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Como toda exploraci&#243;n&#44; la US tiene una curva de aprendizaje para el cl&#237;nico que es&#44; sin embargo&#44; relativamente corta&#46; No obstante&#44; si existe un &#225;rea de la medicina donde se combinan la simplicidad de la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica y el rendimiento diagn&#243;stico es la referida a las enfermedades de la pleura&#46; En esta revisi&#243;n se abordan las aplicaciones de la US en la detecci&#243;n de derrame pleural &#40;DP&#41; y neumot&#243;rax&#44; as&#237; como en la realizaci&#243;n de diversos procedimientos pleurales invasivos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conceptos b&#225;sicos y equipamiento</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de un pulso de electricidad a un cristal piezoel&#233;ctrico &#40;transductor&#41; produce ondas de ultrasonido que se propagan a trav&#233;s de los tejidos a una velocidad variable seg&#250;n la densidad y la elasticidad de los mismos &#40;impedancia ac&#250;stica&#41;&#44; se reflejan en las distintas estructuras anat&#243;micas y retornan al transductor&#44; donde provocan otra se&#241;al el&#233;ctrica que genera una imagen digital en escala de grises mediante un procesador&#46; Hueso y aire son pobres conductores del ultrasonido&#46; El t&#233;rmino &#171;ultra&#187; &#40;ultrasonido&#41; hace referencia a que la frecuencia de las ondas &#40;n&#250;mero de ciclos por segundo&#41; es superior a 20&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kHz&#44; el l&#237;mite superior audible por el ser humano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la frecuencia del ultrasonido se mide en megahercios &#40;MHz&#44; correspondiendo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz a 1&#46;000&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Transductores</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los transductores o sondas se clasifican seg&#250;n la frecuencia del ultrasonido que generan y la disposici&#243;n de los cristales piezoel&#233;ctricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De este modo&#44; existen sondas de baja &#40;2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; y de alta frecuencia &#40;7-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41;&#46; Las primeras permiten una mayor profundidad a expensas de una menor definici&#243;n de la imagen&#44; mientras que las segundas ofrecen una mayor resoluci&#243;n de la imagen sacrificando la capacidad de penetraci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; se distingue entre&#58; a&#41; sondas lineales&#44; que poseen cristales dispuestos en l&#237;nea recta&#44; transmiten el rayo de ultrasonido de forma perpendicular y proporcionan un formato de imagen rectangular &#40;exploraci&#243;n de estructuras superficiales o vasculares&#41;&#59; b&#41; sondas convexas&#44; con cristales dispuestos de manera curvil&#237;nea&#44; que proporcionan una imagen en cu&#241;a &#40;exploraci&#243;n abdominal y obst&#233;trica&#41;&#44; y c&#41; sondas sectoriales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;phased array&#41;</span> que proporcionan un formato de imagen triangular o en abanico y cuya menor &#225;rea permite un abordaje intercostal &#40;exploraci&#243;n cardiaca y tor&#225;cica&#41;&#46; La presencia de derrame en la cavidad pleural se examina con sondas sectoriales de baja frecuencia aplicadas perpendicularmente sobre el t&#243;rax&#44; mientras que para la propia pared tor&#225;cica y la pleura parietal &#40;por ejemplo&#44; detecci&#243;n de engrosamientos&#44; neumot&#243;rax&#44; vasos intercostales&#41; se opta por sondas lineales de alta frecuencia colocadas en posiciones transversal y sagital sobre el espacio intercostal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por convenci&#243;n&#44; el transductor tiene una muesca&#44; ranura o marcador en uno de sus bordes que se corresponde con una se&#241;al situada en el borde superior izquierdo de la pantalla&#44; lo que permite una interpretaci&#243;n espacial adecuada de la imagen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aparato de ultrasonido</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben ajustar diversos par&#225;metros del aparato de ultrasonido al inicio de la exploraci&#243;n&#44; como la profundidad del escaneo&#44; la ganancia &#40;brillo de la imagen&#41;&#44; la