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Se han desarrollado diferentes escalas para valorar la comorbilidad&#44; siendo el &#237;ndice de Charlson la m&#225;s utilizada al estar validada para predecir la mortalidad al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se calcula sumando la puntuaci&#243;n asignada a las diferentes enfermedades&#44; y su rango de puntuaci&#243;n va de 0 a 30 puntos&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la alta prevalencia y las implicaciones pron&#243;sticas de la comorbilidad&#44; la evidencia cient&#237;fica sobre las recomendaciones de tratamiento de estos pacientes es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qu&#233; grado de comorbilidad tienen los pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#63;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes con insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; atendidos en los servicios de medicina interna son de edad avanzada y tienen un elevado grado de comorbilidad&#46; As&#237;&#44; un estudio realizado por el Grupo de trabajo de IC de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#44; describi&#243; que los pacientes que ingresaban por IC eran de edad avanzada &#40;77 a&#241;os&#41;&#44; ten&#237;an una mediana de 2 comorbilidades &#40;rango de 0 a 9&#41; por paciente y un valor medio de 5&#44;4 puntos &#40;rango de 2 a 11&#41; en el &#237;ndice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las enfermedades m&#225;s frecuentemente asociadas fueron la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; en un 39&#37; y 31&#37; de los casos&#44; respectivamente&#46; Tan solo un tercio de los enfermos con mayor comorbilidad dispon&#237;a de los resultados de un ecocardiograma &#40;frente al 68&#37; de pacientes con menor comorbilidad&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la IC se estableci&#243; en solo el 30&#37; de aquellos con mayor comorbilidad &#40;frente al 70&#37; de los enfermos con menor comorbilidad&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la comorbilidad se asoci&#243; con una mayor frecuencia de ingresos hospitalarios&#44; estancia media m&#225;s prolongada&#44; mayor discapacidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Recientemente el mismo grupo de trabajo analiz&#243; la comorbilidad de los pacientes con IC procedentes del registro espa&#241;ol de IC &#40;registro RICA&#41;&#44; encontrando resultados similares&#58; edad media de 78 a&#241;os y un promedio de 2 comorbilidades por paciente &#40;un 36&#37; de pacientes ten&#237;an 3 o m&#225;s comorbilidades asociadas&#41;&#46; Las comorbilidades m&#225;s frecuentes fueron la fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; &#40;53&#44;2&#37;&#41;&#44; la anemia &#40;53&#44;2&#37;&#41; la diabetes &#40;44&#44;3&#37;&#41;&#44; la obesidad &#40;36&#37;&#41;&#44; la insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;30&#44;8&#37;&#41; y la EPOC &#40;27&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este mismo perfil de paciente de edad avanzada y con muchas comorbilidades es tambi&#233;n frecuente en las consultas de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;C&#243;mo se realiza el diagn&#243;stico de insuficiencia card&#237;aca&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de IC se establece ante la presencia de signos y s&#237;ntomas t&#237;picos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y la evidencia objetiva de disfunci&#243;n ventricular&#46; En caso de duda la respuesta cl&#237;nica al tratamiento espec&#237;fico puede ser de ayuda para establecer el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Signos y s&#237;ntomas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en las pruebas de imagen y en los marcadores de laboratorio&#44; la historia cl&#237;nica y el examen f&#237;sico siguen siendo una herramienta fundamental para el diagn&#243;stico de la IC&#46; Aun as&#237;&#44; muchos signos y s&#237;ntomas de IC son inespec&#237;ficos y no permiten discriminar esta entidad de otros problemas cl&#237;nicos&#46; Los signos y s&#237;ntomas secundarios a la retenci&#243;n de sodio y agua &#40;por ejemplo edemas&#41; son muy inespec&#237;ficos y pueden ser secundarios a otros trastornos&#46; Por otro lado&#44; los s&#237;ntomas m&#225;s espec&#237;ficos como la ortopnea y la disnea parox&#237;stica nocturna son menos frecuentes&#44; en especial cuando la IC es moderada&#46; Signos como la elevaci&#243;n de la presi&#243;n venosa yugular&#44; el desplazamiento lateral del latido de la punta o la auscultaci&#243;n de un tercer tono cardiaco&#44; aunque muy espec&#237;ficos&#44; son m&#225;s dif&#237;ciles de objetivar y de reproducir entre distintos observadores&#46; Es por ello que&#44; en ocasiones&#44; se ha cuestionado el valor de la historia cl&#237;nica y el examen f&#237;sico para el diagn&#243;stico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; a pesar de lo cual debemos considerar que hoy en d&#237;a son todav&#237;a herramientas cl&#237;nicas indispensables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de pacientes ancianos con comorbilidad&#44; especialmente obesidad o EPOC&#44; el diagn&#243;stico de IC basado en signos y s&#237;ntomas es especialmente