Diabetes tipo 2 infantojuvenil

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DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; MODY: Maturity onset of diabetes mellitus in youth. Fuente: Reinehr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">14</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónHasta hace poco hablar de diabetes mellitus en la infancia y adolescencia era sinónimo de diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Sin embargo, este concepto ha cambiado en los últimos años con la aparición de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en este grupo de población. La DM2 ha dejado de ser una enfermedad rara en la población pediátrica. Actualmente se estima que entre el 15% y el 45% de los nuevos casos de diabetes en la infancia y adolescencia corresponden a DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">1,2</a>, afectando de forma desproporcionada a determinadas minorías étnicas y raciales y entornos sociales desfavorecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">3</a>. En un estudio realizado en los Estados Unidos de América (EE. UU.) entre 2002 y 2012 el incremento relativo anual en la incidencia de DM1 fue del 1,8% y en la DM2 del 4,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">4</a>.La epidemia de DM2 en la edad pediátrica es el resultado de una variedad de factores, entre los cuales el más importante es el incremento de la tasa de obesidad infantil, que se ha producido desde la década de 1960, aunque parece que se está alcanzando una meseta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">5</a>. Otro factor determinante es que la DM2 en pacientes jóvenes ocurre en ambientes culturales y psicosociales complejos que hacen que el cambio de estilo de vida y la adherencia a las recomendaciones médicas sean difíciles. Además, estas complejidades dificultan el éxito y finalización de los programas de investigación y ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">6</a>, dejando grandes lagunas en el conocimiento sobre la fisiopatología y optimización del tratamiento.En esta revisión se destacan los aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos más relevantes de la DM2 en niños y adolescentes.EpidemiologíaEn los últimos 20 años hemos asistido a una verdadera epidemia de DM2 en niños y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">7–9</a>. A principios de la década de los 90 la DM2 representaba en EE. UU. un 3% de la diabetes infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">10</a>. Sin embargo, supuso el 20% de la diabetes pediátrica en el año 2003 y, dependiendo del área geográfica, casi el 50% de los casos de diabetes entre adolescentes de 15 a 19 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">11</a>. Este aumento de la DM2 se ha confirmado tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, y es paralelo a la mayor prevalencia de obesidad en la infancia y en la juventud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">12,13</a>.Se estima que la prevalencia de DM2 en niños y adolescentes es de 12/100.000 en EE. UU. y de 2,5/100.000 en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">14</a>. En los estudios de cribado en adolescentes obesos ≥12 años se ha observado una prevalencia de DM2 entre el 0,4 y el 1%. Otro aspecto relevante es que la mayoría de los casos de DM2 en jóvenes se presenta en subgrupos étnicos como afroamericanos, hispanos, asiaticoamericanos e indios nativos americanos (22,3/1.000 en niños entre 10-14 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">15</a>.La obesidad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la DM2. Como en los adultos, la obesidad central incrementa la resistencia a la insulina y favorece el desarrollo de DM2. El sobrepeso y la obesidad en los niños de 2 a 19 años se clasifican según el percentil del índice de masa corporal (IMC) (peso en kg/m2) por edad y sexo en: bajo peso (IMC<percentil 5); normal (IMC entre el percentil 5 y 85); sobrepeso (IMC entre el percentil 85 y 95); obesidad (IMC≥percentil 95) y obesidad grave (IMC>120% del percentil 95 o IMC>percentil 99).El incremento de las tasas de sobrepeso y obesidad en los niños en edad escolar es algo que está ocurriendo en todo el mundo en las últimas décadas, alcanzando en América un 34% y un 10% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">16</a>. Otro dato relevante es que la tercera parte de los adolescentes con DM2 no estaban diagnosticados previamente, siendo estos pacientes más obesos (IMC35,7kg/m2) que aquellos que sí conocían el diagnóstico de DM2 (IMC29,1kg/m2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">17</a>.En Europa, siguiendo los puntos de corte del International Obesity Task Force, las tasas más elevadas de obesidad y sobrepeso entre los jóvenes de 7 a 11 años se encuentran en Malta (35%) y España (34%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">18</a>.En nuestro país el crecimiento de la obesidad ha sido exponencial en las últimas décadas. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de España de 2012, la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los 2 y 17 años se sitúa actualmente en el 27,6%, siendo la comunidad autónoma de Canarias la que ocupa el primer lugar, con un 34,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">19</a>.La obesidad infantil está íntimamente ligada a los cambios de hábitos alimenticios, actividad física, sedentarismo, nivel socioeconómico y horas de sueño. En un estudio realizado en escolares españoles se comprobó que el IMC era inversamente proporcional a la frecuencia con la que se realiza actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">20</a>. Así mismo, se observó un incremento del IMC en los escolares que dedicaban más de 2horas al día a ver la televisión y en aquellos que dormían menos de 8horas diarias. Otros factores que influyen son los de índole económica y educacional en el entorno familiar, de forma que en las familias con mayores ingresos económicos y nivel de estudios la prevalencia de sobrepeso y obesidad es más baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">21</a>. También se ha descrito que experiencias adversas durante la infancia, como amenazas a la seguridad física, familiar o social del niño, así como la violencia y maltrato infantil o el acoso escolar se asocian con un riesgo incrementado de DM2 en la vida adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">22</a>.FisiopatologíaLa DM2 es un trastorno metabólico complejo en el que diversos factores de riesgo sociales, conductuales y ambientales actúan sobre un fondo de susceptibilidad genética. Hay un fuerte componente hereditario (probablemente poligénico) de la enfermedad, responsable de las diferencias en la prevalencia de DM2 en diferentes grupos raciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">23</a>.La DM2 se caracteriza por hiperglucemia y resistencia a la insulina, pero también por una reducción relativa en la secreción de insulina. Ambas características están influenciadas por factores genéticos y medioambientales. La resistencia a la insulina explica la asociación clínica de la DM2 con la obesidad. Los pacientes presentan una combinación de distintos grados de resistencia a la insulina y de disminución de la concentración de insulina. Además, la hiperglucemia por sí misma puede alterar la función de la célula beta pancreática y exacerbar la resistencia a la insulina, dando lugar a un ciclo vicioso que empeora el estado metabólico. Los adolescentes y adultos habitualmente han perdido el 80% de la función de las células beta pancreáticas antes del diagnóstico de DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">1</a>.La evolución de un estado de glucemia normal al de intolerancia a la glucosa (ITG) se asocia con un empeoramiento de la resistencia a la insulina. La ITG representa una etapa intermedia en la historia natural de la DM2 y es un predictor del riesgo de desarrollar DM y enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">24,25</a>. Así mismo, se ha propuesto que la hiperglucemia puede empeorar tanto la resistencia a la insulina como su secreción, facilitando la transición de la ITG a la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">25</a>. Sin embargo, en niños y adolescentes con ITG se ha observado una alta tasa de conversión espontánea hacia una tolerancia normal a la glucosa en un periodo de 3 a 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">25–27</a>.La pubertad parece desempeñar un papel importante en el desarrollo de la DM2 en los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">23</a>. Se postula que un aumento de la secreción de hormona de crecimiento podría ser la responsable de la resistencia a la insulina en este periodo del desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">28</a>. Esta hipótesis explicaría por qué la presentación de la DM2 en niños coincide con la edad media de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">25–29</a>.El efecto adverso de la obesidad sobre el metabolismo de la glucosa es evidente ya en la infancia. Los niños obesos son hiperinsulinémicos y tienen una metabolización de la glucosa (valorada por la glucemia