compensaci&#243;n tiempo-ganancia &#40;control de brillo diferencial a distintas profundidades&#41; o el foco &#40;&#225;rea concreta en la que se pretende una mayor definici&#243;n de imagen&#41;&#46; En la ecograf&#237;a tor&#225;cica&#44; la profundidad del escaneo se suele fijar en unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para la sonda lineal y en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para la sectorial&#46; No obstante&#44; todos los aparatos permiten crear preconfiguraciones dise&#241;adas espec&#237;ficamente para ex&#225;menes concretos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la exploraci&#243;n en modo B &#40;<span class="elsevierStyleItalic">brightness</span>&#44; brillo&#41;&#44; que es la habitual&#44; la mayor&#237;a de los equipos permiten el uso del modo M &#40;<span class="elsevierStyleItalic">motion</span>&#44; que obtiene im&#225;genes unidimensionales en movimiento&#41; y del doppler<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Existe el doppler color &#40;detecta el movimiento de un fluido y su direcci&#243;n&#44; representando en rojo lo que se acerca a la sonda y en azul lo que se aleja&#41;&#44; el doppler espectral &#40;ofrece informaci&#243;n sobre la velocidad de flujo&#41; y el doppler energ&#237;a o de poder &#40;m&#225;s sensible para detectar flujos lentos y d&#233;biles&#44; y muy &#250;til para valorar peque&#241;os vasos como las arterias intercostales&#41;&#46; La ecogenicidad de una estructura o lesi&#243;n se define en relaci&#243;n con la del h&#237;gado&#44; que arbitrariamente se considera isoecoico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Posici&#243;n del paciente</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US permite visualizar aproximadamente el 70&#37; de la superficie pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La exploraci&#243;n sistem&#225;tica y completa del t&#243;rax implica un escaneado con el paciente tanto sentado&#44; siempre que sea posible&#44; como en dec&#250;bito supino&#44; desplazando el transductor sobre los espacios intercostales &#40;en planos sagitales&#44; trasversales u oblicuos&#41; a lo largo de m&#250;ltiples l&#237;neas craneocaudales y transversales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Se debe aplicar abundante gel ac&#250;stico en la piel del paciente sobre la que se desplazar&#225; el transductor con una presi&#243;n suficiente&#46; La posici&#243;n del paciente es fundamental para una &#243;ptima exploraci&#243;n ecogr&#225;fica&#44; dado que el l&#237;quido pleural &#40;LP&#41; libre se acumula en las porciones declives del t&#243;rax&#44; por efecto de la gravedad&#46; El paciente ambulante se colocar&#225; en posici&#243;n erecta&#44; sentado en un taburete&#44; ligeramente inclinado hacia delante&#44; con los brazos cruzados y colocando la mano en el hombro contralateral para desplazar la esc&#225;pula hacia fuera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; En dicha posici&#243;n&#44; el LP se acumula en los recesos costofr&#233;nicos posteriores y la exploraci&#243;n se podr&#237;a limitar al hemit&#243;rax posterior o posterolateral&#46; En el paciente cr&#237;tico o incapaz de adoptar la posici&#243;n erecta se realiza la exploraci&#243;n en dec&#250;bito supino y&#44; en la medida de lo posible&#44; en dec&#250;bito contralateral al DP o reclinando ligeramente al paciente &#40;lo que permitir&#237;a un acceso posterior&#41;&#46; El dec&#250;bito supino tambi&#233;n es la posici&#243;n de elecci&#243;n para diagnosticar un neumot&#243;rax&#44; ya que facilita el reconocimiento de los signos indicativos de esta entidad en la porci&#243;n anterior del t&#243;rax&#46; La calidad de las im&#225;genes se puede ver negativamente influida por factores como la obesidad&#44; una excesiva musculaci&#243;n&#44; edema de la pared tor&#225;cica&#44; enfisema subcut&#225;neo o posici&#243;n inadecuada del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos intervencionistas pleurales bajo gu&#237;a ecogr&#225;fica se pueden efectuar de forma din&#225;mica &#40;bajo visualizaci&#243;n directa en tiempo real&#41; o est&#225;tica &#40;se marca el punto de entrada con la US y se realiza inmediatamente despu&#233;s la t&#233;cnica&#44; habiendo permanecido el paciente inm&#243;vil&#59; t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">freehand</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Lo