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Esto ha ocasionado que se cambie el paradigma de atenci&#243;n a los pacientes con factores de riesgo cardiovascular&#46; En lugar de tratar cada factor de riesgo de forma independiente&#44; centrado en cada factor&#44; se debe valorar inicialmente el nivel de riesgo cardiovascular y establecer distintas acciones y objetivos terap&#233;uticos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras gu&#237;as europeas se propon&#237;a calcular el riesgo cardiovascular mediante la escala de Anderson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; derivada del estudio Framingham que valora el riesgo de enfermedad coronaria y que fue publicada en 1991&#46; En estas gu&#237;as ya se propon&#237;an distintas acciones en el control de la presi&#243;n arterial y del colesterol si el riesgo coronario estimado era alto &#40;superior al 20&#37; a los 10 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las segundas gu&#237;as conjuntas de 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se comienza a proponer objetivos de control lip&#237;dico ligados al riesgo cardiovascular&#44; de manera que los pacientes en prevenci&#243;n secundaria o con un riesgo alto deber&#237;an conseguir niveles de colesterol LDL &#40;lipoprote&#237;nas de baja densidad&#41; inferiores a 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostraci&#243;n del efecto protector cardiovascular de diversos tratamientos hipolipemiantes hasta alcanzar niveles de colesterol LDL progresivamente decrecientes han motivado las modificaciones de las sucesivas gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De este modo&#44; las gu&#237;as europeas de dislipemias de 2019 establecen objetivos de colesterol LDL m&#225;s estrictos con el consejo de valorar un objetivo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL en sujetos con recurrencia de un evento vascular en un plazo de 2 a&#241;os a pesar del tratamiento optimizado con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Con objetivos cada vez m&#225;s ambiciosos en distintos grupos de riesgo vascular&#44; resulta m&#225;s relevante el m&#233;todo para la estimaci&#243;n del mismo y la adecuaci&#243;n a la poblaci&#243;n en la que se estima&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de Anderson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ha sido el primer sistema de cuantificaci&#243;n del riesgo cardiovascular &#40;en concreto&#44; coronario&#41; de amplia utilizaci&#243;n lleg&#225;ndose a denominar la escala &#171;cl&#225;sica&#187; de Framingham&#44; existiendo varias escalas posteriores derivadas del mismo estudio que valoran otros eventos&#58; coronarios duros&#44; de ictus&#44; cardiovascular global&#44; etc&#46;&#44; y que se suelen denominar por su primer autor y el a&#241;o de su publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2003 coincidieron tres publicaciones de referencia&#46; Por una parte se public&#243; una adaptaci&#243;n de una escala derivada del estudio Framingham a la poblaci&#243;n de Gerona mediante el estudio REGICOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; ampliamente utilizada en Espa&#241;a&#46; Por otra parte se public&#243; la escala SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> europea obtenida de la agregaci&#243;n de 15 cohortes de 12 regiones europeas y que valora el riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 a&#241;os&#46; Y adem&#225;s se public&#243; la tercera gu&#237;a europea conjunta de prevenci&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que establece el SCORE como sistema de referencia para cuantificar el riesgo cardiovascular&#46; El SCORE sigue siendo la escala de referencia en las sucesivas gu&#237;as europeas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces se han publicado varios sistemas de cuantificaci&#243;n del riesgo cardiovascular haci&#233;ndose necesario comprobar que la validez del SCORE se mantiene en nuestro medio&#46; Y es aqu&#237; donde adquieren especial valor los estudios como el publicado en este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> por Moral Pel&#225;ez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En este estudio se compara la ecuaci&#243;n SCORE con la ecuaci&#243;n desarrollada por las sociedades americanas del coraz&#243;n denominada <span class="elsevierStyleItalic">Pooled Cohort Equations</span> &#40;PCE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de amplia difusi&#243;n en Estados Unidos&#46; Los autores comprueban la validez de ambas ecuaciones en una poblaci&#243;n laboral espa&#241;ola de 40 a 65 a&#241;os&#46; Demuestran que ambas ecuaciones sobreestiman el riesgo