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Cuando una de estas enfermedades se considera como principal o «índice», y el resto como no relacionadas con el diagnóstico principal (aunque estuvieran previamente presentes o hubiesen aparecido al mismo tiempo que la enfermedad índice) se prefiere el término «comorbilidad»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La comorbilidad se asocia a un incremento en la mortalidad, discapacidad, deterioro funcional y peor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se han desarrollado diferentes escalas para valorar la comorbilidad, siendo el índice de Charlson la más utilizada al estar validada para predecir la mortalidad al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se calcula sumando la puntuación asignada a las diferentes enfermedades, y su rango de puntuación va de 0 a 30 puntos. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia y las implicaciones pronósticas de la comorbilidad, la evidencia científica sobre las recomendaciones de tratamiento de estos pacientes es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">¿Qué grado de comorbilidad tienen los pacientes con insuficiencia cardíaca?</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) atendidos en los servicios de medicina interna son de edad avanzada y tienen un elevado grado de comorbilidad. Así, un estudio realizado por el Grupo de trabajo de IC de la Sociedad Española de Medicina Interna, describió que los pacientes que ingresaban por IC eran de edad avanzada (77 años), tenían una mediana de 2 comorbilidades (rango de 0 a 9) por paciente y un valor medio de 5,4 puntos (rango de 2 a 11) en el índice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las enfermedades más frecuentemente asociadas fueron la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en un 39% y 31% de los casos, respectivamente. Tan solo un tercio de los enfermos con mayor comorbilidad disponía de los resultados de un ecocardiograma (frente al 68% de pacientes con menor comorbilidad). La etiología de la IC se estableció en solo el 30% de aquellos con mayor comorbilidad (frente al 70% de los enfermos con menor comorbilidad). Además, la comorbilidad se asoció con una mayor frecuencia de ingresos hospitalarios, estancia media más prolongada, mayor discapacidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Recientemente el mismo grupo de trabajo analizó la comorbilidad de los pacientes con IC procedentes del registro español de IC (registro RICA), encontrando resultados similares: edad media de 78 años y un promedio de 2 comorbilidades por paciente (un 36% de pacientes tenían 3 o más comorbilidades asociadas). Las comorbilidades más frecuentes fueron la fibrilación auricular (FA) (53,2%), la anemia (53,2%) la diabetes (44,3%), la obesidad (36%), la insuficiencia renal crónica (30,8%) y la EPOC (27,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este mismo perfil de paciente de edad avanzada y con muchas comorbilidades es también frecuente en las consultas de atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">¿Cómo se realiza el diagnóstico de insuficiencia cardíaca?</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de IC se establece ante la presencia de signos y síntomas típicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y la evidencia objetiva de disfunción ventricular. En caso de duda la respuesta clínica al tratamiento específico puede ser de ayuda para establecer el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Signos y síntomas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en las pruebas de imagen y en los marcadores de laboratorio, la historia clínica y el examen físico siguen siendo una herramienta fundamental para el diagnóstico de la IC. Aun así, muchos signos y síntomas de IC son inespecíficos y no permiten discriminar esta entidad de otros problemas clínicos. Los signos y síntomas secundarios a la retención de sodio y agua (por ejemplo edemas) son muy inespecíficos y pueden ser secundarios a otros trastornos. Por otro lado, los síntomas más específicos como la ortopnea y la disnea paroxística nocturna son menos frecuentes, en especial cuando la IC es moderada. Signos como la elevación de la presión venosa yugular, el desplazamiento lateral del latido de la punta o la auscultación de un tercer tono cardiaco, aunque muy específicos, son más difíciles de objetivar y de reproducir entre distintos observadores. Es por ello que, en ocasiones, se ha cuestionado el valor de la historia clínica y el examen físico para el diagnóstico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, a pesar de lo cual debemos considerar que hoy en día son todavía herramientas clínicas indispensables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de pacientes ancianos con comorbilidad, especialmente obesidad o EPOC, el diagnóstico de IC basado en signos y síntomas es especialmente difícil.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Electrocardiograma y radiografía de tórax</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy frecuente encontrar alteraciones electrocardiográficas en pacientes con IC (por ejemplo trastornos del ritmo, signos de hipertrofia ventricular, ondas Q de necrosis). De hecho, un electrocardiograma estrictamente normal tiene un valor predictivo negativo muy elevado y reduce mucho las posibilidades de que estemos ante una IC (probabilidad <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2% si la presentación es aguda y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-14% si no es aguda)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9,11</span></a>. La radiografía de tórax tiene poca utilidad para la confirmación diagnóstica de IC. En muchas ocasiones existirán signos de congestión venosa pulmonar, pero también puede ser normal (incluso sin cardiomegalia) en pacientes con disfunción ventricular severa. La mayor utilidad de la radiografía será la exclusión de otras