que se debe evitar siempre es que el radi&#243;logo marque el punto de punci&#243;n y el m&#233;dico realice m&#225;s tarde el procedimiento pleural &#40;t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">X marks the spot</span>&#41;&#44; ya que es pr&#225;cticamente imposible que el paciente adopte la misma posici&#243;n que en el momento del marcaje&#46; La aproximaci&#243;n din&#225;mica&#44; a su vez&#44; puede implicar a un solo operador &#40;que realiza la ecograf&#237;a y el procedimiento simult&#225;neamente&#41; o a 2 &#40;mientras uno realiza la ecograf&#237;a&#44; el otro se encarga del procedimiento bajo visi&#243;n directa&#41;&#46; Cuando se tiene que aspirar un DP peque&#241;o o loculado en una localizaci&#243;n anat&#243;mica dif&#237;cil ser&#237;a aconsejable emplear la US en tiempo real&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico del derrame pleural</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anatom&#237;a de la pleura</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pleura&#44; en condiciones normales&#44; se ve como una l&#237;nea brillante &#40;hiperecoica&#41; de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de anchura entre las sombras ac&#250;sticas de 2 costillas adyacentes &#40;signo del murci&#233;lago&#44; <span class="elsevierStyleItalic">bat sign</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La l&#237;nea pleural es el resultado de la diferencia de impedancia ac&#250;stica entre los tejidos blandos de la pared tor&#225;cica &#40;que incluyen la pleura parietal&#41;&#44; ricos en agua&#44; y el tejido pulmonar &#40;cubierto por la pleura visceral&#41;&#44; que contiene aire&#46; Cuando no hay DP&#44; las pleuras parietal y visceral se desplazan una sobre la otra y esta l&#237;nea presenta t&#237;picamente un movimiento de deslizamiento horizontal sincr&#243;nico con la respiraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;sliding&#41;</span>&#44; que se asocia a una se&#241;al contigua inferior de doppler energ&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; La amplitud de este deslizamiento pulmonar normalmente se incrementa al pasar de la zona apical a la basal&#46; No se debe confundir el deslizamiento pulmonar y el movimiento sincr&#243;nico de la l&#237;nea pleural con el latido cardiaco &#40;pulso pulm&#243;n&#41;&#46; El pulso pulm&#243;n es dif&#237;cil de observar en pulmones aireados porque est&#225; enmascarado por el deslizamiento pulmonar&#44; pero es m&#225;s f&#225;cilmente visible en pulmones no ventilados &#40;por ejemplo&#44; atelectasia completa o durante una apnea voluntaria en un sujeto sano&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pulm&#243;n aireado&#44; los reflejos hiperecoicos horizontales de la l&#237;nea pleural&#44; que se repiten a intervalos iguales&#44; se denominan l&#237;neas A &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Las l&#237;neas B &#40;cola de cometa&#44; rayo l&#225;ser&#41; son artefactos verticales de reverberaci&#243;n hiperecoicos&#44; de m&#225;rgenes bien definidos&#44; que irradian desde la l&#237;nea pleural &#40;pleura visceral&#41; hacia la base del monitor&#44; borran las l&#237;neas A cuando las atraviesan&#44; y se mueven en sincron&#237;a con los movimientos respiratorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se considera fisiol&#243;gico detectar una o 2 l&#237;neas B en las bases pulmonares&#44; pero una mayor cuant&#237;a es siempre patol&#243;gica&#46; Otro artefacto que se observa frecuentemente en los &#225;ngulos costofr&#233;nicos de sujetos sanos&#44; utilizando el modo B&#44; es el encubrimiento intermitente o temporal de los &#243;rganos abdominales superiores durante la inspiraci&#243;n&#44; momento en que el pulm&#243;n aireado se desplaza caudalmente frente al transductor &#40;signo de la cortina&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En modo M&#44; la combinaci&#243;n de una capa superficial de l&#237;neas horizontales hiperecoicas &#40;pared tor&#225;cica est&#225;tica&#41; y otra m&#225;s profunda de apariencia granular &#40;movimiento pulmonar&#41; da lugar al signo de la orilla de mar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;seashore&#41;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derrame pleural</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US es m&#225;s sensible que la radiograf&#237;a simple para detectar la