ingesta excesiva de alcohol e hipogonadismo. El caso requiere un abordaje simultáneo de tres problemas: tratamiento del dolor, investigación de la causa principal y un plan inmediato de prevención de nuevas fracturas.Diagnóstico y tratamientoEl diagnóstico de OSP en el hombre requiere una historia clínica precisa, un examen físico detallado, una evaluación radiológica de la columna para explorar si existen fracturas vertebrales (hay que diferenciar la fractura de la deformidad no osteoporótica) y una determinación de la masa ósea por DMO. Un Z-score por debajo de −2 obliga a investigar una causa de OSP secundaria.Las pruebas de laboratorio básicas para realizar son el hemograma, la VSG y el perfil bioquímico completo, TSH, calciuria de 24h y el índice calcio/creatinina. Además, se recomienda cuantificar los niveles de 25-OH-vitamina D, debido a la alta prevalencia de su déficit. Debe realizarse la determinación de testosterona y LH. Si es posible, se cuantificarán los niveles de estradiol, ya que tienen una relación más estrecha con la DMO que la testosterona. Asimismo, en algunos casos (varones obesos con resistencia a la insulina) puede ser útil la determinación de SHBG. Otras pruebas específicas se realizarán si existe sospecha de algún trastorno, por anomalías en la clínica o analítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). No se recomienda realizar de forma sistemática la determinación de marcadores bioquímicos del remodelado óseo, aunque sí pueden ser útiles en algunos casos, como aquellos en que no se ha aclarado la etiología, tras un estudio amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. Rara vez puede ser necesaria la biopsia ósea, para diferenciar OSP de osteomalacia. Cuando se hayan excluido las causas secundarias, el paciente será diagnosticado de OSP idiopática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>A diferencia de los criterios densitométricos diagnósticos para la OSP posmenopáusica, hay dudas sobre los puntos de corte de DMO para el diagnóstico de OSP masculina. Los resultados de los estudios muestran cierta controversia acerca de si hay o no diferencia entre hombres y mujeres en la relación entre DMO y riesgo de fractura. En pacientes ancianos, la fractura de cadera se produce con una DMO similar entre ambos sexos; sin embargo, en pacientes de edad menos avanzada las fracturas ocurren en los varones con una media de DMO mayor que en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24">24,25</a>. De esta forma, existen dos posibles criterios: el primero es utilizar el T-score en el CF inferior o igual a −2,5 respecto a la media juvenil femenina, y el segundo es utilizar el mismo valor de T-score inferior o igual a −2,5 pero respecto a la media juvenil masculina. Parece que este último es el criterio actual predominante; de hecho, todos los densitómetros incorporan ya los datos específicos para varones. Hay que señalar que, de esta forma, la prevalencia de OSP en el varón se ve ligeramente incrementada.Por tanto, según la DMO en el CF, podemos formular la siguiente clasificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Normal: T-score superior o igual a −1.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Osteopenia: T-score inferior a −1 y superior a −2,5.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Osteoporosis: T-score inferior o igual a −2,5.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Osteoporosis severa (osteoporosis establecida): T-score inferior o igual a −2,5 y la presencia de una o más fracturas por fragilidad.</li></ul>Las indicaciones que recomiendan los expertos para la densitometría en el varón se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Aunque el principal riesgo de fractura es la baja masa ósea, el uso de la DMO de forma aislada en el diagnóstico de la OSP captura sólo una parte del riesgo de un problema, la fractura osteoporótica, que es claramente multifactorial. Se ha visto que la valoración de factores de riesgo junto con la DMO mejora la predicción del riesgo de fractura con respecto al uso exclusivo de la DMO. Así, por ejemplo, los marcadores bioquímicos del remodelado óseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>, los niveles bajos de testosterona y de estradiol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a> y los niveles bajos de 25-OH-vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a> han demostrado ser útiles en predecir un aumento de riesgo de fractura en el varón. Además, el uso aislado de DMO tiene poca sensibilidad y un alto coste que la hace inviable como cribado poblacional. Por otro lado, las decisiones con respecto al tratamiento se deben basar en el cálculo del riesgo absoluto para fractura del paciente. Con este objetivo, la OMS ha desarrollado una herramienta conocida como Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®, ‘herramienta de evaluación de riesgo de fractura’)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29">29–31</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>). El FRAX® proporciona el cálculo de riesgo de las fracturas osteoporóticas más importantes (cadera, vertebral, antebrazo, húmero) y de fractura de cadera específicamente, a 10 años. Este cálculo puede hacerse con los factores de riesgo exclusivamente o bien incluir la DMO. El FRAX® no es aplicable a varones por debajo de 50 años de edad, como este caso.<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>Una cuestión clave con el FRAX® es que no conocemos el umbral de indicación de tratamiento o evaluación densitométrica (cuando no se ha hecho previamente); para establecer este umbral se necesita conocer los resultados en costeefectividad del país correspondiente. Según un estudio sobre este tema, resulta costeefectivo tratar a varones de 50 años con OSP cuando tengan un riesgo de fractura de cadera a 10 años del 2% y del 6,5% para la edad de 80 años. También estaría indicado tratar a los mayores de 65 años con historia de fractura previa y a los mayores de 80 años con o sin fractura previa. En los varones menores de 70 años, sin fractura previa, el tratamiento sería costeefectivo solo cuando el coste de la terapia oral con un bifosfonato (BF) esté por debajo de 500 dólares por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>.En definitiva, ¿a qué pacientes debemos tratar? Hay pocos ensayos clínicos de terapias de OSP realizadas específicamente en hombres con las fracturas como variable principal, por lo que el tratamiento de la OSP en el varón no está tan bien definido como en la mujer. Los resultados disponibles indican que la eficacia de los fármacos en el varón es similar a la de la mujer. A continuación hablaremos de los tratamientos disponibles, que siempre deben ir acompañados de las medidas generales de prevención: dieta variada, rica en lácteos, actividad física, sobre todo ejercicios de carga, y, especialmente importante en la OSP del varón, supresión del alcohol y del tabaco.Calcio y vitamina DSe ha valorado el efecto de calcio y vitamina D en poblaciones mixtas de hombres y mujeres, con resultados beneficiosos en términos de disminución de fracturas vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a> o de fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Sin embargo, el efecto sobre el varón no queda claro y en algunos estudios que han valorado su efecto en varones, aunque con limitaciones de diseño, no parecen haber encontrado que disminuyan el riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,7</a>. Una revisión sistemática reciente de casi 64.000 participantes en ensayos randomizados demostró que la ingestión de calcio (1.200mg/día) o calcio con vitamina D (800UI o más diariamente) disminuye las fracturas osteoporóticas cerca del 12% en hombres y mujeres de 50 años o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. Sobre esta base se recomienda en los pacientes mayores un aporte diario de calcio, alimentario o mediante suplementos, de 1.200–1.500mg/día y 800–1.000UI diarias de vitamina D (400–800UI en menores de 70 años), con el objetivo de lograr unos niveles de 25-OH-vitamina D superiores o iguales a 30ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>.BisfosfonatosLos fármacos más estudiados son el ALN y el RSN. Ambos han demostrado un aumento de DMO en la CL y el CF igual o superior al conseguido en las mujeres (en torno al 3% anual en la CL y al 2% en el CF). Dicho incremento se ha observado tanto en pacientes con testosterona baja como normal, lo cual demuestra su eficacia en el hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23–28</a>.En cuanto a la prevención de fracturas, el ALN ha demostrado una disminución significativa del riesgo de fractura vertebral (el 57%, p=0,04), si bien como objetivo secundario del estudio. No se encontraron diferencias significativas en la reducción de riesgo de fracturas no vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36–39</a>.El ALN ha sido aprobado por la Food and Drug Administration y por la Agencia Europea del Medicamento para el uso en la OSP masculina, pero en España, según figura en ficha técnica, no está aprobada dicha indicación.El RSN dispone de estudios observacionales y de ensayos aleatorizados, controlados por placebo y doble ciego de hasta 24 meses de duración en varones con OSP primaria o secundaria en los que ha demostrado una disminución significativa del riesgo de fractura vertebral (el 82,4%; p=0,008). También ha demostrado su eficacia en la reducción del riesgo de fracturas no vertebrales en un pequeño estudio de pacientes con ictus previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40–43</a>. El RSN ha sido aprobado por la Food and Drug Administration y la Agencia Europea del Medicamento, para el tratamiento de la OSP masculina. Hasta la fecha es el único BF aprobado en España para el tratamiento de esta enfermedad en varones.El ALN y el RSN han demostrado también su eficacia en pacientes varones con OSP secundaria, por glucocorticoides e inmovilización, así como en la prevención de fracturas de estrés<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44–46</a>.Con ibandronato no existen ensayos controlados en varones con OSP, tan solo disponemos de algunos datos observacionales sobre DMO no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>.El ácido zoledrónico (ZLN) intravenoso a dosis de 5mg anual, en un ensayo clínico que incluía varones con fractura de cadera previa, redujo globalmente un 35% la aparición de nuevas fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales, con diferencia significativa respecto al grupo placebo (p=0,001), pero no hubo reducción de las fracturas de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>. El ZLN también ha demostrado su eficacia en pacientes varones con OSP asociada a enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>.Agentes anabólicosLos agentes anabólicos pueden corregir un defecto subyacente en la función osteoblástica que se ha implicado como causa de OSP en el varón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>.Hormona paratiroidea (PTH): PTH intacta o PTH 1-84 y fragmento 1-34 de PTH (PTH 1-34) o teriparatida (TRPT). Aunque ambas se encuentran comercializadas en nuestro país, esta última es la única aprobada con la indicación de tratamiento de la OSP masculina, pues no existen estudios con PTH intacta en el tratamiento de la OSP del varón. Disponemos de varios estudios de distinto período de duración (de 11–30 meses), donde TRPT, a dosis de 20μg o 40μg en inyección diaria subcutánea, logró un aumento significativo de DMO en la CL de hasta el 13,5% y en el CF de hasta el 2,9%. Además, ha demostrado una reducción significativa del riesgo relativo (83%) y del riesgo absoluto (5,7%) de fracturas vertebrales moderadas o severas tras 30 meses de tratamiento. No hubo diferencias en las fracturas no vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51">51–53</a>. La TRPT, a dosis de 20μg/día, está indicada solamente en pacientes con OSP severa, con fracturas vertebrales y en aquellos en los que ha fallado el tratamiento con BF o bien no los toleran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54">54</a>.Se han estudiado los efectos de los tratamientos secuenciales de TRPT y BF. El incremento de la DMO con TRPT se ve mitigado cuando previamente se ha administrado ALN, cosa que no sucede con RSN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a>. Una vez completado el tratamiento con TRPT (24 meses ahora aprobados en España) se recomienda seguir tratamiento con un BF, ya que de esta forma parece consolidarse la ganancia en masa ósea de TRPT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52">52,56</a>.Otros fármacosCalcitonina. Algunas evidencias sugieren una disminución de las fracturas vertebrales con calcitonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>.Ranelato de estroncio. Hay estudios en marcha sobre su efecto en la OSP del varón, cuyos resultados aún no están disponibles.Tratamiento con testosteronaEl reemplazo con preparados de larga duración de testosterona se debe tener en cuenta en los pacientes osteoporóticos u osteopénicos con niveles séricos bajos de dicha hormona, en cuyo caso el objetivo del tratamiento será normalizar dichos niveles. En cambio, la escasez de datos disponibles sobre el efecto de los andrógenos sobre la masa ósea en varones con OSP idiopática hace que no sea recomendable su uso en ausencia de hipogonadismo franco.Esta terapia ha demostrado aumentar la DMO en varones con hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>, sobre todo en el caso de adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58">58</a>; sin embargo, su eficacia en prevención de fracturas no ha sido estudiada. Existen preparados de administración transdérmica y preparados por vía intramuscular; solamente estos últimos han demostrado eficacia en mejorar la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>. Se ha visto que las diferencias en la respuesta densitométrica pueden depender de los niveles de testosterona previos al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>. Este tipo de terapia ha de individualizarse y se debe tener precaución, ya que existe riesgo de cáncer prostático, por lo que exige controles periódicos que incluyan tacto rectal y determinación de antígeno específico prostático. Tampoco se recomienda en varones con cardiopatía isquémica importante.Áreas de incertidumbreResumiendo, podemos destacar como áreas de incertidumbre o todavía no bien definidas las siguientes: criterios diagnósticos densitométricos de la OMS (utilizar T-score ≤−2,5 respecto a la media juvenil femenina o T-score ≤−2,5 respecto a la media juvenil masculina), intervalo óptimo para realizar la densitometría como seguimiento de la enfermedad, umbral terapéutico basado en el riesgo absoluto de fractura (por ejemplo, con la herramienta FRAX®), algunos tratamientos como la testosterona, que requieren todavía de más estudios para demostrar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la OSP; además, hasta el momento, hay pocos datos sobre la eficacia de BF y TRPT en la reducción del riesgo de fractura de cadera en el varón, y, por último, carecemos de estudios costeefectivos para el tratamiento de la OSP en hombres en nuestro país.Guías clínicasComo guías más recientes sobre este tema destacamos las siguientes: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1)Osteoporosis Diagnosis and Treatment ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement). Disponible en: <a href="http://www.icsi.org/osteoporosis/diagnosis_and_treatment_of_osteoporosis_3.htlm">www.icsi.org/osteoporosis/diagnosis_and_treatment_of_osteoporosis_3.htlm</a></li><li class="elsevierStyleListItem">2)Guías de Práctica Clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Disponible en: <a href="http://www.seiomm.org/documentos/Rev_Clin_Esp_Guias_SEIOMM.pdf">www.seiomm.org/documentos/Rev_Clin_Esp_Guias_SEIOMM.pdf</a></li><li class="elsevierStyleListItem">3)Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Disponible en: <a href="http://www.nof.org/professionals/cliniciansguide_form.asp">www.nof.org/professionals/cliniciansguide_form.asp</a></li><li class="elsevierStyleListItem">4)2002 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. Disponible en: <a href="http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/167/10_suppl/s1">www.cmaj.ca/cgi/content/full/167/10_suppl/s1</a></li></ul>En general, podemos decir que estas guías recomiendan el cribado en varones mayores de 65–70 años y en sujetos más jóvenes si existe fractura o algún factor predisponente para OSP. Los BF aparecen como primera opción terapéutica; la TRPT estaría indicada en casos graves, con alto riesgo de fractura, y en aquellos pacientes en los que ha fallado el tratamiento con BF o no los toleran. Se recomienda tratar a todos los varones de 50 años de edad o más que cumplan criterios de OSP en la densitometría o tengan fracturas vertebrales o de cadera y a hombres con osteopenia y un riesgo absoluto para fractura de cadera igual o mayor al 3% y para cualquier fractura importante por fragilidad, igual o mayor al 20%. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a> se recogen las recomendaciones de la National Osteoporosis Foundation americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia>Recomendaciones y conclusiónLa OSP en hombres continúa estando infradiagnosticada e infratratada. Su presencia obliga a descartar condiciones o enfermedades predisponentes. Se deben recomendar medidas de prevención generales y cuando sea necesario también suplementación con 1.200mg/día de calcio y, al menos, 800UI/día de vitamina D. Los BF, específicamente ALN y RSN, son el tratamiento de elección en los varones con OSP. En los casos graves con alto riesgo de fractura y en los pacientes con fallo terapéutico con los BF o que no toleren estos fármacos puede estar aconsejado el uso de TRPT. La evidencia disponible sugiere que la eficacia antifractura del tratamiento con ALN, RSN y TRPT es similar en ambos sexos. Los andrógenos sólo están justificados si existe hipogonadismo clínico. Aun en ese caso, probablemente deban asociarse BF o TRPT si el riesgo de fractura es muy elevado a pesar de la sustitución androgénica.En el caso del paciente referido se completó el estudio. Las pruebas hormonales mostraron testosterona total de 0,4ng/ml (2,8–8), LH inferior a 0,1mU/ml (1,7–8,6), FSH de 0,35mU/ml (1,5–12,4), estradiol inferior a 12ng/ml (11–44), IGF-I de 132ng/ml (55–360). El cortisol y las hormonas tiroideas fueron normales. En la resonancia magnética nuclear de silla turca se objetivó una disminución del tamaño de la hipófisis. Los análisis iniciales del metabolismo calcio-fósforo fueron normales. En el curso evolutivo, ya con tratamiento de calcio y vitamina D, se objetivó una calciuria de 24h de 380mg.El paciente fue diagnosticado de OSP establecida, con fracturas vertebrales múltiples e hipogonadismo hipogonadotrópico. Se inició tratamiento con analgésicos, testosterona en gel, RSN, carbonato cálcico (1.200mg/día, en dos tomas) y vitamina D (800UI/día), junto con el abandono del consumo de alcohol y tabaco. Posteriormente se realizó un tratamiento con TRPT durante año y medio, con reanudación del BF a su término. En el curso evolutivo se añadió hidroclorotiazida como tratamiento de la hipercalciuria. Mejoró el dolor de espalda y no ha tenido nuevas fracturas. La última densitometría ósea, a los 3 años de la primera, muestra una DMO en el CL de 0,998g/cm2, un T-score de −0,23 y un Z-score de −0,26, cambio global en la DMO+ del 28,2%, cambio medio anual+ del 9,4%." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15747" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xres15748" "titulo" => "Abstract" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "El problema clínico" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Exposición del problema" ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento" "secciones" => array:7 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Calcio y vitamina D" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bisfosfonatos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Agentes anabólicos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Otros fármacos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento con testosterona" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Guías clínicas" ] ] ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Recomendaciones y conclusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-09-05" "fechaAceptado" => "2009-11-30" "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La osteoporosis en hombres continúa estando infradiagnosticada e infratratada. Su presencia obliga a descartar condiciones o enfermedades predisponentes. Se deben recomendar medidas de prevención generales y cuando sea necesario también suplementación con 1.200mg/día de calcio y, al menos, 800UI/día de vitamina D. Los bisfosfonatos (BF), específicamente alendronato y risedronato, son el tratamiento de elección en los varones con osteoporosis. En los casos graves con alto riesgo de fractura y en los pacientes con fallo terapéutico con los BF o que no toleren estos fármacos puede estar aconsejado el uso de teriparatida (TRPT) . La evidencia disponible sugiere que la eficacia antifractura del tratamiento con alendronato, risedronato y TRPT es similar en ambos sexos. Los andrógenos solo están justificados si existe hipogonadismo clínico. Aun en ese caso, probablemente deban asociarse BF o TRPT si el riesgo de fractura es muy elevado a pesar de la sustitución androgénica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Osteoporosis in men continues to be underdiagnosed and undertreated. Its presence makes it necessary to rule out predisposing conditions and diseases. General prevention measures should be recommended and when necessary also supplementation with 1200mg/day of calcium and at least 800IU/day of vitamin D. Bisphosphonates, specifically alendronate (ALN) and risedronate (RSN), are the treatment of choice in men with osteoporosis. In severe cases with high risk of fracture and in patients with therapeutic failure with the bisphosphonates or who do not tolerate these drugs, the use of teriparatide may be recommended. The evidence available suggests that anti-fracture efficacy of treatment with ALN, RSN and teriparatide is similar in both genders. Androgens are only justified if there is clinical hypogonadism. Even in this case, bisphosphonates or teriparatide should probably be associated if the risk of fracture is very high in spite of androgen replacement." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2020 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 276330 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el diagnóstico y evaluación de la osteoporosis del varón." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primarias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Envejecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idiopáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secundarias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaHipogonadismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso de glucocorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcoholismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malabsorción y otros trastornos digestivos, hepatopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja ingesta de calcio y déficit de vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperparatiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercalciuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticonvulsivantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tirotoxicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemias, hemoglobinopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteogénesis imperfecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homocistinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mastocitosis generalizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12827.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de osteoporosis masculina" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FSH: hormona folículo estimulante; GH: hormona del crecimiento; LH: hormona luteinizante; IGF-I: insulin-like growth factor 'factor de crecimiento análogo de la insulina'; PTH: hormona partiroidea; T4: tiroxina o 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Klinefelter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cariotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocromatosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sideremia, saturación de transferrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Cushing \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortisol libre urinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 libre y TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperparatiroidismo primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio sérico y PTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercalciuria renal idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calciuria 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperprolactinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolactina, LH, testosterona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acromegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IGF-I, GH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos hematopoyéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mieloma múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteinograma en sangre y orina/inmunoelectroforesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad mieloproliferativa o linfoproliferativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia de médula ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mastocitosis sistémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triptasa sérica e histamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12828.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas diagnósticas específicas en la evaluación de osteopenia y osteoporosis en el varón" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracturas no traumáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cifosis, pérdida de estatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipogonadismo (natural o inducido por medicamentos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingesta excesiva de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia con gluococorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperparatiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras causas secundarias (enfermedades gastrointestinales, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12829.