REVISIÓN
Ecografía pleural para clínicos
Pleural ultrasound for clinicians
J.M. Porcel
Unidad de Medicina Pleural, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Instituto de Investigación Biomédica de Lleida Fundación Dr. Pifarré (IRBLLEIDA), Lleida, España
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A ello han contribuido los avances tecnológicos, que han permitido no solo una mejoría significativa de la calidad de la imagen obtenida, sino el desarrollo de aparatos portátiles para su utilización a la cabecera del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En general, las ventajas de la US sobre la radiografía simple o la tomografía computarizada (TC) son la ausencia de irradiación, la portabilidad y la obtención de imágenes en tiempo real. Como toda exploración, la US tiene una curva de aprendizaje para el clínico que es, sin embargo, relativamente corta. No obstante, si existe un área de la medicina donde se combinan la simplicidad de la exploración ecográfica y el rendimiento diagnóstico es la referida a las enfermedades de la pleura. En esta revisión se abordan las aplicaciones de la US en la detección de derrame pleural (DP) y neumotórax, así como en la realización de diversos procedimientos pleurales invasivos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conceptos básicos y equipamiento</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de un pulso de electricidad a un cristal piezoeléctrico (transductor) produce ondas de ultrasonido que se propagan a través de los tejidos a una velocidad variable según la densidad y la elasticidad de los mismos (impedancia acústica), se reflejan en las distintas estructuras anatómicas y retornan al transductor, donde provocan otra señal eléctrica que genera una imagen digital en escala de grises mediante un procesador. Hueso y aire son pobres conductores del ultrasonido. El término «ultra» (ultrasonido) hace referencia a que la frecuencia de las ondas (número de ciclos por segundo) es superior a 20.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kHz, el límite superior audible por el ser humano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En la práctica clínica, la frecuencia del ultrasonido se mide en megahercios (MHz, correspondiendo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz a 1.000.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz).</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Transductores</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los transductores o sondas se clasifican según la frecuencia del ultrasonido que generan y la disposición de los cristales piezoeléctricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De este modo, existen sondas de baja (2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz) y de alta frecuencia (7-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz). Las primeras permiten una mayor profundidad a expensas de una menor definición de la imagen, mientras que las segundas ofrecen una mayor resolución de la imagen sacrificando la capacidad de penetración. Por otro lado, se distingue entre: a) sondas lineales, que poseen cristales dispuestos en línea recta, transmiten el rayo de ultrasonido de forma perpendicular y proporcionan un formato de imagen rectangular (exploración de estructuras superficiales o vasculares); b) sondas convexas, con cristales dispuestos de manera curvilínea, que proporcionan una imagen en cuña (exploración abdominal y obstétrica), y c) sondas sectoriales <span class="elsevierStyleItalic">(phased array)</span> que proporcionan un formato de imagen triangular o en abanico y cuya menor área permite un abordaje intercostal (exploración cardiaca y torácica). La presencia de derrame en la cavidad pleural se examina con sondas sectoriales de baja frecuencia aplicadas perpendicularmente sobre el tórax, mientras que para la propia pared torácica y la pleura parietal (por ejemplo, detección de engrosamientos, neumotórax, vasos intercostales) se opta por sondas lineales de alta frecuencia colocadas en posiciones transversal y sagital sobre el espacio intercostal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por convención, el transductor tiene una muesca, ranura o marcador en uno de sus bordes que se corresponde con una señal situada en el borde superior izquierdo de la pantalla, lo que permite una interpretación espacial adecuada de la imagen.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aparato de ultrasonido</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben ajustar diversos parámetros del aparato de ultrasonido al inicio de la exploración, como la profundidad del escaneo, la ganancia (brillo de la imagen), la compensación tiempo-ganancia (control de brillo diferencial a distintas profundidades) o el foco (área concreta en la que se pretende una mayor definición de imagen). En la ecografía torácica, la profundidad del escaneo se suele fijar en unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para la sonda lineal y en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para la sectorial. No obstante, todos los aparatos permiten crear preconfiguraciones diseñadas específicamente para exámenes concretos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la exploración en modo B (<span class="elsevierStyleItalic">brightness</span>, brillo), que es la habitual, la mayoría de los equipos permiten el uso del modo M (<span class="elsevierStyleItalic">motion</span>, que obtiene imágenes unidimensionales en movimiento) y del doppler<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Existe el doppler color (detecta el movimiento de un fluido y su dirección, representando en rojo lo que se acerca a la sonda y en azul lo que se aleja), el