presencia de LP y algo menos que la TC&#46; Sin embargo&#44; la primera es m&#225;s f&#225;cil de realizar&#44; tiene menos coste y diferencia mejor entre derrame y engrosamiento pleural que la &#250;ltima&#46; En un metaan&#225;lisis de 12 estudios que incluy&#243; 1&#46;554 pacientes &#40;42&#37; con DP&#41;&#44; la sensibilidad y la especificidad de la US para identificar DP fue del 94 y 98&#37;&#44; respectivamente&#44; cifras significativamente superiores a las de la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;51 y 91&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se estima que la US es capaz de detectar vol&#250;menes muy peque&#241;os de LP &#40;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41;&#44; mientras que en la radiograf&#237;a simple en posici&#243;n erecta se requieren unos 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL para obliterar los senos costodiafragm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se considera que la sensibilidad de la US es del 100&#37; para DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el paciente con hemidiafragma elevado&#44; la US diferencia f&#225;cilmente entre DP subpulmonar&#44; colecci&#243;n subfr&#233;nica y par&#225;lisis diafragm&#225;tica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LP no refleja el ultrasonido y aparece como un &#225;rea negra homog&#233;nea &#40;anecoica o hipoecoica&#41; delimitada por el diafragma y estructuras subdiafragm&#225;ticas &#40;h&#237;gado o bazo&#41;&#44; la pared tor&#225;cica&#44; el pulm&#243;n colapsado &#40;visible como una estructura densa en forma de lengua que ondula espont&#225;neamente por transmisi&#243;n del latido cardiaco &#8211;signo de la medusa&#8211; y de cuyo borde pueden surgir m&#250;ltiples l&#237;neas B&#41; y&#44; en ocasiones&#44; el pericardio o la aorta descendente en el lado izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#41;&#46; En el l&#237;quido pueden verse part&#237;culas hiperecog&#233;nicas flotantes que se arremolinan con los movimientos respiratorios y cardiacos &#40;signo del plancton o del remolino &#8211;<span class="elsevierStyleItalic">swirling</span>&#8211;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El doppler color y el modo M pueden complementar la exploraci&#243;n bidimensional&#46; Los DP muestran flujo mediante doppler color debido al movimiento del l&#237;quido por las pulsaciones cardiacas y las excursiones respiratorias <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fluid color sign&#41;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>B&#41;&#46; En modo M&#44; el pulm&#243;n se mueve&#44; dentro del derrame&#44; acerc&#225;ndose y alej&#225;ndose de la pared tor&#225;cica durante la respiraci&#243;n &#40;signo del sinusoide&#41;&#46; La ausencia respectiva de flujo o de movimiento se observa en los engrosamientos pleurales&#44; las masas pleurales o pulmonares perif&#233;ricas y en loculaciones pleurales muy densas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la ecogenicidad interna del LP se distinguen cl&#225;sicamente 4 patrones de derrame<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#58; 1&#41; anecoico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>A&#41;&#59; 2&#41; complejo no septado&#44; en el que se observa una combinaci&#243;n de &#225;reas ecog&#233;nicas e hipoecoicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>B&#41;&#59; 3&#41; complejo septado&#44; donde existen hebras de fibrina flotando en un espacio hipoecoico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>C&#41;&#44; y 4&#41; homog&#233;neamente ecog&#233;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>D&#41;&#46; Tambi&#233;n se puede simplificar esta clasificaci&#243;n considerando solo DP simples &#40;anecoicos&#41; y complejos &#40;resto de las 3 categor&#237;as previas&#41;&#46; Los ecos del LP pueden representar la abundancia de prote&#237;nas&#44; fibrina&#44; sangre o pus&#46; Mientras que los LP anecoicos pueden ser trasudativos o exudativos&#44; la presencia del signo del remolino evidencia un exudado&#44; particularmente de naturaleza maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No obstante&#44; no existe una correlaci&#243;n absoluta entre la apariencia sonogr&#225;fica del LP y su clasificaci&#243;n ulterior como trasudado o exudado&#46; En pacientes inm&#243;viles durante cierto tiempo el componente celular de un DP