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones para la densitometría en varones" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; RR: riesgo relativo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC bajo o alto, kg/m2</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 vs. 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,42 (1,23–1,65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 vs. 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,00 (0,82–1,21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura previa en >50 años de la edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,62 (1,30–2,01) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia parental de fractura de cadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,28 (1,48–3,51) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fumador activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,60 (1,27–2,02) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de corticoides >3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,25 (1,60–3,15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn4b">b</a>Ingesta excesiva de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,70 (1,20–2,42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,73 (0,94–3,20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn4c">c</a>Disminución de testosterona</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura de cadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,88 (1,24–2,82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras fracturas no vertebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,32 (1,03–1,68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12830.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4a" "etiqueta" => "a" "nota" => "Adaptado de Kanis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4b" "etiqueta" => "b" "nota" => "La ingesta excesiva de alcohol se define como más de 2 unidades, o 18g por día, equivalente a 533ml o más de cerveza, 207ml o más de vino, o 59ml o más de alcoholes por día." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4c" "etiqueta" => "c" "nota" => "Los datos sobre testosterona baja provienen de Meier et al." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Riesgo de fractura de cadera ajustado según edad y densidad mineral ósea en hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn4a">a</a>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia de fractura vertebral o de cadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras fracturas previas y T-score inferior o igual a 1,0 y superior a −2,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T-score inferior o igual a −2,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a">a</a> después de evaluación y exclusión de causas secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T-score inferior o igual a 1,0 y superior a −2,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a">a</a> y causas secundarias asociadas con alto riesgo de fractura, como el uso de glucocorticoides y la inmovilización total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T-score inferior o igual a 1,0 y superior a −2,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a">a</a> y riesgo de fractura de cadera a 10 años del 3% y cualquier fractura osteoporótica mayor del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12826.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn5a" "etiqueta" => "a" "nota" => "T-score inferior o igual a 1,0 y superior a −2,5 en el cuello femoral, la cadera total o la columna lumbar medidos por densitometría." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn5b" "etiqueta" => "b" "nota" => "Recomendaciones de la National Osteoporosis Foundation para EE. UU." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de tratamiento de osteoporosis en varones de 50 años o más" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: An observational study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.R. Center" 1 => "H.D. Nguyen" 2 => "D. Schneider" 3 => "P.N. Sambrook" 4 => "J.A. Eisman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1999" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "878" "paginaFinal" => "882" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Undertreatment of osteoporosis in men with hip fracture" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G.M. Kiebzak" 1 => "G.A. Beinart" 2 => "K. Perser" 3 => "C.G. Ambrose" 4 => "S.J. Siff" 5 => "M.H. 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Presentaba una talla de 1&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#44; un peso de 51&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y un &#237;ndice de masa corporal de 23&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; se apreciaban rasgos de hipogonadismo&#46; Se realiz&#243; una densitometr&#237;a &#243;sea que mostr&#243; en la CL una densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; de 0&#44;708<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; un T-score de &#8722;2&#44;77 y un Z-score de &#8722;2&#44;77&#59; en el cuello femoral &#40;CF&#41; una DMO de 0&#44;610<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; un T-score de &#8722;2&#44;57 y un Z-score de &#8722;2&#44;04&#44; lo que corresponde al diagn&#243;stico de osteoporosis &#40;OSP&#41;&#46; &#191;Cu&#225;l es la actitud por seguir&#63;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exposici&#243;n del problema</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la OSP es un trastorno que afecta predominantemente a las mujeres&#44; desde hace unos a&#241;os se ha reconocido su importancia tambi&#233;n como problema de salud en los hombres&#44; en los que a menudo est&#225; infradiagnosticada&#46; M&#225;s de la cuarta parte de los pacientes con fractura de cadera son varones&#44; con una mortalidad y una discapacidad por dicha patolog&#237;a mayor que la que ocurre en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En cuanto a la prevalencia de fractura vertebral&#44; la diferencia entre ambos sexos es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Hay que se&#241;alar que en torno al 60&#37; de las fracturas en el var&#243;n&#44; vertebrales y no vertebrales&#44; se produce en pacientes con osteopenia&#44; lo que indica que&#44; adem&#225;s de la DMO&#44; otros factores&#44; como la calidad &#243;sea&#44; son determinantes del riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la OSP femenina&#44; cerca de la mitad de los hombres con OSP tiene alg&#250;n trastorno o condici&#243;n que favorece la aparici&#243;n de esta&#46; El resto pertenece al grupo de la OSP senil e idiop&#225;tica del var&#243;n&#44; que comparte los mismos factores de riesgo gen&#233;ticos y ambientales con la OSP de la mujer&#46; En los varones menores de 70 a&#241;os&#44; como en el caso descrito&#44; la OSP secundaria representa el 60&#37; del total&#46; Las tres causas principales de la OSP secundaria en el var&#243;n son el hipogonadismo&#44; incluido el causado por el tratamiento supresor hormonal del c&#225;ncer de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la administraci&#243;n de corticoides y el alcoholismo cr&#243;nico&#59; de las restantes&#44; destacan la baja ingesta de calcio y el d&#233;ficit de vitamina D&#44; la gastrectom&#237;a y otros trastornos gastrointestinales&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica y la hipercalciuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipogonadismo tiene un efecto desfavorable sobre el hueso por la deficiencia de testosterona&#44; pero tambi&#233;n por la falta de estradiol&#44; consecuencia de la anterior&#46; En el var&#243;n&#44; los estr&#243;genos se obtienen fundamentalmente por la aromatizaci&#243;n de la testosterona&#59; de ah&#237; que un descenso en la producci&#243;n de testosterona ocasione un d&#233;ficit estrog&#233;nico que favorece la fragilidad &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En ocasiones&#44; no hay un d&#233;ficit absoluto de testosterona&#44; pero s&#237; de la fracci&#243;n de testosterona efectiva&#44; debido a un aumento de la prote&#237;na transportadora <span class="elsevierStyleItalic">sex hormone-binding globulin</span> &#40;SHBG&#41;&#44; que se produce con la edad&#59; en este caso&#44; los niveles elevados de hormona luteinizante &#40;LH&#41; indicar&#237;an una deficiencia real de testosterona&#44; como ocurre en el s&#237;ndrome de Klinefelter&#46; Otra hormona implicada en el hombre es el <span class="elsevierStyleItalic">insulin-like growth factor</span> &#40;IGF-I&#44; factor de crecimiento an&#225;logo de la insulina&#41;&#46; La deficiencia