doppler espectral (ofrece información sobre la velocidad de flujo) y el doppler energía o de poder (más sensible para detectar flujos lentos y débiles, y muy útil para valorar pequeños vasos como las arterias intercostales). La ecogenicidad de una estructura o lesión se define en relación con la del hígado, que arbitrariamente se considera isoecoico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Posición del paciente</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US permite visualizar aproximadamente el 70% de la superficie pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La exploración sistemática y completa del tórax implica un escaneado con el paciente tanto sentado, siempre que sea posible, como en decúbito supino, desplazando el transductor sobre los espacios intercostales (en planos sagitales, trasversales u oblicuos) a lo largo de múltiples líneas craneocaudales y transversales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Se debe aplicar abundante gel acústico en la piel del paciente sobre la que se desplazará el transductor con una presión suficiente. La posición del paciente es fundamental para una óptima exploración ecográfica, dado que el líquido pleural (LP) libre se acumula en las porciones declives del tórax, por efecto de la gravedad. El paciente ambulante se colocará en posición erecta, sentado en un taburete, ligeramente inclinado hacia delante, con los brazos cruzados y colocando la mano en el hombro contralateral para desplazar la escápula hacia fuera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. En dicha posición, el LP se acumula en los recesos costofrénicos posteriores y la exploración se podría limitar al hemitórax posterior o posterolateral. En el paciente crítico o incapaz de adoptar la posición erecta se realiza la exploración en decúbito supino y, en la medida de lo posible, en decúbito contralateral al DP o reclinando ligeramente al paciente (lo que permitiría un acceso posterior). El decúbito supino también es la posición de elección para diagnosticar un neumotórax, ya que facilita el reconocimiento de los signos indicativos de esta entidad en la porción anterior del tórax. La calidad de las imágenes se puede ver negativamente influida por factores como la obesidad, una excesiva musculación, edema de la pared torácica, enfisema subcutáneo o posición inadecuada del paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos intervencionistas pleurales bajo guía ecográfica se pueden efectuar de forma dinámica (bajo visualización directa en tiempo real) o estática (se marca el punto de entrada con la US y se realiza inmediatamente después la técnica, habiendo permanecido el paciente inmóvil; técnica <span class="elsevierStyleItalic">freehand</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Lo que se debe evitar siempre es que el radiólogo marque el punto de punción y el médico realice más tarde el procedimiento pleural (técnica <span class="elsevierStyleItalic">X marks the spot</span>), ya que es prácticamente imposible que el paciente adopte la misma posición que en el momento del marcaje. La aproximación dinámica, a su vez, puede implicar a un solo operador (que realiza la ecografía y el procedimiento simultáneamente) o a 2 (mientras uno realiza la ecografía, el otro se encarga del procedimiento bajo visión directa). Cuando se tiene que aspirar un DP pequeño o loculado en una localización anatómica difícil sería aconsejable emplear la US en tiempo real.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagnóstico del derrame pleural</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anatomía de la pleura</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pleura, en condiciones normales, se ve como una línea brillante (hiperecoica) de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de anchura entre las sombras acústicas de 2 costillas adyacentes (signo del murciélago, <span class="elsevierStyleItalic">bat sign</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La línea pleural es el resultado de la diferencia de impedancia acústica entre los tejidos blandos de la pared torácica (que incluyen la pleura parietal), ricos en agua, y el tejido pulmonar (cubierto por la pleura visceral), que contiene aire. Cuando no hay DP, las pleuras parietal y visceral se desplazan una sobre la otra y esta línea presenta típicamente un movimiento de deslizamiento horizontal sincrónico con la respiración <span class="elsevierStyleItalic">(sliding)</span>, que se asocia a una señal contigua inferior de doppler energía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. La amplitud de este deslizamiento pulmonar normalmente se incrementa al pasar de la zona apical a la basal. No se debe confundir el deslizamiento pulmonar y el movimiento sincrónico de la línea pleural con el latido cardiaco (pulso pulmón). El pulso pulmón es difícil de observar en pulmones aireados porque está enmascarado por el deslizamiento pulmonar, pero es más fácilmente visible en pulmones no ventilados (por ejemplo, atelectasia completa o durante una apnea voluntaria en un sujeto sano).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pulmón aireado, los reflejos hiperecoicos horizontales de la línea pleural, que se repiten a intervalos iguales, se denominan líneas A (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Las líneas B (cola de cometa, rayo láser) son artefactos verticales de reverberación hiperecoicos, de márgenes bien definidos, que irradian desde la línea pleural (pleura visceral) hacia la base del monitor, borran las líneas A cuando las atraviesan, y se mueven en sincronía con los movimientos respiratorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se considera fisiológico detectar una o 2 líneas B en las bases pulmonares, pero una mayor cuantía es siempre patológica. Otro artefacto que se observa frecuentemente en los ángulos costofrénicos de sujetos sanos, utilizando el modo B, es el encubrimiento intermitente o temporal de los órganos abdominales superiores durante la inspiración, momento en que el pulmón aireado se desplaza caudalmente frente al transductor (signo de la cortina).