Estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S0014256515002544"
  "issn" => "00142565"
  "doi" => "10.1016/j.rce.2015.10.001"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2016-06-01"
  "aid" => "1209"
  "copyrightAnyo" => "2016"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "rev"
  "cita" => "Rev Clin Esp. 2016;216:276-85"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 152
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 70
      "PDF" => 82
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2254887415001228"
      "issn" => "22548874"
      "doi" => "10.1016/j.rceng.2015.12.001"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2016-06-01"
      "aid" => "1209"
      "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "rev"
      "cita" => "Rev Clin Esp. 2016;216:276-85"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 3
        "formatos" => array:2 [
          "HTML" => 1
          "PDF" => 2
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Symposium&#46; Heart Failure</span>"
        "titulo" => "Difficulties in the diagnosis of heart failure in patients with comorbidities"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "276"
            "paginaFinal" => "285"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Dificultad del diagn&#243;stico de insuficiencia card&#237;aca en el paciente con comorbilidad"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Figure 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "fuente" => "Modified from Manzano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>"
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 2636
                "Ancho" => 1637
                "Tamanyo" => 258639
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algorithm diagnosis of heart failure in the elderly&#46; LVEF&#44; ejection fraction of the left ventricle&#59; HFDEF&#44; heart failure with depressed ejection fraction&#59; HFPEF&#44; heart failure with preserved ejection fraction&#46; <span class="elsevierStyleSup">a</span>Si no availability to determine natriuretic peptides can be an echocardiogram&#46; <span class="elsevierStyleSup">b</span>Diameter<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; area<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; volume<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; <span class="elsevierStyleSup">c</span>Other parameters may support the diagnosis&#58; ratio E&#47;E&#8242; by dopper tisular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44; left ventricular hypertrophy or BNP&#47;NT-proBNP above 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL and 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#44; respectively&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "J&#46;C&#46; Trull&#224;s, J&#46; Casado, J&#46;L&#46; Morales-Rull"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46;C&#46;"
                "apellidos" => "Trull&#224;s"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46;"
                "apellidos" => "Casado"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46;L&#46;"
                "apellidos" => "Morales-Rull"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0014256515002544"
          "doi" => "10.1016/j.rce.2015.10.001"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => false
            "ES2" => false
            "LATM" => false
          ]
          "gratuito" => false
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256515002544?idApp=WRCEE"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887415001228?idApp=WRCEE"
      "url" => "/22548874/0000021600000005/v1_201606010022/S2254887415001228/v1_201606010022/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0014256515002684"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2015.10.002"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-06-01"
    "aid" => "1210"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2016;216:286-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 54
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 35
        "PDF" => 19
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Medicina en im&#225;genes</span>"
      "titulo" => "Diagn&#243;stico retrospectivo de s&#237;ndrome de Birt-Hogg-Dub&#233; en un var&#243;n de 74 a&#241;os&#58; importancia de la imagen"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "286"
          "paginaFinal" => "287"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Retrospective diagnosis of Birt-Hogg-Dub&#233; syndrome in a 74-year-old male&#58; The importance of imaging"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:6 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 582
              "Ancho" => 1655
              "Tamanyo" => 155583
            ]
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "L&#46; Gorospe, A&#46;M&#46; Ayala-Carbonero, M&#46;&#193;&#46; Fern&#225;ndez-M&#233;ndez"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "L&#46;"
              "apellidos" => "Gorospe"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Ayala-Carbonero"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;&#193;&#46;"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez-M&#233;ndez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256515002684?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000021600000005/v1_201606010023/S0014256515002684/v1_201606010023/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0014256515003033"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2015.12.003"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-06-01"
    "aid" => "1228"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2016;216:271-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 55
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 27
        "PDF" => 28
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "&#191;Por qu&#233; dedicarse a la bio&#233;tica&#63; Siete razones para comenzar a hacerlo"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "271"
          "paginaFinal" => "275"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Why dedicate yourself to bioethics&#63; Seven reasons to get you started"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "D&#46; Real de As&#250;a, B&#46; Herreros"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "D&#46;"
              "apellidos" => "Real de As&#250;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "B&#46;"
              "apellidos" => "Herreros"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2254887416000096"
        "doi" => "10.1016/j.rceng.2015.12.004"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887416000096?idApp=WRCEE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256515003033?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000021600000005/v1_201606010023/S0014256515003033/v1_201606010023/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Simposio&#58; insuficiencia card&#237;aca</span>"
    "titulo" => "Dificultad del diagn&#243;stico de insuficiencia card&#237;aca en el paciente con comorbilidad"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "276"
        "paginaFinal" => "285"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "J&#46;C&#46; Trull&#224;s, J&#46; Casado, J&#46;L&#46; Morales-Rull"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "J&#46;C&#46;"
            "apellidos" => "Trull&#224;s"
            "email" => array:1 [
              0 => "jctv5153&#64;comg&#46;cat"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;"
            "apellidos" => "Casado"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;L&#46;"
            "apellidos" => "Morales-Rull"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital de Olot &#40;Girona&#41;&#44; Universitat de Girona&#44; Girona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital de Getafe&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Universitario Arnau de Vilanova &#44; Lleida&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Difficulties in the diagnosis of heart failure in patients with comorbidities"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 2636
            "Ancho" => 1637
            "Tamanyo" => 276161
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagn&#243;stico de la insuficiencia cardiaca en el paciente anciano&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEVI&#58; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#59; ICFED&#58; insuficiencia card&#237;aca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n deprimida&#59; ICFEP&#58; insuficiencia card&#237;aca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span>Si no existe disponibilidad para determinar p&#233;ptidos natriur&#233;ticos se puede realizar un ecocardiograma&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span>Di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; &#225;rea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; volumen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span>Otros par&#225;metros pueden apoyar al diagn&#243;stico&#58; ratio E&#47;E&#8217; por dopper tisular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44; hipertrofia ventricular izquierda o valores de BNP&#47;NT-proBNP superiores a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; respectivamente&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Manzano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento en la esperanza de vida y el envejecimiento poblacional han incrementado los pacientes que padecen 2 o m&#225;s enfermedades m&#233;dicas&#44; lo que se denomina &#171;multimorbilidad&#187;&#46; Cuando una de estas enfermedades se considera como principal o &#171;&#237;ndice&#187;&#44; y el resto como no relacionadas con el diagn&#243;stico principal &#40;aunque estuvieran previamente presentes o hubiesen aparecido al mismo tiempo que la enfermedad &#237;ndice&#41; se prefiere el t&#233;rmino &#171;comorbilidad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La comorbilidad se asocia a un incremento en la mortalidad&#44; discapacidad&#44; deterioro funcional y peor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se han desarrollado diferentes escalas para valorar la comorbilidad&#44; siendo el &#237;ndice de Charlson la m&#225;s utilizada al estar validada para predecir la mortalidad al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se calcula sumando la puntuaci&#243;n asignada a las diferentes enfermedades&#44; y su rango de puntuaci&#243;n va de 0 a 30 puntos&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la alta prevalencia y las implicaciones pron&#243;sticas de la comorbilidad&#44; la evidencia cient&#237;fica sobre las recomendaciones de tratamiento de estos pacientes es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qu&#233; grado de comorbilidad tienen los pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#63;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes con insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; atendidos en los servicios de medicina interna son de edad avanzada y tienen un elevado grado de comorbilidad&#46; As&#237;&#44; un estudio realizado por el Grupo de trabajo de IC de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#44; describi&#243; que los pacientes que ingresaban por IC eran de edad avanzada &#40;77 a&#241;os&#41;&#44; ten&#237;an una mediana de 2 comorbilidades &#40;rango de 0 a 9&#41; por paciente y un valor medio de 5&#44;4 puntos &#40;rango de 2 a 11&#41; en el &#237;ndice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las enfermedades m&#225;s frecuentemente asociadas fueron la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; en un 39&#37; y 31&#37; de los casos&#44; respectivamente&#46; Tan solo un tercio de los enfermos con mayor comorbilidad dispon&#237;a de los resultados de un ecocardiograma &#40;frente al 68&#37; de pacientes con menor comorbilidad&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la IC se estableci&#243; en solo el 30&#37; de aquellos con mayor comorbilidad &#40;frente al 70&#37; de los enfermos con menor comorbilidad&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la comorbilidad se asoci&#243; con una mayor frecuencia de ingresos hospitalarios&#44; estancia media m&#225;s prolongada&#44; mayor discapacidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Recientemente el mismo grupo de trabajo analiz&#243; la comorbilidad de los pacientes con IC procedentes del registro espa&#241;ol de IC &#40;registro RICA&#41;&#44; encontrando resultados similares&#58; edad media de 78 a&#241;os y un promedio de 2 comorbilidades por paciente &#40;un 36&#37; de pacientes ten&#237;an 3 o m&#225;s comorbilidades asociadas&#41;&#46; Las comorbilidades m&#225;s frecuentes fueron la fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; &#40;53&#44;2&#37;&#41;&#44; la anemia &#40;53&#44;2&#37;&#41; la diabetes &#40;44&#44;3&#37;&#41;&#44; la obesidad &#40;36&#37;&#41;&#44; la insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;30&#44;8&#37;&#41; y la EPOC &#40;27&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este mismo perfil de paciente de edad avanzada y con muchas comorbilidades es tambi&#233;n frecuente en las consultas de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;C&#243;mo se realiza el diagn&#243;stico de insuficiencia card&#237;aca&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de IC se establece ante la presencia de signos y s&#237;ntomas t&#237;picos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y la evidencia objetiva de disfunci&#243;n ventricular&#46; En caso de duda la respuesta cl&#237;nica al tratamiento espec&#237;fico puede ser de ayuda para establecer el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Signos y s&#237;ntomas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en las pruebas de imagen y en los marcadores de laboratorio&#44; la historia cl&#237;nica y el examen f&#237;sico siguen siendo una herramienta fundamental para el diagn&#243;stico de la IC&#46; Aun as&#237;&#44; muchos signos y s&#237;ntomas de IC son inespec&#237;ficos y no permiten discriminar esta entidad de otros problemas cl&#237;nicos&#46; Los signos y s&#237;ntomas secundarios a la retenci&#243;n de sodio y agua &#40;por ejemplo edemas&#41; son muy inespec&#237;ficos y pueden ser secundarios a otros trastornos&#46; Por otro lado&#44; los s&#237;ntomas m&#225;s espec&#237;ficos como la ortopnea y la disnea parox&#237;stica nocturna son menos frecuentes&#44; en especial cuando la IC es moderada&#46; Signos como la elevaci&#243;n de la presi&#243;n venosa yugular&#44; el desplazamiento lateral del latido de la punta o la auscultaci&#243;n de un tercer tono cardiaco&#44; aunque muy espec&#237;ficos&#44; son m&#225;s dif&#237;ciles de objetivar y de reproducir entre distintos observadores&#46; Es por ello que&#44; en ocasiones&#44; se ha cuestionado el valor de la historia cl&#237;nica y el examen f&#237;sico para el diagn&#243;stico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; a pesar de lo cual debemos considerar que hoy en d&#237;a son todav&#237;a herramientas cl&#237;nicas indispensables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de pacientes ancianos con comorbilidad&#44; especialmente obesidad o EPOC&#44; el diagn&#243;stico de IC basado en signos y s&#237;ntomas es especialmente dif&#237;cil&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Electrocardiograma y radiograf&#237;a de t&#243;rax</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy frecuente encontrar alteraciones electrocardiogr&#225;ficas en pacientes con IC &#40;por ejemplo trastornos del ritmo&#44; signos de hipertrofia ventricular&#44; ondas Q de necrosis&#41;&#46; De hecho&#44; un electrocardiograma estrictamente normal tiene un valor predictivo negativo muy elevado y reduce mucho las posibilidades de que estemos ante una IC &#40;probabilidad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37; si la presentaci&#243;n es aguda y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-14&#37; si no es aguda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax tiene poca utilidad para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica de IC&#46; En muchas ocasiones existir&#225;n signos de congesti&#243;n venosa pulmonar&#44; pero tambi&#233;n puede ser normal &#40;incluso sin cardiomegalia&#41; en pacientes con disfunci&#243;n ventricular severa&#46; La mayor utilidad de la radiograf&#237;a ser&#225; la exclusi&#243;n de otras enfermedades pulmonares que justifiquen los signos y s&#237;ntomas del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pruebas de laboratorio&#58; p&#233;ptidos natriur&#233;ticos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser la mayor&#237;a de los signos y s&#237;ntomas de IC inespec&#237;ficos no es infrecuente que el ecocardiograma realizado en el contexto de una sospecha diagn&#243;stica sea normal&#46; Para evitar esta situaci&#243;n&#44; o cuando no existe disponibilidad inmediata de ecocardiograf&#237;a&#44; una alternativa diagn&#243;stica es la determinaci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Su liberaci&#243;n se incrementa cuando existe lesi&#243;n mioc&#225;rdica o en situaciones de sobrecarga de alguna de las cavidades cardiacas &#40;por ejemplo embolia pulmonar&#44; FA&#41;&#46; Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tambi&#233;n aumentan con la edad y en la insuficiencia renal&#59; por el contrario&#44; pueden disminuir en pacientes con obesidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Igual que ocurre con el electrocardiograma&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tienen un elevado valor predictivo negativo&#46; As&#237;&#44; unas concentraciones normales en un paciente sin tratamiento espec&#237;fico hacen muy improbable el diagn&#243;stico de IC&#44; pudiendo evitar la pr&#225;ctica de un ecocardiograma y obligando a buscar otras causas no cardiacas que expliquen la sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#8211;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos de corte de exclusi&#243;n de una IC aguda son de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para NT-pro-BNP y BNP&#44; respectivamente&#46; Cuando la presentaci&#243;n cl&#237;nica no es aguda la sensibilidad y especificidad diagn&#243;stica de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos disminuye y los puntos de corte de NT-pro-BNP y BNP se reducen a 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ecocardiograma</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sus limitaciones&#44; el ecocardiograma sigue siendo la prueba de imagen de elecci&#243;n para evaluar a los pacientes con sospecha cl&#237;nica de IC&#46; Nos permite obtener informaci&#243;n sobre la anatom&#237;a y funci&#243;n cardiacas &#40;vol&#250;menes&#44; funci&#243;n ventricular izquierda sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; funci&#243;n valvular&#44; presi&#243;n de la arteria pulmonar&#44; pericardio&#41;&#46; Mientras la estimaci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica es posible con la medici&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#44; no existe ning&#250;n par&#225;metro ecocardiogr&#225;fico que&#44; de forma aislada&#44; estime la funci&#243;n diast&#243;lica de un modo lo suficientemente preciso para garantizar el diagn&#243;stico de IC con FEVI preservada&#46; Para ello&#44; el ecocardiograma deber&#225; identificar alteraciones estructurales &#40;hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo y dilataci&#243;n de la aur&#237;cula izquierda&#41; y funcionales &#40;por ejemplo e&#8217;&#44; ratio E&#47;e&#8217;&#44; ratio E&#47;A&#41;&#46; La existencia de 2 o m&#225;s de estas alteraciones incrementa la probabilidad diagn&#243;stica de IC con FEVI preservada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Algoritmo diagn&#243;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de IC la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a propone una valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la obtenci&#243;n de un ECG y&#44; habitualmente&#44; de una radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;especialmente cuando la presentaci&#243;n es aguda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En la IC aguda&#44; particularmente si existen signos de gravedad&#44; deber&#237;a realizarse un ecocardiograma y&#44; en caso de determinarse los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; utilizaremos el punto de corte m&#225;s alto &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para NT-pro-BNP y BNP&#44; respectivamente&#41;&#46; Cuando la gravedad es menor&#44; especialmente en pacientes ambulatorios&#44; la determinaci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos puede ser muy &#250;til para discriminar a qu&#233; pacientes se les debe realizar un ecocardiograma &#40;por ejemplo aquellos con un ECG anormal y p&#233;ptidos natriur&#233;ticos por encima de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para NT-pro-BNP y BNP&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico de insuficiencia card&#237;aca en el paciente pluripatol&#243;gico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Paciente anciano</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente el paciente anciano presenta muchas comorbilidades lo que&#44; por s&#237; solo&#44; ya dificulta el diagn&#243;stico de IC&#46; Las m&#225;s frecuentes son la FA&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la diabetes&#44; la insuficiencia renal&#44; la anemia&#44; la obesidad&#44; la EPOC&#44; la apnea del sue&#241;o y la insuficiencia venosa de extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La presencia de deterioro f&#237;sico o cognitivo&#44; la menor movilidad&#44; en ocasiones una mayor dificultad para consultar o acceder al sistema sanitario y una menor demanda de