EDITORIAL
Infección por Virus de Hepatitis C en pacientes coinfectados por el VIH
Hepatitis C Virus infection in HIV coinfected patients
J. Berenguer
Unidad de Enfermedades Infecciosas VIH, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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En un estudio transversal, publicado hace 5 años, se comunicaba que la frecuencia de anticuerpos frente al VHC en los pacientes infectados por el VIH era del 65%, y que un 84% de estos pacientes tenían infección activa por VHC demostrada por una PCR positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La prevalencia actual de la infección por el VHC en los pacientes infectados por el VIH en España no se conoce con exactitud y probablemente sea inferior a lo reflejado en el estudio anteriormente citado. Así lo sugieren los hallazgos de un estudio reciente de la Cohorte de la Red de Investigación en Sida (CoRIS) en donde se ha observado que la prevalencia de coinfección por el VHC en los pacientes infectados por el VIH atendidos por primera vez en los hospitales españoles ha descendido desde el 73,8% en 1997 al 19,8% en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En dicho estudio, el antecedente de consumo de drogas por vía parenteral era del 67,3% en 1997 y del 14,5% en 2006. Este hecho sugiere que la disminución en la prevalencia de la coinfección por el VHC se debe a que en nuestro país han cambiado de forma drástica las formas de transmisión de la infección por VIH.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de la coinfección por el VIH y el VHC no es meramente un problema cuantitativo. La coinfección por el VIH modifica la historia natural de la hepatitis C acelerando la progresión de la fibrosis hepática, aumentando el riesgo de descompensación de la cirrosis y disminuyendo la supervivencia tras el primer episodio de descompensación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. No se conocen a fondo los factores implicados en esta rápida evolución de la hepatitis C en pacientes infectados por VIH aunque se han mencionado algunos como la inmunodeficiencia, la activación del sistema inmunitario o el uso de fármacos antirretrovirales potencialmente hepatotóxicos. Todo ello ha contribuido a que las complicaciones asociadas con la enfermedad hepática terminal por VHC hayan sido una de las principales causas de morbi-mortalidad en pacientes coinfectados por VIH después de la introducción de la terapia antirretroviral de gran eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Necesitamos nueva información sobre la morbi-mortalidad por hepatopatía en los pacientes infectados por el VIH pues no hay que olvidar que en la última década han ocurrido cambios importantes que pueden estar modificando el panorama. En primer lugar, hay que mencionar los importantes cambios epidemiológicos en los mecanismos de transmisión del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En segundo lugar, están los avances que han ocurrido en el tratamiento del VIH que ha dado lugar a que en todos los escenarios terapéuticos (inicio, simplificación y rescate) dispongamos de pautas de tratamiento más eficaces, tolerables y seguras lo que de alguna manera pudiera influir en la evolución de la hepatopatía, dado que el adecuado manejo de la infección por VIH repercute indirectamente en la enfermedad hepática reduciendo las complicaciones y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. En tercer lugar, hay que mencionar la difusión del tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, que aunque con una eficacia todavía insuficiente en este grupo de población, pueden erradicar el VHC en aproximadamente un 30% de los coinfectados que lo inician<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>, y reducir el riesgo de descompensación y muerte por hepatopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación y estadificación de la fibrosis hepática es una parte esencial de la valoración de los pacientes con hepatitis C crónica dado que aporta información pronóstica, y en muchos casos ayuda a tomar decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La biopsia hepática ha sido (y sigue siendo para muchos) el estándar de oro para este cometido. Sin embargo, es un procedimiento no exento de complicaciones y sujeto a fuentes de error a la hora de tomar la muestra y en su interpretación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Estas limitaciones han servido de acicate para el desarrollo de métodos no-invasivos de estimación de la fibrosis hepática con inclusión de marcadores séricos, pruebas de imagen y de la elastometría de transición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En este número de Revista Clínica Española, Grandes et al publican los resultados de un estudio en el que se ha comparado la concordancia entre 2 métodos de diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática que utilizan parámetros de laboratorio de la práctica clínica diaria (APRI y Forns) con la elastometría de transición determinada mediante <span class="elsevierStyleItalic">FibroScan</span><span class="elsevierStyleSup">®</span> (Echosens, Paris, Francia) en pacientes coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Los autores encontraron que la utilización de los índices bioquímicos APRI y Forns no logró clasificar adecuadamente al menos a la mitad de los pacientes estudiados. Sin embargo, en los pacientes clasificados como con fibrosis alta o baja, la concordancia entre las estimaciones obtenidas mediante <span class="elsevierStyleItalic">FibroScan</span> y las derivadas de los índices de <span class="elsevierStyleItalic">APRI</span> y de <span class="elsevierStyleItalic">Forns</span> fue moderada-alta. Los índices de <span class="elsevierStyleItalic">APRI, FIB-4 y Forns</span> se calculan a partir de pruebas de laboratorio fácilmente disponibles y pretenden estimar el grado de fibrosis hepática como alternativa a la biopsia hepática en