Infección por Virus de Hepatitis C en pacientes coinfectados por el VIH

Berenguer, J.

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En un estudio transversal, publicado hace 5 años, se comunicaba que la frecuencia de anticuerpos frente al VHC en los pacientes infectados por el VIH era del 65%, y que un 84% de estos pacientes tenían infección activa por VHC demostrada por una PCR positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. La prevalencia actual de la infección por el VHC en los pacientes infectados por el VIH en España no se conoce con exactitud y probablemente sea inferior a lo reflejado en el estudio anteriormente citado. Así lo sugieren los hallazgos de un estudio reciente de la Cohorte de la Red de Investigación en Sida (CoRIS) en donde se ha observado que la prevalencia de coinfección por el VHC en los pacientes infectados por el VIH atendidos por primera vez en los hospitales españoles ha descendido desde el 73,8% en 1997 al 19,8% en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. En dicho estudio, el antecedente de consumo de drogas por vía parenteral era del 67,3% en 1997 y del 14,5% en 2006. Este hecho sugiere que la disminución en la prevalencia de la coinfección por el VHC se debe a que en nuestro país han cambiado de forma drástica las formas de transmisión de la infección por VIH.El problema de la coinfección por el VIH y el VHC no es meramente un problema cuantitativo. La coinfección por el VIH modifica la historia natural de la hepatitis C acelerando la progresión de la fibrosis hepática, aumentando el riesgo de descompensación de la cirrosis y disminuyendo la supervivencia tras el primer episodio de descompensación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>. No se conocen a fondo los factores implicados en esta rápida evolución de la hepatitis C en pacientes infectados por VIH aunque se han mencionado algunos como la inmunodeficiencia, la activación del sistema inmunitario o el uso de fármacos antirretrovirales potencialmente hepatotóxicos. Todo ello ha contribuido a que las complicaciones asociadas con la enfermedad hepática terminal por VHC hayan sido una de las principales causas de morbi-mortalidad en pacientes coinfectados por VIH después de la introducción de la terapia antirretroviral de gran eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,7</a>. Necesitamos nueva información sobre la morbi-mortalidad por hepatopatía en los pacientes infectados por el VIH pues no hay que olvidar que en la última década han ocurrido cambios importantes que pueden estar modificando el panorama. En primer lugar, hay que mencionar los importantes cambios epidemiológicos en los mecanismos de transmisión del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. En segundo lugar, están los avances que han ocurrido en el tratamiento del VIH que ha dado lugar a que en todos los escenarios terapéuticos (inicio, simplificación y rescate) dispongamos de pautas de tratamiento más eficaces, tolerables y seguras lo que de alguna manera pudiera influir en la evolución de la hepatopatía, dado que el adecuado manejo de la infección por VIH repercute indirectamente en la enfermedad hepática reduciendo las complicaciones y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8–10</a>. En tercer lugar, hay que mencionar la difusión del tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, que aunque con una eficacia todavía insuficiente en este grupo de población, pueden erradicar el VHC en aproximadamente un 30% de los coinfectados que lo inician<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11–13</a>, y reducir el riesgo de descompensación y muerte por hepatopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.La identificación y estadificación de la fibrosis hepática es una parte esencial de la valoración de los pacientes con hepatitis C crónica dado que aporta información pronóstica, y en muchos casos ayuda a tomar decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. La biopsia hepática ha sido (y sigue siendo para muchos) el estándar de oro para este cometido. Sin embargo, es un procedimiento no exento de complicaciones y sujeto a fuentes de error a la hora de tomar la muestra y en su interpretación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16,17</a>. Estas limitaciones han servido de acicate para el desarrollo de métodos no-invasivos de estimación de la fibrosis hepática con inclusión de marcadores séricos, pruebas de imagen y de la elastometría de transición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. En este número de Revista Clínica Española, Grandes et al publican los resultados de un estudio en el que se ha comparado la concordancia entre 2 métodos de diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática que utilizan parámetros de laboratorio de la práctica clínica diaria (APRI y Forns) con la elastometría de transición determinada mediante FibroScan® (Echosens, Paris, Francia) en pacientes coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. Los autores encontraron que la utilización de los índices bioquímicos APRI y Forns no logró clasificar adecuadamente al menos a la mitad de los pacientes estudiados. Sin embargo, en los pacientes clasificados como con fibrosis alta o baja, la concordancia entre las estimaciones obtenidas mediante FibroScan y las derivadas de los índices de APRI y de Forns fue moderada-alta. Los índices de APRI, FIB-4 y Forns se calculan a partir de pruebas de laboratorio fácilmente disponibles y pretenden estimar el grado de fibrosis hepática como alternativa a la biopsia hepática en pacientes monoinfectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20–23</a>. El problema con estos índices es que utilizan parámetros de laboratorio que pueden estar interferidos por factores dependientes de la propia infección por el VIH o su tratamiento como las citopenias, las concentraciones de transaminasas o de los lípidos plasmáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24">24–26</a>. 