en ayunas y 2h tras la ingesta) estimulada por la insulina aproximadamente un 40% inferior en comparación con los niños no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">30</a>. Además, la relación inversa entre la sensibilidad a la insulina y la distribución de la grasa abdominal es más fuerte para la grasa visceral que para la subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">30,31</a>.El tejido adiposo que se incrementa con la obesidad sintetiza y secreta metabolitos y proteínas de señalización como leptina, adiponectina y factor de necrosis tumoral alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">32</a>. Estos factores alteran la secreción de insulina y su sensibilidad, e incluso causan resistencia a la insulina en condiciones experimentales y clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">33</a>.Las diferencias raciales en la sensibilidad a la insulina también están bien establecidas. Los niños afroamericanos de 7 a 11 años tienen concentraciones de insulina significativamente mayores que los niños blancos de la misma edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">34,35</a>. Estos datos sugieren que determinados grupos étnicos pueden tener una predisposición genética a la resistencia a la insulina, lo que puede aumentar el riesgo de desarrollar DM2. Estas diferencias raciales se han observado también en Europa, donde los niños obesos suecos tienen mayores concentraciones de glucosa en ayunas que los niños obesos alemanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">35</a>.Se ha visto también que una reserva pancreática baja y un elevado nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) son predictores independientes de la pérdida del control glucémico en sujetos en tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">36,37</a>. El deterioro en la función de las células beta pancreáticas se observa igualmente en los adultos con DM2, aunque no es tan acelerado como en los jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">38–41</a>.Presentación clínicaLa DM2 en jóvenes predomina en el sexo femenino. La edad media al diagnóstico es de 13,5 años, aunque se inicia casi siempre a partir de los 10, a diferencia de la DM1 en la que el 50% de los casos comienzan antes de los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">29</a>. En la mayoría de los casos se asocia con obesidad como factor determinante principal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">29</a>.La presentación clínica en niños puede ser diversa y variar desde la hiperglucemia asintomática hasta la cetoacidosis (6% de los casos en jóvenes entre 10-19 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">42</a>. A diferencia del inicio de la DM1, los síntomas cardinales de la DM2 son poco manifiestos. Así, los niños con DM2 suelen presentar glucosuria sin cetonuria, poliuria leve o ausente, polidipsia y poca o nula pérdida de peso. Aunque es infrecuente, los niños con DM2 tienen riesgo de presentar una descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica, que se asocia a una alta mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">43</a>. También se han observado características clínicas diferentes según la etnia o raza de los pacientes, con un predominio de DM1 en caucasianos y de DM2 en grupos étnicos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">29</a> (afroamericanos, hispanoamericanos, asiáticos e indios nativos americanos). Las características diferenciales entre ambos tipos de diabetes se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">44</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Una de las características de la DM2 de inicio en la edad adulta es la ausencia de anticuerpos frente a las células beta. Sin embargo, algunos estudios han observado la presencia de estos anticuerpos en casi el 30% de niños y jóvenes con DM2 en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">45</a>. Este grupo de jóvenes no suele precisar tratamiento insulínico, al menos durante el primer año. Se ha postulado que esta forma clínica sea una presentación precoz de la diabetes mellitus autoinmune latente, descrita en adultos (latent autoinmune diabetes mellitus in adulthood)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">46</a>. En los jóvenes se ha propuesto la denominación de LADY, acrónimo de latent autoinmune diabetes mellitus in youth<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">47</a>.La diabetes mellitus tipo maturity onset diabetes of the young (MODY) es una forma de diabetes de la edad madura que se presenta en el joven. Es una forma infrecuente de diabetes en niños que incluye varias formas causadas por defectos monogénicos en la función de las células beta (siendo los más frecuentes la mutación del gen del factor nuclear 4 alfa del hepatocito y del gen de la glucocinasa). Los pacientes con MODY tienen rasgos genéticos dominantes, no son obesos y tienen concentraciones bajas de insulina en ayunas. Se cree que estas anomalías genéticas son raras y precisan técnicas de diagnóstico molecular. Estudios recientes sugieren que el espectro de presentación clínica de la diabetes tipo MODY es amplio y va desde la hiperglucemia asintomática hasta una presentación aguda grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">48</a>. Esta variedad de diabetes se ha reportado en todas las razas y etnias. Sus principales características se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.La clasificación de la diabetes mellitus puede hacerse con fiabilidad en la mayoría de los pacientes, basándose en la presentación clínica y el curso evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">24</a>. En la circunstancia inusual en que se requiera una clasificación más precisa pueden ser necesarias otras determinaciones específicas, como las concentraciones de insulina o de péptido C en ayunas y, ocasionalmente, los anticuerpos frente a las células beta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">14</a>. Los criterios diagnósticos para la DM en niños y adolescentes no difieren de los establecidos por la American Diabetes Association (ADA) para los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">49</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra un diagrama de flujo para la clasificación de la DM en niños y adolescentes.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Cribado de diabetes en la infanciaLa mayoría de los niños y adolescentes europeos de raza caucasiana con DM2 y la tercera parte de los niños en EE. UU. se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">29</a>. De acuerdo con esto, los estudios de cribado de DM2 parecen necesarios, dado que la hiperglucemia podría pasar desapercibida y contribuir al desarrollo del daño micro y macrovascular a largo plazo. Actualmente, no resulta coste efectivo realizar un cribado de DM2 para toda la población joven, por lo que solo sería aconsejable estudiar a los sujetos de mayor riesgo. Por la relación tan directa con la obesidad, la ADA recomienda el cribado de DM2 en niños y adolescentes con sobrepeso al inicio de la pubertad que presenten además otros factores de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">49</a>. La prueba de elección para el cribado es la determinación de la glucosa plasmática en ayunas o la sobrecarga oral de glucosa (SOG). Sin embargo, estas recomendaciones presentan algunos inconvenientes. La glucosa plasmática en ayunas es un procedimiento cómodo, sencillo y económico, pero falló en la cuarta parte de los pacientes en un estudio europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">29</a>. La SOG puede ser un mejor método de cribado, pero es más costoso, laborioso y, a veces, tiene poca reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">50</a>; además, se desconoce si los puntos de corte de la SOG establecidos para los adultos son aplicables en la infancia. En cuanto a la utilización de la HbA1c para el diagnóstico de DM2, sigue siendo recomendada por la ADA a pesar de tener limitaciones en niños y adolescentes por su baja sensibilidad y elevado coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">51–53</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>TratamientoLa Academia Americana de Pediatría ha publicado unas directrices sobre el tratamiento de la DM2 en niños y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">54</a>. La mayoría de estas recomendaciones se extrapolan de la experiencia adquirida en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">55</a>. Los 3 objetivos principales del tratamiento son la modificación del estilo de vida, la normalización de la glucemia y el control de las comorbilidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">24</a>. La meta final del tratamiento es disminuir el riesgo de complicaciones agudas y crónicas.Tratamiento no farmacológico: modificaciones del estilo de vidaEl control del peso es esencial para alcanzar los objetivos terapéuticos. Las recomendaciones dietéticas consisten en la eliminación de los refrescos y zumos con alto contenido de azúcar, el aumento de la ingesta de frutas y verduras, el control del tamaño de las raciones, cambios en la conducta dietética familiar