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En modo M, la combinación de una capa superficial de líneas horizontales hiperecoicas (pared torácica estática) y otra más profunda de apariencia granular (movimiento pulmonar) da lugar al signo de la orilla de mar <span class="elsevierStyleItalic">(seashore)</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derrame pleural</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US es más sensible que la radiografía simple para detectar la presencia de LP y algo menos que la TC. Sin embargo, la primera es más fácil de realizar, tiene menos coste y diferencia mejor entre derrame y engrosamiento pleural que la última. En un metaanálisis de 12 estudios que incluyó 1.554 pacientes (42% con DP), la sensibilidad y la especificidad de la US para identificar DP fue del 94 y 98%, respectivamente, cifras significativamente superiores a las de la radiografía de tórax (51 y 91%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se estima que la US es capaz de detectar volúmenes muy pequeños de LP (5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL), mientras que en la radiografía simple en posición erecta se requieren unos 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL para obliterar los senos costodiafragmáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se considera que la sensibilidad de la US es del 100% para DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En el paciente con hemidiafragma elevado, la US diferencia fácilmente entre DP subpulmonar, colección subfrénica y parálisis diafragmática.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LP no refleja el ultrasonido y aparece como un área negra homogénea (anecoica o hipoecoica) delimitada por el diafragma y estructuras subdiafragmáticas (hígado o bazo), la pared torácica, el pulmón colapsado (visible como una estructura densa en forma de lengua que ondula espontáneamente por transmisión del latido cardiaco –signo de la medusa– y de cuyo borde pueden surgir múltiples líneas B) y, en ocasiones, el pericardio o la aorta descendente en el lado izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>A). En el líquido pueden verse partículas hiperecogénicas flotantes que se arremolinan con los movimientos respiratorios y cardiacos (signo del plancton o del remolino –<span class="elsevierStyleItalic">swirling</span>–).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El doppler color y el modo M pueden complementar la exploración bidimensional. Los DP muestran flujo mediante doppler color debido al movimiento del líquido por las pulsaciones cardiacas y las excursiones respiratorias <span class="elsevierStyleItalic">(fluid color sign)</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>B). En modo M, el pulmón se mueve, dentro del derrame, acercándose y alejándose de la pared torácica durante la respiración (signo del sinusoide). La ausencia respectiva de flujo o de movimiento se observa en los engrosamientos pleurales, las masas pleurales o pulmonares periféricas y en loculaciones pleurales muy densas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la ecogenicidad interna del LP se distinguen clásicamente 4 patrones de derrame<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>: 1) anecoico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>A); 2) complejo no septado, en el que se observa una combinación de áreas ecogénicas e hipoecoicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>B); 3) complejo septado, donde existen hebras de fibrina flotando en un espacio hipoecoico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>C), y 4) homogéneamente ecogénico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>D). También se puede simplificar esta clasificación considerando solo DP simples (anecoicos) y complejos (resto de las 3 categorías previas). Los ecos del LP pueden representar la abundancia de proteínas, fibrina, sangre o pus. Mientras que los LP anecoicos pueden ser trasudativos o exudativos, la presencia del signo del remolino evidencia un exudado, particularmente de naturaleza maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No obstante, no existe una correlación absoluta entre la apariencia sonográfica del LP y su clasificación ulterior como trasudado o exudado. En pacientes inmóviles durante cierto tiempo el componente celular de un DP puede sedimentar por efecto gravitacional y crear una interfase nítida con el líquido anecoico situado por encima (signo del hematocrito)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas fórmulas basadas en mediciones bidimensionales para calcular el volumen del DP. Una que es sencilla establece que el volumen de LP en mililitros resulta de multiplicar 16 por la distancia en milímetros entre la pleura visceral y la parietal a nivel de la porción media del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. No obstante, las fórmulas descritas en la bibliografía médica son imprecisas y no se suelen utilizar en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El DP se puede considerar al menos moderado si se extiende más allá del área cubierta con un transductor sectorial de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, estando el paciente en sedestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Otro tipo de