Hasta hace poco hablar de diabetes mellitus en la infancia y adolescencia era sinónimo de diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Sin embargo, este concepto ha cambiado en los últimos años con la aparición de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en este grupo de población. La DM2 ha dejado de ser una enfermedad rara en la población pediátrica. Actualmente se estima que entre el 15% y el 45% de los nuevos casos de diabetes en la infancia y adolescencia corresponden a DM21,2, afectando de forma desproporcionada a determinadas minorías étnicas y raciales y entornos sociales desfavorecidos3. En un estudio realizado en los Estados Unidos de América (EE. UU.) entre 2002 y 2012 el incremento relativo anual en la incidencia de DM1 fue del 1,8% y en la DM2 del 4,8%4.

La epidemia de DM2 en la edad pediátrica es el resultado de una variedad de factores, entre los cuales el más importante es el incremento de la tasa de obesidad infantil, que se ha producido desde la década de 1960, aunque parece que se está alcanzando una meseta5. Otro factor determinante es que la DM2 en pacientes jóvenes ocurre en ambientes culturales y psicosociales complejos que hacen que el cambio de estilo de vida y la adherencia a las recomendaciones médicas sean difíciles. Además, estas complejidades dificultan el éxito y finalización de los programas de investigación y ensayos clínicos6, dejando grandes lagunas en el conocimiento sobre la fisiopatología y optimización del tratamiento.

En esta revisión se destacan los aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos más relevantes de la DM2 en niños y adolescentes.

En los últimos 20 años hemos asistido a una verdadera epidemia de DM2 en niños y adolescentes7–9. A principios de la década de los 90 la DM2 representaba en EE. UU. un 3% de la diabetes infantil10. Sin embargo, supuso el 20% de la diabetes pediátrica en el año 2003 y, dependiendo del área geográfica, casi el 50% de los casos de diabetes entre adolescentes de 15 a 19 años11. Este aumento de la DM2 se ha confirmado tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, y es paralelo a la mayor prevalencia de obesidad en la infancia y en la juventud12,13.

Se estima que la prevalencia de DM2 en niños y adolescentes es de 12/100.000 en EE. UU. y de 2,5/100.000 en Europa14. En los estudios de cribado en adolescentes obesos ≥12 años se ha observado una prevalencia de DM2 entre el 0,4 y el 1%. Otro aspecto relevante es que la mayoría de los casos de DM2 en jóvenes se presenta en subgrupos étnicos como afroamericanos, hispanos, asiaticoamericanos e indios nativos americanos (22,3/1.000 en niños entre 10-14 años)15.

La obesidad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la DM2. Como en los adultos, la obesidad central incrementa la resistencia a la insulina y favorece el desarrollo de DM2. El sobrepeso y la obesidad en los niños de 2 a 19 años se clasifican según el percentil del índice de masa corporal (IMC) (peso en kg/m2) por edad y sexo en: bajo peso (IMC<percentil 5); normal (IMC entre el percentil 5 y 85); sobrepeso (IMC entre el percentil 85 y 95); obesidad (IMC≥percentil 95) y obesidad grave (IMC>120% del percentil 95 o IMC>percentil 99).

El incremento de las tasas de sobrepeso y obesidad en los niños en edad escolar es algo que está ocurriendo en todo el mundo en las últimas décadas, alcanzando en América un 34% y un 10% respectivamente16. Otro dato relevante es que la tercera parte de los adolescentes con DM2 no estaban diagnosticados previamente, siendo estos pacientes más obesos (IMC35,7kg/m2) que aquellos que sí conocían el diagnóstico de DM2 (IMC29,1kg/m2)17.

En Europa, siguiendo los puntos de corte del International Obesity Task Force, las tasas más elevadas de obesidad y sobrepeso entre los jóvenes de 7 a 11 años se encuentran en Malta (35%) y España (34%)18.

En nuestro país el crecimiento de la obesidad ha sido exponencial en las últimas décadas. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de España de 2012, la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los 2 y 17 años se sitúa actualmente en el 27,6%, siendo la comunidad autónoma de Canarias la que ocupa el primer lugar, con un 34,5%19.

La obesidad infantil está íntimamente ligada a los cambios de hábitos alimenticios, actividad física, sedentarismo, nivel socioeconómico y horas de sueño. En un estudio realizado en escolares españoles se comprobó que el IMC era inversamente proporcional a la frecuencia con la que se realiza actividad física20. Así mismo, se observó un incremento del IMC en los escolares que dedicaban más de 2horas al día a ver la televisión y en aquellos que dormían menos de 8horas diarias. Otros factores que influyen son los de índole económica y educacional en el entorno familiar, de forma que en las familias con mayores ingresos económicos y nivel de estudios la prevalencia de sobrepeso y obesidad es más baja21. También se ha descrito que experiencias adversas durante la infancia, como amenazas a la seguridad física, familiar o social del niño, así como la violencia y maltrato infantil o el acoso escolar se asocian con un riesgo incrementado de DM2 en la vida adulta22.