exploraciones complementarias por parte de los profesionales sanitarios son factores que contribuyen al infradiagn&#243;stico de la IC en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ancianos cualquier enfermedad puede manifestarse con s&#237;ntomas y signos at&#237;picos&#46; Los s&#237;ntomas de IC se pueden confundir o pueden simular otras comorbilidades&#44; como las enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#44; la obesidad o la insuficiencia venosa&#46; A pesar de ello&#44; e igual que para la poblaci&#243;n general no anciana&#44; los signos y s&#237;ntomas seguir&#225;n siendo una parte esencial de la valoraci&#243;n inicial del paciente anciano con IC&#46; Sin embargo&#44; existen algunas consideraciones especiales en los sujetos de edad avanzada&#46; Por ejemplo&#44; la ausencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes o enfermedad coronaria previa y un ECG completamente normal&#44; son factores en contra del diagn&#243;stico de IC&#44; mientras que la presencia de un soplo valvular &#40;especialmente estenosis a&#243;rtica y regurgitaci&#243;n mitral&#41; o la coexistencia de FA apoyar&#237;an el diagn&#243;stico de IC en pacientes con edad superior a 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente anciano es necesario realizar exploraciones complementarias para confirmar el diagn&#243;stico de IC&#46; Igual que en la poblaci&#243;n no anciana&#44; el ECG tiene un buen valor predictivo negativo y la radiograf&#237;a de t&#243;rax puede ser equ&#237;voca&#44; por lo que ser&#225;n especialmente &#250;tiles el ecocardiograma y la determinaci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El valor predictivo negativo de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos es tambi&#233;n muy elevado en ancianos&#44; aunque los puntos de corte se han validado para poblaciones m&#225;s j&#243;venes&#46; Por ello&#44; las concentraciones elevadas de estos p&#233;ptidos en la poblaci&#243;n anciana deben interpretarse con mayor cautela pues&#44; tanto la edad&#44; como algunas situaciones concomitantes pueden contribuir a su incremento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; De este modo&#44; utilizar los mismos puntos de corte diagn&#243;sticos de BNP en el paciente anciano puede conllevar un diagn&#243;stico err&#243;neo de IC y&#44; en consecuencia&#44; un tratamiento innecesario&#46; Algunos estudios han tratado de adaptar estos puntos de corte a la edad &#40;especialmente de NT-pro-BNP&#41;&#44; pero por el momento deben utilizarse con prudencia y sentido cl&#237;nico&#44; especialmente en ancianos con comorbilidades concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; No obstante&#44; algunos autores siguen recomendando los mismos puntos de corte que para los pacientes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En resumen&#44; las concentraciones de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos no deben interpretarse de forma aislada&#44; sino con el resto de informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; de laboratorio y ecocardiogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma es necesario en pr&#225;cticamente todos los casos&#44; excepto cuando los valores de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos est&#233;n por debajo de los puntos de corte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46; Sus indicaciones&#44; los par&#225;metros a evaluar y su interpretaci&#243;n son similares a los de la poblaci&#243;n m&#225;s j&#243;ven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo propuesto para el diagn&#243;stico de IC en el anciano es parecido al de la poblaci&#243;n general no anciana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; pero existen algunas consideraciones cuando los signos y s&#237;ntomas son inespec&#237;ficos o poco evidentes&#44; o la fracci&#243;n de eyecci&#243;n est&#225; preservada&#44; algo muy frecuente en poblaci&#243;n anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; As&#237;&#44; ante una fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada los hallazgos del ecocardiograma ser&#225;n m&#225;s dif&#237;ciles de interpretar&#44; especialmente cuando el ritmo cardiaco sea una FA&#46; Una aproximaci&#243;n pr&#225;ctica para estimar de forma indirecta la funci&#243;n diast&#243;lica es el tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda&#44; que estar&#225; incrementado cuando exista un aumento persistente de la presi&#243;n en dicha cavidad&#44; reflejo de la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#46; La dilataci&#243;n de la aur&#237;cula izquierda se asocia &#40;en ausencia de regurgitaci&#243;n mitral&#41; a la duraci&#243;n e intensidad de la disfunci&#243;n diast&#243;lica&#44; y puede obviar la necesidad de medir otros par&#225;metros de disfunci&#243;n diast&#243;lica mucho m&#225;s complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo tambi&#233;n puede ser un marcador indirecto &#250;til de disfunci&#243;n diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; El diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico puede resultar m&#225;s complejo cuando existe FA&#44; pues por s&#237; sola puede causar dilataci&#243;n de la aur&#237;cula izquierda sin disfunci&#243;n diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Ante esta situaci&#243;n&#44; si hay dudas sobre el diagn&#243;stico de IC&#44; se debe considerar la presencia de otras alteraciones como la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#44; la mayor elevaci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos &#40;BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml o NT-pro-BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml respectivamente&#41; y&#47;o par&#225;metros espec&#237;ficos de disfunci&#243;n diast&#243;lica &#40;principalmente una ratio E&#47;E&#8217;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC y la EPOC son 2 enfermedades que a menudo coexisten&#46; La prevalencia de EPOC en pacientes con IC oscila entre el 9&#37; y el 52&#37;&#44; siendo m&#225;s elevada en estudios antiguos basados en datos cl&#237;nicos o codificaciones diagn&#243;sticas que en los basados en el diagn&#243;stico espirom&#233;trico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En pacientes con EPOC estable la prevalencia de IC &#40;previamente no diagnosticada&#41; es de alrededor de un 20&#37;&#44; y el riesgo relativo de desarrollar IC es de 4&#44;5 &#40;IC 95&#37;&#58; 4&#44;25-4&#44;95&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de funci&#243;n pulmonar deben interpretarse con cautela en pacientes con IC aguda&#44; ya que puede evidenciarse un patr&#243;n obstructivo &#171;din&#225;mico&#187; que desaparece con el tratamiento de la propia IC&#46; Por ello&#44; para realizar un correcto diagn&#243;stico de EPOC se recomienda realizar los estudios de funci&#243;n pulmonar cuando el paciente con IC se encuentre en fase estable y en situaci&#243;n euvol&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en algunos pacientes con EPOC ser&#225; dif&#237;cil establecer el diagn&#243;stico de IC mediante ecocardiograma por la mala ventana ac&#250;stica secundaria al atrapamiento a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada prevalencia de IC en los pacientes con EPOC se puede explicar parcialmente por la agregaci&#243;n de factores de riesgo vascular&#44; especialmente el tabaquismo&#46; La isquemia mioc&#225;rdica es una de las principales causas de muerte en estos pacientes&#44; en los que la disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a>&#46; Se ha postulado que la presencia de un &#171;cierto estado inflamatorio&#187; en la EPOC puede ser responsable de la progresi&#243;n de la ateroesclerosis&#44; incluyendo la de las arterias coronarias&#44; y en &#250;ltima instancia de la mayor prevalencia de miocardiopat&#237;a dilatada isqu&#233;mica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en la EPOC se produce una sobrecarga de presi&#243;n cr&#243;nica en el ventr&#237;culo derecho que se traduce en una restricci&#243;n al llenado ventricular izquierdo&#44; debido al desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda&#44; lo que puede dar lugar a IC&#44; aun en ausencia de depresi&#243;n de la contractilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La evidencia que relaciona la disfunci&#243;n diast&#243;lica con la EPOC es creciente&#44; sobre todo en aquellos pacientes que sufren m&#250;ltiples descompensaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las distintas comorbilidades que acompa&#241;an a la IC la EPOC es la que m&#225;s suele retrasar el diagn&#243;stico&#46; Cuando los pacientes con EPOC presentan disnea o fatigabilidad&#44; estos s&#237;ntomas suelen atribuirse a la propia EPOC&#44; y la disfunci&#243;n ventricular&#44; en caso de coexistir&#44; permanece oculta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad diagn&#243;stica de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos en los pacientes con EPOC est&#225; cada vez mejor establecida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En el contexto de una agudizaci&#243;n de la EPOC&#44; una concentraci&#243;n de BNP superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml alerta sobre la presencia de una IC agudizada concomitante&#44; independientemente de que la cardiopat&#237;a fuera o no conocida&#46; Aunque esta concentraci&#243;n elevada de BNP no permite diferenciar si la causa del deterioro cl&#237;nico es cardiaca o pulmonar&#44; debe inducir a administrar tratamiento para la IC&#44; a&#241;adido al de la EPOC&#46; Por el contrario&#44; valores de BNP inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml hacen muy improbable la existencia de IC como causa del empeoramiento cl&#237;nico&#46; Valores intermedios &#40;100-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; pueden ser indicativos de que existe IC derecha &#40;cor pulmonale&#41;&#44; IC izquierda en grado m&#225;s moderado&#44; o ambas&#46; Una vez el paciente con EPOC haya superado la descompensaci&#243;n y se encuentre en una situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#44; se deber&#225; realizar un ecocardiograma para intentar documentar la presencia de cardiopat&#237;a subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;32</span></a>&#46; Por otro lado&#44; cuando valoramos un paciente con EPOC estable&#44; las concentraciones de BNP suelen ser inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; por lo que el ecocardiograma tendr&#225; mejor rendimiento para el diagn&#243;stico de la IC&#46; Cuando exista una mala ventana ac&#250;stica y sea preciso obtener informaci&#243;n sobre la funci&#243;n card&#237;aca se puede recurrir a la ventriculograf&#237;a isot&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos de corte para el NT-pro-BNP han sido tambi&#233;n validados en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Una