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La elastometría de transición, evaluada en el trabajo de Grandes et al, es un procedimiento no invasivo que permite estimar de forma rápida la fibrosis hepática. Su utilidad diagnóstica para este cometido ha sido analizada ampliamente tanto en monoinfectados por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34">34,35</a> como en coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36–38</a>. A la luz de lo publicado, la elastometría de transición se aproxima a lo que se considera un método de diagnóstico no invasivo ideal, y resulta muy precisa para el diagnóstico de fibrosis en puentes o de cirrosis establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. Además, en pacientes cirróticos, la rigidez hepática estimada mediante este método puede ayudar a identificar pacientes en situación de riesgo para el desarrollo de complicaciones hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>. Es un método muy bien tolerado y aceptado por los pacientes, que permite medir de forma secuencial la rigidez hepática durante largos periodos de seguimiento. Por todos estos motivos, la elastometría de transición se va imponiendo en los centros hospitalarios de nuestro entorno.Actualmente el tratamiento de elección para la hepatitis C en pacientes infectados por el VIH es interferón pegilado y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Sin embargo, la eficacia de este tratamiento es menor en pacientes coinfectados por el VIH y VHC que en monoinfectados por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11–13</a>. 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En tal sentido, merece la pena señalar que recientemente la cohorte del estudio GESIDA 3603 ha demostrado de manera inequívoca que la erradicación del VHC en pacientes coinfectados, después del tratamiento con interferón y ribavirina, reduce de manera significativa la incidencia de descompensaciones hepáticas y de muerte por hepatopatía en coinfectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Es importante señalar que estos beneficios se pudieron demostrar en un tiempo relativamente corto de seguimiento de aproximadamente 20 meses y también que estos beneficios, a diferencia de los estudios llevados a cabo en pacientes monoifectados por el VHC, se pudieron demostrar independientemente de que los pacientes tuvieran o no fibrosis avanzada. En un nuevo estudio del la cohorte GESIDA 3603 con cerca de 1.500 pacientes y tras una mediana de seguimiento de cerca de 4 años se ha observado que la erradicación del VHC no solo se asocia con una reducción significativa de las complicaciones hepáticas y de las muertes por hepatopatía, sino también con una reducción significativa de los nuevos eventos de SIDA y de las muertes de causa «no hepática», tales como las infecciones bacterianas, los tumores no relacionados con el SIDA y de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>. Estos resultados ponen de manifiesto que el tratamiento eficaz de la hepatitis crónica C, probablemente la comorbilidad más significativa de los pacientes infectados por el VIH en nuestro medio, debe ser considerada una prioridad. 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La prevalencia actual de la infecci&#243;n por el VHC en los pacientes infectados por el VIH en Espa&#241;a no se conoce con exactitud y probablemente sea inferior a lo reflejado en el estudio anteriormente citado&#46; As&#237; lo sugieren los hallazgos de un estudio reciente de la Cohorte de la Red de Investigaci&#243;n en Sida &#40;CoRIS&#41; en donde se ha observado que la prevalencia de coinfecci&#243;n por el VHC en los pacientes infectados por el VIH atendidos por primera vez en los hospitales espa&#241;oles ha descendido desde el 73&#44;8&#37; en 1997 al 19&#44;8&#37; en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En dicho estudio&#44; el antecedente de consumo de drogas por v&#237;a parenteral era del 67&#44;3&#37; en 1997 y del 14&#44;5&#37; en 2006&#46; Este hecho sugiere que la disminuci&#243;n en la prevalencia de la coinfecci&#243;n por el VHC se debe a que en nuestro pa&#237;s han cambiado de forma dr&#225;stica las formas de transmisi&#243;n de la infecci&#243;n por VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de la coinfecci&#243;n por el VIH y el VHC no es meramente un problema cuantitativo&#46; La coinfecci&#243;n por el VIH modifica la historia natural de la hepatitis C acelerando la