dif&#237;cil&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Electrocardiograma y radiograf&#237;a de t&#243;rax</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy frecuente encontrar alteraciones electrocardiogr&#225;ficas en pacientes con IC &#40;por ejemplo trastornos del ritmo&#44; signos de hipertrofia ventricular&#44; ondas Q de necrosis&#41;&#46; De hecho&#44; un electrocardiograma estrictamente normal tiene un valor predictivo negativo muy elevado y reduce mucho las posibilidades de que estemos ante una IC &#40;probabilidad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37; si la presentaci&#243;n es aguda y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-14&#37; si no es aguda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax tiene poca utilidad para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica de IC&#46; En muchas ocasiones existir&#225;n signos de congesti&#243;n venosa pulmonar&#44; pero tambi&#233;n puede ser normal &#40;incluso sin cardiomegalia&#41; en pacientes con disfunci&#243;n ventricular severa&#46; La mayor utilidad de la radiograf&#237;a ser&#225; la exclusi&#243;n de otras enfermedades pulmonares que justifiquen los signos y s&#237;ntomas del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pruebas de laboratorio&#58; p&#233;ptidos natriur&#233;ticos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser la mayor&#237;a de los signos y s&#237;ntomas de IC inespec&#237;ficos no es infrecuente que el ecocardiograma realizado en el contexto de una sospecha diagn&#243;stica sea normal&#46; Para evitar esta situaci&#243;n&#44; o cuando no existe disponibilidad inmediata de ecocardiograf&#237;a&#44; una alternativa diagn&#243;stica es la determinaci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Su liberaci&#243;n se incrementa cuando existe lesi&#243;n mioc&#225;rdica o en situaciones de sobrecarga de alguna de las cavidades cardiacas &#40;por ejemplo embolia pulmonar&#44; FA&#41;&#46; Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tambi&#233;n aumentan con la edad y en la insuficiencia renal&#59; por el contrario&#44; pueden disminuir en pacientes con obesidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Igual que ocurre con el electrocardiograma&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tienen un elevado valor predictivo negativo&#46; As&#237;&#44; unas concentraciones normales en un paciente sin tratamiento espec&#237;fico hacen muy improbable el diagn&#243;stico de IC&#44; pudiendo evitar la pr&#225;ctica de un ecocardiograma y obligando a buscar otras causas no cardiacas que expliquen la sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#8211;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos de corte de exclusi&#243;n de una IC aguda son de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para NT-pro-BNP y BNP&#44; respectivamente&#46; Cuando la presentaci&#243;n cl&#237;nica no es aguda la sensibilidad y especificidad diagn&#243;stica de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos disminuye y los puntos de corte de NT-pro-BNP y BNP se reducen a 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ecocardiograma</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sus limitaciones&#44; el ecocardiograma sigue siendo la prueba de imagen de elecci&#243;n para evaluar a los pacientes con sospecha cl&#237;nica de IC&#46; Nos permite obtener informaci&#243;n sobre la anatom&#237;a y funci&#243;n cardiacas &#40;vol&#250;menes&#44; funci&#243;n ventricular izquierda sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; funci&#243;n valvular&#44; presi&#243;n de la arteria pulmonar&#44; pericardio&#41;&#46; Mientras la estimaci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica es posible con la medici&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#44; no existe ning&#250;n par&#225;metro ecocardiogr&#225;fico que&#44; de forma aislada&#44; estime la funci&#243;n diast&#243;lica de un modo lo suficientemente preciso para garantizar el diagn&#243;stico de IC con FEVI preservada&#46; Para ello&#44; el ecocardiograma deber&#225; identificar alteraciones estructurales &#40;hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo y dilataci&#243;n de la aur&#237;cula izquierda&#41; y funcionales &#40;por ejemplo e&#8217;&#44; ratio E&#47;e&#8217;&#44; ratio E&#47;A&#41;&#46; La existencia de 2 o m&#225;s de estas alteraciones incrementa la probabilidad diagn&#243;stica de IC con FEVI preservada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Algoritmo diagn&#243;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de IC la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a propone una valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la obtenci&#243;n de un ECG y&#44; habitualmente&#44; de una radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;especialmente cuando la presentaci&#243;n es aguda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En la IC aguda&#44; particularmente si existen signos de gravedad&#44; deber&#237;a realizarse un ecocardiograma y&#44; en caso de determinarse los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; utilizaremos el punto de corte m&#225;s alto &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para NT-pro-BNP y BNP&#44; respectivamente&#41;&#46; Cuando la