pacientes monoinfectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20–23</span></a>. El problema con estos índices es que utilizan parámetros de laboratorio que pueden estar interferidos por factores dependientes de la propia infección por el VIH o su tratamiento como las citopenias, las concentraciones de transaminasas o de los lípidos plasmáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24–26</span></a>. Se han publicado varios estudios de validación de estos índices en pacientes coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27–32</span></a>. Nosotros hemos evaluado la rentabilidad diagnóstica de la índices <span class="elsevierStyleItalic">APRI, FIB-4 y Forns</span> en una cohorte de 356 pacientes coinfectados por VIH y VHC con biopsia hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Encontramos que el rendimiento de estos índices resultaba más bajo que lo descrito en la literatura en pacientes monoinfectados y que la fiabilidad diagnóstica de estos índices en el paciente coinfectado era baja salvo para aquellos con cirrosis hepática. Esta baja fiabilidad de los índices no invasivos «clásicos» debe servir de estímulo para la identificación y desarrollo de otros métodos no invasivos que permitan una mejor estadificación de la fibrosis hepática. La elastometría de transición, evaluada en el trabajo de Grandes et al, es un procedimiento no invasivo que permite estimar de forma rápida la fibrosis hepática. Su utilidad diagnóstica para este cometido ha sido analizada ampliamente tanto en monoinfectados por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a> como en coinfectados por VIH y VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36–38</span></a>. A la luz de lo publicado, la elastometría de transición se aproxima a lo que se considera un método de diagnóstico no invasivo ideal, y resulta muy precisa para el diagnóstico de fibrosis en puentes o de cirrosis establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Además, en pacientes cirróticos, la rigidez hepática estimada mediante este método puede ayudar a identificar pacientes en situación de riesgo para el desarrollo de complicaciones hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Es un método muy bien tolerado y aceptado por los pacientes, que permite medir de forma secuencial la rigidez hepática durante largos periodos de seguimiento. Por todos estos motivos, la elastometría de transición se va imponiendo en los centros hospitalarios de nuestro entorno.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el tratamiento de elección para la hepatitis C en pacientes infectados por el VIH es interferón pegilado y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, la eficacia de este tratamiento es menor en pacientes coinfectados por el VIH y VHC que en monoinfectados por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>. A diferencia de lo establecido en pacientes monoinfectados, donde se ha establecido mediante ensayos clínicos la duración más adecuada del tratamiento en función del genotipo, de la carga viral basal de VHC y de la cinética viral después de iniciado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>, en pacientes coinfectados por VIH y VHC se recomienda tratar a todos los pacientes durante 48 semanas independientemente de estos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A pesar de que los porcentajes de respuesta al tratamiento en pacientes coinfectados son menores que lo observado en pacientes monoinfectados, la eficacia se considera clínicamente relevante. En tal sentido, merece la pena señalar que recientemente la cohorte del estudio GESIDA 3603 ha demostrado de manera inequívoca que la erradicación del VHC en pacientes coinfectados, después del tratamiento con interferón y ribavirina, reduce de manera significativa la incidencia de descompensaciones hepáticas y de muerte por hepatopatía en coinfectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Es importante señalar que estos beneficios se pudieron demostrar en un tiempo relativamente corto de seguimiento de aproximadamente 20 meses y también que estos beneficios, a diferencia de los estudios llevados a cabo en pacientes monoifectados por el VHC, se pudieron demostrar independientemente de que los pacientes tuvieran o no fibrosis avanzada. En un nuevo estudio del la cohorte GESIDA 3603 con cerca de 1.500 pacientes y tras una mediana de seguimiento de cerca de 4 años se ha observado que la erradicación del VHC no solo se asocia con una reducción significativa de las complicaciones hepáticas y de las muertes por hepatopatía, sino también con una reducción significativa de los nuevos eventos de SIDA y de las muertes de causa «no hepática», tales como las infecciones bacterianas, los tumores no relacionados con el SIDA y de las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Estos resultados ponen de manifiesto que el tratamiento eficaz de la hepatitis crónica C, probablemente la comorbilidad más significativa de los pacientes infectados por el VIH en nuestro medio, debe ser considerada una prioridad. Este es un grupo de población en el que es particularmente importante que se estudien los nuevos tratamientos para el VHC actualmente en investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recommendations from the GESIDA/Spanish AIDS Plan regarding antiretroviral treatment in adults with human immunodeficiency virus infection (update February 2009)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.eimc.2008.11.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "2009" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "222" "paginaFinal" => "235" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19246124" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalences of hepatitis virus coinfection and indications for chronic hepatitis C virus treatment and liver transplantation in Spanish HIV-infected patients. 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