puede sedimentar por efecto gravitacional y crear una interfase n&#237;tida con el l&#237;quido anecoico situado por encima &#40;signo del hematocrito&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas f&#243;rmulas basadas en mediciones bidimensionales para calcular el volumen del DP&#46; Una que es sencilla establece que el volumen de LP en mililitros resulta de multiplicar 16 por la distancia en mil&#237;metros entre la pleura visceral y la parietal a nivel de la porci&#243;n media del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; las f&#243;rmulas descritas en la bibliograf&#237;a m&#233;dica son imprecisas y no se suelen utilizar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El DP se puede considerar al menos moderado si se extiende m&#225;s all&#225; del &#225;rea cubierta con un transductor sectorial de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; estando el paciente en sedestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otro tipo de aproximaci&#243;n semicuantitativa es definir como peque&#241;o aquel DP que abarca solo un espacio intercostal&#44; moderado el que se observa entre 2 y 4 espacios intercostales contiguos&#44; y grande el que ocupa la mitad del hemit&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derrame pleural por insuficiencia cardiaca</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de l&#237;neas B traduce un engrosamiento septal interlobular o s&#237;ndrome alveolointersticial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; generalmente consecuencia de una insuficiencia cardiaca o&#44; en menos ocasiones&#44; de una enfermedad pulmonar intersticial&#44; contusi&#243;n pulmonar o distr&#233;s respiratorio&#46; No obstante&#44; mientras que en la insuficiencia cardiaca la l&#237;nea pleural es lisa&#44; en el resto de los procesos suele estar engrosada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; o es irregular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca descompensada se considerar&#237;a un diagn&#243;stico muy probable si se observa un DP&#44; mayormente bilateral&#44; asociado a m&#250;ltiples l&#237;neas B &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 con una sonda sectorial o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 con un transductor lineal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> bilaterales y una vena cava inferior de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro &#40;medidos a unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de su entrada a la aur&#237;cula derecha&#41; con colapso inspiratorio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el edema de pulm&#243;n las l&#237;neas B abundantes confluyen y pueden producir ecogr&#225;ficamente un &#171;pulm&#243;n blanco&#187;&#46; Considerando como signo ultrasonogr&#225;fico de insuficiencia cardiaca aguda la presencia de m&#250;ltiples l&#237;neas B&#44; un estudio que incluy&#243; 1&#46;005 pacientes con disnea aguda &#40;463 de causa cardiaca&#41; mostr&#243; que la US sola fue significativamente m&#225;s sensible &#40;90&#44;5&#37;&#41; y espec&#237;fica &#40;93&#44;5&#37;&#41; que la radiograf&#237;a simple &#40;69&#44;5 y 82&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#41; para identificar la etiolog&#237;a cardiaca de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Cuando se integr&#243; la informaci&#243;n cl&#237;nica &#40;anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; electrocardiograma y gasometr&#237;a arterial&#41; y la ecogr&#225;fica&#44; la sensibilidad y especificidad para diagnosticar descompensaci&#243;n cardiaca aguda se elev&#243; al 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derrame pleural maligno</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de engrosamientos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o de n&#243;dulos tanto pleurales como diafragm&#225;ticos&#44; o de met&#225;stasis hep&#225;ticas es altamente indicativa de la naturaleza maligna de un DP &#40;sensibilidad y especificidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los DP masivos&#44; a menudo malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; suelen asociarse con un aplanamiento o inversi&#243;n del diafragma e&#44; incluso&#44; con un movimiento parad&#243;jico cef&#225;lico del mismo durante la inspiraci&#243;n&#46; Recientemente se ha descrito la potencial utilidad de la US para diagnosticar pulm&#243;n