aunque la ecuaci&#243;n SCORE tiene mejores puntuaciones en los &#237;ndices de validaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de desarrollo de cualquier sistema de cuantificaci&#243;n del riesgo podemos definir varias etapas&#46; Una vez desarrollado el modelo matem&#225;tico en una cohorte poblacional es preciso realizar una validaci&#243;n que puede ser interna &#40;si se ha empleado una parte de la cohorte en el c&#225;lculo del modelo y otra parte para su validaci&#243;n&#41; o externa en otra cohorte de la misma poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que valorar la calibraci&#243;n mediante test estad&#237;sticos como el de Hosmer-Lemeshow y la discriminaci&#243;n mediante la curva ROC y el estad&#237;stico C de Harrel&#46; Cuando se quiere aplicar una ecuaci&#243;n a una poblaci&#243;n diferente de la que deriva es necesario validarla en la poblaci&#243;n nueva con estos test&#46; Estos test son los que han empleado los autores que han comparado las ecuaciones SCORE y PCE&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; cuando se introduce una nueva ecuaci&#243;n o se modifica la previa para mejorar la validez hay que valorar la ganancia en la reclasificaci&#243;n de los sujetos mediante los &#237;ndices de mejora neta de reclasificaci&#243;n &#40;NRI&#41; y de mejora integrada de discriminaci&#243;n &#40;IDI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gu&#237;as europeas de prevenci&#243;n cardiovascular tambi&#233;n se propone la utilizaci&#243;n de alternativas al riesgo absoluto en sujetos adultos j&#243;venes ya que aunque tengan elevaci&#243;n importante de los factores de riesgo no alcanzan valores altos de riesgo a corto plazo&#44; pudi&#233;ndose producir una infravaloraci&#243;n del riesgo y una p&#233;rdida de oportunidad en el control de un riesgo vascular elevado a medio-largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas alternativas son el riesgo relativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y la edad vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a>&#44; as&#237; como la velocidad de envejecimiento vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que deriva de esta &#250;ltima&#46; Al proceder directamente de la ecuaci&#243;n SCORE&#44; su utilidad depende entre otros factores de la validez del SCORE&#46; Adem&#225;s&#44; permiten informar al paciente de su nivel de riesgo con un lenguaje m&#225;s asimilable que permita una mayor adherencia a las medidas preventivas y terap&#233;uticas que ha de tomar&#46; Un estudio en poblaci&#243;n espa&#241;ola muestra que la inclusi&#243;n de la edad vascular en la informaci&#243;n a los pacientes puede contribuir a mejorar su implicaci&#243;n y el control de los factores de riesgo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas contempladas en las gu&#237;as son la proyecci&#243;n de riesgo a 60 a&#241;os &#40;ya en desuso&#41; y el riesgo a lo largo de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; cuya utilidad en nuestro medio no se ha comprobado&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as europeas de manejo de dislipemias &#40;2019&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> mantienen la utilizaci&#243;n del SCORE como sistema de cuantificar el riesgo y aconsejan la utilizaci&#243;n complementaria del riesgo relativo y de la edad vascular en sujetos j&#243;venes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicaci&#243;n de trabajos como el de Moral Pel&#225;ez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> es importante para mantener o retirar el consejo de utilizar el SCORE en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p></span>"
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diciembre 2021 Estimación del riesgo vascular. El tiempo y el lugar importan
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Vol. 221. Núm. 10.
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Vol. 221. Núm. 10.
Páginas 596-597 (diciembre 2021)
Editorial
DOI: 10.1016/j.rce.2021.05.002
Estimación del riesgo vascular. El tiempo y el lugar importan
Estimation of vascular risk: time and place matter
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J.I. Cuendea,b,
Autor para correspondencia
jcuende@saludcastillayleon.es

Autor para correspondencia.
, C. Guijarroc,d
a Consulta de Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de Palencia, Palencia, España
b Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
c Consulta de Riesgo Vascular, Unidad de Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
d Departamento de Especialidades Médicas y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
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