La DM2 es un trastorno metabólico complejo en el que diversos factores de riesgo sociales, conductuales y ambientales actúan sobre un fondo de susceptibilidad genética. Hay un fuerte componente hereditario (probablemente poligénico) de la enfermedad, responsable de las diferencias en la prevalencia de DM2 en diferentes grupos raciales23.

La DM2 se caracteriza por hiperglucemia y resistencia a la insulina, pero también por una reducción relativa en la secreción de insulina. Ambas características están influenciadas por factores genéticos y medioambientales. La resistencia a la insulina explica la asociación clínica de la DM2 con la obesidad. Los pacientes presentan una combinación de distintos grados de resistencia a la insulina y de disminución de la concentración de insulina. Además, la hiperglucemia por sí misma puede alterar la función de la célula beta pancreática y exacerbar la resistencia a la insulina, dando lugar a un ciclo vicioso que empeora el estado metabólico. Los adolescentes y adultos habitualmente han perdido el 80% de la función de las células beta pancreáticas antes del diagnóstico de DM21.

La evolución de un estado de glucemia normal al de intolerancia a la glucosa (ITG) se asocia con un empeoramiento de la resistencia a la insulina. La ITG representa una etapa intermedia en la historia natural de la DM2 y es un predictor del riesgo de desarrollar DM y enfermedades cardiovasculares24,25. Así mismo, se ha propuesto que la hiperglucemia puede empeorar tanto la resistencia a la insulina como su secreción, facilitando la transición de la ITG a la diabetes25. Sin embargo, en niños y adolescentes con ITG se ha observado una alta tasa de conversión espontánea hacia una tolerancia normal a la glucosa en un periodo de 3 a 5 años25–27.

La pubertad parece desempeñar un papel importante en el desarrollo de la DM2 en los niños23. Se postula que un aumento de la secreción de hormona de crecimiento podría ser la responsable de la resistencia a la insulina en este periodo del desarrollo28. Esta hipótesis explicaría por qué la presentación de la DM2 en niños coincide con la edad media de la pubertad25–29.

El efecto adverso de la obesidad sobre el metabolismo de la glucosa es evidente ya en la infancia. Los niños obesos son hiperinsulinémicos y tienen una metabolización de la glucosa (valorada por la glucemia en ayunas y 2h tras la ingesta) estimulada por la insulina aproximadamente un 40% inferior en comparación con los niños no obesos30. Además, la relación inversa entre la sensibilidad a la insulina y la distribución de la grasa abdominal es más fuerte para la grasa visceral que para la subcutánea30,31.

El tejido adiposo que se incrementa con la obesidad sintetiza y secreta metabolitos y proteínas de señalización como leptina, adiponectina y factor de necrosis tumoral alfa32. Estos factores alteran la secreción de insulina y su sensibilidad, e incluso causan resistencia a la insulina en condiciones experimentales y clínicas33.

Las diferencias raciales en la sensibilidad a la insulina también están bien establecidas. Los niños afroamericanos de 7 a 11 años tienen concentraciones de insulina significativamente mayores que los niños blancos de la misma edad34,35. Estos datos sugieren que determinados grupos étnicos pueden tener una predisposición genética a la resistencia a la insulina, lo que puede aumentar el riesgo de desarrollar DM2. Estas diferencias raciales se han observado también en Europa, donde los niños obesos suecos tienen mayores concentraciones de glucosa en ayunas que los niños obesos alemanes35.

Se ha visto también que una reserva pancreática baja y un elevado nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) son predictores independientes de la pérdida del control glucémico en sujetos en tratamiento farmacológico36,37. El deterioro en la función de las células beta pancreáticas se observa igualmente en los adultos con DM2, aunque no es tan acelerado como en los jóvenes38–41.

La DM2 en jóvenes predomina en el sexo femenino. La edad media al diagnóstico es de 13,5 años, aunque se inicia casi siempre a partir de los 10, a diferencia de la DM1 en la que el 50% de los casos comienzan antes de los 10 años29. En la mayoría de los casos se asocia con obesidad como factor determinante principal29.

La presentación clínica en niños puede ser diversa y variar desde la hiperglucemia asintomática hasta la cetoacidosis (6% de los casos en jóvenes entre 10-19 años)42. A diferencia del inicio de la DM1, los síntomas cardinales de la DM2 son poco manifiestos. Así, los niños con DM2 suelen presentar glucosuria sin cetonuria, poliuria leve o ausente, polidipsia y poca o nula pérdida de peso. Aunque es infrecuente, los niños con DM2 tienen riesgo de presentar una descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica, que se asocia a una alta mortalidad43. También se han observado características clínicas diferentes según la etnia o raza de los pacientes, con un predominio de DM1 en caucasianos y de DM2 en grupos étnicos de riesgo29 (afroamericanos, hispanoamericanos, asiáticos e indios nativos americanos). Las características diferenciales entre ambos tipos de diabetes se recogen en la tabla 144.

