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En 2002 se public&#243; el primer documento de consenso multidisciplinar internacional de la Sociedad Tor&#225;cica Americana &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> &#91;ATS&#93;&#41;&#47;Sociedad Europea Respiratoria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> &#91;ERS&#93;&#41;&#44; para la clasificaci&#243;n de las NII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013 se actualiz&#243; esta clasificaci&#243;n y se introdujeron algunos cambios&#46; Las principales NIAs se agruparon en&#58; tipo fibrosante cr&#243;nico &#40;fibrosis pulmonar idiop&#225;tica y neumon&#237;a intersticial inespec&#237;fica&#41;&#44; relacionadas con el consumo de tabaco &#40;bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial y neumon&#237;a intersticial descamativa&#41;&#44; y tipos agudos&#47;subagudos &#40;neumon&#237;a organizada criptog&#233;nica y neumon&#237;a intersticial aguda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumon&#237;a intersticial aguda &#40;NIA&#41; se caracteriza cl&#237;nicamente por ser una enfermedad pulmonar intersticial en la que existe una r&#225;pida instauraci&#243;n de fallo respiratorio&#44; lo que diferenciarla de otras formas cr&#243;nicas de neumon&#237;as intersticiales&#46; Fue descrita en 1935&#44; y posteriormente&#44; en 1944&#44; por L&#46; Hamman y A&#46; Rich como un proceso pulmonar de r&#225;pida progresi&#243;n&#44; definido por la presencia de neumon&#237;a intersticial y fibrosis&#44; y de alta mortalidad por fallo respiratorio e insuficiencia card&#237;aca derecha&#44; que aparecen en los primeros 6 meses desde el inicio de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y patol&#243;gicas fueron consideradas nuevas e inusuales&#44; histol&#243;gicamente se defin&#237;a por da&#241;o alveolar difuso y su etiolog&#237;a sigue siendo desconocida&#44; aunque se han propuesto a agentes infecciosos como posibles desencadenantes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente&#44; en nuestro hospital&#44; en un caso fulminante de NIA confirmado por biopsia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> fue el &#250;nico pat&#243;geno identificado en el lavado broncoalveolar &#40;LBA&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> es un hongo oportunista at&#237;pico con tropismo pulmonar&#46; Es causa de neumon&#237;a en individuos inmunodeprimidos&#44; y rara vez en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Recientemente se ha demostrado que es un pat&#243;geno altamente prevalente en pacientes inmunocompetentes aquejados de diferentes enfermedades pulmonares cr&#243;nicas como las enfermedades pulmonares idiop&#225;ticas o la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; por lo que cabr&#237;a plantear la hip&#243;tesis de que <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> podr&#237;a estar implicado en la patogenia de la NIA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sujetos y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder evaluar la posible asociaci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> y la NIA&#44; realizamos un estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes con NIA&#44; confirmados por biopsia y de los que dispon&#237;amos de muestras de LBA para an&#225;lisis microbiol&#243;gico&#44; ingresados en nuestro hospital &#40;hospital terciario universitario&#41; en el periodo comprendido entre enero de 2001 a diciembre de 2009&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n del ADN de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> se realiz&#243; mediante un protocolo de PCR anidada en 2 pasos en muestras de LBA&#44; que permite amplificar la regi&#243;n de los genes que codifican para la subunidad mayor del ARN del ribosoma mitocondrial &#40;mtLSU rRNA&#41;&#44; empleando en la primera ronda de amplificaci&#243;n los cebadores pAZ102-E y pAZ102-H&#44; y pAZ102-X y pAZ102-Y en la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Previamente a la extracci&#243;n del ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>&#44; las muestras fueron digeridas con proteinasa K a 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;QIAGEN&#44; Hilden&#44; Alemania&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar falsos positivos por contaminaci&#243;n cruzada utilizamos puntas de pipeta con filtro&#59; la extracci&#243;n del ADN&#44; la preparaci&#243;n de la mezcla reactiva&#44; la amplificaci&#243;n PCR y la detecci&#243;n se llevaron a cabo bajo campana de flujo laminar&#59; y todas las PCR se realizaron usando controles negativos y agua est&#233;ril&#46; Se secuenciaron todas las muestras positivas en la PCR anidada&#59; la detecci&#243;n de polimorfismos en las posiciones de nucle&#243;tido 85 y 248 se realiz&#243; por secuenciaci&#243;n directa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se identificaron 4 casos de NIA &#40;una mujer&#59; edad comprendida entre los 48 y 75 a&#241;os&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas m&#225;s importantes de los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En 3 casos los s&#237;ntomas se desarrollaron en menos de una semana&#46; Todos sufrieron fallo respiratorio grave sin hipercapnia y requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Un paciente con historia previa de &#171;s&#237;ndrome de Sicca&#187; y glomerulonefritis focal y segmentaria hab&#237;a sido tratado con corticosteroides