de IGF-I parece tener un papel determinante en la p&#233;rdida de hueso trabecular&#44; que se produce en edades m&#225;s tempranas&#44; mientras que los niveles bajos de testosterona no unida a SHBG y de estradiol ejercen su efecto sobre el hueso cortical a partir de los 50 a&#241;os&#44; aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha descrito que este d&#233;ficit androg&#233;nico puede disminuir la s&#237;ntesis de 1&#44;25-dihidroxivitamina D&#44; provocando una disminuci&#243;n de la absorci&#243;n intestinal de calcio y una reducci&#243;n de la formaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de deprivaci&#243;n androg&#233;nica se emplea frecuentemente en pacientes con carcinoma de pr&#243;stata no metast&#225;sico y est&#225; asociada a un aumento del remodelado &#243;seo con una p&#233;rdida significativa de DMO &#40;del 4&#8211;5&#37; anual&#41; y a un aumento en la aparici&#243;n de fracturas dependiendo de la duraci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La p&#233;rdida de masa &#243;sea m&#225;s acusada ocurre de forma temprana en el primer a&#241;o&#44; de modo que estos pacientes deber&#237;an ser evaluados con densitometr&#237;a al inicio y peri&#243;dicamente mientras est&#233;n recibiendo terapia de deprivaci&#243;n androg&#233;nica&#46; Se ha estimado una prevalencia del 27&#37; de OSP y del 51&#37; de osteopenia en los pacientes con carcinoma de pr&#243;stata no matast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el caso de existir OSP o p&#233;rdida &#243;sea asociada a otros factores de riesgo&#44; deber&#237;a indicarse tratamiento antirresortivo&#46; F&#225;rmacos como raloxifeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; alendronato &#40;ALN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; risedronato &#40;RSN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; &#225;cido zoledr&#243;nico &#40;ZLN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> y recientemente denosumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> han demostrado su eficacia en prevenir la p&#233;rdida &#243;sea en este tipo de pacientes&#46; Asimismo&#44; en todos los pacientes que reciben terapia de deprivaci&#243;n androg&#233;nica se deben implementar las medidas generales para la prevenci&#243;n de fracturas&#44; que veremos m&#225;s adelante&#44; incluyendo una ingesta adecuada de calcio &#40;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y vitamina D &#40;800&#8211;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alcoholismo tiene un papel multifactorial en el aumento del riesgo de fracturas en el var&#243;n&#44; debido a los d&#233;ficits nutricionales de calcio&#44; vitamina D y prote&#237;nas&#44; hipogonadismo y propensi&#243;n a las ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El tema de la OSP inducida por glucocorticoides rebasa los l&#237;mites de esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este paciente de edad joven presenta una OSP&#44; con fracturas vertebrales&#44; silentes previas y dolorosa en L<span class="elsevierStyleInf">1</span> actualmente&#46; Adem&#225;s&#44; tiene el antecedente de una fractura de cadera&#46; Re&#250;ne varias condiciones causales&#44; como el tabaquismo&#44; la ingesta excesiva de alcohol e hipogonadismo&#46; El caso requiere un abordaje simult&#225;neo de tres problemas&#58; tratamiento del dolor&#44; investigaci&#243;n de la causa principal y un plan inmediato de prevenci&#243;n de nuevas fracturas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de OSP en el hombre requiere una historia cl&#237;nica precisa&#44; un examen f&#237;sico detallado&#44; una evaluaci&#243;n radiol&#243;gica de la columna para explorar si existen fracturas vertebrales &#40;hay que diferenciar la fractura de la deformidad no osteopor&#243;tica&#41; y una determinaci&#243;n de la masa &#243;sea por DMO&#46; Un Z-score por debajo de &#8722;2 obliga a investigar una causa de OSP secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio b&#225;sicas para realizar son el hemograma&#44; la VSG y el perfil bioqu&#237;mico completo&#44; TSH&#44; calciuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el &#237;ndice calcio&#47;creatinina&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda cuantificar los niveles de 25-OH-vitamina D&#44; debido a la alta prevalencia de su d&#233;ficit&#46; Debe realizarse la determinaci&#243;n de testosterona y LH&#46; Si es posible&#44; se cuantificar&#225;n los niveles de estradiol&#44; ya que tienen una relaci&#243;n m&#225;s estrecha con la DMO que la testosterona&#46; Asimismo&#44; en algunos casos &#40;varones obesos con resistencia a la insulina&#41; puede ser &#250;til la determinaci&#243;n de SHBG&#46; Otras pruebas espec&#237;ficas se realizar&#225;n si existe sospecha de alg&#250;n trastorno&#44; por anomal&#237;as en la cl&#237;nica o anal&#237;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; No se recomienda realizar de forma sistem&#225;tica la determinaci&#243;n de marcadores bioqu&#237;micos del remodelado &#243;seo&#44; aunque s&#237; pueden ser &#250;tiles en algunos casos&#44; como aquellos en que no se ha aclarado la etiolog&#237;a&#44; tras un estudio amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Rara vez puede ser necesaria la biopsia &#243;sea&#44; para diferenciar OSP de osteomalacia&#46; Cuando se hayan excluido las causas secundarias&#44; el paciente ser&#225; diagnosticado de OSP idiop&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los criterios densitom&#233;tricos diagn&#243;sticos para la OSP posmenop&#225;usica&#44; hay dudas sobre los puntos de corte de DMO para el diagn&#243;stico de OSP masculina&#46; Los resultados de los estudios muestran cierta controversia acerca de si hay o no diferencia entre hombres y mujeres en la relaci&#243;n entre DMO y riesgo de fractura&#46; En pacientes ancianos&#44; la fractura de cadera se produce con una DMO similar entre ambos sexos&#59; sin embargo&#44; en pacientes de edad menos avanzada las fracturas ocurren en los varones con una media de DMO mayor que en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; De esta forma&#44; existen dos posibles criterios&#58; el primero es utilizar el T-score en el CF inferior o igual a &#8722;2&#44;5 respecto a la media juvenil femenina&#44; y el segundo es utilizar el mismo valor de T-score inferior o igual a &#8722;2&#44;5 pero respecto a la media juvenil masculina&#46; Parece que este &#250;ltimo es el criterio actual predominante&#59; de hecho&#44; todos los densit&#243;metros incorporan ya los datos espec&#237;ficos para varones&#46; Hay que se&#241;alar que&#44; de esta forma&#44; la prevalencia de OSP en el var&#243;n se ve ligeramente incrementada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; seg&#250;n la DMO en el CF&#44; podemos formular la siguiente clasificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normal&#58; T-score superior o igual a &#8722;1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteopenia&#58; T-score inferior a &#8722;1 y superior a &#8722;2&#44;5&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteoporosis&#58; T-score inferior o igual a &#8722;2&#44;5&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteoporosis severa &#40;osteoporosis establecida&#41;&#58; T-score inferior o igual a &#8722;2&#44;5 y la presencia de una o m&#225;s fracturas por fragilidad&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones que recomiendan los expertos para la densitometr&#237;a en el var&#243;n se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el principal riesgo de fractura es la baja masa &#243;sea&#44; el uso de la DMO de forma aislada en el diagn&#243;stico de la OSP captura s&#243;lo una parte del riesgo de un problema&#44; la fractura osteopor&#243;tica&#44; que es claramente multifactorial&#46; Se ha visto que la valoraci&#243;n de factores de riesgo junto con la DMO mejora la predicci&#243;n del riesgo de fractura con respecto al uso exclusivo de la DMO&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; los marcadores bioqu&#237;micos del remodelado &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; los niveles bajos de testosterona y de estradiol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y los niveles bajos de 25-OH-vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han demostrado ser &#250;tiles en predecir un aumento de riesgo de fractura en el var&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el uso aislado de DMO tiene poca sensibilidad y un alto coste que la hace inviable como cribado poblacional&#46; Por otro lado&#44; las decisiones con respecto al tratamiento se deben basar en el c&#225;lculo del riesgo absoluto para fractura del paciente&#46; Con este objetivo&#44; la OMS ha desarrollado una herramienta conocida como <span class="elsevierStyleItalic">Fracture