inexpansible &#40;atrapado&#41; antes de proceder al drenaje de un DP maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El pulm&#243;n atrapado es una contraindicaci&#243;n para la pleurodesis&#44; ya que para conseguir una &#243;ptima s&#237;nfisis pleural se requiere que las pleuras visceral y parietal est&#233;n adheridas&#46; Por consiguiente&#44; poder predecir la existencia de un pulm&#243;n inexpansible mediante ecograf&#237;a favorecer&#237;a el uso de cat&#233;teres tunelizados cr&#243;nicos en lugar de pleurodesis como tratamiento sintom&#225;tico de un DP maligno&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Derrame pleural infeccioso</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los empiemas&#44; al igual que los hemot&#243;rax&#44; presentan de forma caracter&#237;stica una fuerte ecogenicidad difusa&#44; aunque en fases iniciales pueden ser anecoicos&#46; Tambi&#233;n pueden asociarse con m&#250;ltiples &#225;reas brillantes reflectantes dentro del LP&#44; que traducen la existencia de burbujas a&#233;reas en la colecci&#243;n infecciosa&#44; producidas por g&#233;rmenes formadores de gas&#46; No obstante&#44; la presencia de aire dentro de un DP puede ser secundaria a una f&#237;stula broncopleural o esofagopleural&#44; o a una toracocentesis previa&#46; Son comunes las loculaciones &#40;colecciones separadas de l&#237;quido en diferentes &#225;reas del espacio pleural&#41; y los septos &#40;bandas de fibrina que compartimentalizan una colecci&#243;n pleural &#250;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La TC detecta bien las loculaciones pero no los septos&#44; mientras que la US &#40;y la resonancia magn&#233;tica&#41; los visualiza f&#225;cilmente&#46; Adem&#225;s de las infecciones&#44; los DP malignos o de cualquier otra causa que lleven un cierto tiempo de evoluci&#243;n pueden desarrollar septos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los pacientes con empiemas o derrames paraneum&#243;nicos complicados que muestran un patr&#243;n ecogr&#225;fico complejo septado podr&#237;an tener una mayor probabilidad de fracaso del drenaje pleural y mortalidad que los que no exhiben septos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las neumon&#237;as tienen localizaci&#243;n perif&#233;rica&#44; por lo que pueden detectarse mediante US&#46; El pulm&#243;n consolidado tiene una ecotextura similar a la del h&#237;gado y suele verse como &#225;reas hiperecoicas heterog&#233;neas con borde irregular&#46; Los focos hiperecoicos puntiformes dentro de la consolidaci&#243;n que se mueven a trav&#233;s del bronquio representan el broncograma a&#233;reo din&#225;mico &#40;en contraposici&#243;n al est&#225;tico&#44; propio de las atelectasias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico del neumot&#243;rax</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US es superior a la radiograf&#237;a de t&#243;rax para detectar neumot&#243;rax&#46; Los metaan&#225;lisis publicados muestran sensibilidades medias de la US del 80-90&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el 40-50&#37; para la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#59; ambas t&#233;cnicas&#44; con especificidades del 99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de deslizamiento pulmonar&#44; pulso pulm&#243;n o l&#237;neas B descarta neumot&#243;rax en el espacio intercostal examinado&#44; puesto que para que se produzcan estos signos las pleuras visceral y parietal deben estar en contig&#252;idad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Aunque la ausencia de deslizamiento pulmonar es caracter&#237;stica de neumot&#243;rax&#44; tambi&#233;n puede deberse a otras causas &#40;en las que&#44; a menudo&#44; se detecta pulso pulm&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58; apnea o respiraci&#243;n superficial&#44; atelectasia completa&#44; intubaci&#243;n selectiva de un solo pulm&#243;n&#44; adherencias pleuroparenquimatosas &#40;por ejemplo&#44; pleurodesis&#44; infecciones o procesos inflamatorios previos&#44; neumonectom&#237;a&#41;&#44; lesi&#243;n pulmonar aguda grave o ampollas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;blebs&#41;</span> subpleurales&#46; El modo M permite detectar f&#225;cilmente la ausencia de deslizamiento pulmonar en el neumot&#243;rax&#44; al ofrecer una imagen de m&#250;ltiples bandas horizontales hiperecog&#233;nicas por encima y por debajo de la