concentraci&#243;n inferior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml permite excluir el diagn&#243;stico de IC con una sensibilidad del 94&#37;&#59; por encima de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml en pacientes menores de 50 a&#241;os y de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml en mayores de 50 a&#241;os&#44; la especificidad para establecer el diagn&#243;stico de IC es del 84&#37;&#46; El rendimiento diagn&#243;stico es superior cuando la determinaci&#243;n de dichos p&#233;ptidos se realiza en funci&#243;n del juicio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Paciente obeso</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes obesos el diagn&#243;stico de IC&#44; particularmente la forma aguda&#44; es m&#225;s dif&#237;cil&#46; Aunque los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que contribuyen a la disnea asociada a la obesidad no se conocen por completo&#44; se han implicado alteraciones en la mec&#225;nica respiratoria&#44; tanto en reposo como en ejercicio&#46; Los pacientes obesos deben realizar un mayor trabajo respiratorio debido a la menor <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> de su caja tor&#225;cica&#44; secundaria a la restricci&#243;n que ejerce el tejido adiposo sobre el t&#243;rax y el abdomen&#46; Este incremento del trabajo respiratorio requiere una mayor activaci&#243;n de la musculatura respiratoria&#44; fundamentalmente del diafragma&#44; y por lo tanto una mayor demanda metab&#243;lica&#46; Todo ello explica que cuando estos pacientes sienten disnea&#44; fundamentalmente de esfuerzo&#44; con frecuencia se atribuya a la propia obesidad y se retrase u omita el diagn&#243;stico de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La disnea del paciente obeso tambi&#233;n puede explicarse por la mala condici&#243;n f&#237;sica&#44; y la ortopnea por el tama&#241;o de la pared abdominal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aunque no se han realizado estudios para corroborarlo&#44; es frecuente que en el paciente obeso la exploraci&#243;n cardiorrespiratoria sea de menor precisi&#243;n debido a la interferencia del pan&#237;culo adiposo y a las alteraciones de la mec&#225;nica ventilatoria&#44; a lo que se a&#241;aden dificultades para obtener im&#225;genes de calidad&#44; tanto ecocardiogr&#225;ficas como radiol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto el uso de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos puede ser particularmente &#250;til&#44; aunque su interpretaci&#243;n tiene algunas particularidades en los pacientes obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Existe una relaci&#243;n inversa entre obesidad&#44; utilizando como medida el &#237;ndice de masa corporal&#44; y la concentraci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Se cree que una mayor tasa de filtrado glomerular en los pacientes obesos incrementar&#237;a el aclaramiento de los p&#233;ptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; que los adipocitos expresan receptores de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos que contribuir&#237;an a su aclaramiento de la circulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; y que el hiperinsulinismo aten&#250;a la secreci&#243;n y la actividad de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo expuesto&#44; los puntos de corte para el diagn&#243;stico de IC en pacientes obesos deben ser menores que en pacientes con normopeso&#46; Por ejemplo&#44; utilizando el punto de corte establecido en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para BNP obtendr&#237;amos hasta un 20&#37; de falsos negativos&#46; En consecuencia&#44; se sugiere reducir el punto de corte a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para descartar IC en pacientes con un &#237;ndice de masa corporal &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Del mismo modo se ha propuesto incrementar el punto de corte de BNP a &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml en sujetos delgados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;43</span></a>&#46; Al contrario de lo que sucede con el BNP&#44; las concentraciones de NT-pro-BNP por debajo de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml siguen teniendo un buen valor predictivo negativo en pacientes con sobrepeso y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las particularidades de los pacientes obesos permiten explicar&#44; al menos en parte&#44; la &#171;paradoja de la obesidad&#187; en la IC&#59; es decir&#44; por qu&#233; los pacientes con sobrepeso y obesidad tienen mejor pron&#243;stico que los pacientes con normopeso&#46; En primer lugar&#44; el exceso de peso puede ocasionar s&#237;ntomas como disnea &#40;por restricci&#243;n pulmonar&#41; o edemas &#40;por insuficiencia venosa&#41; que&#44; aunque no tienen por qu&#233; estar directamente relacionados con la IC&#44; pueden conducir a su diagn&#243;stico en fases m&#225;s precoces&#44; incluso para formas leves de la enfermedad&#46; Se ha sugerido que la disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; habitual en la obesidad&#44; se acompa&#241;ar&#237;a de una mayor retenci&#243;n de sodio y agua que facilitar&#237;a la aparici&#243;n m&#225;s precoz de la disnea&#44; independientemente de la gravedad de la disfunci&#243;n ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes con m&#250;ltiples comorbilidades</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IC&#44; independientemente de la edad&#44; la presencia de obesidad o EPOC concomitantes&#44; asocian otras comorbilidades que dificultan todav&#237;a m&#225;s el diagn&#243;stico&#46; Por ejemplo&#44; la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> puede contribuir al retraso diagn&#243;stico&#44; a una menor adherencia al tratamiento y a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Si adem&#225;s existe anemia o insuficiencia renal&#44; tambi&#233;n muy frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; los s&#237;ntomas pueden confundirse con los de la propia IC&#44; y la interpretaci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos ser&#225; mucho m&#225;s dif&#237;cil&#46; Ante un paciente con m&#250;ltiples comorbilidades no existe ninguna recomendaci&#243;n diagn&#243;stica basada en una evidencia cient&#237;fica&#44; y solo la experiencia cl&#237;nica permitir&#225; llegar al diagn&#243;stico de IC de forma adecuada&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de IC en pacientes con comorbilidades es m&#225;s complejo&#44; especialmente en el paciente anciano o cuando existe simult&#225;neamente EPOC u obesidad&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica siguen siendo las herramientas fundamentales para la sospecha diagn&#243;stica&#46; El ecocardiograma y la determinaci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos son las principales pruebas complementarias que confirman el diagn&#243;stico&#46; Los valores de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos est&#225;n influenciados por las m&#250;ltiples comorbilidades&#44; y los datos del ecocardiograma pueden ser dif&#237;ciles de interpretar cuando la FEVI est&#225; preservada&#46; Es por ello que ninguna de estas exploraciones por s&#237; sola&#44; si no se acompa&#241;a del juicio cl&#237;nico&#44; permite realizar un diagn&#243;stico certero&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:10 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres669429"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec675833"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres669428"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec675834"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "&#191;Qu&#233; grado de comorbilidad tienen los pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#63;"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "&#191;C&#243;mo se realiza el diagn&#243;stico de insuficiencia card&#237;aca&#63;"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Signos y s&#237;ntomas"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Electrocardiograma y radiograf&#237;a de t&#243;rax"
              "secciones" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0030"
                  "titulo" => "Pruebas de laboratorio&#58; p&#233;ptidos natriur&#233;ticos"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Ecocardiograma"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Algoritmo diagn&#243;stico"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Diagn&#243;stico de insuficiencia card&#237;aca en el paciente pluripatol&#243;gico"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Paciente anciano"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Paciente obeso"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "Pacientes con m&#250;ltiples comorbilidades"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0070"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        9 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2015-09-14"
    "fechaAceptado" => "2015-10-14"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec675833"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Insuficiencia cardiaca"
            1 => "Diagn&#243;stico"
            2 => "Comorbilidad"
            3 => "P&#233;ptidos natriur&#233;ticos"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec675834"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Heart failure"
            1 => "Diagnosis"
            2 => "Comorbidity"
            3 => "Natriuretic peptides"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; con frecuencia presentan comorbilidades que pueden dificultar su diagn&#243;stico&#46; Los signos y s&#237;ntomas de la IC pueden ser at&#237;picos o dif&#237;ciles de distinguir de los de otras comorbilidades&#44; como las enfermedades respiratorias o la obesidad&#46; Por ello&#44; para confirmar el diagn&#243;stico suelen ser precisas exploraciones complementarias&#46; Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos permiten excluir de forma adecuada la disfunci&#243;n card&#237;aca&#44; pero los puntos de corte &#243;ptimos&#44; tanto para la exclusi&#243;n como para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica de la IC&#44; est&#225;n influenciados por las distintas comorbilidades&#46; El ecocardiograma deber&#225; realizarse a todos los pacientes para confirmar el diagn&#243;stico de IC&#44; excepto cuando la probabilidad cl&#237;nica sea muy baja y la concentraci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos est&#233; por debajo del punto de corte de exclusi&#243;n&#46; En esta revisi&#243;n se proponen recomendaciones pr&#225;cticas para el diagn&#243;stico de IC en pacientes con comorbilidades&#44; especialmente en el paciente anciano&#44; con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica u obesidad&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Heart failure &#40;HF&#41; patients present frequently comorbidities and the diagnosis of HF in this setting is a challenge&#46; The symptoms and signs of HF may be atypical and can be simulated or disguised by co-morbidities such as respiratory disease and&#47;or obesity&#46; For this reasons&#44; confirmation of the diagnosis always requires further tests&#46; Natriuretic peptides accurately exclude cardiac dysfunction as a cause of symptoms&#44; but the optimal cut-off levels for ruling out and ruling in HF diagnosis are influenced by different co-morbidities&#46; Echocardiography should be performed in all patients to confirm the diagnosis of HF&#44; except in those cases with low clinical probability and a concentration of brain natriuretic peptides below the exclusion cut-off&#46; This review aims to provide a practical clinical approach for the diagnosis of HF in patients with comorbidity&#44; focusing in older patients and patients with chronic obstructive pulmonary disease and&#47;or obesity&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 2636