y eliminación de los alimentos poco saludables del hogar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">56</a>.El ejercicio regular, aun sin restricción calórica o sin pérdida de peso, se asocia con una reducción de la resistencia a la insulina en los jóvenes con sobrepeso u obesidad, independientemente de si padecían previamente DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">57–59</a>. Las recomendaciones actuales para la actividad física de los niños incluyen 60minutos por día de actividad moderada-vigorosa, que pueden hacerse al mismo tiempo o divididos en sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">60</a>.A pesar de los esfuerzos los resultados conseguidos con las modificaciones del estilo de vida son muy limitados. En un estudio solo un 17% de los pacientes lograron reducir el IMC tras un año de la implementación de un programa de dieta más ejercicio, y un 23% logró abandonar la medicación después de más de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">61</a>. En otro trabajo se observó que menos del 10% de los jóvenes con DM2 alcanzaron sus objetivos glucémicos exclusivamente con modificaciones de estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">62,63</a>.Aunque los estudios observacionales en jóvenes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">64</a> sugieren que los niveles más altos de actividad se asocian con una mejoría del control glucémico, el único ensayo terapéutico a gran escala para evaluar los efectos de los cambios en el estilo de vida en 699 jóvenes con DM2 no respaldó esta presunción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">34</a>. El estudio mostró que tras 24 meses las modificaciones intensas del estilo de vida (200-300min de ejercicio de intensidad moderada a intensa por semana y 1.200-1.500 de ingesta diaria de calorías), comparado con metformina en monoterapia no mejoraron el control glucémico a largo plazo. Otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia y los marcadores inflamatorios tampoco mejoraron por las modificaciones del estilo de vida en comparación con la monoterapia con metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">65</a>. Estos pobres resultados pueden estar relacionados con las tasas de pérdida de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">66,67</a>, factores relacionados con el estatus socioeconómico y altos índices de depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">68</a>.Tratamiento farmacológicoLa terapia farmacológica está indicada si no se logra el objetivo del tratamiento (HbA1c <7,5% y glucemia en ayunas <130mg/dl) mediante la educación nutricional y el ejercicio. Hoy día disponemos de muchos fármacos para el tratamiento de la diabetes, aunque solo la metformina y la insulina están autorizadas por las agencias reguladoras para su uso en menores de 18 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">24</a>. La mayoría de los diabetólogos pediátricos utilizan agentes orales como primer escalón terapéutico, ya que facilitan el cumplimiento terapéutico.La metformina, una biguanida, es indudablemente el punto de partida más apropiado para el tratamiento farmacológico de la DM2 en niños, al igual que sucede en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">69</a>. Reduce la producción de glucosa hepática e incrementa la sensibilidad hepática y muscular a la insulina sin un efecto directo sobre la función de las células beta. Tiene la ventaja de reducir ligeramente el peso, mejorar el perfil lipídico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia y, además, es fácil de usar y es barata. La dosis inicial es de 500mg/d y se aumenta progresivamente hasta 1.000g/12h en un periodo de 4 semanas, a menos que haya efectos secundarios digestivos. Sus efectos adversos más comunes son las alteraciones gastrointestinales (meteorismo y diarrea) y, aunque tiene un buen perfil de seguridad, no debe administrarse en casos de hipoxemia, infección grave, enfermedad hepática o renal grave o abuso de alcohol, por el riesgo de acidosis láctica. Debe utilizarse con precaución y ajustar de dosis si hay alteración de la función renal. Si la monoterapia con metfomina no es eficaz después de un periodo de 3-6 meses habría que considerar asociar otro fármaco.La eficacia de la metfomina en adolescentes ha sido testada en 2 ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">34,70</a>. En el ensayo TODAY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">34</a> los niños y adolescentes se distribuyeron en 3 brazos de tratamiento (metformina, metformina más rosiglitazona y metformina más modificación del estilo de vida). Los resultados sugieren que en la práctica clínica habitual una gran parte de los jóvenes con DM2 puede llegar a requerir tratamiento combinado con insulina a los pocos años del diagnóstico. En este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">34</a> la monoterapia con metformina se asoció con un control glucémico adecuado en aproximadamente la mitad de los pacientes con DM2. La comercialización de rosiglitazona se restringió por la Food and Drug Administration en 2010 tras observarse un ligero incremento del riesgo cardiovascular. En otro trabajo que comparó metformina frente a placebo se observó un descenso de HbA1c entre el 1-2% tras 4 semanas de tratamiento, con una tolerancia similar a la descrita en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">70</a>.La insulina es de uso preferente en pacientes con cetosis o hiperglucemia intensa, y en los que tienen características mixtas de DM1 y DM2. Las nuevas guías recomiendan tratamiento con insulina cuando las concentraciones de glucosa en plasma sean ≥250mg/dl o la HbA1c >9%, con monitorización cada 3 meses para ajustar dosis o retirarla si el control fuera óptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">71</a>.No hay ninguna contraindicación específica para la terapia insulínica en niños y debería seleccionarse la pauta de administración más adecuada al estilo de vida de cada paciente. Los efectos secundarios más frecuentes son la ganancia de peso y las hipoglucemias. La insulina NPH una vez al día o la insulina basal (glargina, detemir o degludec) a una dosis inicial de 0,25-0,5unidades/kg es a menudo efectiva para el control metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">72</a>.Aunque se han realizado estudios sobre el uso de otros hipoglucemiantes (tiazolidinedionas, sulfonilureas, meglitinidas, inhibidores de la alfa-glucosidasa, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 y análogos de la amilina) en este grupo de la población su uso no está todavía aprobado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">73</a>.Tratamiento quirúrgicoLa cirugía bariátrica puede ser una opción terapéutica útil, aunque la experiencia en adolescentes con DM2 es muy limitada. Así, en una serie retrospectiva de 11 adolescentes pospuberales con DM2 sometidos a bypass gástrico con anastomosis yeyunal en «Y de Roux» se obtuvieron mejorías significativas del IMC, control glucémico, concentración de lípidos séricos y presión arterial en comparación con 67 adolescentes sometidos a tratamiento médico durante un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">74</a>. En particular, 10 de los 11 pacientes tratados quirúrgicamente experimentaron remisión de la diabetes sin necesidad de medicación. Los criterios de selección recomendados para la cirugía bariátrica en jóvenes son: IMC>35, desarrollo puberal avanzado (estadio Tanner IV o V) y madurez esquelética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">75</a>.Otras técnicas como la gastrectomía tubular o las bandas gástricas también se han puesto en práctica, pero se tiene poca experiencia en niños y jóvenes, y son necesarios más estudios para ofrecer recomendaciones concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">76</a>.ComorbilidadesLas comorbilidades que acompañan a la DM2 en jóvenes son muy frecuentes y hay que realizar un abordaje adecuado de las mismas para evitar el desarrollo de complicaciones vasculares.En el estudio SEARCH se observó que el 92% de los adolescentes con DM2 cumplían los criterios de síndrome metabólico al presentar 2 factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, además de la DM, frente al 14% de los pacientes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">77</a>. Además de la obesidad debe descartarse la presencia de otras comorbilidades como la hipertensión arterial, dislipidemia, retinopatía, nefropatía y depresión. Las recomendaciones para su cribado y tratamiento se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">78</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En un estudio realizado en EE. UU. en el que se incluyeron niños y adolescentes con DM1 o DM2 con una duración media de la enfermedad de 7,9 años, los pacientes con DM2 tenían una prevalencia ajustada por edad más alta de nefropatía diabética, retinopatía, neuropatía periférica, rigidez arterial e hipertensión que aquellos con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">79</a>.Por todo esto, es necesario prestar atención a la prevención del sobrepeso y obesidad en este grupo de población mediante la educación