l&#237;nea pleural &#40;signo del c&#243;digo de barras o de la estratosfera&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>B&#41;&#46; La ausencia de deslizamiento tambi&#233;n se puede demostrar por la falta de se&#241;al doppler energ&#237;a bajo la l&#237;nea pleural&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto pulm&#243;n&#44; o punto de intersecci&#243;n entre el pulm&#243;n parcialmente desinflado &#40;que exhibe el signo del deslizamiento pulmonar&#41; y el aire de la cavidad pleural &#40;ausencia de deslizamiento&#41;&#44; es confirmatorio de neumot&#243;rax y permite&#44; adem&#225;s&#44; estimar su tama&#241;o &#40;en posici&#243;n supina&#44; cuanto m&#225;s posterior sea el punto pulm&#243;n&#44; mayor es el neumot&#243;rax&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;26</span></a>&#46; No obstante&#44; se requiere un escaneo minucioso y experiencia para detectarlo&#44; y no es posible hacerlo cuando el colapso pulmonar es completo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Gu&#237;a para la realizaci&#243;n de procedimientos pleurales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span> recomienda que todos los procedimientos pleurales se realicen bajo gu&#237;a ecogr&#225;fica debido a la reducci&#243;n de complicaciones y a la mayor garant&#237;a de &#233;xito de la t&#233;cnica realizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; De este modo&#44; la US es sustancialmente mejor que la exploraci&#243;n f&#237;sica para identificar el punto de punci&#243;n id&#243;neo de una toracocentesis&#46; Un estudio demostr&#243; que el lugar de inserci&#243;n de la aguja elegido por el cl&#237;nico&#44; bas&#225;ndose en la exploraci&#243;n f&#237;sica y la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; fue inapropiado en el 15&#37; de las ocasiones &#40;incluyendo el riesgo de punci&#243;n accidental de &#243;rganos&#41; y que la US permiti&#243; identificar un sitio de punci&#243;n adecuado en el 54&#37; de los casos en que la exploraci&#243;n f&#237;sica fue incapaz de hacerlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Numerosos estudios han demostrado que el empleo de la US se asocia con un menor riesgo de neumot&#243;rax iatrog&#233;nico despu&#233;s de la toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En una serie de 9&#46;320 toracocentesis &#40;diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#41; realizadas con control ecogr&#225;fico solo se produjeron neumot&#243;rax en el 0&#44;61&#37; de los casos y sangrados en el 0&#44;18&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En otro estudio no se produjo ninguna complicaci&#243;n hemorr&#225;gica en 706 toracocentesis guiadas por US en pacientes con coagulopat&#237;a no corregida &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6 o plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000&#47;&#956;L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US permite estimar la distancia entre la piel y la pleura parietal y&#44; de este modo&#44; la profundidad a la que podremos aspirar LP&#46; En el paciente obeso o edematoso&#44; la aplicaci&#243;n de una presi&#243;n firme del transductor sobre la superficie cut&#225;nea puede infraestimar esta distancia&#46; La identificaci&#243;n correcta de las estructuras anat&#243;micas&#44; particularmente del diafragma&#44; es fundamental para conseguir un acceso seguro a la cavidad pleural&#46; Un error relativamente com&#250;n en personal inexperto es confundir el bazo con un DP ecog&#233;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#41;&#44; o el receso esplenorrenal o hepatorrenal con el diafragma&#46; Se estima que el DP debe tener una profundidad de al menos 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para intentar realizar una toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; las biopsias pleurales dirigidas por TC o US han substituido a las realizadas a ciegas&#44; particularmente si la pleura parietal est&#225; engrosada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o tiene n&#243;dulos&#44; en cuyo caso la sensibilidad diagn&#243;stica es superior al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; En los DP malignos&#44; la rentabilidad aumenta cuando se toman al menos 6 biopsias en una zona basal&#44; justo por encima del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Las masas pleurales se pueden biopsiar con gu&#237;a