aproximación semicuantitativa es definir como pequeño aquel DP que abarca solo un espacio intercostal, moderado el que se observa entre 2 y 4 espacios intercostales contiguos, y grande el que ocupa la mitad del hemitórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derrame pleural por insuficiencia cardiaca</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de líneas B traduce un engrosamiento septal interlobular o síndrome alveolointersticial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), generalmente consecuencia de una insuficiencia cardiaca o, en menos ocasiones, de una enfermedad pulmonar intersticial, contusión pulmonar o distrés respiratorio. No obstante, mientras que en la insuficiencia cardiaca la línea pleural es lisa, en el resto de los procesos suele estar engrosada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) o es irregular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca descompensada se consideraría un diagnóstico muy probable si se observa un DP, mayormente bilateral, asociado a múltiples líneas B (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 con una sonda sectorial o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 con un transductor lineal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> bilaterales y una vena cava inferior de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro (medidos a unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de su entrada a la aurícula derecha) con colapso inspiratorio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En el edema de pulmón las líneas B abundantes confluyen y pueden producir ecográficamente un «pulmón blanco». Considerando como signo ultrasonográfico de insuficiencia cardiaca aguda la presencia de múltiples líneas B, un estudio que incluyó 1.005 pacientes con disnea aguda (463 de causa cardiaca) mostró que la US sola fue significativamente más sensible (90,5%) y específica (93,5%) que la radiografía simple (69,5 y 82,1%, respectivamente) para identificar la etiología cardiaca de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Cuando se integró la información clínica (anamnesis, exploración física, electrocardiograma y gasometría arterial) y la ecográfica, la sensibilidad y especificidad para diagnosticar descompensación cardiaca aguda se elevó al 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derrame pleural maligno</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de engrosamientos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o de nódulos tanto pleurales como diafragmáticos, o de metástasis hepáticas es altamente indicativa de la naturaleza maligna de un DP (sensibilidad y especificidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los DP masivos, a menudo malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, suelen asociarse con un aplanamiento o inversión del diafragma e, incluso, con un movimiento paradójico cefálico del mismo durante la inspiración. Recientemente se ha descrito la potencial utilidad de la US para diagnosticar pulmón inexpansible (atrapado) antes de proceder al drenaje de un DP maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El pulmón atrapado es una contraindicación para la pleurodesis, ya que para conseguir una óptima sínfisis pleural se requiere que las pleuras visceral y parietal estén adheridas. Por consiguiente, poder predecir la existencia de un pulmón inexpansible mediante ecografía favorecería el uso de catéteres tunelizados crónicos en lugar de pleurodesis como tratamiento sintomático de un DP maligno.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Derrame pleural infeccioso</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los empiemas, al igual que los hemotórax, presentan de forma característica una fuerte ecogenicidad difusa, aunque en fases iniciales pueden ser anecoicos. También pueden asociarse con múltiples áreas brillantes reflectantes dentro del LP, que traducen la existencia de burbujas aéreas en la colección infecciosa, producidas por gérmenes formadores de gas. No obstante, la presencia de aire dentro de un DP puede ser secundaria a una fístula broncopleural o esofagopleural, o a una toracocentesis previa. Son comunes las loculaciones (colecciones separadas de líquido en diferentes áreas del espacio pleural) y los septos (bandas de fibrina que compartimentalizan una colección pleural única)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La TC detecta bien las loculaciones pero no los septos, mientras que la US (y la resonancia magnética) los visualiza fácilmente. Además de las infecciones, los DP malignos o de cualquier otra causa que lleven un cierto tiempo de evolución pueden desarrollar septos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Los pacientes con empiemas o derrames paraneumónicos complicados que muestran un patrón ecográfico complejo septado podrían tener una mayor probabilidad de fracaso del drenaje pleural y mortalidad que los que no exhiben septos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las neumonías tienen localización periférica, por lo que pueden detectarse mediante US. El pulmón consolidado tiene una ecotextura similar a la del hígado y suele verse como áreas hiperecoicas heterogéneas con borde irregular. Los focos hiperecoicos puntiformes dentro de la consolidación que se mueven a través del bronquio representan el broncograma aéreo dinámico (en contraposición al estático, propio de las atelectasias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagnóstico del neumotórax</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US es superior a la radiografía de tórax para detectar neumotórax. Los metaanálisis publicados muestran sensibilidades medias de la US del 80-90%, en comparación