gravedad es menor&#44; especialmente en pacientes ambulatorios&#44; la determinaci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos puede ser muy &#250;til para discriminar a qu&#233; pacientes se les debe realizar un ecocardiograma &#40;por ejemplo aquellos con un ECG anormal y p&#233;ptidos natriur&#233;ticos por encima de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para NT-pro-BNP y BNP&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico de insuficiencia card&#237;aca en el paciente pluripatol&#243;gico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Paciente anciano</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente el paciente anciano presenta muchas comorbilidades lo que&#44; por s&#237; solo&#44; ya dificulta el diagn&#243;stico de IC&#46; Las m&#225;s frecuentes son la FA&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la diabetes&#44; la insuficiencia renal&#44; la anemia&#44; la obesidad&#44; la EPOC&#44; la apnea del sue&#241;o y la insuficiencia venosa de extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La presencia de deterioro f&#237;sico o cognitivo&#44; la menor movilidad&#44; en ocasiones una mayor dificultad para consultar o acceder al sistema sanitario y una menor demanda de exploraciones complementarias por parte de los profesionales sanitarios son factores que contribuyen al infradiagn&#243;stico de la IC en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ancianos cualquier enfermedad puede manifestarse con s&#237;ntomas y signos at&#237;picos&#46; Los s&#237;ntomas de IC se pueden confundir o pueden simular otras comorbilidades&#44; como las enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#44; la obesidad o la insuficiencia venosa&#46; A pesar de ello&#44; e igual que para la poblaci&#243;n general no anciana&#44; los signos y s&#237;ntomas seguir&#225;n siendo una parte esencial de la valoraci&#243;n inicial del paciente anciano con IC&#46; Sin embargo&#44; existen algunas consideraciones especiales en los sujetos de edad avanzada&#46; Por ejemplo&#44; la ausencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes o enfermedad coronaria previa y un ECG completamente normal&#44; son factores en contra del diagn&#243;stico de IC&#44; mientras que la presencia de un soplo valvular &#40;especialmente estenosis a&#243;rtica y regurgitaci&#243;n mitral&#41; o la coexistencia de FA apoyar&#237;an el diagn&#243;stico de IC en pacientes con edad superior a 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente anciano es necesario realizar exploraciones complementarias para confirmar el diagn&#243;stico de IC&#46; Igual que en la poblaci&#243;n no anciana&#44; el ECG tiene un buen valor predictivo negativo y la radiograf&#237;a de t&#243;rax puede ser equ&#237;voca&#44; por lo que ser&#225;n especialmente &#250;tiles el ecocardiograma y la determinaci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El valor predictivo negativo de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos es tambi&#233;n muy elevado en ancianos&#44; aunque los puntos de corte se han validado para poblaciones m&#225;s j&#243;venes&#46; Por ello&#44; las concentraciones elevadas de estos p&#233;ptidos en la poblaci&#243;n anciana deben interpretarse con mayor cautela pues&#44; tanto la edad&#44; como algunas situaciones concomitantes pueden contribuir a su incremento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; De este modo&#44; utilizar los mismos puntos de corte diagn&#243;sticos de BNP en el paciente anciano puede conllevar un diagn&#243;stico err&#243;neo de IC y&#44; en consecuencia&#44; un tratamiento innecesario&#46; Algunos estudios han tratado de adaptar estos puntos de corte a la edad &#40;especialmente de NT-pro-BNP&#41;&#44; pero por el momento deben utilizarse con prudencia y sentido cl&#237;nico&#44; especialmente en ancianos con comorbilidades concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; No obstante&#44; algunos autores siguen recomendando los mismos puntos de corte que para los pacientes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En resumen&#44; las concentraciones de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos no deben interpretarse de forma aislada&#44; sino con el resto de informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; de laboratorio y ecocardiogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma es necesario en pr&#225;cticamente todos los casos&#44; excepto cuando los valores de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos est&#233;n por debajo de los puntos de corte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46; Sus indicaciones&#44; los par&#225;metros a evaluar y su interpretaci&#243;n son similares a los de la poblaci&#243;n m&#225;s j&#243;ven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo propuesto para el diagn&#243;stico de IC en el anciano es parecido al de la poblaci&#243;n general no anciana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; pero existen algunas consideraciones cuando los signos y s&#237;ntomas son inespec&#237;ficos o poco evidentes&#44; o la fracci&#243;n de eyecci&#243;n est&#225; preservada&#44; algo muy frecuente en poblaci&#243;n anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; As&#237;&#44; ante una fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada los hallazgos del ecocardiograma ser&#225;n m&#225;s dif&#237;ciles de interpretar&#44; especialmente cuando el ritmo cardiaco sea una FA&#46; Una aproximaci&#243;n pr&#225;ctica para estimar de forma indirecta la funci&#243;n diast&#243;lica es el tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda&#44; que estar&#225; incrementado cuando exista un aumento persistente de la presi&#243;n en dicha cavidad&#44; reflejo de la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#46; La dilataci&#243;n de la aur&#237;cula izquierda se asocia &#40;en ausencia de regurgitaci&#243;n mitral&#41; a la duraci&#243;n e intensidad de la disfunci&#243;n diast&#243;lica&#44; y puede obviar la necesidad de medir otros par&#225;metros de disfunci&#243;n diast&#243;lica mucho m&#225;s complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo tambi&#233;n puede ser un marcador indirecto &#250;til de disfunci&#243;n diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; El diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico puede resultar m&#225;s complejo cuando existe FA&#44; pues por s&#237; sola puede causar dilataci&#243;n de la aur&#237;cula izquierda sin disfunci&#243;n diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Ante esta situaci&#243;n&#44; si hay dudas sobre el diagn&#243;stico de IC&#44; se debe considerar la presencia de otras alteraciones como la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#44; la mayor elevaci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos &#40;BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml o NT-pro-BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml respectivamente&#41; y&#47;o par&#225;metros espec&#237;ficos de disfunci&#243;n diast&#243;lica &#40;principalmente una ratio E&#47;E&#8217;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC y la EPOC son 2 enfermedades que a menudo coexisten&#46; La prevalencia de EPOC en pacientes con IC oscila entre el 9&#37; y el 52&#37;&#44; siendo m&#225;s elevada en estudios antiguos basados en datos cl&#237;nicos o codificaciones diagn&#243;sticas que en los basados en el diagn&#243;stico espirom&#233;trico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En pacientes con EPOC estable la prevalencia de IC &#40;previamente no diagnosticada&#41; es de alrededor de un 20&#37;&#44; y el riesgo relativo de desarrollar IC es de 4&#44;5 &#40;IC 95&#37;&#58; 4&#44;25-4&#44;95&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de funci&#243;n pulmonar deben interpretarse con cautela en pacientes con IC aguda&#44; ya que puede evidenciarse un patr&#243;n obstructivo &#171;din&#225;mico&#187; que desaparece con el tratamiento de la propia IC&#46; Por ello&#44; para realizar un correcto diagn&#243;stico de EPOC se recomienda realizar los estudios de funci&#243;n pulmonar cuando el paciente con IC se encuentre en fase estable y en situaci&#243;n euvol&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en algunos pacientes con EPOC ser&#225; dif&#237;cil establecer el diagn&#243;stico de IC mediante ecocardiograma por la mala ventana ac&#250;stica secundaria al atrapamiento a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada prevalencia de IC en los pacientes con EPOC se puede explicar parcialmente por la agregaci&#243;n de factores de riesgo vascular&#44; especialmente el tabaquismo&#46; La isquemia mioc&#225;rdica es una de las principales causas de muerte en estos pacientes&#44; en los que la disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a>&#46; Se ha postulado que la presencia de un &#171;cierto estado inflamatorio&#187; en la EPOC puede ser responsable de la progresi&#243;n de la ateroesclerosis&#44; incluyendo la de las arterias coronarias&#44; y en &#250;ltima instancia de la mayor prevalencia de miocardiopat&#237;a dilatada isqu&#233;mica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en la EPOC se produce una sobrecarga de presi&#243;n cr&#243;nica en el ventr&#237;culo derecho que se traduce en una restricci&#243;n al llenado ventricular izquierdo&#44; debido al desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda&#44; lo que puede dar lugar a IC&#44; aun en ausencia de depresi&#243;n de la contractilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La evidencia que relaciona la disfunci&#243;n diast&#243;lica con la EPOC es creciente&#44; sobre todo en aquellos pacientes que sufren m&#250;ltiples descompensaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las distintas comorbilidades que acompa&#241;an a la IC la EPOC es la que m&#225;s suele retrasar el diagn&#243;stico&#46; Cuando los pacientes con EPOC presentan disnea o fatigabilidad&#44; estos s&#237;ntomas suelen atribuirse a la propia EPOC&#44; y la disfunci&#243;n ventricular&#44; en caso de coexistir&#44; permanece oculta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad diagn&#243;stica de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos en los pacientes con EPOC est&#225; cada vez mejor establecida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En el contexto de una agudizaci&#243;n de la EPOC&#44; una concentraci&#243;n de BNP superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml alerta sobre la presencia de una IC agudizada