Una de las características de la DM2 de inicio en la edad adulta es la ausencia de anticuerpos frente a las células beta. Sin embargo, algunos estudios han observado la presencia de estos anticuerpos en casi el 30% de niños y jóvenes con DM2 en Europa45. Este grupo de jóvenes no suele precisar tratamiento insulínico, al menos durante el primer año. Se ha postulado que esta forma clínica sea una presentación precoz de la diabetes mellitus autoinmune latente, descrita en adultos (latent autoinmune diabetes mellitus in adulthood)46. En los jóvenes se ha propuesto la denominación de LADY, acrónimo de latent autoinmune diabetes mellitus in youth47.

La diabetes mellitus tipo maturity onset diabetes of the young (MODY) es una forma de diabetes de la edad madura que se presenta en el joven. Es una forma infrecuente de diabetes en niños que incluye varias formas causadas por defectos monogénicos en la función de las células beta (siendo los más frecuentes la mutación del gen del factor nuclear 4 alfa del hepatocito y del gen de la glucocinasa). Los pacientes con MODY tienen rasgos genéticos dominantes, no son obesos y tienen concentraciones bajas de insulina en ayunas. Se cree que estas anomalías genéticas son raras y precisan técnicas de diagnóstico molecular. Estudios recientes sugieren que el espectro de presentación clínica de la diabetes tipo MODY es amplio y va desde la hiperglucemia asintomática hasta una presentación aguda grave48. Esta variedad de diabetes se ha reportado en todas las razas y etnias. Sus principales características se recogen en la tabla 1.

La clasificación de la diabetes mellitus puede hacerse con fiabilidad en la mayoría de los pacientes, basándose en la presentación clínica y el curso evolutivo24. En la circunstancia inusual en que se requiera una clasificación más precisa pueden ser necesarias otras determinaciones específicas, como las concentraciones de insulina o de péptido C en ayunas y, ocasionalmente, los anticuerpos frente a las células beta14. Los criterios diagnósticos para la DM en niños y adolescentes no difieren de los establecidos por la American Diabetes Association (ADA) para los adultos49. En la figura 1 se muestra un diagrama de flujo para la clasificación de la DM en niños y adolescentes.

Figura 1.

Diagrama de flujo para la clasificación de la diabetes mellitus en niños y adolescentes.

DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; MODY: Maturity onset of diabetes mellitus in youth.

Fuente: Reinehr14.

(0,13MB).

La mayoría de los niños y adolescentes europeos de raza caucasiana con DM2 y la tercera parte de los niños en EE. UU. se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico29. De acuerdo con esto, los estudios de cribado de DM2 parecen necesarios, dado que la hiperglucemia podría pasar desapercibida y contribuir al desarrollo del daño micro y macrovascular a largo plazo. Actualmente, no resulta coste efectivo realizar un cribado de DM2 para toda la población joven, por lo que solo sería aconsejable estudiar a los sujetos de mayor riesgo. Por la relación tan directa con la obesidad, la ADA recomienda el cribado de DM2 en niños y adolescentes con sobrepeso al inicio de la pubertad que presenten además otros factores de riesgo (tabla 2)49. La prueba de elección para el cribado es la determinación de la glucosa plasmática en ayunas o la sobrecarga oral de glucosa (SOG). Sin embargo, estas recomendaciones presentan algunos inconvenientes. La glucosa plasmática en ayunas es un procedimiento cómodo, sencillo y económico, pero falló en la cuarta parte de los pacientes en un estudio europeo29. La SOG puede ser un mejor método de cribado, pero es más costoso, laborioso y, a veces, tiene poca reproducibilidad50; además, se desconoce si los puntos de corte de la SOG establecidos para los adultos son aplicables en la infancia. En cuanto a la utilización de la HbA1c para el diagnóstico de DM2, sigue siendo recomendada por la ADA a pesar de tener limitaciones en niños y adolescentes por su baja sensibilidad y elevado coste51–53.

La Academia Americana de Pediatría ha publicado unas directrices sobre el tratamiento de la DM2 en niños y adolescentes54. La mayoría de estas recomendaciones se extrapolan de la experiencia adquirida en adultos55. Los 3 objetivos principales del tratamiento son la modificación del estilo de vida, la normalización de la glucemia y el control de las comorbilidades asociadas24. La meta final del tratamiento es disminuir el riesgo de complicaciones agudas y crónicas.