con el 40-50% para la radiografía simple de tórax; ambas técnicas, con especificidades del 99%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de deslizamiento pulmonar, pulso pulmón o líneas B descarta neumotórax en el espacio intercostal examinado, puesto que para que se produzcan estos signos las pleuras visceral y parietal deben estar en contigüidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Aunque la ausencia de deslizamiento pulmonar es característica de neumotórax, también puede deberse a otras causas (en las que, a menudo, se detecta pulso pulmón)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>: apnea o respiración superficial, atelectasia completa, intubación selectiva de un solo pulmón, adherencias pleuroparenquimatosas (por ejemplo, pleurodesis, infecciones o procesos inflamatorios previos, neumonectomía), lesión pulmonar aguda grave o ampollas <span class="elsevierStyleItalic">(blebs)</span> subpleurales. El modo M permite detectar fácilmente la ausencia de deslizamiento pulmonar en el neumotórax, al ofrecer una imagen de múltiples bandas horizontales hiperecogénicas por encima y por debajo de la línea pleural (signo del código de barras o de la estratosfera) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>B). La ausencia de deslizamiento también se puede demostrar por la falta de señal doppler energía bajo la línea pleural.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto pulmón, o punto de intersección entre el pulmón parcialmente desinflado (que exhibe el signo del deslizamiento pulmonar) y el aire de la cavidad pleural (ausencia de deslizamiento), es confirmatorio de neumotórax y permite, además, estimar su tamaño (en posición supina, cuanto más posterior sea el punto pulmón, mayor es el neumotórax)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16,26</span></a>. No obstante, se requiere un escaneo minucioso y experiencia para detectarlo, y no es posible hacerlo cuando el colapso pulmonar es completo.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Guía para la realización de procedimientos pleurales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span> recomienda que todos los procedimientos pleurales se realicen bajo guía ecográfica debido a la reducción de complicaciones y a la mayor garantía de éxito de la técnica realizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. De este modo, la US es sustancialmente mejor que la exploración física para identificar el punto de punción idóneo de una toracocentesis. Un estudio demostró que el lugar de inserción de la aguja elegido por el clínico, basándose en la exploración física y la radiografía de tórax, fue inapropiado en el 15% de las ocasiones (incluyendo el riesgo de punción accidental de órganos) y que la US permitió identificar un sitio de punción adecuado en el 54% de los casos en que la exploración física fue incapaz de hacerlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Numerosos estudios han demostrado que el empleo de la US se asocia con un menor riesgo de neumotórax iatrogénico después de la toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En una serie de 9.320 toracocentesis (diagnósticas o terapéuticas) realizadas con control ecográfico solo se produjeron neumotórax en el 0,61% de los casos y sangrados en el 0,18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En otro estudio no se produjo ninguna complicación hemorrágica en 706 toracocentesis guiadas por US en pacientes con coagulopatía no corregida (INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6 o plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50.000/μL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US permite estimar la distancia entre la piel y la pleura parietal y, de este modo, la profundidad a la que podremos aspirar LP. En el paciente obeso o edematoso, la aplicación de una presión firme del transductor sobre la superficie cutánea puede infraestimar esta distancia. La identificación correcta de las estructuras anatómicas, particularmente del diafragma, es fundamental para conseguir un acceso seguro a la cavidad pleural. Un error relativamente común en personal inexperto es confundir el bazo con un DP ecogénico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>A), o el receso esplenorrenal o hepatorrenal con el diafragma. Se estima que el DP debe tener una profundidad de al menos 1,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para intentar realizar una toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, las biopsias pleurales dirigidas por TC o US han substituido a las realizadas a ciegas, particularmente si la pleura parietal está engrosada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o tiene nódulos, en cuyo caso la sensibilidad diagnóstica es superior al 80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. En los DP malignos, la rentabilidad aumenta cuando se toman al menos 6 biopsias en una zona basal, justo por encima del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Las masas pleurales se pueden biopsiar con guía ecográfica, incluso en ausencia de DP asociado.