orales&#46; La mujer hab&#237;a sido diagnosticada de c&#225;ncer de mama 5 a&#241;os antes del estudio&#44; siendo tratada con radioterapia y tamoxifeno&#59; en el momento en el que se present&#243; la NIA se encontraba en remisi&#243;n completa&#46; Ninguno de ellos estaba infectado por VIH&#46; Las t&#233;cnicas de tinci&#243;n microbiol&#243;gica y los cultivos convencionales para la detecci&#243;n de bacterias&#44; hongos y virus en muestras LBA fueron negativas en todos los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> en los 4 casos&#46; Dos de ellos mostraron genotipo 1 y uno genotipo 3&#46; En el cuarto paciente&#44; no se obtuvo suficiente producto de amplificaci&#243;n para la secuenciaci&#243;n&#46; Dos pacientes fueron tratados emp&#237;ricamente con dosis est&#225;ndar de trimetoprim-sulfametoxazol &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de trimetoprim&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; siendo el &#250;nico superviviente del episodio de NIA uno de estos 2 pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos han demostrado la elevada prevalencia de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> en distintas enfermedades pulmonares como las NII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este estudio es el primero en describir la asociaci&#243;n entre la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> y la NIA&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> ocasiona un descenso significativo en los niveles de prote&#237;na surfactante pulmonar tipo D &#40;SP-D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los niveles reducidos de SP-D parecen favorecer agresiones al par&#233;nquima pulmonar&#44; como el producido por los contaminantes atmosf&#233;ricos&#44; el exceso de ox&#237;geno o la inflamaci&#243;n tisular&#44; lo que origina un incremento del estr&#233;s oxidativo&#44; que a su vez se relacionan con el desarrollo de fibrosis pulmonar&#46; Este hallazgo plantea la posibilidad de que la activaci&#243;n de la respuesta inflamatoria local y sist&#233;mica causada por la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>&#44; que ya se ha descrito en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> y que es similar a la observada durante el desarrollo de la fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; podr&#237;a estar involucrada en la fisiopatolog&#237;a de la NIA y de otras NII&#46; Por otro lado&#44; la NIA tiene una fase exudativa que se caracteriza por edema intersticial e intra-alveolar e hiperplasia de neumocitos tipo II&#44; hallazgos estos com&#250;nmente observados durante el desarrollo de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; los cambios biol&#243;gicos e histol&#243;gicos que tienen lugar durante la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> son similares a los observados en la NIA&#46; Apoy&#225;ndonos en estas consideraciones&#44; as&#237; como en el hecho de que en nuestro estudio el &#250;nico paciente que tuvo una buena evoluci&#243;n cl&#237;nica fue aquel tratado con trimetoprim-sulfametoxazol&#44; se puede sugerir que <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> podr&#237;a desencadenar o favorecer el desarrollo de la NIA&#46; Son necesarios m&#225;s estudios dirigidos a confirmar la asociaci&#243;n entre la colonizaci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> y la NIA&#44; as&#237; como para evaluar el posible papel del pat&#243;geno en la fisiopatolog&#237;a de esta enfermedad devastadora de etiolog&#237;a&#44; hasta la fecha&#44; desconocida y de alta mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido financiado por la Consejer&#237;a de Salud de la Junta de Andaluc&#237;a &#40;n&#250;mero de proyecto PI-0105-2012&#41; y El Programa Ibero-Americano de Ciencia y Tecnolog&#237;a para el Desarrollo &#40;Red Iberoamericana sobre Neumocistosis&#58; n&#250;mero de proyecto CYTED 212RT0450&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">H&#225;bito tab&#225;quico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Historial m&#233;dico previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de esteroides en los 6 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento con TMP-SMX durante el episodio de NIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Sj&#246;gren&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex-fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;ncer de mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Viva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNSF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original Breve
Infección por Pneumocystis jirovecii en pacientes con neumonía intersticial aguda
Pneumocystis jirovecii infection in patients with acute interstitial pneumonia
M.T. Martínez-Rísqueza, V. Friazab, C. de la Horrab, J. Martín-Juanc, E.J. Calderónb,d,e, F.J. Medranob,d,e,
Autor para correspondencia
medrano@cica.es

Autor para correspondencia.
a Departamento de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla, España
b Instituto de Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen del Rocío/Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC)/Universidad de Sevilla, Sevilla, España
c Departamento de Neumología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
d Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
e Departamento de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España

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