pública en hábitos de vida saludables y la detección precoz en las consultas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1080141" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1025395" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1080142" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1025394" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fisiopatología" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Presentación clínica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Cribado de diabetes en la infancia" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento no farmacológico: modificaciones del estilo de vida" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento farmacológico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Comorbilidades" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-12-10" "fechaAceptado" => "2018-03-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1025395" "palabras" => array:6 [ 0 => "Diabetes mellitus tipo 2" 1 => "Obesidad" 2 => "Infancia" 3 => "Adolescencia" 4 => "Comorbilidades" 5 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1025394" "palabras" => array:6 [ 0 => "Type 2 diabetes mellitus" 1 => "Obesity" 2 => "Childhood" 3 => "Adolescence" 4 => "Comorbidities" 5 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En los últimos años asistimos a un aumento en el número de casos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en niños y adolescentes, que ocurre de forma paralela al aumento de la prevalencia de obesidad en todo el mundo. A pesar de que un cribado de la población general no parece coste-efectivo, debería prestarse especial atención a los niños con sobrepeso, obesidad u otros factores que predispongan a un estado de resistencia a la insulina. Ante el diagnóstico de DM2 en la infancia debe evaluarse la presencia de comorbilidades, como la hipertensión, la dislipidemia y la microalbuminuria, así como llevar a cabo un adecuado tratamiento y seguimiento para evitar la aparición de complicaciones, pues en este grupo de población la duración de la DM2 será mayor que en la iniciada en el adulto." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In recent years, we have witnessed an increase in the number of cases of type 2 diabetes mellitus (DM2) in children and adolescents, which has paralleled the increase in the worldwide prevalence of obesity. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agudo-sintomáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insidioso-asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desde la hiperglucemia asintomática a la presentación aguda grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pérdida de peso Poliuria Polidipsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable Historia familiar DM2  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historia familiar de diabetes presente en más de 2 generaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cetosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuente (30-40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Habitualmente ausente (hispanos y afroamericanos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Péptido C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↓ ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal o ↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticuerpos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICA+ Anti-GAD+ ICA 512+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICA– Anti-GAD– ICA 512– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dependiendo del defecto genético: dieta, sulfonilureas o insulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Autoinmunes (tiroides, adrenal, vitíligo), celiaquía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PCOS, acantosis nigricans  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo peso al nacer, agenesia o hipoplasia grave del páncreas, nefropatía, acantosis nigricans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1844047.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características diferenciales entre DM1 y DM2 en la adolescencia" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sobrepeso definido como: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC≥percentil 85 para sexo y edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso>120% del ideal para la altura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso/altura>percentil 85.¡ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dos o más de los siguientes factores de riesgo: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia familiar de DM2 en familiares de primer o segundo grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo étnico de riesgo (nativo americano, africano, latino, asiático, islas del Pacífico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, HTA, dislipidemia, ovario poliquístico o bajo peso al nacer) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedente materno de diabetes o diabetes gestacional durante la gestación del niño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad de inicio: a los 10 años o al inicio de la pubertad si esta ocurre antes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frecuencia: cada 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1844045.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Personas≤18años. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cribado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afecta hasta al 36% de los jóvenes dentro de 1,3 años desde el diagnóstico; hasta el 66% en algunos estudios transversales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En el momento del diagnóstico y en cada visita posterior. Utilizar el tamaño adecuado de manguito y adaptar las cifras según la edad, el sexo y la altura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Modificaciones en el estilo de vida. Tratamiento con IECA si el estilo de vida no tiene éxito después de 6 meses ARA-II si el IECA no se tolera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertrigliceridemia en el 60-65% Descenso de HDL-colesterol en el 73% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En el momento del diagnóstico. Si es normal monitorizar cada 2 años Si es anormal seguimiento más frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación y modificación dietética. Si fracasa después de 6 meses, considerar: Tratamiento con estatinas si LDL>130 mg/dl Terapia con fibratos si triglicéridos>800-1.000mg/dl y si >10 años de edad por riesgo de pancreatitis aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retinopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Un 9,3% en el momento del diagnóstico El 12,7% tiene retinopatía proliferativa a los 35 años El 23,7% presenta ceguera con una edad media de 32 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Examen con dilatación pupilar por oftalmólogo en el momento del diagnóstico. Examen anual si el examen es normal y más frecuente si es anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consultar con el oftalmólogo si hay evidencia de retinopatía. Puede requerir terapia láser si hay retinopatía proliferativa, edema macular clínicamente significativo o retinopatía no proliferativa grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefropatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con frecuencia presente en el diagnóstico El 14-22% en estudios transversales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Microalbuminuria en muestra de orina: 30-299mg/g Proteinuria en orina de 24h: 20-199mcg/min Puede elevarse debido al tabaco, ejercicio o menstruación Excluir proteinuria ortostática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si persiste (>2 de muestras), comenzar con IECA, incluso con PA normal Objetivo normalizar la proteinuria Tratar la hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hasta 14,7%; más frecuente en mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Detectar los síntomas de depresión en el momento del diagnóstico y periódicamente, especialmente en aquellos con control glucémico deficiente y/o visitas frecuentes al servicio de urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consultar con especialista en salud mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1844046.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Guía de manejo de las comorbilidades en niños con DM2" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 31768 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:79 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Beta-cell function across the spectrum of glucose tolerance in obese youth" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "R. 