concomitante&#44; independientemente de que la cardiopat&#237;a fuera o no conocida&#46; Aunque esta concentraci&#243;n elevada de BNP no permite diferenciar si la causa del deterioro cl&#237;nico es cardiaca o pulmonar&#44; debe inducir a administrar tratamiento para la IC&#44; a&#241;adido al de la EPOC&#46; Por el contrario&#44; valores de BNP inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml hacen muy improbable la existencia de IC como causa del empeoramiento cl&#237;nico&#46; Valores intermedios &#40;100-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; pueden ser indicativos de que existe IC derecha &#40;cor pulmonale&#41;&#44; IC izquierda en grado m&#225;s moderado&#44; o ambas&#46; Una vez el paciente con EPOC haya superado la descompensaci&#243;n y se encuentre en una situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#44; se deber&#225; realizar un ecocardiograma para intentar documentar la presencia de cardiopat&#237;a subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;32</span></a>&#46; Por otro lado&#44; cuando valoramos un paciente con EPOC estable&#44; las concentraciones de BNP suelen ser inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; por lo que el ecocardiograma tendr&#225; mejor rendimiento para el diagn&#243;stico de la IC&#46; Cuando exista una mala ventana ac&#250;stica y sea preciso obtener informaci&#243;n sobre la funci&#243;n card&#237;aca se puede recurrir a la ventriculograf&#237;a isot&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos de corte para el NT-pro-BNP han sido tambi&#233;n validados en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Una concentraci&#243;n inferior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml permite excluir el diagn&#243;stico de IC con una sensibilidad del 94&#37;&#59; por encima de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml en pacientes menores de 50 a&#241;os y de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml en mayores de 50 a&#241;os&#44; la especificidad para establecer el diagn&#243;stico de IC es del 84&#37;&#46; El rendimiento diagn&#243;stico es superior cuando la determinaci&#243;n de dichos p&#233;ptidos se realiza en funci&#243;n del juicio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Paciente obeso</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes obesos el diagn&#243;stico de IC&#44; particularmente la forma aguda&#44; es m&#225;s dif&#237;cil&#46; Aunque los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que contribuyen a la disnea asociada a la obesidad no se conocen por completo&#44; se han implicado alteraciones en la mec&#225;nica respiratoria&#44; tanto en reposo como en ejercicio&#46; Los pacientes obesos deben realizar un mayor trabajo respiratorio debido a la menor <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> de su caja tor&#225;cica&#44; secundaria a la restricci&#243;n que ejerce el tejido adiposo sobre el t&#243;rax y el abdomen&#46; Este incremento del trabajo respiratorio requiere una mayor activaci&#243;n de la musculatura respiratoria&#44; fundamentalmente del diafragma&#44; y por lo tanto una mayor demanda metab&#243;lica&#46; Todo ello explica que cuando estos pacientes sienten disnea&#44; fundamentalmente de esfuerzo&#44; con frecuencia se atribuya a la propia obesidad y se retrase u omita el diagn&#243;stico de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La disnea del paciente obeso tambi&#233;n puede explicarse por la mala condici&#243;n f&#237;sica&#44; y la ortopnea por el tama&#241;o de la pared abdominal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aunque no se han realizado estudios para corroborarlo&#44; es frecuente que en el paciente obeso la exploraci&#243;n cardiorrespiratoria sea de menor precisi&#243;n debido a la interferencia del pan&#237;culo adiposo y a las alteraciones de la mec&#225;nica ventilatoria&#44; a lo que se a&#241;aden dificultades para obtener im&#225;genes de calidad&#44; tanto ecocardiogr&#225;ficas como radiol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto el uso de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos puede ser particularmente &#250;til&#44; aunque su interpretaci&#243;n tiene algunas particularidades en los pacientes obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Existe una relaci&#243;n inversa entre obesidad&#44; utilizando como medida el &#237;ndice de masa corporal&#44; y la concentraci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Se cree que una mayor tasa de filtrado glomerular en los pacientes obesos incrementar&#237;a el aclaramiento de los p&#233;ptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; que los adipocitos expresan receptores de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos que contribuir&#237;an a su aclaramiento de la circulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; y que el hiperinsulinismo aten&#250;a la secreci&#243;n y la actividad de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo expuesto&#44; los puntos de corte para el diagn&#243;stico de IC en pacientes obesos deben ser menores que en pacientes con normopeso&#46; Por ejemplo&#44; utilizando el punto de corte establecido en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para BNP obtendr&#237;amos hasta un 20&#37; de