La terapia farmacológica está indicada si no se logra el objetivo del tratamiento (HbA1c <7,5% y glucemia en ayunas <130mg/dl) mediante la educación nutricional y el ejercicio. Hoy día disponemos de muchos fármacos para el tratamiento de la diabetes, aunque solo la metformina y la insulina están autorizadas por las agencias reguladoras para su uso en menores de 18 años24. La mayoría de los diabetólogos pediátricos utilizan agentes orales como primer escalón terapéutico, ya que facilitan el cumplimiento terapéutico.

La metformina, una biguanida, es indudablemente el punto de partida más apropiado para el tratamiento farmacológico de la DM2 en niños, al igual que sucede en los adultos69. Reduce la producción de glucosa hepática e incrementa la sensibilidad hepática y muscular a la insulina sin un efecto directo sobre la función de las células beta. Tiene la ventaja de reducir ligeramente el peso, mejorar el perfil lipídico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia y, además, es fácil de usar y es barata. La dosis inicial es de 500mg/d y se aumenta progresivamente hasta 1.000g/12h en un periodo de 4 semanas, a menos que haya efectos secundarios digestivos. Sus efectos adversos más comunes son las alteraciones gastrointestinales (meteorismo y diarrea) y, aunque tiene un buen perfil de seguridad, no debe administrarse en casos de hipoxemia, infección grave, enfermedad hepática o renal grave o abuso de alcohol, por el riesgo de acidosis láctica. Debe utilizarse con precaución y ajustar de dosis si hay alteración de la función renal. Si la monoterapia con metfomina no es eficaz después de un periodo de 3-6 meses habría que considerar asociar otro fármaco.

La eficacia de la metfomina en adolescentes ha sido testada en 2 ensayos clínicos34,70. En el ensayo TODAY34 los niños y adolescentes se distribuyeron en 3 brazos de tratamiento (metformina, metformina más rosiglitazona y metformina más modificación del estilo de vida). Los resultados sugieren que en la práctica clínica habitual una gran parte de los jóvenes con DM2 puede llegar a requerir tratamiento combinado con insulina a los pocos años del diagnóstico. En este estudio34 la monoterapia con metformina se asoció con un control glucémico adecuado en aproximadamente la mitad de los pacientes con DM2. La comercialización de rosiglitazona se restringió por la Food and Drug Administration en 2010 tras observarse un ligero incremento del riesgo cardiovascular. En otro trabajo que comparó metformina frente a placebo se observó un descenso de HbA1c entre el 1-2% tras 4 semanas de tratamiento, con una tolerancia similar a la descrita en adultos70.

La insulina es de uso preferente en pacientes con cetosis o hiperglucemia intensa, y en los que tienen características mixtas de DM1 y DM2. Las nuevas guías recomiendan tratamiento con insulina cuando las concentraciones de glucosa en plasma sean ≥250mg/dl o la HbA1c >9%, con monitorización cada 3 meses para ajustar dosis o retirarla si el control fuera óptimo71.

No hay ninguna contraindicación específica para la terapia insulínica en niños y debería seleccionarse la pauta de administración más adecuada al estilo de vida de cada paciente. Los efectos secundarios más frecuentes son la ganancia de peso y las hipoglucemias. La insulina NPH una vez al día o la insulina basal (glargina, detemir o degludec) a una dosis inicial de 0,25-0,5unidades/kg es a menudo efectiva para el control metabólico72.

Aunque se han realizado estudios sobre el uso de otros hipoglucemiantes (tiazolidinedionas, sulfonilureas, meglitinidas, inhibidores de la alfa-glucosidasa, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 y análogos de la amilina) en este grupo de la población su uso no está todavía aprobado73.

Las comorbilidades que acompañan a la DM2 en jóvenes son muy frecuentes y hay que realizar un abordaje adecuado de las mismas para evitar el desarrollo de complicaciones vasculares.

En el estudio SEARCH se observó que el 92% de los adolescentes con DM2 cumplían los criterios de síndrome metabólico al presentar 2 factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, además de la DM, frente al 14% de los pacientes con DM177. Además de la obesidad debe descartarse la presencia de otras comorbilidades como la hipertensión arterial, dislipidemia, retinopatía, nefropatía y depresión. Las recomendaciones para su cribado y tratamiento se muestran en la tabla 378.

En un estudio realizado en EE. UU. en el que se incluyeron niños y adolescentes con DM1 o DM2 con una duración media de la enfermedad de 7,9 años, los pacientes con DM2 tenían una prevalencia ajustada por edad más alta de nefropatía diabética, retinopatía, neuropatía periférica, rigidez arterial e hipertensión que aquellos con DM179.

Por todo esto, es necesario prestar atención a la prevención del sobrepeso y obesidad en este grupo de población mediante la educación pública en hábitos de vida saludables y la detección precoz en las consultas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.