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En un estudio realizado en los Estados Unidos de Am&#233;rica &#40;EE&#46; UU&#46;&#41; entre 2002 y 2012 el incremento relativo anual en la incidencia de DM1 fue del 1&#44;8&#37; y en la DM2 del 4&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemia de DM2 en la edad pedi&#225;trica es el resultado de una variedad de factores&#44; entre los cuales el m&#225;s importante es el incremento de la tasa de obesidad infantil&#44; que se ha producido desde la d&#233;cada de 1960&#44; aunque parece que se est&#225; alcanzando una meseta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Otro factor determinante es que la DM2 en pacientes j&#243;venes ocurre en ambientes culturales y psicosociales complejos que hacen que el cambio de estilo de vida y la adherencia a las recomendaciones m&#233;dicas sean dif&#237;ciles&#46; Adem&#225;s&#44; estas complejidades dificultan el &#233;xito y finalizaci&#243;n de los programas de investigaci&#243;n y ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; dejando grandes lagunas en el conocimiento sobre la fisiopatolog&#237;a y optimizaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se destacan los aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; fisiopatol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y terap&#233;uticos m&#225;s relevantes de la DM2 en ni&#241;os y adolescentes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 20 a&#241;os hemos asistido a una verdadera epidemia de DM2 en ni&#241;os y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; A principios de la d&#233;cada de los 90 la DM2 representaba en EE&#46; UU&#46; un 3&#37; de la diabetes infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; supuso el 20&#37; de la diabetes pedi&#225;trica en el a&#241;o 2003 y&#44; dependiendo del &#225;rea geogr&#225;fica&#44; casi el 50&#37; de los casos de diabetes entre adolescentes de 15 a 19 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este aumento de la DM2 se ha confirmado tanto en pa&#237;ses desarrollados como en v&#237;as de desarrollo&#44; y es paralelo a la mayor prevalencia de obesidad en la infancia y en la juventud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la prevalencia de DM2 en ni&#241;os y adolescentes es de 12&#47;100&#46;000 en EE&#46; UU&#46; y de 2&#44;5&#47;100&#46;000 en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En los estudios de cribado en adolescentes obesos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 a&#241;os se ha observado una prevalencia de DM2 entre el 0&#44;4 y el 1&#37;&#46; Otro aspecto relevante es que la mayor&#237;a de los casos de DM2 en j&#243;venes se presenta en subgrupos &#233;tnicos como afroamericanos&#44; hispanos&#44; asiaticoamericanos e indios nativos americanos &#40;22&#44;3&#47;1&#46;000 en ni&#241;os entre 10-14 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la DM2&#46; Como en los adultos&#44; la obesidad central incrementa la resistencia a la insulina y favorece el desarrollo de DM2&#46; El sobrepeso y la obesidad en los ni&#241;os de 2 a 19 a&#241;os se clasifican seg&#250;n el percentil del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#40;peso en kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; por edad y sexo en&#58; bajo peso &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 5&#41;&#59; normal &#40;IMC entre el percentil 5 y 85&#41;&#59; sobrepeso &#40;IMC entre el percentil 85 y 95&#41;&#59; obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 95&#41; y obesidad grave &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#37; del percentil 95 o IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 99&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de las tasas de sobrepeso y obesidad en los ni&#241;os en edad escolar es algo que est&#225; ocurriendo en todo el mundo en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; alcanzando en Am&#233;rica un 34&#37; y un 10&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Otro dato relevante es que la tercera parte de los adolescentes con DM2 no estaban diagnosticados previamente&#44; siendo estos pacientes m&#225;s obesos &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; que aquellos que s&#237; conoc&#237;an el diagn&#243;stico de DM2 &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; siguiendo los puntos de corte del <span class="elsevierStyleItalic">International Obesity Task Force</span>&#44; las tasas m&#225;s elevadas de obesidad y sobrepeso entre los j&#243;venes de 7 a 11 a&#241;os se encuentran en Malta &#40;35&#37;&#41; y Espa&#241;a &#40;34&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s el crecimiento de la obesidad ha sido exponencial en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Seg&#250;n los datos de la Encuesta Nacional de Salud de Espa&#241;a de 2012&#44; la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los 2 y 17 a&#241;os se sit&#250;a actualmente en el 27&#44;6&#37;&#44; siendo la comunidad aut&#243;noma de Canarias la que ocupa el primer lugar&#44; con un 34&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad infantil est&#225; &#237;ntimamente ligada a los cambios de h&#225;bitos alimenticios&#44; actividad f&#237;sica&#44; sedentarismo&#44; nivel socioecon&#243;mico y horas de sue&#241;o&#46; En un estudio realizado en escolares espa&#241;oles se comprob&#243; que el IMC era inversamente proporcional a la frecuencia con la que se realiza actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se observ&#243; un incremento del IMC en los escolares que dedicaban m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas al d&#237;a a ver la televisi&#243;n y en aquellos que dorm&#237;an menos de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas diarias&#46; Otros factores que influyen son los de &#237;ndole econ&#243;mica y educacional en el entorno familiar&#44; de forma que en las familias con mayores ingresos econ&#243;micos y nivel de estudios la prevalencia de sobrepeso y obesidad es m&#225;s baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito que experiencias adversas durante la infancia&#44; como amenazas a la seguridad f&#237;sica&#44; familiar o social del ni&#241;o&#44; as&#237; como la violencia y maltrato infantil o el acoso escolar se asocian con un riesgo incrementado de DM2 en la vida adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 es un trastorno metab&#243;lico complejo en el que diversos factores de riesgo sociales&#44; conductuales y ambientales act&#250;an sobre un fondo de susceptibilidad gen&#233;tica&#46; Hay un fuerte componente hereditario &#40;probablemente polig&#233;nico&#41; de la enfermedad&#44; responsable de las diferencias en la prevalencia de DM2 en diferentes grupos raciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 se caracteriza por hiperglucemia y resistencia a la insulina&#44; pero tambi&#233;n por una reducci&#243;n relativa en la secreci&#243;n de insulina&#46; Ambas caracter&#237;sticas est&#225;n influenciadas por factores gen&#233;ticos y medioambientales&#46; La resistencia a la insulina explica la asociaci&#243;n cl&#237;nica de la DM2 con la obesidad&#46; Los pacientes presentan una combinaci&#243;n de distintos grados de resistencia a la insulina y de disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de insulina&#46; Adem&#225;s&#44; la hiperglucemia por s&#237; misma puede alterar la funci&#243;n de la c&#233;lula beta pancre&#225;tica y exacerbar la resistencia a la insulina&#44; dando lugar a un ciclo vicioso que empeora el estado metab&#243;lico&#46; Los adolescentes y adultos habitualmente han perdido el 80&#37; de la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta pancre&#225;ticas antes del diagn&#243;stico de DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de un estado de glucemia normal al de intolerancia a la glucosa &#40;ITG&#41; se asocia con un empeoramiento de la resistencia a la insulina&#46; La ITG representa una etapa intermedia en la historia natural de la DM2 y es un predictor del riesgo de desarrollar DM y enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se ha propuesto que la hiperglucemia puede empeorar tanto la resistencia a la insulina como su secreci&#243;n&#44; facilitando la transici&#243;n de la ITG a la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en ni&#241;os y adolescentes con ITG se ha observado una alta tasa de conversi&#243;n espont&#225;nea hacia una tolerancia normal a la glucosa en un periodo de 3 a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pubertad parece desempe&#241;ar un papel importante en el desarrollo de la DM2 en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se postula que un aumento de la secreci&#243;n de hormona de crecimiento podr&#237;a ser la responsable de la resistencia a la insulina en este periodo del desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Esta hip&#243;tesis explicar&#237;a por qu&#233; la presentaci&#243;n de la DM2 en ni&#241;os coincide con la edad media de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;29</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso de la obesidad sobre el metabolismo de la glucosa es evidente ya en la infancia&#46; Los ni&#241;os obesos son hiperinsulin&#233;micos y tienen una metabolizaci&#243;n de la glucosa &#40;valorada por la glucemia en ayunas y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la ingesta&#41; estimulada por la insulina aproximadamente un 40&#37; inferior en comparaci&#243;n con los ni&#241;os no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la relaci&#243;n inversa entre la sensibilidad a la insulina y la