            "Ancho" => 1637
            "Tamanyo" => 276161
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagn&#243;stico de la insuficiencia cardiaca en el paciente anciano&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEVI&#58; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#59; ICFED&#58; insuficiencia card&#237;aca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n deprimida&#59; ICFEP&#58; insuficiencia card&#237;aca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span>Si no existe disponibilidad para determinar p&#233;ptidos natriur&#233;ticos se puede realizar un ecocardiograma&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span>Di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; &#225;rea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; volumen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span>Otros par&#225;metros pueden apoyar al diagn&#243;stico&#58; ratio E&#47;E&#8217; por dopper tisular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44; hipertrofia ventricular izquierda o valores de BNP&#47;NT-proBNP superiores a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; respectivamente&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Manzano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el paciente anciano &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#41; van muy a favor del diagn&#243;stico de IC la presencia de un soplo sugestivo de valvulopat&#237;a &#40;especialmente estenosis a&#243;rtica y regurgitaci&#243;n mitral&#41;&#44; el pulso irregular &#40;posible coexistencia de fibrilaci&#243;n auricular&#41; y la mejor&#237;a de la disnea en respuesta al tratamiento diur&#233;tico&#46; La ausencia de disnea&#44; de historia previa de HTA&#44; diabetes o enfermedad coronaria y un ECG completamente normal van muy en contra del diagn&#243;stico de IC</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG&#58; electrocardiograma&#59; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; IC&#58; insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Mc Murray et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Manzano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">T&#237;picos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortopnea<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea parox&#237;stica nocturna<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor tolerancia al ejercicio<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fatiga&#44; dificultad de recuperaci&#243;n tras el ejercicio<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema de tobillos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s espec&#237;ficos</span><br>Aumento de la presi&#243;n venosa yugular &#40;ingurgitaci&#243;n&#41;<br>Reflujo hepatoyugular<br>Tercer ruido &#40;ritmo de galope&#41;<br>Desplazamiento lateral del latido de punta<br>Soplos cardiacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Menos t&#237;picos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos nocturna<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sibilancias<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento de peso &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;semana&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#233;rdida de peso &#40;en IC avanzada&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensaci&#243;n de plenitud<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anorexia<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Confusi&#243;n &#40;especialmente en ancianos&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depresi&#243;n<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Palpitaciones<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ncope&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Menos espec&#237;ficos</span><br>Edemas perif&#233;ricos &#40;sacro&#44; escrotal&#44; tobillo&#41;<br>Crepitantes pulmonares<br>Taquicardia<br>Pulso irregular<br>Taquipnea<br>Hepatomegalia<br>Ascitis<br>Caquexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1095872.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos y s&#237;ntomas de insuficiencia card&#237;aca</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Yancy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Elevaci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos de causa card&#237;aca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca &#40;incluyendo la insuficiencia card&#237;aca derecha&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome coronario agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad del m&#250;sculo cardiaco &#40;incluyendo hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad valvular card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad peric&#225;rdica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrilaci&#243;n auricular y otras arritmias auriculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arritmias ventriculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardioversi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Elevaci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos de causa no card&#237;aca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apnea obstructiva del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tromboembolia pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente cr&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quemaduras graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#243;xico-metab&#243;lica &#40;incluyendo quimioterapia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Descenso de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sobrepeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1095873.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de alteraci&#243;n en los niveles de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nota&#58; los puntos de corte de exclusi&#243;n permiten minimizar la tasa de falsos negativos y deben emplearse siempre de acuerdo con el juicio cl&#237;nico&#44; especialmente si las concentraciones caen en la &#8220;zona gris&#8221;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma de presentaci&#243;n de los s&#237;ntomas</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BNP</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NT-pro-BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona gris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n general</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy improbable &#40;2&#37;&#41;&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Probable &#40;75&#37;&#41;&#58; 100-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;Ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy probable &#40;95&#37;&#41;&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy improbable&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Utilizar los puntos de corte de inclusi&#243;n ajustados a edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL realizar ecocardiograma</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL realizar ecocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="middle" colspan="3">Los mismos puntos de corte que para la poblaci&#243;n general</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>50-75 a&#241;os&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>50-75 a&#241;os&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL realizar ecocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1095874.png"
              ]
            ]
            1 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SITUACIONES ESPECIALES</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BNP</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NT-pro-BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona gris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">EPOC</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;31-34</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exacerbaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy improbable&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IC izquierda moderada o derecha&#58; 100-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IC izquierda muy probable&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL &#40;edad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41;<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL &#40;edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="middle">En la EPOC estable&#44; las concentraciones de BNP y NT-pro-BNP suelen ser bajas por lo que el ecocardiograma tendr&#225; mejor rendimiento diagn&#243;stico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Obesidad</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;42&#44;43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IMC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<br>IMC 25-35<br>IMC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="middle">Sin datos concluyentes</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Sin datos concluyentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Fibrilaci&#243;n auricular</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="middle">Sin datos concluyentes</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin datos concluyentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia renal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="middle">Es necesario incrementar los puntos de corte cuando el FG es inferior a 60mL&#47;min&#46; Por el momento no existen datos para recomendar unos puntos de corte ajustados al FG&#46; No se recomienda la determinaci&#243;n de BNP&#47;NT-pro-BNP en los pacientes en di&#225;lisis</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1095875.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:3 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Se considera NT-pro-BNP &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL un punto de corte de exclusi&#243;n adecuado para descartar IC &#40;presentaci&#243;n aguda&#41; en todas las categor&#237;as de edad y tambi&#233;n para pacientes con EPOC u obesidad&#46; Los puntos de corte para confirmar el diagn&#243;stico dependen de la edad&#46;</p>"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0010"