enfermedades pulmonares que justifiquen los signos y síntomas del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pruebas de laboratorio: péptidos natriuréticos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser la mayoría de los signos y síntomas de IC inespecíficos no es infrecuente que el ecocardiograma realizado en el contexto de una sospecha diagnóstica sea normal. Para evitar esta situación, o cuando no existe disponibilidad inmediata de ecocardiografía, una alternativa diagnóstica es la determinación de los péptidos natriuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Su liberación se incrementa cuando existe lesión miocárdica o en situaciones de sobrecarga de alguna de las cavidades cardiacas (por ejemplo embolia pulmonar, FA). Los péptidos natriuréticos también aumentan con la edad y en la insuficiencia renal; por el contrario, pueden disminuir en pacientes con obesidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Igual que ocurre con el electrocardiograma, los péptidos natriuréticos tienen un elevado valor predictivo negativo. Así, unas concentraciones normales en un paciente sin tratamiento específico hacen muy improbable el diagnóstico de IC, pudiendo evitar la práctica de un ecocardiograma y obligando a buscar otras causas no cardiacas que expliquen la sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9,12–14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos de corte de exclusión de una IC aguda son de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml para NT-pro-BNP y BNP, respectivamente. Cuando la presentación clínica no es aguda la sensibilidad y especificidad diagnóstica de los péptidos natriuréticos disminuye y los puntos de corte de NT-pro-BNP y BNP se reducen a 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ecocardiograma</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sus limitaciones, el ecocardiograma sigue siendo la prueba de imagen de elección para evaluar a los pacientes con sospecha clínica de IC. Nos permite obtener información sobre la anatomía y función cardiacas (volúmenes, función ventricular izquierda sistólica y diastólica, función valvular, presión de la arteria pulmonar, pericardio). Mientras la estimación de la función sistólica es posible con la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), no existe ningún parámetro ecocardiográfico que, de forma aislada, estime la función diastólica de un modo lo suficientemente preciso para garantizar el diagnóstico de IC con FEVI preservada. Para ello, el ecocardiograma deberá identificar alteraciones estructurales (hipertrofia del ventrículo izquierdo y dilatación de la aurícula izquierda) y funcionales (por ejemplo e’, ratio E/e’, ratio E/A). La existencia de 2 o más de estas alteraciones incrementa la probabilidad diagnóstica de IC con FEVI preservada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Algoritmo diagnóstico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de IC la Sociedad Europea de Cardiología propone una valoración clínica, la obtención de un ECG y, habitualmente, de una radiografía de tórax (especialmente cuando la presentación es aguda)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En la IC aguda, particularmente si existen signos de gravedad, debería realizarse un ecocardiograma y, en caso de determinarse los péptidos natriuréticos, utilizaremos el punto de corte más alto (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml para NT-pro-BNP y BNP, respectivamente). Cuando la gravedad es menor, especialmente en pacientes ambulatorios, la determinación de péptidos natriuréticos puede ser muy útil para discriminar a qué pacientes se les debe realizar un ecocardiograma (por ejemplo aquellos con un ECG anormal y péptidos natriuréticos por encima de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml para NT-pro-BNP y BNP, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagnóstico de insuficiencia cardíaca en el paciente pluripatológico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Paciente anciano</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente el paciente anciano presenta muchas comorbilidades lo que, por sí solo, ya dificulta el diagnóstico de IC. Las más frecuentes son la FA, la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la diabetes, la insuficiencia renal, la anemia, la obesidad, la EPOC, la apnea del sueño y la insuficiencia venosa de extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La presencia de deterioro físico o cognitivo, la menor movilidad, en ocasiones una mayor dificultad para consultar o acceder al sistema sanitario y una menor demanda de exploraciones complementarias por parte de los profesionales sanitarios son factores que contribuyen al infradiagnóstico de la IC en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ancianos cualquier enfermedad puede manifestarse con síntomas y signos atípicos. Los síntomas de IC se pueden confundir o pueden simular otras comorbilidades, como las enfermedades respiratorias crónicas, la obesidad o la insuficiencia venosa. A pesar de ello, e igual que para la población general no anciana, los signos y síntomas seguirán siendo una parte esencial de la valoración inicial del paciente anciano con IC. Sin embargo, existen algunas consideraciones especiales en los sujetos de edad avanzada. Por ejemplo, la ausencia de hipertensión arterial, diabetes o enfermedad coronaria previa y un ECG completamente normal, son factores en contra del diagnóstico de IC, mientras que la presencia de un soplo valvular (especialmente estenosis aórtica y regurgitación mitral) o la coexistencia de FA apoyarían el diagnóstico de IC en pacientes con edad superior a 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente anciano es necesario realizar exploraciones complementarias para confirmar el diagnóstico de IC. Igual que en la población no anciana, el ECG tiene un buen valor predictivo negativo y la radiografía de tórax puede ser