distribuci&#243;n de la grasa abdominal es m&#225;s fuerte para la grasa visceral que para la subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tejido adiposo que se incrementa con la obesidad sintetiza y secreta metabolitos y prote&#237;nas de se&#241;alizaci&#243;n como leptina&#44; adiponectina y factor de necrosis tumoral alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Estos factores alteran la secreci&#243;n de insulina y su sensibilidad&#44; e incluso causan resistencia a la insulina en condiciones experimentales y cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias raciales en la sensibilidad a la insulina tambi&#233;n est&#225;n bien establecidas&#46; Los ni&#241;os afroamericanos de 7 a 11 a&#241;os tienen concentraciones de insulina significativamente mayores que los ni&#241;os blancos de la misma edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Estos datos sugieren que determinados grupos &#233;tnicos pueden tener una predisposici&#243;n gen&#233;tica a la resistencia a la insulina&#44; lo que puede aumentar el riesgo de desarrollar DM2&#46; Estas diferencias raciales se han observado tambi&#233;n en Europa&#44; donde los ni&#241;os obesos suecos tienen mayores concentraciones de glucosa en ayunas que los ni&#241;os obesos alemanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto tambi&#233;n que una reserva pancre&#225;tica baja y un elevado nivel de hemoglobina glucosilada &#40;HbA1c&#41; son predictores independientes de la p&#233;rdida del control gluc&#233;mico en sujetos en tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; El deterioro en la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta pancre&#225;ticas se observa igualmente en los adultos con DM2&#44; aunque no es tan acelerado como en los j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 en j&#243;venes predomina en el sexo femenino&#46; La edad media al diagn&#243;stico es de 13&#44;5 a&#241;os&#44; aunque se inicia casi siempre a partir de los 10&#44; a diferencia de la DM1 en la que el 50&#37; de los casos comienzan antes de los 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos se asocia con obesidad como factor determinante principal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica en ni&#241;os puede ser diversa y variar desde la hiperglucemia asintom&#225;tica hasta la cetoacidosis &#40;6&#37; de los casos en j&#243;venes entre 10-19 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; A diferencia del inicio de la DM1&#44; los s&#237;ntomas cardinales de la DM2 son poco manifiestos&#46; As&#237;&#44; los ni&#241;os con DM2 suelen presentar glucosuria sin cetonuria&#44; poliuria leve o ausente&#44; polidipsia y poca o nula p&#233;rdida de peso&#46; Aunque es infrecuente&#44; los ni&#241;os con DM2 tienen riesgo de presentar una descompensaci&#243;n hipergluc&#233;mica hiperosmolar no cet&#243;sica&#44; que se asocia a una alta mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han observado caracter&#237;sticas cl&#237;nicas diferentes seg&#250;n la etnia o raza de los pacientes&#44; con un predominio de DM1 en caucasianos y de DM2 en grupos &#233;tnicos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;afroamericanos&#44; hispanoamericanos&#44; asi&#225;ticos e indios nativos americanos&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas diferenciales entre ambos tipos de diabetes se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las caracter&#237;sticas de la DM2 de inicio en la edad adulta es la ausencia de anticuerpos frente a las c&#233;lulas beta&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios han observado la presencia de estos anticuerpos en casi el 30&#37; de ni&#241;os y j&#243;venes con DM2 en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Este grupo de j&#243;venes no suele precisar tratamiento insul&#237;nico&#44; al menos durante el primer a&#241;o&#46; Se ha postulado que esta forma cl&#237;nica sea una presentaci&#243;n precoz de la diabetes mellitus autoinmune latente&#44; descrita en adultos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;latent autoinmune diabetes mellitus in adulthood&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En los j&#243;venes se ha propuesto la denominaci&#243;n de LADY&#44; acr&#243;nimo de <span class="elsevierStyleItalic">latent autoinmune diabetes mellitus in youth</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus tipo <span class="elsevierStyleItalic">maturity onset diabetes of the young</span> &#40;MODY&#41; es una forma de diabetes de la edad madura que se presenta en el joven&#46; Es una forma infrecuente de diabetes en ni&#241;os que incluye varias formas causadas por defectos monog&#233;nicos en la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta &#40;siendo los m&#225;s frecuentes la mutaci&#243;n del gen del factor nuclear 4 alfa del hepatocito y del gen de la glucocinasa&#41;&#46; Los pacientes con MODY tienen rasgos gen&#233;ticos dominantes&#44; no son obesos y tienen concentraciones bajas de insulina en ayunas&#46; Se cree que estas anomal&#237;as gen&#233;ticas son raras y precisan t&#233;cnicas de diagn&#243;stico molecular&#46; Estudios recientes sugieren que el espectro de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la diabetes tipo MODY es amplio y va desde la hiperglucemia asintom&#225;tica hasta una presentaci&#243;n aguda grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Esta variedad de diabetes se ha reportado en todas las razas y etnias&#46; Sus principales caracter&#237;sticas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de la diabetes mellitus puede hacerse con fiabilidad en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; bas&#225;ndose en la presentaci&#243;n cl&#237;nica y el curso evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En la circunstancia inusual en que se requiera una clasificaci&#243;n m&#225;s precisa pueden ser necesarias otras determinaciones espec&#237;ficas&#44; como las concentraciones de insulina o de p&#233;ptido <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> en ayunas y&#44; ocasionalmente&#44; los anticuerpos frente a las c&#233;lulas beta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los criterios diagn&#243;sticos para la DM en ni&#241;os y adolescentes no difieren de los establecidos por la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> &#40;ADA&#41; para los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra un diagrama de flujo para la clasificaci&#243;n de la DM en ni&#241;os y adolescentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cribado de diabetes en la infancia</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los ni&#241;os y adolescentes europeos de raza caucasiana con DM2 y la tercera parte de los ni&#241;os en EE&#46; UU&#46; se encuentran asintom&#225;ticos en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; De acuerdo con esto&#44; los estudios de cribado de DM2 parecen necesarios&#44; dado que la hiperglucemia podr&#237;a pasar desapercibida y contribuir al desarrollo del da&#241;o micro y macrovascular a largo plazo&#46; Actualmente&#44; no resulta coste efectivo realizar un cribado de DM2 para toda la poblaci&#243;n joven&#44; por lo que solo ser&#237;a aconsejable estudiar a los sujetos de mayor riesgo&#46; Por la relaci&#243;n tan directa con la obesidad&#44; la ADA recomienda el cribado de DM2 en ni&#241;os y adolescentes con sobrepeso al inicio de la pubertad que presenten adem&#225;s otros factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La prueba de elecci&#243;n para el cribado es la determinaci&#243;n de la glucosa plasm&#225;tica en ayunas o la sobrecarga oral de glucosa &#40;SOG&#41;&#46; Sin embargo&#44; estas recomendaciones presentan algunos inconvenientes&#46; La glucosa plasm&#225;tica en ayunas es un procedimiento c&#243;modo&#44; sencillo y econ&#243;mico&#44; pero fall&#243; en la cuarta parte de los pacientes en un estudio europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La SOG puede ser un mejor m&#233;todo de cribado&#44; pero es m&#225;s costoso&#44; laborioso y&#44; a veces&#44; tiene poca reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; se desconoce si los puntos de corte de la SOG establecidos para los adultos son aplicables en la infancia&#46; En cuanto a la utilizaci&#243;n de la HbA1c para el diagn&#243;stico de DM2&#44; sigue siendo recomendada por la ADA a pesar de tener limitaciones en ni&#241;os y adolescentes por su baja sensibilidad y elevado coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Academia Americana de Pediatr&#237;a</span> ha publicado unas directrices sobre el tratamiento de la DM2 en ni&#241;os y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estas recomendaciones se extrapolan de la experiencia adquirida en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Los 3 objetivos principales del tratamiento son la modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; la normalizaci&#243;n de la glucemia y el control de las comorbilidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La meta final del tratamiento es disminuir el riesgo de complicaciones agudas y