Risk Assessment Tool</span> &#40;FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; &#8216;herramienta de evaluaci&#243;n de riesgo de fractura&#8217;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46; El FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> proporciona el c&#225;lculo de riesgo de las fracturas osteopor&#243;ticas m&#225;s importantes &#40;cadera&#44; vertebral&#44; antebrazo&#44; h&#250;mero&#41; y de fractura de cadera espec&#237;ficamente&#44; a 10 a&#241;os&#46; Este c&#225;lculo puede hacerse con los factores de riesgo exclusivamente o bien incluir la DMO&#46; El FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> no es aplicable a varones por debajo de 50 a&#241;os de edad&#44; como este caso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n clave con el FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es que no conocemos el umbral de indicaci&#243;n de tratamiento o evaluaci&#243;n densitom&#233;trica &#40;cuando no se ha hecho previamente&#41;&#59; para establecer este umbral se necesita conocer los resultados en costeefectividad del pa&#237;s correspondiente&#46; Seg&#250;n un estudio sobre este tema&#44; resulta costeefectivo tratar a varones de 50 a&#241;os con OSP cuando tengan un riesgo de fractura de cadera a 10 a&#241;os del 2&#37; y del 6&#44;5&#37; para la edad de 80 a&#241;os&#46; Tambi&#233;n estar&#237;a indicado tratar a los mayores de 65 a&#241;os con historia de fractura previa y a los mayores de 80 a&#241;os con o sin fractura previa&#46; En los varones menores de 70 a&#241;os&#44; sin fractura previa&#44; el tratamiento ser&#237;a costeefectivo solo cuando el coste de la terapia oral con un bifosfonato &#40;BF&#41; est&#233; por debajo de 500 d&#243;lares por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; &#191;a qu&#233; pacientes debemos tratar&#63; Hay pocos ensayos cl&#237;nicos de terapias de OSP realizadas espec&#237;ficamente en hombres con las fracturas como variable principal&#44; por lo que el tratamiento de la OSP en el var&#243;n no est&#225; tan bien definido como en la mujer&#46; Los resultados disponibles indican que la eficacia de los f&#225;rmacos en el var&#243;n es similar a la de la mujer&#46; A continuaci&#243;n hablaremos de los tratamientos disponibles&#44; que siempre deben ir acompa&#241;ados de las medidas generales de prevenci&#243;n&#58; dieta variada&#44; rica en l&#225;cteos&#44; actividad f&#237;sica&#44; sobre todo ejercicios de carga&#44; y&#44; especialmente importante en la OSP del var&#243;n&#44; supresi&#243;n del alcohol y del tabaco&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calcio y vitamina D</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha valorado el efecto de calcio y vitamina D en poblaciones mixtas de hombres y mujeres&#44; con resultados beneficiosos en t&#233;rminos de disminuci&#243;n de fracturas vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o de fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el efecto sobre el var&#243;n no queda claro y en algunos estudios que han valorado su efecto en varones&#44; aunque con limitaciones de dise&#241;o&#44; no parecen haber encontrado que disminuyan el riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente de casi 64&#46;000 participantes en ensayos randomizados demostr&#243; que la ingesti&#243;n de calcio &#40;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; o calcio con vitamina D &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI o m&#225;s diariamente&#41; disminuye las fracturas osteopor&#243;ticas cerca del 12&#37; en hombres y mujeres de 50 a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Sobre esta base se recomienda en los pacientes mayores un aporte diario de calcio&#44; alimentario o mediante suplementos&#44; de 1&#46;200&#8211;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y 800&#8211;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI diarias de vitamina D &#40;400&#8211;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en menores de 70 a&#241;os&#41;&#44; con el objetivo de lograr unos niveles de 25-OH-vitamina D superiores o iguales a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bisfosfonatos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos m&#225;s estudiados son el ALN y el RSN&#46; Ambos han demostrado un aumento de DMO en la CL y el CF igual o superior al conseguido en las mujeres &#40;en torno al 3&#37; anual en la CL y al 2&#37; en el CF&#41;&#46; Dicho incremento se ha observado tanto en pacientes con testosterona baja como normal&#44; lo cual demuestra su eficacia en el hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevenci&#243;n de fracturas&#44; el ALN ha demostrado una disminuci&#243;n significativa del riesgo de fractura vertebral &#40;el 57&#37;&#44; p&#61;0&#44;04&#41;&#44; si bien como objetivo secundario del estudio&#46; No se encontraron diferencias significativas en la reducci&#243;n de riesgo de fracturas no vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;39</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ALN ha sido aprobado por la Food and Drug Administration y por la Agencia Europea del Medicamento para el uso en la OSP masculina&#44; pero en Espa&#241;a&#44; seg&#250;n figura en ficha t&#233;cnica&#44; no est&#225; aprobada dicha indicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RSN dispone de estudios observacionales y de ensayos aleatorizados&#44; controlados por placebo y doble ciego de hasta 24 meses de duraci&#243;n en varones con OSP primaria o secundaria en los que ha demostrado una disminuci&#243;n significativa del riesgo de fractura vertebral &#40;el 82&#44;4&#37;&#59; p&#61;0&#44;008&#41;&#46; Tambi&#233;n ha demostrado su eficacia en la reducci&#243;n del riesgo de fracturas no vertebrales en un peque&#241;o estudio de pacientes con ictus previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;43</span></a>&#46; El RSN ha sido aprobado por la Food and Drug Administration y la Agencia Europea del Medicamento&#44; para el tratamiento de la OSP masculina&#46; Hasta la fecha es el &#250;nico BF aprobado en Espa&#241;a para el tratamiento de esta enfermedad en varones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ALN y el RSN han demostrado tambi&#233;n su eficacia en pacientes varones con OSP secundaria&#44; por glucocorticoides e inmovilizaci&#243;n&#44; as&#237; como en la prevenci&#243;n de fracturas de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ibandronato no existen ensayos controlados en varones con OSP&#44; tan solo disponemos de algunos datos observacionales sobre DMO no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido zoledr&#243;nico &#40;ZLN&#41; intravenoso a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg anual&#44; en un ensayo cl&#237;nico que inclu&#237;a varones con fractura de cadera previa&#44; redujo globalmente un 35&#37; la aparici&#243;n de nuevas fracturas&#44; tanto vertebrales como no vertebrales&#44; con diferencia significativa respecto al grupo placebo &#40;p&#61;0&#44;001&#41;&#44; pero no hubo reducci&#243;n de las fracturas de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; El ZLN tambi&#233;n ha demostrado su eficacia en pacientes varones con OSP asociada a enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agentes anab&#243;licos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes anab&#243;licos pueden corregir un defecto subyacente en la funci&#243;n osteobl&#225;stica que se ha implicado como causa de OSP en el var&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#58; PTH intacta o PTH 1-84 y fragmento 1-34 de PTH &#40;PTH 1-34&#41; o teriparatida &#40;TRPT&#41;&#46; Aunque ambas se encuentran comercializadas en nuestro pa&#237;s&#44; esta &#250;ltima es la &#250;nica aprobada con la indicaci&#243;n de tratamiento de la OSP masculina&#44; pues no existen estudios con PTH intacta en el tratamiento de la OSP del var&#243;n&#46; Disponemos de varios estudios de distinto per&#237;odo de duraci&#243;n &#40;de 11&#8211;30 meses&#41;&#44; donde TRPT&#44; a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g en inyecci&#243;n diaria subcut&#225;nea&#44; logr&#243; un aumento significativo de DMO en la CL de hasta el 13&#44;5&#37; y en el CF de hasta el 2&#44;9&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; ha demostrado una reducci&#243;n significativa del riesgo relativo &#40;83&#37;&#41; y del riesgo absoluto &#40;5&#44;7&#37;&#41; de fracturas vertebrales moderadas o severas tras 30 meses de tratamiento&#46; No hubo diferencias en las fracturas no vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46; La TRPT&#44; a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a&#44; est&#225; indicada solamente en pacientes con OSP severa&#44; con fracturas vertebrales y en aquellos en los que ha fallado el tratamiento con BF