equívoca, por lo que serán especialmente útiles el ecocardiograma y la determinación de péptidos natriuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El valor predictivo negativo de los péptidos natriuréticos es también muy elevado en ancianos, aunque los puntos de corte se han validado para poblaciones más jóvenes. Por ello, las concentraciones elevadas de estos péptidos en la población anciana deben interpretarse con mayor cautela pues, tanto la edad, como algunas situaciones concomitantes pueden contribuir a su incremento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). De este modo, utilizar los mismos puntos de corte diagnósticos de BNP en el paciente anciano puede conllevar un diagnóstico erróneo de IC y, en consecuencia, un tratamiento innecesario. Algunos estudios han tratado de adaptar estos puntos de corte a la edad (especialmente de NT-pro-BNP), pero por el momento deben utilizarse con prudencia y sentido clínico, especialmente en ancianos con comorbilidades concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. No obstante, algunos autores siguen recomendando los mismos puntos de corte que para los pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En resumen, las concentraciones de péptidos natriuréticos no deben interpretarse de forma aislada, sino con el resto de información clínica, de laboratorio y ecocardiográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma es necesario en prácticamente todos los casos, excepto cuando los valores de péptidos natriuréticos estén por debajo de los puntos de corte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9,15</span></a>. Sus indicaciones, los parámetros a evaluar y su interpretación son similares a los de la población más jóven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9,15</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo propuesto para el diagnóstico de IC en el anciano es parecido al de la población general no anciana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), pero existen algunas consideraciones cuando los signos y síntomas son inespecíficos o poco evidentes, o la fracción de eyección está preservada, algo muy frecuente en población anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Así, ante una fracción de eyección preservada los hallazgos del ecocardiograma serán más difíciles de interpretar, especialmente cuando el ritmo cardiaco sea una FA. Una aproximación práctica para estimar de forma indirecta la función diastólica es el tamaño de la aurícula izquierda, que estará incrementado cuando exista un aumento persistente de la presión en dicha cavidad, reflejo de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. La dilatación de la aurícula izquierda se asocia (en ausencia de regurgitación mitral) a la duración e intensidad de la disfunción diastólica, y puede obviar la necesidad de medir otros parámetros de disfunción diastólica mucho más complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La hipertrofia del ventrículo izquierdo también puede ser un marcador indirecto útil de disfunción diastólica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. El diagnóstico ecocardiográfico puede resultar más complejo cuando existe FA, pues por sí sola puede causar dilatación de la aurícula izquierda sin disfunción diastólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Ante esta situación, si hay dudas sobre el diagnóstico de IC, se debe considerar la presencia de otras alteraciones como la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la mayor elevación de péptidos natriuréticos (BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml o NT-pro-BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml respectivamente) y/o parámetros específicos de disfunción diastólica (principalmente una ratio E/E’<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC y la EPOC son 2 enfermedades que a menudo coexisten. La prevalencia de EPOC en pacientes con IC oscila entre el 9% y el 52%, siendo más elevada en estudios antiguos basados en datos clínicos o codificaciones diagnósticas que en los basados en el diagnóstico espirométrico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. En pacientes con EPOC estable la prevalencia de IC (previamente no diagnosticada) es de alrededor de un 20%, y el riesgo relativo de desarrollar IC es de 4,5 (IC 95%: 4,25-4,95)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de función pulmonar deben interpretarse con cautela en pacientes con IC aguda, ya que puede evidenciarse un patrón obstructivo «dinámico» que desaparece con el tratamiento de la propia IC. Por ello, para realizar un correcto diagnóstico de EPOC se recomienda realizar los estudios de función pulmonar cuando el paciente con IC se encuentre en fase estable y en situación euvolémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Por otro lado, en algunos pacientes con EPOC será difícil establecer el diagnóstico de IC mediante ecocardiograma por la mala ventana acústica secundaria al atrapamiento aéreo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24–26</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada prevalencia de IC en los pacientes con EPOC se puede explicar parcialmente por la agregación de factores de riesgo vascular, especialmente el tabaquismo. La isquemia miocárdica es una de las principales causas de muerte en estos pacientes, en los que la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23,27</span></a>. Se ha postulado que la presencia de un «cierto estado inflamatorio» en la EPOC puede ser responsable de la progresión de la ateroesclerosis, incluyendo la de las arterias coronarias, y en última instancia de la mayor prevalencia de miocardiopatía dilatada isquémica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Por otro lado, en la EPOC se produce una sobrecarga de presión crónica en el ventrículo derecho que se traduce en una restricción al llenado ventricular izquierdo, debido al desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda, lo que puede dar lugar a IC, aun en ausencia de depresión de la contractilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La evidencia que relaciona la disfunción diastólica con la EPOC es creciente, sobre todo en aquellos pacientes que sufren múltiples descompensaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las distintas comorbilidades que acompañan a la IC la EPOC es la que más suele retrasar el diagnóstico. Cuando los pacientes con EPOC presentan disnea o fatigabilidad, estos síntomas suelen atribuirse a la propia EPOC, y la disfunción ventricular, en caso de coexistir, permanece oculta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad diagnóstica de los péptidos natriuréticos en los pacientes con EPOC está cada vez mejor establecida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En el contexto de una agudización de la EPOC, una concentración de BNP superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml alerta sobre la presencia de una IC agudizada concomitante, independientemente de que la cardiopatía fuera o no conocida. Aunque esta concentración elevada de BNP no permite diferenciar si la causa del deterioro clínico es cardiaca o pulmonar, debe inducir a administrar tratamiento para la IC, añadido al de la EPOC. Por el contrario, valores de BNP inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml hacen muy improbable la existencia de IC como causa del empeoramiento clínico. Valores intermedios (100-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) pueden ser indicativos de que existe IC derecha (cor pulmonale), IC izquierda en grado más moderado, o ambas. Una vez el paciente con EPOC haya superado la descompensación y se encuentre en una situación clínica estable, se deberá realizar un ecocardiograma para intentar documentar la presencia de cardiopatía subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23,32</span></a>. Por otro lado, cuando valoramos un paciente con EPOC estable, las concentraciones de BNP suelen ser inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, por lo que el ecocardiograma tendrá mejor rendimiento para el diagnóstico de la IC. Cuando exista una mala ventana acústica y sea preciso obtener información sobre la función cardíaca se puede recurrir a la ventriculografía isotópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23,33</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos de corte para el NT-pro-BNP han sido también validados en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Una concentración inferior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml permite excluir el diagnóstico de IC con una sensibilidad del 94%; por encima de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml en pacientes menores de 50 años y de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml en mayores de 50 años, la especificidad para establecer el diagnóstico de IC es del 84%. El rendimiento diagnóstico es superior cuando la determinación de dichos péptidos se realiza en función del juicio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Paciente obeso</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes obesos el diagnóstico de IC, particularmente la forma aguda, es más difícil. Aunque los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a la disnea asociada a la obesidad no se conocen por completo, se han implicado alteraciones en la mecánica respiratoria, tanto en reposo como en ejercicio. Los pacientes obesos deben realizar un mayor trabajo respiratorio debido a la menor <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> de su caja torácica, secundaria a la restricción que ejerce el tejido adiposo sobre el tórax y el abdomen. Este incremento del trabajo respiratorio requiere una mayor activación de la musculatura respiratoria, fundamentalmente del diafragma, y por lo tanto una mayor demanda metabólica. Todo ello explica que cuando estos pacientes sienten disnea, fundamentalmente de esfuerzo, con frecuencia se atribuya a la propia obesidad y se retrase u omita el diagnóstico de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. La disnea del paciente obeso también puede explicarse por la mala condición física, y la ortopnea por el tamaño de la pared abdominal.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica, aunque no se han realizado estudios para corroborarlo, es frecuente que en el paciente obeso la exploración cardiorrespiratoria sea de menor precisión debido a la interferencia del panículo adiposo y a las alteraciones de la mecánica ventilatoria, a lo que se añaden dificultades para obtener imágenes de calidad, tanto ecocardiográficas como radiológicas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto el uso de péptidos natriuréticos puede ser particularmente útil, aunque su interpretación tiene algunas particularidades en los pacientes obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Existe una relación inversa entre obesidad, utilizando como medida el índice de masa corporal, y la concentración de péptidos natriuréticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>. Se cree que una mayor tasa de filtrado glomerular en los pacientes obesos incrementaría el aclaramiento de los péptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, que los adipocitos expresan receptores de péptidos natriuréticos que contribuirían a su aclaramiento de la circulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, y que el hiperinsulinismo atenúa la secreción y la actividad de los péptidos natriuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo expuesto, los puntos de corte para el diagnóstico de IC en pacientes obesos deben ser menores que en pacientes con normopeso. Por ejemplo, utilizando el punto de corte establecido en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml para BNP obtendríamos hasta un 20% de falsos negativos. En consecuencia, se sugiere reducir el punto de corte