cr&#243;nicas&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento no farmacol&#243;gico&#58; modificaciones del estilo de vida</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control del peso es esencial para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos&#46; Las recomendaciones diet&#233;ticas consisten en la eliminaci&#243;n de los refrescos y zumos con alto contenido de az&#250;car&#44; el aumento de la ingesta de frutas y verduras&#44; el control del tama&#241;o de las raciones&#44; cambios en la conducta diet&#233;tica familiar y eliminaci&#243;n de los alimentos poco saludables del hogar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio regular&#44; aun sin restricci&#243;n cal&#243;rica o sin p&#233;rdida de peso&#44; se asocia con una reducci&#243;n de la resistencia a la insulina en los j&#243;venes con sobrepeso u obesidad&#44; independientemente de si padec&#237;an previamente DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#46; Las recomendaciones actuales para la actividad f&#237;sica de los ni&#241;os incluyen 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos por d&#237;a de actividad moderada-vigorosa&#44; que pueden hacerse al mismo tiempo o divididos en sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los esfuerzos los resultados conseguidos con las modificaciones del estilo de vida son muy limitados&#46; En un estudio solo un 17&#37; de los pacientes lograron reducir el IMC tras un a&#241;o de la implementaci&#243;n de un programa de dieta m&#225;s ejercicio&#44; y un 23&#37; logr&#243; abandonar la medicaci&#243;n despu&#233;s de m&#225;s de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En otro trabajo se observ&#243; que menos del 10&#37; de los j&#243;venes con DM2 alcanzaron sus objetivos gluc&#233;micos exclusivamente con modificaciones de estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los estudios observacionales en j&#243;venes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> sugieren que los niveles m&#225;s altos de actividad se asocian con una mejor&#237;a del control gluc&#233;mico&#44; el &#250;nico ensayo terap&#233;utico a gran escala para evaluar los efectos de los cambios en el estilo de vida en 699 j&#243;venes con DM2 no respald&#243; esta presunci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El estudio mostr&#243; que tras 24 meses las modificaciones intensas del estilo de vida &#40;200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de ejercicio de intensidad moderada a intensa por semana y 1&#46;200-1&#46;500 de ingesta diaria de calor&#237;as&#41;&#44; comparado con metformina en monoterapia no mejoraron el control gluc&#233;mico a largo plazo&#46; Otros factores de riesgo cardiovascular&#44; como la dislipidemia y los marcadores inflamatorios tampoco mejoraron por las modificaciones del estilo de vida en comparaci&#243;n con la monoterapia con metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Estos pobres resultados pueden estar relacionados con las tasas de p&#233;rdida de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#44; factores relacionados con el estatus socioecon&#243;mico y altos &#237;ndices de depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia farmacol&#243;gica est&#225; indicada si no se logra el objetivo del tratamiento &#40;HbA1c &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&#37; y glucemia en ayunas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; mediante la educaci&#243;n nutricional y el ejercicio&#46; Hoy d&#237;a disponemos de muchos f&#225;rmacos para el tratamiento de la diabetes&#44; aunque solo la metformina y la insulina est&#225;n autorizadas por las agencias reguladoras para su uso en menores de 18 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los diabet&#243;logos pedi&#225;tricos utilizan agentes orales como primer escal&#243;n terap&#233;utico&#44; ya que facilitan el cumplimiento terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina&#44; una biguanida&#44; es indudablemente el punto de partida m&#225;s apropiado para el tratamiento farmacol&#243;gico de la DM2 en ni&#241;os&#44; al igual que sucede en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Reduce la producci&#243;n de glucosa hep&#225;tica e incrementa la sensibilidad hep&#225;tica y muscular a la insulina sin un efecto directo sobre la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta&#46; Tiene la ventaja de reducir ligeramente el peso&#44; mejorar el perfil lip&#237;dico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia y&#44; adem&#225;s&#44; es f&#225;cil de usar y es barata&#46; La dosis inicial es de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d y se aumenta progresivamente hasta 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en un periodo de 4 semanas&#44; a menos que haya efectos secundarios digestivos&#46; Sus efectos adversos m&#225;s comunes son las alteraciones gastrointestinales &#40;meteorismo y diarrea&#41; y&#44; aunque tiene un buen perfil de seguridad&#44; no debe administrarse en casos de hipoxemia&#44; infecci&#243;n grave&#44; enfermedad hep&#225;tica o renal grave o abuso de alcohol&#44; por el riesgo de acidosis l&#225;ctica&#46; Debe utilizarse con precauci&#243;n y ajustar de dosis si hay alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Si la monoterapia con metfomina no es eficaz despu&#233;s de un periodo de 3-6 meses habr&#237;a que considerar asociar otro f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la metfomina en adolescentes ha sido testada en 2 ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;70</span></a>&#46; En el ensayo TODAY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> los ni&#241;os y adolescentes se distribuyeron en 3 brazos de tratamiento &#40;metformina&#44; metformina m&#225;s rosiglitazona y metformina m&#225;s modificaci&#243;n del estilo de vida&#41;&#46; Los resultados sugieren que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual una gran parte de los j&#243;venes con DM2 puede llegar a requerir tratamiento combinado con insulina a los pocos a&#241;os del diagn&#243;stico&#46; En este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> la monoterapia con metformina se asoci&#243; con un control gluc&#233;mico adecuado en aproximadamente la mitad de los pacientes con DM2&#46; La comercializaci&#243;n de rosiglitazona se restringi&#243; por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> en 2010 tras observarse un ligero incremento del riesgo cardiovascular&#46; En otro trabajo que compar&#243; metformina frente a placebo se observ&#243; un descenso de HbA1c entre el 1-2&#37; tras 4 semanas de tratamiento&#44; con una tolerancia similar a la descrita en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulina es de uso preferente en pacientes con cetosis o hiperglucemia intensa&#44; y en los que tienen caracter&#237;sticas mixtas de DM1 y DM2&#46; Las nuevas gu&#237;as recomiendan tratamiento con insulina cuando las concentraciones de glucosa en plasma sean &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o la HbA1c &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#37;&#44; con monitorizaci&#243;n cada 3 meses para ajustar dosis o retirarla si el control fuera &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ninguna contraindicaci&#243;n espec&#237;fica para la terapia insul&#237;nica en ni&#241;os y deber&#237;a seleccionarse la pauta de administraci&#243;n m&#225;s adecuada al estilo de vida de cada paciente&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son la ganancia de peso y las hipoglucemias&#46; La insulina NPH una vez al d&#237;a o la insulina basal &#40;glargina&#44; detemir o degludec&#41; a una dosis inicial de 0&#44;25-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades&#47;kg es a menudo efectiva para el control metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han realizado estudios sobre el uso de otros hipoglucemiantes &#40;tiazolidinedionas&#44; sulfonilureas&#44; meglitinidas&#44; inhibidores de la alfa-glucosidasa&#44; inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4&#44; an&#225;logos del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 y an&#225;logos de la amilina&#41; en este grupo de la poblaci&#243;n su uso no est&#225; todav&#237;a aprobado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a bari&#225;trica puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica &#250;til&#44; aunque la experiencia en adolescentes con DM2 es muy limitada&#46; As&#237;&#44; en una serie retrospectiva de 11 adolescentes pospuberales con DM2 sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico con anastomosis yeyunal en &#171;Y de Roux&#187; se obtuvieron mejor&#237;as significativas del IMC&#44; control gluc&#233;mico&#44; concentraci&#243;n de l&#237;pidos s&#233;ricos y presi&#243;n arterial en comparaci&#243;n con 67 adolescentes sometidos a tratamiento m&#233;dico durante un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En particular&#44; 10 de los 11 pacientes tratados quir&#250;rgicamente experimentaron remisi&#243;n de la diabetes sin necesidad de medicaci&#243;n&#46; Los criterios de selecci&#243;n recomendados para la cirug&#237;a bari&#225;trica