o bien no los toleran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han estudiado los efectos de los tratamientos secuenciales de TRPT y BF&#46; El incremento de la DMO con TRPT se ve mitigado cuando previamente se ha administrado ALN&#44; cosa que no sucede con RSN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Una vez completado el tratamiento con TRPT &#40;24 meses ahora aprobados en Espa&#241;a&#41; se recomienda seguir tratamiento con un BF&#44; ya que de esta forma parece consolidarse la ganancia en masa &#243;sea de TRPT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;56</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros f&#225;rmacos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcitonina&#46; Algunas evidencias sugieren una disminuci&#243;n de las fracturas vertebrales con calcitonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ranelato de estroncio&#46; Hay estudios en marcha sobre su efecto en la OSP del var&#243;n&#44; cuyos resultados a&#250;n no est&#225;n disponibles&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con testosterona</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reemplazo con preparados de larga duraci&#243;n de testosterona se debe tener en cuenta en los pacientes osteopor&#243;ticos u osteop&#233;nicos con niveles s&#233;ricos bajos de dicha hormona&#44; en cuyo caso el objetivo del tratamiento ser&#225; normalizar dichos niveles&#46; En cambio&#44; la escasez de datos disponibles sobre el efecto de los andr&#243;genos sobre la masa &#243;sea en varones con OSP idiop&#225;tica hace que no sea recomendable su uso en ausencia de hipogonadismo franco&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta terapia ha demostrado aumentar la DMO en varones con hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; sobre todo en el caso de adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#59; sin embargo&#44; su eficacia en prevenci&#243;n de fracturas no ha sido estudiada&#46; Existen preparados de administraci&#243;n transd&#233;rmica y preparados por v&#237;a intramuscular&#59; solamente estos &#250;ltimos han demostrado eficacia en mejorar la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Se ha visto que las diferencias en la respuesta densitom&#233;trica pueden depender de los niveles de testosterona previos al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Este tipo de terapia ha de individualizarse y se debe tener precauci&#243;n&#44; ya que existe riesgo de c&#225;ncer prost&#225;tico&#44; por lo que exige controles peri&#243;dicos que incluyan tacto rectal y determinaci&#243;n de ant&#237;geno espec&#237;fico prost&#225;tico&#46; Tampoco se recomienda en varones con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica importante&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumiendo&#44; podemos destacar como &#225;reas de incertidumbre o todav&#237;a no bien definidas las siguientes&#58; criterios diagn&#243;sticos densitom&#233;tricos de la OMS &#40;utilizar T-score &#8804;&#8722;2&#44;5 respecto a la media juvenil femenina o T-score &#8804;&#8722;2&#44;5 respecto a la media juvenil masculina&#41;&#44; intervalo &#243;ptimo para realizar la densitometr&#237;a como seguimiento de la enfermedad&#44; umbral terap&#233;utico basado en el riesgo absoluto de fractura &#40;por ejemplo&#44; con la herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; algunos tratamientos como la testosterona&#44; que requieren todav&#237;a de m&#225;s estudios para demostrar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la OSP&#59; adem&#225;s&#44; hasta el momento&#44; hay pocos datos sobre la eficacia de BF y TRPT en la reducci&#243;n del riesgo de fractura de cadera en el var&#243;n&#44; y&#44; por &#250;ltimo&#44; carecemos de estudios costeefectivos para el tratamiento de la OSP en hombres en nuestro pa&#237;s&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como gu&#237;as m&#225;s recientes sobre este tema destacamos las siguientes&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteoporosis Diagnosis and Treatment ICSI &#40;Institute for Clinical Systems Improvement&#41;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.icsi.org/osteoporosis/diagnosis_and_treatment_of_osteoporosis_3.htlm">www&#46;icsi&#46;org&#47;osteoporosis&#47;diagnosis&#95;and&#95;treatment&#95;of&#95;osteoporosis&#95;3&#46;htlm</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en la osteoporosis posmenop&#225;usica&#44; glucocorticoidea y del var&#243;n&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Investigaci&#243;n &#211;sea y del Metabolismo Mineral&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.seiomm.org/documentos/Rev_Clin_Esp_Guias_SEIOMM.pdf">www&#46;seiomm&#46;org&#47;documentos&#47;Rev&#95;Clin&#95;Esp&#95;Guias&#95;SEIOMM&#46;pdf</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinician&#39;s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.nof.org/professionals/cliniciansguide_form.asp">www&#46;nof&#46;org&#47;professionals&#47;cliniciansguide&#95;form&#46;asp</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">2002 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/167/10_suppl/s1">www&#46;cmaj&#46;ca&#47;cgi&#47;content&#47;full&#47;167&#47;10&#95;suppl&#47;s1</a></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; podemos decir que estas gu&#237;as recomiendan el cribado en varones mayores de 65&#8211;70 a&#241;os y en sujetos m&#225;s j&#243;venes si existe fractura o alg&#250;n factor predisponente para OSP&#46; Los BF aparecen como primera opci&#243;n terap&#233;utica&#59; la TRPT estar&#237;a indicada en casos graves&#44; con alto riesgo de fractura&#44; y en aquellos pacientes en los que ha fallado el tratamiento con BF o no los toleran&#46; Se recomienda tratar a todos los varones de 50 a&#241;os de edad o m&#225;s que cumplan criterios de OSP en la densitometr&#237;a o tengan fracturas vertebrales o de cadera y a hombres con osteopenia y un riesgo absoluto para fractura de cadera igual o mayor al 3&#37; y para cualquier fractura importante por fragilidad&#44; igual o mayor al 20&#37;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a> se recogen las recomendaciones de la National Osteoporosis Foundation americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OSP en hombres contin&#250;a estando infradiagnosticada e infratratada&#46; Su presencia obliga a descartar condiciones o enfermedades predisponentes&#46; Se deben recomendar medidas de prevenci&#243;n generales y cuando sea necesario tambi&#233;n suplementaci&#243;n con 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de calcio y&#44; al menos&#44; 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a de vitamina D&#46; Los BF&#44; espec&#237;ficamente ALN y RSN&#44; son el tratamiento de elecci&#243;n en los varones con OSP&#46; En los casos graves con alto riesgo de fractura y en los pacientes con fallo terap&#233;utico con los BF o que no toleren estos f&#225;rmacos puede estar aconsejado el uso de TRPT&#46; La evidencia disponible sugiere que la eficacia antifractura del tratamiento con ALN&#44; RSN y TRPT es similar en ambos sexos&#46; Los andr&#243;genos s&#243;lo est&#225;n justificados si existe hipogonadismo cl&#237;nico&#46; Aun en ese caso&#44; probablemente deban asociarse BF o TRPT si el riesgo de fractura es muy elevado a pesar de la sustituci&#243;n androg&#233;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del paciente referido se complet&#243; el estudio&#46; Las pruebas hormonales mostraron testosterona total de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;2&#44;8&#8211;8&#41;&#44; LH inferior a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;ml &#40;1&#44;7&#8211;8&#44;6&#41;&#44; FSH de 0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;ml &#40;1&#44;5&#8211;12&#44;4&#41;&#44; estradiol inferior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;11&#8211;44&#41;&#44; IGF-I de 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;55&#8211;360&#41;&#46; El cortisol y las hormonas tiroideas fueron normales&#46; En la resonancia magn&#233;tica nuclear de silla turca se objetiv&#243; una disminuci&#243;n del tama&#241;o de la hip&#243;fisis&#46; Los an&#225;lisis iniciales del metabolismo calcio-f&#243;sforo fueron normales&#46; En el curso evolutivo&#44; ya con tratamiento de calcio y vitamina D&#44; se objetiv&#243; una calciuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue diagnosticado de OSP establecida&#44; con fracturas vertebrales m&#250;ltiples e hipogonadismo hipogonadotr&#243;pico&#46; Se inici&#243; tratamiento con analg&#233;sicos&#44; testosterona en gel&#44; RSN&#44; carbonato c&#225;lcico &#40;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; en dos tomas&#41; y vitamina D &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a&#41;&#44; junto con el abandono