a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml para descartar IC en pacientes con un índice de masa corporal ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Del mismo modo se ha propuesto incrementar el punto de corte de BNP a ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml en sujetos delgados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13,43</span></a>. Al contrario de lo que sucede con el BNP, las concentraciones de NT-pro-BNP por debajo de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml siguen teniendo un buen valor predictivo negativo en pacientes con sobrepeso y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las particularidades de los pacientes obesos permiten explicar, al menos en parte, la «paradoja de la obesidad» en la IC; es decir, por qué los pacientes con sobrepeso y obesidad tienen mejor pronóstico que los pacientes con normopeso. En primer lugar, el exceso de peso puede ocasionar síntomas como disnea (por restricción pulmonar) o edemas (por insuficiencia venosa) que, aunque no tienen por qué estar directamente relacionados con la IC, pueden conducir a su diagnóstico en fases más precoces, incluso para formas leves de la enfermedad. Se ha sugerido que la disminución de la concentración de péptidos natriuréticos, habitual en la obesidad, se acompañaría de una mayor retención de sodio y agua que facilitaría la aparición más precoz de la disnea, independientemente de la gravedad de la disfunción ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes con múltiples comorbilidades</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IC, independientemente de la edad, la presencia de obesidad o EPOC concomitantes, asocian otras comorbilidades que dificultan todavía más el diagnóstico. Por ejemplo, la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> puede contribuir al retraso diagnóstico, a una menor adherencia al tratamiento y a un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Si además existe anemia o insuficiencia renal, también muy frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, los síntomas pueden confundirse con los de la propia IC, y la interpretación de los péptidos natriuréticos será mucho más difícil. Ante un paciente con múltiples comorbilidades no existe ninguna recomendación diagnóstica basada en una evidencia científica, y solo la experiencia clínica permitirá llegar al diagnóstico de IC de forma adecuada.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de IC en pacientes con comorbilidades es más complejo, especialmente en el paciente anciano o cuando existe simultáneamente EPOC u obesidad. A pesar de sus limitaciones, la historia clínica y la exploración física siguen siendo las herramientas fundamentales para la sospecha diagnóstica. El ecocardiograma y la determinación de los péptidos natriuréticos son las principales pruebas complementarias que confirman el diagnóstico. Los valores de péptidos natriuréticos están influenciados por las múltiples comorbilidades, y los datos del ecocardiograma pueden ser difíciles de interpretar cuando la FEVI está preservada. 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Los signos y síntomas de la IC pueden ser atípicos o difíciles de distinguir de los de otras comorbilidades, como las enfermedades respiratorias o la obesidad. Por ello, para confirmar el diagnóstico suelen ser precisas exploraciones complementarias. Los péptidos natriuréticos permiten excluir de forma adecuada la disfunción cardíaca, pero los puntos de corte óptimos, tanto para la exclusión como para la confirmación diagnóstica de la IC, están influenciados por las distintas comorbilidades. El ecocardiograma deberá realizarse a todos los pacientes para confirmar el diagnóstico de IC, excepto cuando la probabilidad clínica sea muy baja y la concentración de péptidos natriuréticos esté por debajo del punto de corte de exclusión. En esta revisión se proponen recomendaciones prácticas para el diagnóstico de IC en pacientes con comorbilidades, especialmente en el paciente anciano, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica u obesidad.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Heart failure (HF) patients present frequently comorbidities and the diagnosis of HF in this setting is a challenge. The symptoms and signs of HF may be atypical and can be simulated or disguised by co-morbidities such as respiratory disease and/or obesity. For this reasons, confirmation of the diagnosis always requires further tests. Natriuretic peptides accurately exclude cardiac dysfunction as a cause of symptoms, but the optimal cut-off levels for ruling out and ruling in HF diagnosis are influenced by different co-morbidities. Echocardiography should be performed in all patients to confirm the diagnosis of HF, except in those cases with low clinical probability and a concentration of brain natriuretic peptides below the exclusion cut-off. This review aims to provide a practical clinical approach for the diagnosis of HF in patients with comorbidity, focusing in older patients and patients with chronic obstructive pulmonary disease and/or obesity.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2636 "Ancho" => 1637 "Tamanyo" => 276161 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia cardiaca en el paciente anciano.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICFED: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida; ICFEP: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span>Si no existe disponibilidad para determinar péptidos natriuréticos se puede realizar un ecocardiograma.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span>Diámetro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, área<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, volumen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span>Otros parámetros pueden apoyar al diagnóstico: ratio E/E’ por dopper tisular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15, hipertrofia ventricular izquierda o valores de BNP/NT-proBNP superiores a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, respectivamente.