falsos negativos&#46; En consecuencia&#44; se sugiere reducir el punto de corte a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para descartar IC en pacientes con un &#237;ndice de masa corporal &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Del mismo modo se ha propuesto incrementar el punto de corte de BNP a &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml en sujetos delgados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;43</span></a>&#46; Al contrario de lo que sucede con el BNP&#44; las concentraciones de NT-pro-BNP por debajo de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml siguen teniendo un buen valor predictivo negativo en pacientes con sobrepeso y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las particularidades de los pacientes obesos permiten explicar&#44; al menos en parte&#44; la &#171;paradoja de la obesidad&#187; en la IC&#59; es decir&#44; por qu&#233; los pacientes con sobrepeso y obesidad tienen mejor pron&#243;stico que los pacientes con normopeso&#46; En primer lugar&#44; el exceso de peso puede ocasionar s&#237;ntomas como disnea &#40;por restricci&#243;n pulmonar&#41; o edemas &#40;por insuficiencia venosa&#41; que&#44; aunque no tienen por qu&#233; estar directamente relacionados con la IC&#44; pueden conducir a su diagn&#243;stico en fases m&#225;s precoces&#44; incluso para formas leves de la enfermedad&#46; Se ha sugerido que la disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; habitual en la obesidad&#44; se acompa&#241;ar&#237;a de una mayor retenci&#243;n de sodio y agua que facilitar&#237;a la aparici&#243;n m&#225;s precoz de la disnea&#44; independientemente de la gravedad de la disfunci&#243;n ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes con m&#250;ltiples comorbilidades</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IC&#44; independientemente de la edad&#44; la presencia de obesidad o EPOC concomitantes&#44; asocian otras comorbilidades que dificultan todav&#237;a m&#225;s el diagn&#243;stico&#46; Por ejemplo&#44; la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> puede contribuir al retraso diagn&#243;stico&#44; a una menor adherencia al tratamiento y a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Si adem&#225;s existe anemia o insuficiencia renal&#44; tambi&#233;n muy frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; los s&#237;ntomas pueden confundirse con los de la propia IC&#44; y la interpretaci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos ser&#225; mucho m&#225;s dif&#237;cil&#46; Ante un paciente con m&#250;ltiples comorbilidades no existe ninguna recomendaci&#243;n diagn&#243;stica basada en una evidencia cient&#237;fica&#44; y solo la experiencia cl&#237;nica permitir&#225; llegar al diagn&#243;stico de IC de forma adecuada&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de IC en pacientes con comorbilidades es m&#225;s complejo&#44; especialmente en el paciente anciano o cuando existe simult&#225;neamente EPOC u obesidad&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica siguen siendo las herramientas fundamentales para la sospecha diagn&#243;stica&#46; El ecocardiograma y la determinaci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos son las principales pruebas complementarias que confirman el diagn&#243;stico&#46; Los valores de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos est&#225;n influenciados por las m&#250;ltiples comorbilidades&#44; y los datos del ecocardiograma pueden ser dif&#237;ciles de interpretar cuando la FEVI est&#225; preservada&#46; Es por ello que ninguna de estas exploraciones por s&#237; sola&#44; si no se acompa&#241;a del juicio cl&#237;nico&#44; permite realizar un diagn&#243;stico certero&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">T&#237;picos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortopnea<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea parox&#237;stica nocturna<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor tolerancia al ejercicio<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fatiga&#44; dificultad de recuperaci&#243;n tras el ejercicio<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema de tobillos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s espec&#237;ficos</span><br>Aumento de la presi&#243;n venosa yugular &#40;ingurgitaci&#243;n&#41;<br>Reflujo hepatoyugular<br>Tercer ruido &#40;ritmo de galope&#41;<br>Desplazamiento lateral del latido de punta<br>Soplos cardiacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Menos t&#237;picos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos nocturna<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sibilancias<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento de peso &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;semana&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#233;rdida de peso &#40;en IC avanzada&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensaci&#243;n de plenitud<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anorexia<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Confusi&#243;n &#40;especialmente en ancianos&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depresi&#243;n<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Palpitaciones<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ncope&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Menos