              "etiqueta" => "b"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Al contrario de lo que sucede con el BNP&#44; los bajos niveles de NT-proBNP en pacientes con sobrepeso y obesidad no parecen reducir la capacidad diagn&#243;stica de este biomarcador&#46; As&#237;&#44; el punto de corte de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL sigue teniendo un buen valor predictivo negativo en pacientes con sobrepeso y obesidad&#46;</p>"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0015"
              "etiqueta" => "c"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Cuando la FEVI est&#225; preservada y existe fibrilaci&#243;n auricular pueden existir dudas razonables sobre el diagn&#243;stico de IC&#44; por lo que puede ser recomendable utilizar puntos de corte m&#225;s altos</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Abreviaturas&#58; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; IC&#58; insuficiencia cardiaca&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos de corte de BNP y NT-pro-BNP recomendados ante la sospecha de insuficiencia cardiaca</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:46 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multimorbidity in older adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46;E&#46; Salive"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/epirev/mxs009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Epidemiol Rev"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "75"
                        "paginaFinal" => "83"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23372025"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comorbilidad de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca en los servicios de medicina interna"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Grupo de trabajo de insuficiencia cardiaca de Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;estudio SEMI-IC&#41;"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "M&#46; Montero P&#233;rez-Barquero"
                            1 => "P&#46; Conthe Guti&#233;rrez"
                            2 => "P&#46; Rom&#225;n S&#225;nchez"
                            3 => "J&#46; Garc&#237;a Alegr&#237;a"
                            4 => "J&#46; Forteza-Rey"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rce.2009.09.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Clin Esp"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "210"
                        "paginaInicial" => "149"
                        "paginaFinal" => "158"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20227071"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies&#58; Development and validation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;E&#46; Charlson"
                            1 => "P&#46; Pompei"
                            2 => "K&#46;L&#46; Ales"
                            3 => "C&#46;R&#46; MacKenzie"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Chronic Dis"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "373"
                        "paginaFinal" => "383"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3558716"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multimorbidity is common to family practice&#58; Is it commonly researched&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46; Fortin"
                            1 => "L&#46; Lapointe"
                            2 => "C&#46; Hudon"
                            3 => "A&#46; Vanasse"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Can Fam Physician"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "244"
                        "paginaFinal" => "245"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16926936"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comorbidity in heart failure&#46; Results of the Spanish RICA Registry"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;J&#46; Ruiz-Laiglesia"
                            1 => "M&#46; S&#225;nchez-Marteles"
                            2 => "J&#46;I&#46; P&#233;rez-Calvo"
                            3 => "F&#46; Formiga"
                            4 => "J&#46;A&#46; Bartolom&#233;-Satu&#233;"
                            5 => "A&#46; Armengou-Arx&#233;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/qjmed/hcu127"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "QJM"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "989"
                        "paginaFinal" => "994"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24947341"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Heart failure patients in primary care&#58; Aging&#44; comorbidities and polypharmacy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Galindo Ortego"
                            1 => "I&#46;C&#46; Esteve"
                            2 => "J&#46;R&#46; Gatius"
                            3 => "L&#46;G&#46; Santiago"
                            4 => "C&#46;M&#46; Lacruz"
                            5 => "P&#46;S&#46; Soler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.aprim.2010.03.021"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Aten Primaria"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "61"
                        "paginaFinal" => "67"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21183250"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnosis of patients with chronic heart failure in primary care&#58; Usefulness of history&#44; examination&#44; and investigations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46; Khunti"
                            1 => "R&#46; Baker"
                            2 => "G&#46; Grimshaw"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Gen Pract"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "50"
                        "paginaFinal" => "54"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10695070"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;C&#46; Kelder"
                            1 => "M&#46;J&#46; Cramer"
                            2 => "J&#46; van Wijngaarden"
                            3 => "R&#46; van Tooren"
                            4 => "A&#46; Mosterd"
                            5 => "K&#46;G&#46; Moons"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.111.019216"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "2865"
                        "paginaFinal" => "2873"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22104551"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012&#58; The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology&#46; Developed in collaboration with the Heart Failure Association &#40;HFA&#41; of the ESC"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;J&#46; McMurray"
                            1 => "S&#46; Adamopoulos"
                            2 => "S&#46;D&#46; Anker"
                            3 => "A&#46; Auricchio"
                            4 => "M&#46; B&#246;hm"
                            5 => "K&#46; Dickstein"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehs104"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "1787"
                        "paginaFinal" => "1847"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22611136"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2013 ACCF&#47;AHA guideline for the management of heart failure&#58; A report of the American College of Cardiology Foundation&#47;American Heart Association Task Force on practice guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;W&#46; Yancy"
                            1 => "M&#46; Jessup"
                            2 => "B&#46; Bozkurt"
                            3 => "J&#46; Butler"
                            4 => "D&#46;E&#46; Casey Jr&#46;"
                            5 => "M&#46;H&#46; Drazner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIR.0b013e31829e8776"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "e240"
                        "paginaFinal" => "e327"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23741058"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;P&#46; Davie"
                            1 => "C&#46;M&#46; Francis"
                            2 => "M&#46;P&#46; Love"
                            3 => "L&#46; Caruana"
                            4 => "I&#46;R&#46; Starkey"
                            5 => "T&#46;R&#46; Shaw"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "312"
                        "paginaInicial" => "222"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8563589"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "State of the art&#58; Using natriuretic peptide levels in clinical practice"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Maisel"
                            1 => "C&#46; Mueller"
                            2 => "K&#46; Adams Jr&#46;"
                            3 => "S&#46;D&#46; Anker"
                            4 => "N&#46; Aspromonte"
                            5 => "J&#46;G&#46; Cleland"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ejheart.2008.07.014"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "824"
                        "paginaFinal" => "839"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18760965"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How obesity affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure&#46; Results from the Breathing not properly multinational study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46;B&#46; Daniels"
                            1 => "P&#46; Clopton"
                            2 => "V&#46; Bhalla"
                            3 => "P&#46; Krishnaswamy"
                            4 => "R&#46;M&#46; Nowak"
                            5 => "J&#46; McCord"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ahj.2005.10.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Heart J"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "999"
                        "paginaFinal" => "1005"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16644321"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Meta-analysis of B type natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "B&#46; Ewald"
                            1 => "D&#46; Ewald"
                            2 => "A&#46; Thakkinstian"
                            3 => "J&#46; Attia"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1445-5994.2007.01454.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intern Med J"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "101"