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Manzano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el paciente anciano (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 años) van muy a favor del diagnóstico de IC la presencia de un soplo sugestivo de valvulopatía (especialmente estenosis aórtica y regurgitación mitral), el pulso irregular (posible coexistencia de fibrilación auricular) y la mejoría de la disnea en respuesta al tratamiento diurético. La ausencia de disnea, de historia previa de HTA, diabetes o enfermedad coronaria y un ECG completamente normal van muy en contra del diagnóstico de IC</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Mc Murray et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Manzano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Típicos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortopnea<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea paroxística nocturna<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor tolerancia al ejercicio<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fatiga, dificultad de recuperación tras el ejercicio<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema de tobillos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Más específicos</span><br>Aumento de la presión venosa yugular (ingurgitación)<br>Reflujo hepatoyugular<br>Tercer ruido (ritmo de galope)<br>Desplazamiento lateral del latido de punta<br>Soplos cardiacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Menos típicos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos nocturna<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sibilancias<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento de peso (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/semana)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pérdida de peso (en IC avanzada)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensación de plenitud<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anorexia<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Confusión (especialmente en ancianos)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depresión<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Palpitaciones<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síncope \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Menos específicos</span><br>Edemas periféricos (sacro, escrotal, tobillo)<br>Crepitantes pulmonares<br>Taquicardia<br>Pulso irregular<br>Taquipnea<br>Hepatomegalia<br>Ascitis<br>Caquexia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095872.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Yancy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Elevación de péptidos natriuréticos de causa cardíaca</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardíaca (incluyendo la insuficiencia cardíaca derecha) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome coronario agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad del músculo cardiaco (incluyendo hipertrofia del ventrículo izquierdo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad valvular cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pericárdica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrilación auricular y otras arritmias auriculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arritmias ventriculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miocarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirugía cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardioversión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Elevación de péptidos natriuréticos de causa no cardíaca</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad avanzada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apnea obstructiva del sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tromboembolia pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonía grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quemaduras graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tóxico-metabólica (incluyendo quimioterapia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Descenso de péptidos natriuréticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sobrepeso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095873.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de alteración en los niveles de péptidos natriuréticos</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nota: los puntos de corte de exclusión permiten minimizar la tasa de falsos negativos y deben emplearse siempre de acuerdo con el juicio clínico, especialmente si las concentraciones caen en la “zona gris”</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma de presentación de los síntomas</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BNP</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NT-pro-BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona gris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Población general</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9,12</span></a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy improbable (2%): 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Probable (75%): 100-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/Ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy probable (95%): ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy improbable: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Utilizar los puntos de corte de inclusión ajustados a edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL realizar ecocardiograma</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL realizar ecocardiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="middle" colspan="3">Los mismos puntos de corte que para la población general</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años: ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL<br>50-75 años: ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL<br>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años: ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL<br>50-75 años: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL<br>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL realizar ecocardiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095874.