progresi&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica&#44; aumentando el riesgo de descompensaci&#243;n de la cirrosis y disminuyendo la supervivencia tras el primer episodio de descompensaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; No se conocen a fondo los factores implicados en esta r&#225;pida evoluci&#243;n de la hepatitis C en pacientes infectados por VIH aunque se han mencionado algunos como la inmunodeficiencia&#44; la activaci&#243;n del sistema inmunitario o el uso de f&#225;rmacos antirretrovirales potencialmente hepatot&#243;xicos&#46; Todo ello ha contribuido a que las complicaciones asociadas con la enfermedad hep&#225;tica terminal por VHC hayan sido una de las principales causas de morbi-mortalidad en pacientes coinfectados por VIH despu&#233;s de la introducci&#243;n de la terapia antirretroviral de gran eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Necesitamos nueva informaci&#243;n sobre la morbi-mortalidad por hepatopat&#237;a en los pacientes infectados por el VIH pues no hay que olvidar que en la &#250;ltima d&#233;cada han ocurrido cambios importantes que pueden estar modificando el panorama&#46; En primer lugar&#44; hay que mencionar los importantes cambios epidemiol&#243;gicos en los mecanismos de transmisi&#243;n del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; est&#225;n los avances que han ocurrido en el tratamiento del VIH que ha dado lugar a que en todos los escenarios terap&#233;uticos &#40;inicio&#44; simplificaci&#243;n y rescate&#41; dispongamos de pautas de tratamiento m&#225;s eficaces&#44; tolerables y seguras lo que de alguna manera pudiera influir en la evoluci&#243;n de la hepatopat&#237;a&#44; dado que el adecuado manejo de la infecci&#243;n por VIH repercute indirectamente en la enfermedad hep&#225;tica reduciendo las complicaciones y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; En tercer lugar&#44; hay que mencionar la difusi&#243;n del tratamiento con interfer&#243;n pegilado y ribavirina&#44; que aunque con una eficacia todav&#237;a insuficiente en este grupo de poblaci&#243;n&#44; pueden erradicar el VHC en aproximadamente un 30&#37; de los coinfectados que lo inician<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#44; y reducir el riesgo de descompensaci&#243;n y muerte por hepatopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n y estadificaci&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica es una parte esencial de la valoraci&#243;n de los pacientes con hepatitis C cr&#243;nica dado que aporta informaci&#243;n pron&#243;stica&#44; y en muchos casos ayuda a tomar decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La biopsia hep&#225;tica ha sido &#40;y sigue siendo para muchos&#41; el est&#225;ndar de oro para este cometido&#46; Sin embargo&#44; es un procedimiento no exento de complicaciones y sujeto a fuentes de error a la hora de tomar la muestra y en su interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Estas limitaciones han servido de acicate para el desarrollo de m&#233;todos no-invasivos de estimaci&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica con inclusi&#243;n de marcadores s&#233;ricos&#44; pruebas de imagen y de la elastometr&#237;a de transici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En este n&#250;mero de Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola&#44; Grandes et al publican los resultados de un estudio en el que se ha comparado la concordancia entre 2 m&#233;todos de diagn&#243;stico no invasivo de la fibrosis hep&#225;tica que utilizan par&#225;metros de laboratorio de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria &#40;APRI y Forns&#41; con la elastometr&#237;a de transici&#243;n determinada mediante <span class="elsevierStyleItalic">FibroScan</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Echosens&#44; Paris&#44; Francia&#41; en pacientes coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los autores encontraron que la utilizaci&#243;n de los &#237;ndices bioqu&#237;micos APRI y Forns no logr&#243; clasificar adecuadamente al menos a la mitad de los pacientes estudiados&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes clasificados como con fibrosis alta o baja&#44; la concordancia entre las estimaciones obtenidas mediante <span class="elsevierStyleItalic">FibroScan</span> y las derivadas de los &#237;ndices de <span class="elsevierStyleItalic">APRI</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">Forns</span> fue moderada-alta&#46; Los &#237;ndices de <span class="elsevierStyleItalic">APRI&#44; FIB-4 y Forns</span> se calculan a partir de pruebas de laboratorio f&#225;cilmente disponibles y pretenden estimar el grado de fibrosis hep&#225;tica como alternativa a la biopsia hep&#225;tica en pacientes monoinfectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46; El problema con estos &#237;ndices es que utilizan par&#225;metros de laboratorio que pueden estar interferidos por factores dependientes de la propia infecci&#243;n por el VIH o su tratamiento como las citopenias&#44; las concentraciones de transaminasas o de los l&#237;pidos plasm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; Se han publicado varios estudios de validaci&#243;n