                        "paginaFinal" => "113"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18290826"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnosis of elderly patients with heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "L&#46; Manzano"
                            1 => "C&#46; Escobar"
                            2 => "J&#46;G&#46; Cleland"
                            3 => "M&#46; Flather"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurjhf/hfs109"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "1097"
                        "paginaFinal" => "1103"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22771845"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Coexistent chronic obstructive pulmonary disease and heart failure in the elderly"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Padeletti"
                            1 => "S&#46; Jelic"
                            2 => "T&#46;H&#46; LeJemtel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijcard.2007.12.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Cardiol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "125"
                        "paginaInicial" => "209"
                        "paginaFinal" => "215"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18221802"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure&#58; An international pooled analysis of 1&#44;256 patients&#58; the International Collaborative of NT-proBNP Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Januzzi"
                            1 => "R&#46; van Kimmenade"
                            2 => "J&#46; Lainchbury"
                            3 => "A&#46; Bayes-Genis"
                            4 => "J&#46; Ordonez-Llanos"
                            5 => "M&#46; Santalo-Bel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi631"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "330"
                        "paginaFinal" => "337"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16293638"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Age-dependent values of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide are superior to a single cut-point for ruling out suspected systolic dysfunction in primary care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Hildebrandt"
                            1 => "P&#46;O&#46; Collinson"
                            2 => "R&#46;N&#46; Doughty"
                            3 => "A&#46; Fuat"
                            4 => "D&#46;C&#46; Gaze"
                            5 => "F&#46; Gustafsson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehq163"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "1881"
                        "paginaFinal" => "1889"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20519241"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of age&#44; race&#44; and sex on the ability of B-type natriuretic peptide to aid in the emergency diagnosis of heart failure&#58; Results from the Breathing Not Properly &#40;BNP&#41; multinational study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;S&#46; Maisel"
                            1 => "P&#46; Clopton"
                            2 => "P&#46; Krishnaswamy"
                            3 => "R&#46;M&#46; Nowak"
                            4 => "J&#46; McCord"
                            5 => "J&#46;E&#46; Hollander"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ahj.2004.01.013"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Heart J"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "147"
                        "paginaInicial" => "1078"
                        "paginaFinal" => "1084"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15199359"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;F&#46; Nagueh"
                            1 => "C&#46;P&#46; Appleton"
                            2 => "T&#46;C&#46; Gillebert"
                            3 => "P&#46;N&#46; Marino"
                            4 => "J&#46;K&#46; Oh"
                            5 => "O&#46;A&#46; Smiseth"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ejechocard/jep007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Echocardiogr"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "165"
                        "paginaFinal" => "193"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19270053"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How to diagnose diastolic heart failure&#58; A consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart failure and echocardiography associations of the European Society of Cardiology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46;J&#46; Paulus"
                            1 => "C&#46; Tsch&#246;pe"
                            2 => "J&#46;E&#46; Sanderson"
                            3 => "C&#46; Rusconi"
                            4 => "F&#46;A&#46; Flachskampf"
                            5 => "F&#46;E&#46; Rademakers"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehm037"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "2539"
                        "paginaFinal" => "2550"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17428822"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Echocardiographic assessment of left ventricular diastolic function and filling pressure in atrial fibrillation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "M&#46;A&#46; Al-Omari"
                            1 => "J&#46; Finstuen"
                            2 => "C&#46;P&#46; Appleton"
                            3 => "M&#46;E&#46; Barnes"
                            4 => "T&#46;S&#46; Tsang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.amjcard.2008.02.067"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Cardiol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "101"
                        "paginaInicial" => "1759"
                        "paginaFinal" => "1765"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18549855"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46;H&#46; Le Jemtel"
                            1 => "M&#46; Padeletti"
                            2 => "S&#46; Jelic"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2006.08.046"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "171"
                        "paginaFinal" => "180"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17222727"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Heart failure and COPD&#58; Partners in crime"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;D&#46; Hannink"
                            1 => "H&#46;A&#46; van Helvoort"
                            2 => "P&#46;N&#46; Dekhuijzen"
                            3 => "Y&#46;F&#46; Heijdra"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1440-1843.2010.01776.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respirology"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "895"
                        "paginaFinal" => "901"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20546188"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Serial pulmonary function tests to diagnose COPD in chronic heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;G&#46; Minasian"
                            1 => "F&#46;J&#46; van den Elshout"
                            2 => "P&#46;R&#46; Dekhuijzen"
                            3 => "P&#46;J&#46; Vos"
                            4 => "F&#46;F&#46; Willems"
                            5 => "P&#46;J&#46; van den Bergh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s40247-014-0012-5"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Transl Respir Med"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25285269"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Expiratory flow limitation is associated with orthopnea and reversed by vasodilators and diuretics in left heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Boni"
                            1 => "M&#46; Bezzi"
                            2 => "L&#46; Carminati"
                            3 => "L&#46; Corda"
                            4 => "V&#46; Grassi"
                            5 => "C&#46; Tantucci"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.128.2.1050"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "1050"
                        "paginaFinal" => "1057"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16100209"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Global strategy for the diagnosis&#44; management&#44; and prevention of chronic obstructive pulmonary disease&#46; NHLBI&#47;WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease &#40;GOLD&#41; workshop summary"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "GOLD Scientific Committee"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46;A&#46; Pauwels"
                            1 => "A&#46;S&#46; Buist"
                            2 => "P&#46;M&#46; Calverley"
                            3 => "C&#46;R&#46; Jenkins"
                            4 => "S&#46;S&#46; Hurd"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.163.5.2101039"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "1256"
                        "paginaFinal" => "1276"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316667"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases&#63; The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46;D&#46; Sin"
                            1 => "S&#46;F&#46; Man"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "1514"
                        "paginaFinal" => "1519"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12654609"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Left atrial and ventricular filling in chronic obstructive pulmonary disease&#46; An echocardiographic and doppler study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Boussuges"
                            1 => "C&#46; Pinet"
                            2 => "F&#46; Molenat"
                            3 => "H&#46; Burnet"
                            4 => "P&#46; Ambrosi"
                            5 => "M&#46; Badier"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.162.2.9908056"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "162"
                        "paginaInicial" => "670"
                        "paginaFinal" => "675"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10934104"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Echo-Doppler evaluation of left ventricular impairment in chronic cor pulmonale"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46; Schena"
                            1 => "E&#46; Clini"
                            2 => "D&#46; Errera"
                            3 => "A&#46; Quadri"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "109"
                        "paginaInicial" => "1446"
                        "paginaFinal" => "1451"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8769491"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;H&#46; Rutten"