ecogr&#225;fica&#44; incluso en ausencia de DP asociado&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque infrecuente&#44; durante una toracocentesis o una biopsia pleural se puede lacerar accidentalmente una arteria intercostal y provocar un hemot&#243;rax iatrog&#233;nico&#46; La raz&#243;n es la tortuosidad de las arterias intercostales&#44; que no discurren protegidas bajo el surco costal hasta 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la uni&#243;n costovertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; as&#237; como la presencia de colaterales que atraviesan el espacio intercostal en direcci&#243;n cefalocaudal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La tortuosidad es m&#225;s prevalente en la poblaci&#243;n anciana&#46; Es en esta poblaci&#243;n o en los casos en que la punci&#243;n se deba realizar cerca de la columna donde la US vascular con doppler podr&#237;a ayudar a identificar los vasos vulnerables del espacio intercostal &#40;sensibilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37;&#41; y evitar su lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la US puede guiar el acceso toracosc&#243;pico a la cavidad pleural&#44; incluso en ausencia de DP&#44; al ser capaz de identificar adherencias pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US se debe utilizar en todas las modalidades de punciones pleurales &#40;toracocentesis&#44; tubos de drenaje&#44; biopsia pleural&#41;&#44; siempre que se disponga del equipo apropiado y el operador tenga una m&#237;nima experiencia&#46; Es particularmente &#250;til en el paciente encamado o cr&#237;tico&#44; ya que puede ofrecer informaci&#243;n diagn&#243;stica inmediata sobre la existencia de procesos como neumot&#243;rax&#44; DP&#44; edema pulmonar o consolidaci&#243;n pulmonar&#46; La US es m&#225;s sensible que la radiograf&#237;a de t&#243;rax para detectar la presencia de l&#237;quido o aire en la cavidad pleural y para diferenciar entre DP y condensaci&#243;n pulmonar o engrosamiento pleural&#46; Las l&#237;neas A son compatibles con un pulm&#243;n aireado&#44; mientras que el pulm&#243;n edematoso presenta caracter&#237;sticamente l&#237;neas B&#46; El hallazgo de n&#243;dulos o masas pleurales o diafragm&#225;ticas debe hacer sospechar fuertemente malignidad&#44; mientras que la observaci&#243;n de DP complejos septados en el contexto de una posible infecci&#243;n pleuropulmonar puede hacer recomendable la inserci&#243;n de un cat&#233;ter endopleural&#46; En el futuro&#44; el uso de la US con contraste podr&#237;a ayudar a mejorar la discriminaci&#243;n entre enfermedades pleurales benignas y malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 216. Núm. 8.
Páginas 427-435 (noviembre 2016)
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REVISIÓN
Ecografía pleural para clínicos
Pleural ultrasound for clinicians
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J.M. Porcel
Unidad de Medicina Pleural, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Instituto de Investigación Biomédica de Lleida Fundación Dr. Pifarré (IRBLLEIDA), Lleida, España
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J. Torres Macho, G. García de Casasola
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La ecografía pleural es útil para identificar y caracterizar derrames pleurales, lesiones pleurales sólidas (nódulos, masas, engrosamientos) y neumotórax. Asimismo, se considera el estándar asistencial para guiar procedimientos intervencionistas sobre la pleura a la cabecera del paciente (toracocentesis, tubos de drenaje, biopsias pleurales y pleuroscopia). Los hospitales deberían favorecer la adquisición de equipos de ultrasonido portátiles en beneficio de la seguridad del paciente.

Palabras clave:
Ecografía torácica
Derrame pleural
Neumotórax
Toracocentesis
Abstract

Pleural ultrasonography is useful for identifying and characterising pleural effusions, solid pleural lesions (nodules, masses, swellings) and pneumothorax. Pleural ultrasonography is also considered the standard care for guiding interventionist procedures on the pleura at the patient's bedside (thoracentesis, drainage tubes, pleural biopsies and pleuroscopy). Hospitals should promote the acquisition of portable ultrasound equipment to increase the patient's safety.

Keywords:
Thoracic ultrasound
Pleural effusion
Pneumothorax
Thoracentesis

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