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SITUACIONES ESPECIALES</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BNP</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NT-pro-BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona gris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">EPOC</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23,31-34</span></a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exacerbación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy improbable: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IC izquierda moderada o derecha: 100-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IC izquierda muy probable: ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL (edad <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años)<br>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL (edad ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="middle">En la EPOC estable, las concentraciones de BNP y NT-pro-BNP suelen ser bajas por lo que el ecocardiograma tendrá mejor rendimiento diagnóstico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Obesidad</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13,42,43</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IMC <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<br>IMC 25-35<br>IMC ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL<br><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL<br><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="middle">Sin datos concluyentes</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Sin datos concluyentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Fibrilación auricular</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="middle">Sin datos concluyentes</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL<span class="elsevierStyleSup">c</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin datos concluyentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia renal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="middle">Es necesario incrementar los puntos de corte cuando el FG es inferior a 60mL/min. Por el momento no existen datos para recomendar unos puntos de corte ajustados al FG. No se recomienda la determinación de BNP/NT-pro-BNP en los pacientes en diálisis</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095875.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Se considera NT-pro-BNP <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL un punto de corte de exclusión adecuado para descartar IC (presentación aguda) en todas las categorías de edad y también para pacientes con EPOC u obesidad. Los puntos de corte para confirmar el diagnóstico dependen de la edad.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Al contrario de lo que sucede con el BNP, los bajos niveles de NT-proBNP en pacientes con sobrepeso y obesidad no parecen reducir la capacidad diagnóstica de este biomarcador. Así, el punto de corte de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL sigue teniendo un buen valor predictivo negativo en pacientes con sobrepeso y obesidad.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Cuando la FEVI está preservada y existe fibrilación auricular pueden existir dudas razonables sobre el diagnóstico de IC, por lo que puede ser recomendable utilizar puntos de corte más altos</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Abreviaturas: EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: insuficiencia cardiaca; IMC: índice de masa corporal</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos de corte de BNP y NT-pro-BNP recomendados ante la sospecha de insuficiencia cardiaca</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multimorbidity in older adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.E. Salive" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/epirev/mxs009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Epidemiol Rev" "fecha" => "2013" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "75" "paginaFinal" => "83" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23372025" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comorbilidad de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca en los servicios de medicina interna" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Grupo de trabajo de insuficiencia cardiaca de Sociedad Española de Medicina Interna (estudio SEMI-IC)" "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Montero Pérez-Barquero" 1 => "P. Conthe Gutiérrez" 2 => "P. Román Sánchez" 3 => "J. García Alegría" 4 => "J. Forteza-Rey" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rce.2009.09.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Esp" "fecha" => "2010" "volumen" => "210" "paginaInicial" => "149" "paginaFinal" => "158" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20227071" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.E. Charlson" 1 => "P. Pompei" 2 => "K.L. Ales" 3 => "C.R. MacKenzie" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Chronic Dis" "fecha" => "1987" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "373" "paginaFinal" => "383" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3558716" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multimorbidity is common to family practice: Is it commonly researched?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. Fortin" 1 => "L. Lapointe" 2 => "C. Hudon" 3 => "A. 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