                            1 => "M&#46;J&#46; Cramer"
                            2 => "D&#46;E&#46; Grobbee"
                            3 => "A&#46;P&#46; Sachs"
                            4 => "J&#46;H&#46; Kirkels"
                            5 => "J&#46;W&#46; Lammers"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi291"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "1887"
                        "paginaFinal" => "1894"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15860516"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Use of B-type natriuretic peptide in the management of acute dyspnea in patients with pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Mueller"
                            1 => "K&#46; Laule-Kilian"
                            2 => "B&#46; Frana"
                            3 => "D&#46; Rodriguez"
                            4 => "A&#46; Scholer"
                            5 => "C&#46; Schindler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ahj.2005.03.036"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Heart J"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "471"
                        "paginaFinal" => "477"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16442916"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Plasma B-type natriuretic peptide levels in ambulatory patients with established chronic symptomatic systolic heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46;H&#46; Tang"
                            1 => "J&#46;P&#46; Girod"
                            2 => "M&#46;J&#46; Lee"
                            3 => "R&#46;C&#46; Starling"
                            4 => "J&#46;B&#46; Young"
                            5 => "F&#46; Van Lente"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/01.CIR.0000106903.98196.B6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "2964"
                        "paginaFinal" => "2966"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14662703"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide for the diagnosis of acute heart failure in patients with previous obstructive airway disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;H&#46; Tung"
                            1 => "C&#46;A&#46; Camargo Jr&#46;"
                            2 => "D&#46; Krauser"
                            3 => "S&#46; Anwaruddin"
                            4 => "A&#46; Baggish"
                            5 => "A&#46; Chen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2005.12.022"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "66"
                        "paginaFinal" => "74"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16781921"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease&#58; Rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;A&#46; McCullough"
                            1 => "J&#46;E&#46; Hollander"
                            2 => "R&#46;M&#46; Nowak"
                            3 => "A&#46;B&#46; Storrow"
                            4 => "P&#46; Duc"
                            5 => "T&#46; Omland"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acad Emerg Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "198"
                        "paginaFinal" => "204"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12615582"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The respiratory muscles in eucapnic obesity&#58; Their role in dyspnea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46; Scano"
                            1 => "L&#46; Stendardi"
                            2 => "G&#46;I&#46; Bruni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2009.03.023"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "1276"
                        "paginaFinal" => "1285"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19450957"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Obesity and natriuretic peptides&#44; BNP and NT-proBNP&#58; Mechanisms and diagnostic implications for heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46; Madamanchi"
                            1 => "H&#46; Alhosaini"
                            2 => "A&#46; Sumida"
                            3 => "M&#46;S&#46; Runge"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijcard.2014.08.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Cardiol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "176"
                        "paginaInicial" => "611"
                        "paginaFinal" => "617"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25156856"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;R&#46; Mehra"
                            1 => "P&#46;A&#46; Uber"
                            2 => "M&#46;H&#46; Park"
                            3 => "R&#46;L&#46; Scott"
                            4 => "H&#46;O&#46; Ventura"
                            5 => "B&#46;C&#46; Harris"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2003.10.066"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "1590"
                        "paginaFinal" => "1595"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15120816"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "B-type natriuretic peptide levels in obese patients with advanced heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46;B&#46; Horwich"
                            1 => "M&#46;A&#46; Hamilton"
                            2 => "G&#46;C&#46; Fonarow"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2005.08.050"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "90"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16386669"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relationship between renal function and plasma brain natriuretic peptide in patients with heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46; Tsutamoto"
                            1 => "A&#46; Wada"
                            2 => "H&#46; Sakai"
                            3 => "C&#46; Ishikawa"
                            4 => "T&#46; Tanaka"
                            5 => "M&#46; Hayashi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2005.10.038"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "582"
                        "paginaFinal" => "586"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16458140"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Natriuretic peptides&#58; A new lipolytic pathway in human adipocytes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46; Sengenes"
                            1 => "M&#46; Berlan"
                            2 => "I&#46; de Glisezinski"
                            3 => "M&#46; Lafontan"
                            4 => "J&#46; Galitzky"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "FASEB J"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "1345"
                        "paginaFinal" => "1351"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10877827"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Role of insulin and atrial natriuretic peptide in sodium retention in insulin-treated IDDM patients during isotonic volume expansion"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Trevisan"
                            1 => "P&#46; Fioretto"
                            2 => "A&#46; Semplicini"
                            3 => "G&#46; Opocher"
                            4 => "F&#46; Mantero"
                            5 => "S&#46; Rocco"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "289"
                        "paginaFinal" => "298"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2137801"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of increased body mass index on accuracy of B-type natriuretic peptide &#40;BNP&#41; and N-terminal proBNP for diagnosis of decompensated heart failure and prediction of all-cause mortality"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#46; Christenson"
                            1 => "S&#46;H&#46; Duh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1373/clinchem.2009.129742"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Chem"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "633"
                        "paginaFinal" => "641"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20167699"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of body mass index on diagnostic and prognostic usefulness of amino-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with acute dyspnea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Bayes-Genis"
                            1 => "D&#46;M&#46; Lloyd-Jones"
                            2 => "R&#46;R&#46; van Kimmenade"
                            3 => "J&#46;G&#46; Lainchbury"
                            4 => "A&#46;M&#46; Richards"
                            5 => "J&#46; Ordo&#241;ez-Llanos"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archinte.167.4.400"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "167"
                        "paginaInicial" => "400"
                        "paginaFinal" => "407"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17325303"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Paradox of obesity in heart failure&#58; Results from the Spanish RICA registry"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;C&#46; Trull&#224;s"
                            1 => "F&#46; Formiga"
                            2 => "M&#46; Montero"
                            3 => "A&#46; Conde"
                            4 => "J&#46; Casado"
                            5 => "F&#46;J&#46; Carrasco"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "137"
                        "paginaInicial" => "671"
                        "paginaFinal" => "677"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Heart failure and cognitive impairment&#58; challenges and opportunities"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46;A&#46; Heckman"
                            1 => "C&#46;J&#46; Patterson"
                            2 => "C&#46; Demers"
                            3 => "J&#46; St&#46; Onge"
                            4 => "I&#46;D&#46; Turpie"
                            5 => "R&#46;S&#46; McKelvie"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Interv Aging"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "209"
                        "paginaFinal" => "218"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18044137"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00142565/0000021600000005/v1_201606010023/S0014256515002544/v1_201606010023/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "47681"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Simposio&#46; Insuficiencia card&#237;aca"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021600000005/v1_201606010023/S0014256515002544/v1_201606010023/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256515002544?idApp=WRCEE"
]