del consumo de alcohol y tabaco&#46; Posteriormente se realiz&#243; un tratamiento con TRPT durante a&#241;o y medio&#44; con reanudaci&#243;n del BF a su t&#233;rmino&#46; En el curso evolutivo se a&#241;adi&#243; hidroclorotiazida como tratamiento de la hipercalciuria&#46; Mejor&#243; el dolor de espalda y no ha tenido nuevas fracturas&#46; La &#250;ltima densitometr&#237;a &#243;sea&#44; a los 3 a&#241;os de la primera&#44; muestra una DMO en el CL de 0&#44;998<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; un T-score de &#8722;0&#44;23 y un Z-score de &#8722;0&#44;26&#44; cambio global en la DMO&#43; del 28&#44;2&#37;&#44; cambio medio anual&#43; del 9&#44;4&#37;&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La osteoporosis en hombres contin&#250;a estando infradiagnosticada e infratratada&#46; Su presencia obliga a descartar condiciones o enfermedades predisponentes&#46; Se deben recomendar medidas de prevenci&#243;n generales y cuando sea necesario tambi&#233;n suplementaci&#243;n con 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de calcio y&#44; al menos&#44; 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a de vitamina D&#46; Los bisfosfonatos &#40;BF&#41;&#44; espec&#237;ficamente alendronato y risedronato&#44; son el tratamiento de elecci&#243;n en los varones con osteoporosis&#46; En los casos graves con alto riesgo de fractura y en los pacientes con fallo terap&#233;utico con los BF o que no toleren estos f&#225;rmacos puede estar aconsejado el uso de teriparatida &#40;TRPT&#41; &#46; La evidencia disponible sugiere que la eficacia antifractura del tratamiento con alendronato&#44; risedronato y TRPT es similar en ambos sexos&#46; Los andr&#243;genos solo est&#225;n justificados si existe hipogonadismo cl&#237;nico&#46; Aun en ese caso&#44; probablemente deban asociarse BF o TRPT si el riesgo de fractura es muy elevado a pesar de la sustituci&#243;n androg&#233;nica&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Osteoporosis in men continues to be underdiagnosed and undertreated&#46; Its presence makes it necessary to rule out predisposing conditions and diseases&#46; General prevention measures should be recommended and when necessary also supplementation with 1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;day of calcium and at least 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU&#47;day of vitamin D&#46; Bisphosphonates&#44; specifically alendronate &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ALN</span>&#41; and risedronate &#40;<span class="elsevierStyleItalic">RSN</span>&#41;&#44; are the treatment of choice in men with osteoporosis&#46; In severe cases with high risk of fracture and in patients with therapeutic failure with the bisphosphonates or who do not tolerate these drugs&#44; the use of teriparatide may be recommended&#46; The evidence available suggests that anti-fracture efficacy of treatment with ALN&#44; RSN and teriparatide is similar in both genders&#46; Androgens are only justified if there is clinical hypogonadism&#46; Even in this case&#44; bisphosphonates or teriparatide should probably be associated if the risk of fracture is very high in spite of androgen replacement&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Primarias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Envejecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Idiop&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secundarias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nicaHipogonadismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exceso de glucocorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alcoholismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malabsorci&#243;n y otros trastornos digestivos&#44; hepatopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja ingesta de calcio y d&#233;ficit de vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperparatiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipercalciuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticonvulsivantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tirotoxicosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anemias&#44; hemoglobinopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmovilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteog&#233;nesis imperfecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Homocistinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mastocitosis generalizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neoplasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Testosterona s&#233;rica&#44; estradiol&#44; LH&#44; FSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Klinefelter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemocromatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sideremia&#44; saturaci&#243;n de transferrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de Cushing</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cortisol libre urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertiroidismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T<span class="elsevierStyleInf">4</span> libre y TSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperparatiroidismo primario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcio s&#233;rico y PTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipercalciuria renal idiop&#225;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calciuria 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperprolactinemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prolactina&#44; LH&#44; testosterona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Acromegalia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IGF-I&#44; GH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos hematopoy&#233;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Proteinograma en sangre y orina&#47;inmunoelectroforesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biopsia de m&#233;dula &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mastocitosis sist&#233;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triptasa s&#233;rica e histamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fracturas no traum&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cifosis&#44; p&#233;rdida de estatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipogonadismo &#40;natural o inducido por medicamentos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ingesta excesiva de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia con gluococorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperparatiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras causas secundarias &#40;enfermedades gastrointestinales&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Factor de riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">RR &#40;IC 95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;42 &#40;1&#44;23&#8211;1&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;00 &#40;0&#44;82&#8211;1&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fractura previa en &#62;50 a&#241;os de la edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;62 &#40;1&#44;30&#8211;2&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia parental de fractura de cadera</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;28 &#40;1&#44;48&#8211;3&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fumador activo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;60 &#40;1&#44;27&#8211;2&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de corticoides &#62;3 meses</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;25 &#40;1&#44;60&#8211;3&#44;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;70 &#40;1&#44;20&#8211;2&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;73 &#40;0&#44;94&#8211;3&#44;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;88 &#40;1&#44;24&#8211;2&#44;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras fracturas no vertebrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;32 &#40;1&#44;03&#8211;1&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otras fracturas previas y T-score inferior o igual a 1&#44;0 y superior a &#8722;2&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">T-score inferior o igual a 1&#44;0 y superior a &#8722;2&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> y causas secundarias asociadas con alto riesgo de fractura&#44; como el uso de glucocorticoides y la inmovilizaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">T-score inferior o igual a 1&#44;0 y superior a &#8722;2&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> y riesgo de fractura de cadera a 10 a&#241;os del 3&#37; y cualquier fractura osteopor&#243;tica mayor del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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