espec&#237;ficos</span><br>Edemas perif&#233;ricos &#40;sacro&#44; escrotal&#44; tobillo&#41;<br>Crepitantes pulmonares<br>Taquicardia<br>Pulso irregular<br>Taquipnea<br>Hepatomegalia<br>Ascitis<br>Caquexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca &#40;incluyendo la insuficiencia card&#237;aca derecha&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome coronario agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad del m&#250;sculo cardiaco &#40;incluyendo hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad valvular card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad peric&#225;rdica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrilaci&#243;n auricular y otras arritmias auriculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arritmias ventriculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardioversi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Elevaci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos de causa no card&#237;aca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apnea obstructiva del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tromboembolia pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paciente cr&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quemaduras graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#243;xico-metab&#243;lica &#40;incluyendo quimioterapia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Descenso de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sobrepeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma de presentaci&#243;n de los s&#237;ntomas</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BNP</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NT-pro-BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona gris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n general</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy improbable &#40;2&#37;&#41;&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Probable &#40;75&#37;&#41;&#58; 100-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;Ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy probable &#40;95&#37;&#41;&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy improbable&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Utilizar los puntos de corte de inclusi&#243;n ajustados a edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL realizar ecocardiograma</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL realizar ecocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="middle" colspan="3">Los mismos puntos de corte que para la poblaci&#243;n general</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>50-75 a&#241;os&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>50-75 a&#241;os&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL realizar ecocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SITUACIONES ESPECIALES</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BNP</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NT-pro-BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona gris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos corte inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">EPOC</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;31-34</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exacerbaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy improbable&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IC izquierda moderada o derecha&#58; 100-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IC izquierda muy probable&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL &#40;edad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41;<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL &#40;edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="middle">En la EPOC estable&#44; las concentraciones de BNP y NT-pro-BNP suelen ser bajas por lo que el ecocardiograma tendr&#225; mejor rendimiento diagn&#243;stico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Obesidad</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;42&#44;43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IMC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<br>IMC 25-35<br>IMC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<br>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="middle">Sin datos concluyentes</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Sin datos concluyentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Fibrilaci&#243;n auricular</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="middle">Sin datos concluyentes</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin datos concluyentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia renal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="middle">Es necesario incrementar los puntos de corte cuando el FG es inferior a 60mL&#47;min&#46; Por el momento no existen datos para recomendar unos puntos de corte ajustados al FG&#46; No se recomienda la determinaci&#243;n de BNP&#47;NT-pro-BNP en los pacientes en di&#225;lisis</td></tr></tbody></table>
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Vol. 216. Núm. 5.
