El tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Un problema sin resolver

Díez Martínez, J.

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La prevalencia de ICFEP está aumentando en relación con el envejecimiento de la población, y su pronóstico es malo, tanto por la falta de tratamientos efectivos, como por la elevada frecuencia de comorbilidades (p. ej., hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, apnea del sueño, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y anemia) que influyen negativamente sobre su curso clínico.Desde el punto de vista hemodinámico, lo característico de la ICFEP es el desplazamiento hacia arriba y hacia la izquierda de la curva volumen/presión del ventrículo izquierdo (VI), lo que supone un aumento exagerado de la presión con respecto al volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>. Tal como se ha demostrado recientemente en pacientes con ICFEP a los que se les biopsió la pared libre del VI, uno de los mecanismos responsables de la alteración de la relación volumen/presión es el aumento de la rigidez del miocardio ventricular debido a modificaciones de los cardiomiocitos (fundamentalmente, anomalías en la expresión y/o fosforilación de la proteína titina) y a cambios en la matriz extracelular miocárdica (principalmente, depósito intersticial y perivascular excesivo de fibras de colágeno —tipos I y III— con alto grado de entrecruzamiento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>. Aunque desde esta perspectiva fisiopatológica parece razonable presumir que las medidas farmacológicas que reduzcan la fibrosis y normalicen la titina tendrán un efecto beneficioso sobre la hemodinámica del VI y la función cardíaca, lo que a su vez influirá favorablemente sobre la evolución clínica y el pronóstico de los pacientes con ICFEP, las evidencias disponibles no confirman del todo este enfoque.Un ejemplo ilustrativo de lo anterior viene dado por el empleo de fármacos que bloquean el receptor mineralocorticoide (RM). La justificación para su uso en la ICFEP se basa en hallazgos experimentales y clínicos. En experimentos efectuados in vitro se ha demostrado que la aldosterona es capaz de unirse al RM presente en los fibroblastos cardíacos, y estimular la síntesis y la secreción de colágeno, a la par que inhibir su degradación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a>. 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Finalmente, en un estudio clínico efectuado en 44 pacientes con ICFEP aleatorizados a eplerenona o placebo se ha observado que la adición del bloqueante del RM al tratamiento estándar de la IC se asocia con una mejoría de la función diastólica (cociente E/E’) y una reducción de la síntesis de colágeno tipo I (evaluada mediante un biomarcador sanguíneo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>. Sin embargo, en un estudio con más de 422 pacientes con ICFEP aleatorizados a espironolactona o placebo (estudio Aldo-DHF) se ha demostrado que la adición del bloqueante del RM al tratamiento estándar de la IC no se asocia con la mejoría de la sintomatología, la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes tras 12 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>. Más recientemente, en el estudio TOPCAT, efectuado en más de 3.445 pacientes con ICFEP aleatorizados a espironolactona o placebo, se ha observado que la adición del bloqueante del RM al tratamiento estándar de la IC no reduce la muerte cardiovascular, la parada cardíaca abortada y la hospitalización por IC tras 3,3 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>. En este número de la Revista Clínica Española se publica un estudio observacional de 1.212 pacientes ingresados por ICFEP en 52 servicios de Medicina Interna del Registro de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Medicina Interna (Registro RICA), que muestra que el uso de espironolactona se asocia con un incremento significativo de reingresos por cualquier causa y una tendencia al aumento de la mortalidad durante el primer año posterior al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>.Aun reconociendo que la información disponible sobre los efectos de los bloqueantes del RM en la ICFEP es escasa, cabe plantearse cuáles son las razones de la discordancia entre los hallazgos de los estudios mecanísticos y los de eficacia clínica. Junto a aspectos relacionados con la demografía de los pacientes (p. ej., pacientes sin verdadera IC, pacientes con un diagnóstico inadecuado de ICFEP), el diseño del estudio (p. ej., poder estadístico insuficiente) y la farmacología de los medicamentos (p. ej., incidencia de efectos adversos, como la hiperpotasemia en el caso de los bloqueantes del RM), un factor comúnmente invocado es la heterogeneidad fisiopatológica de los pacientes con ICFEP. En el caso que nos ocupa parece razonable pensar que en no todos los pacientes la fibrosis será el mecanismo determinante de las alteraciones del llenado del VI, ni la aldosterona será el factor responsable principal de la fibrosis. Por tanto, no es lógico pretender que el bloqueo farmacológico del RM sea eficaz corrigiendo la fisiopatología de la ICFEP en todos los pacientes.Para resolver este problema se ha propuesto que es preciso profundizar en el fenotipado clínico-biológico de los pacientes con ICFEP para individualizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>. Por ejemplo, en lo que a la fibrosis miocárdica concierne, su caracterización no invasiva (p. ej., calculando el volumen extracelular miocárdico con resonancia magnética), junto a la demostración de alteraciones pro-fibróticas del metabolismo del colágeno tipo I (p. ej., cuantificando la concentración en la sangre de péptidos derivados de su síntesis y degradación) y la confirmación de niveles sistémicos elevados de aldosterona (p. ej., cuantificando su concentración en la sangre) serviría para identificar a los pacientes con ICFEP en los que, por coincidir las 3 alteraciones, es más plausible un efecto favorable de los bloqueantes del RM. Es tiempo de que la medicina cardiovascular investigue y desarrolle los tratamientos personalizados basados en la clasificación fenotípica de los pacientes, al igual que con tanto éxito lo han hecho otras especialidades como la oncología y la hematología. La ICFEP emerge como un ámbito adecuado para ello." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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