de estos &#237;ndices en pacientes coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;32</span></a>&#46; Nosotros hemos evaluado la rentabilidad diagn&#243;stica de la &#237;ndices <span class="elsevierStyleItalic">APRI&#44; FIB-4 y Forns</span> en una cohorte de 356 pacientes coinfectados por VIH y VHC con biopsia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Encontramos que el rendimiento de estos &#237;ndices resultaba m&#225;s bajo que lo descrito en la literatura en pacientes monoinfectados y que la fiabilidad diagn&#243;stica de estos &#237;ndices en el paciente coinfectado era baja salvo para aquellos con cirrosis hep&#225;tica&#46; Esta baja fiabilidad de los &#237;ndices no invasivos &#171;cl&#225;sicos&#187; debe servir de est&#237;mulo para la identificaci&#243;n y desarrollo de otros m&#233;todos no invasivos que permitan una mejor estadificaci&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica&#46; La elastometr&#237;a de transici&#243;n&#44; evaluada en el trabajo de Grandes et al&#44; es un procedimiento no invasivo que permite estimar de forma r&#225;pida la fibrosis hep&#225;tica&#46; Su utilidad diagn&#243;stica para este cometido ha sido analizada ampliamente tanto en monoinfectados por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> como en coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; A la luz de lo publicado&#44; la elastometr&#237;a de transici&#243;n se aproxima a lo que se considera un m&#233;todo de diagn&#243;stico no invasivo ideal&#44; y resulta muy precisa para el diagn&#243;stico de fibrosis en puentes o de cirrosis establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes cirr&#243;ticos&#44; la rigidez hep&#225;tica estimada mediante este m&#233;todo puede ayudar a identificar pacientes en situaci&#243;n de riesgo para el desarrollo de complicaciones hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Es un m&#233;todo muy bien tolerado y aceptado por los pacientes&#44; que permite medir de forma secuencial la rigidez hep&#225;tica durante largos periodos de seguimiento&#46; Por todos estos motivos&#44; la elastometr&#237;a de transici&#243;n se va imponiendo en los centros hospitalarios de nuestro entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el tratamiento de elecci&#243;n para la hepatitis C en pacientes infectados por el VIH es interfer&#243;n pegilado y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la eficacia de este tratamiento es menor en pacientes coinfectados por el VIH y VHC que en monoinfectados por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; A diferencia de lo establecido en pacientes monoinfectados&#44; donde se ha establecido mediante ensayos cl&#237;nicos la duraci&#243;n m&#225;s adecuada del tratamiento en funci&#243;n del genotipo&#44; de la carga viral basal de VHC y de la cin&#233;tica viral despu&#233;s de iniciado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#44; en pacientes coinfectados por VIH y VHC se recomienda tratar a todos los pacientes durante 48 semanas independientemente de estos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A pesar de que los porcentajes de respuesta al tratamiento en pacientes coinfectados son menores que lo observado en pacientes monoinfectados&#44; la eficacia se considera cl&#237;nicamente relevante&#46; En tal sentido&#44; merece la pena se&#241;alar que recientemente la cohorte del estudio GESIDA 3603 ha demostrado de manera inequ&#237;voca que la erradicaci&#243;n del VHC en pacientes coinfectados&#44; despu&#233;s del tratamiento con interfer&#243;n y ribavirina&#44; reduce de manera significativa la incidencia de descompensaciones hep&#225;ticas y de muerte por hepatopat&#237;a en coinfectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que estos beneficios se pudieron demostrar en un tiempo relativamente corto de seguimiento de aproximadamente 20 meses y tambi&#233;n que estos beneficios&#44; a diferencia de los estudios llevados a cabo en pacientes monoifectados por el VHC&#44; se pudieron demostrar independientemente de que los pacientes tuvieran o no fibrosis avanzada&#46; En un nuevo estudio del la cohorte GESIDA 3603 con cerca de 1&#46;500 pacientes y tras una mediana de seguimiento de cerca de 4 a&#241;os se ha observado que la erradicaci&#243;n del VHC no solo se asocia con una reducci&#243;n significativa de las complicaciones hep&#225;ticas y de las muertes por hepatopat&#237;a&#44; sino tambi&#233;n con una reducci&#243;n significativa de los nuevos eventos de SIDA y de las muertes de causa &#171;no hep&#225;tica&#187;&#44; tales como las infecciones bacterianas&#44; los tumores no relacionados con el SIDA y de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Estos resultados ponen de manifiesto que el tratamiento eficaz de la hepatitis cr&#243;nica C&#44; probablemente la comorbilidad m&#225;s significativa de los pacientes infectados por el VIH en nuestro medio&#44; debe ser considerada una prioridad&#46; Este es un grupo de poblaci&#243;n en el que es particularmente importante que se estudien los nuevos tratamientos para el VHC actualmente en investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span>"
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