Páginas 276-285 (junio - julio 2016)
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Vol. 216. Núm. 5.
Páginas 276-285 (junio - julio 2016)
Simposio: insuficiencia cardíaca
Dificultad del diagnóstico de insuficiencia cardíaca en el paciente con comorbilidad
Difficulties in the diagnosis of heart failure in patients with comorbidities
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J.C. Trullàsa,
Autor para correspondencia
jctv5153@comg.cat

Autor para correspondencia.
, J. Casadob, J.L. Morales-Rullc
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Olot (Girona), Universitat de Girona, Girona, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital de Getafe, Madrid, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova , Lleida, España
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Tabla 1. Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
Tabla 2. Causas de alteración en los niveles de péptidos natriuréticos
Tabla 3. Puntos de corte de BNP y NT-pro-BNP recomendados ante la sospecha de insuficiencia cardiaca
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Resumen

Los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con frecuencia presentan comorbilidades que pueden dificultar su diagnóstico. Los signos y síntomas de la IC pueden ser atípicos o difíciles de distinguir de los de otras comorbilidades, como las enfermedades respiratorias o la obesidad. Por ello, para confirmar el diagnóstico suelen ser precisas exploraciones complementarias. Los péptidos natriuréticos permiten excluir de forma adecuada la disfunción cardíaca, pero los puntos de corte óptimos, tanto para la exclusión como para la confirmación diagnóstica de la IC, están influenciados por las distintas comorbilidades. El ecocardiograma deberá realizarse a todos los pacientes para confirmar el diagnóstico de IC, excepto cuando la probabilidad clínica sea muy baja y la concentración de péptidos natriuréticos esté por debajo del punto de corte de exclusión. En esta revisión se proponen recomendaciones prácticas para el diagnóstico de IC en pacientes con comorbilidades, especialmente en el paciente anciano, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica u obesidad.

Palabras clave:
Insuficiencia cardiaca
Diagnóstico
Comorbilidad
Péptidos natriuréticos
Abstract

Heart failure (HF) patients present frequently comorbidities and the diagnosis of HF in this setting is a challenge. The symptoms and signs of HF may be atypical and can be simulated or disguised by co-morbidities such as respiratory disease and/or obesity. For this reasons, confirmation of the diagnosis always requires further tests. Natriuretic peptides accurately exclude cardiac dysfunction as a cause of symptoms, but the optimal cut-off levels for ruling out and ruling in HF diagnosis are influenced by different co-morbidities. Echocardiography should be performed in all patients to confirm the diagnosis of HF, except in those cases with low clinical probability and a concentration of brain natriuretic peptides below the exclusion cut-off. This review aims to provide a practical clinical approach for the diagnosis of HF in patients with comorbidity, focusing in older patients and patients with chronic obstructive pulmonary disease and/or obesity.

Keywords:
Heart failure
Diagnosis
Comorbidity
Natriuretic peptides

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