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque infrecuente, durante una toracocentesis o una biopsia pleural se puede lacerar accidentalmente una arteria intercostal y provocar un hemotórax iatrogénico. La razón es la tortuosidad de las arterias intercostales, que no discurren protegidas bajo el surco costal hasta 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la unión costovertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, así como la presencia de colaterales que atraviesan el espacio intercostal en dirección cefalocaudal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. La tortuosidad es más prevalente en la población anciana. Es en esta población o en los casos en que la punción se deba realizar cerca de la columna donde la US vascular con doppler podría ayudar a identificar los vasos vulnerables del espacio intercostal (sensibilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85%) y evitar su lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la US puede guiar el acceso toracoscópico a la cavidad pleural, incluso en ausencia de DP, al ser capaz de identificar adherencias pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US se debe utilizar en todas las modalidades de punciones pleurales (toracocentesis, tubos de drenaje, biopsia pleural), siempre que se disponga del equipo apropiado y el operador tenga una mínima experiencia. Es particularmente útil en el paciente encamado o crítico, ya que puede ofrecer información diagnóstica inmediata sobre la existencia de procesos como neumotórax, DP, edema pulmonar o consolidación pulmonar. La US es más sensible que la radiografía de tórax para detectar la presencia de líquido o aire en la cavidad pleural y para diferenciar entre DP y condensación pulmonar o engrosamiento pleural. Las líneas A son compatibles con un pulmón aireado, mientras que el pulmón edematoso presenta característicamente líneas B. El hallazgo de nódulos o masas pleurales o diafragmáticas debe hacer sospechar fuertemente malignidad, mientras que la observación de DP complejos septados en el contexto de una posible infección pleuropulmonar puede hacer recomendable la inserción de un catéter endopleural. En el futuro, el uso de la US con contraste podría ayudar a mejorar la discriminación entre enfermedades pleurales benignas y malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres750253" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec753004" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres750254" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec753003" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conceptos básicos y equipamiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Transductores" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Aparato de ultrasonido" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Posición del paciente" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico del derrame pleural" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Anatomía de la pleura" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derrame pleural" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derrame pleural por insuficiencia cardiaca" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derrame pleural maligno" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Derrame pleural infeccioso" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Diagnóstico del neumotórax" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Guía para la realización de procedimientos pleurales" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-04-30" "fechaAceptado" => "2016-05-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec753004" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ecografía torácica" 1 => "Derrame pleural" 2 => "Neumotórax" 3 => "Toracocentesis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec753003" "palabras" => array:4 [ 0 => "Thoracic ultrasound" 1 => "Pleural effusion" 2 => "Pneumothorax" 3 => "Thoracentesis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía pleural es útil para identificar y caracterizar derrames pleurales, lesiones pleurales sólidas (nódulos, masas, engrosamientos) y neumotórax. Asimismo, se considera el estándar asistencial para guiar procedimientos intervencionistas sobre la pleura a la cabecera del paciente (toracocentesis, tubos de drenaje, biopsias pleurales y pleuroscopia). Los hospitales deberían favorecer la adquisición de equipos de ultrasonido portátiles en beneficio de la seguridad del paciente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pleural ultrasonography is useful for identifying and characterising pleural effusions, solid pleural lesions (nodules, masses, swellings) and pneumothorax. Pleural ultrasonography is also considered the standard care for guiding interventionist procedures on the pleura at the patient's bedside (thoracentesis, drainage tubes, pleural biopsies and pleuroscopy). 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Nótese la presencia de líneas B (puntas de flecha).</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1079 "Ancho" => 1501 "Tamanyo" => 200546 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patrones de ecogenicidad del líquido pleural: anecoico (A; las flechas indican un engrosamiento del diafragma de causa maligna), complejo no septado (B; las puntas de flecha indican diversos puntos ecogénicos, y la flecha, un nódulo diafragmático maligno), complejo septado (C) y homogéneamente ecogénico (D; hemotórax).</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1759 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 458940 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes ecográficas en modo B de la vena cava inferior (VCI) entrando en la aurícula derecha (AD). En modo M, se constata una VCI de 2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en espiración (Esp) que se colapsa en inspiración (Insp).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:2 [ "titulo" => "Bedside ultrasonography in clinical medicine" "serieFecha" => "2011" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:2 [ "titulo" => "Pleural ultrasound for clinicians" "serieFecha" => "2014" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pleura" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. 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