en j&#243;venes son&#58; IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#44; desarrollo puberal avanzado &#40;estadio Tanner IV o V&#41; y madurez esquel&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras t&#233;cnicas como la gastrectom&#237;a tubular o las bandas g&#225;stricas tambi&#233;n se han puesto en pr&#225;ctica&#44; pero se tiene poca experiencia en ni&#241;os y j&#243;venes&#44; y son necesarios m&#225;s estudios para ofrecer recomendaciones concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Comorbilidades</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades que acompa&#241;an a la DM2 en j&#243;venes son muy frecuentes y hay que realizar un abordaje adecuado de las mismas para evitar el desarrollo de complicaciones vasculares&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio SEARCH se observ&#243; que el 92&#37; de los adolescentes con DM2 cumpl&#237;an los criterios de s&#237;ndrome metab&#243;lico al presentar 2 factores de riesgo para enfermedad cardiovascular&#44; adem&#225;s de la DM&#44; frente al 14&#37; de los pacientes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Adem&#225;s de la obesidad debe descartarse la presencia de otras comorbilidades como la hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; retinopat&#237;a&#44; nefropat&#237;a y depresi&#243;n&#46; Las recomendaciones para su cribado y tratamiento se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en EE&#46; UU&#46; en el que se incluyeron ni&#241;os y adolescentes con DM1 o DM2 con una duraci&#243;n media de la enfermedad de 7&#44;9 a&#241;os&#44; los pacientes con DM2 ten&#237;an una prevalencia ajustada por edad m&#225;s alta de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; retinopat&#237;a&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; rigidez arterial e hipertensi&#243;n que aquellos con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto&#44; es necesario prestar atenci&#243;n a la prevenci&#243;n del sobrepeso y obesidad en este grupo de poblaci&#243;n mediante la educaci&#243;n p&#250;blica en h&#225;bitos de vida saludables y la detecci&#243;n precoz en las consultas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MODY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad de presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preescolar-adolescente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">G&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Femenino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Femenino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Femenino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo &#233;tnico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caucasiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grupos &#233;tnicos de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todas las razas&#47;etnias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infrecuente &#40;20-25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuente &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agudo-sintom&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insidioso-asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desde la hiperglucemia asintom&#225;tica a la presentaci&#243;n aguda grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de peso<br>Poliuria<br>Polidipsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable<br>Historia familiar DM2<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia familiar de diabetes presente en m&#225;s de 2 generaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cetosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuente &#40;30-40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Habitualmente ausente &#40;hispanos y afroamericanos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P&#233;ptido C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8595; &#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal o &#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticuerpos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ICA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<br>Anti-GAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<br>ICA 512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ICA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<br>Anti-GAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<br>ICA 512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dependiendo del defecto gen&#233;tico&#58; dieta&#44; sulfonilureas o insulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades asociadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Autoinmunes &#40;tiroides&#44; adrenal&#44; vit&#237;ligo&#41;&#44; celiaqu&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PCOS&#44; acantosis nigricans<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bajo peso al nacer&#44; agenesia o hipoplasia grave del p&#225;ncreas&#44; nefropat&#237;a&#44; acantosis nigricans&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sobrepeso definido como&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 85 para sexo y edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#37; del ideal para la altura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Peso&#47;altura<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 85&#46;&#161;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dos o m&#225;s de los siguientes factores de riesgo&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia familiar de DM2 en familiares de primer o segundo grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo &#233;tnico de riesgo &#40;nativo americano&#44; africano&#44; latino&#44; asi&#225;tico&#44; islas del Pac&#237;fico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina &#40;acantosis nigricans&#44; HTA&#44; dislipidemia&#44; ovario poliqu&#237;stico o bajo peso al nacer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedente materno de diabetes o diabetes gestacional durante la gestaci&#243;n del ni&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad de inicio&#58; a los 10 a&#241;os o al inicio de la pubertad si esta ocurre antes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia&#58; cada 3 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afecta hasta al 36&#37; de los j&#243;venes dentro de 1&#44;3 a&#241;os desde el diagn&#243;stico&#59; hasta el 66&#37; en algunos estudios transversales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el momento del diagn&#243;stico y en cada visita posterior&#46; Utilizar el tama&#241;o adecuado de manguito y adaptar las cifras seg&#250;n la edad&#44; el sexo y la altura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Modificaciones en el estilo de vida&#46; Tratamiento con IECA si el estilo de vida no tiene &#233;xito despu&#233;s de 6 meses<br>ARA-II si el IECA no se tolera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipertrigliceridemia en el 60-65&#37;<br>Descenso de HDL-colesterol en el 73&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el momento del diagn&#243;stico&#46; Si es normal monitorizar cada 2 a&#241;os<br>Si es anormal seguimiento m&#225;s frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evaluaci&#243;n y modificaci&#243;n diet&#233;tica&#46; Si fracasa despu&#233;s de 6 meses&#44; considerar&#58;<br>Tratamiento con estatinas si LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 mg&#47;dl<br>Terapia con fibratos si triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y si &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os de edad por riesgo de pancreatitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retinopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un 9&#44;3&#37; en el momento del diagn&#243;stico<br>El 12&#44;7&#37; tiene retinopat&#237;a proliferativa a los 35 a&#241;os<br>El 23&#44;7&#37; presenta ceguera con una edad media de 32 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Examen con dilataci&#243;n pupilar por oftalm&#243;logo en el momento del diagn&#243;stico&#46; Examen anual si el examen es normal y m&#225;s frecuente si es anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consultar con el oftalm&#243;logo si hay evidencia de retinopat&#237;a&#46; Puede requerir terapia l&#225;ser si hay retinopat&#237;a proliferativa&#44; edema macular cl&#237;nicamente significativo o retinopat&#237;a no proliferativa grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefropat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con frecuencia presente en el diagn&#243;stico<br>El 14-22&#37; en estudios transversales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Microalbuminuria en muestra de orina&#58; 30-299<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g<br>Proteinuria en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#58; 20-199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;min<br>Puede elevarse debido al tabaco&#44; ejercicio o menstruaci&#243;n<br>Excluir proteinuria ortost&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si persiste &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de muestras&#41;&#44; comenzar con IECA&#44; incluso con PA normal<br>Objetivo normalizar la proteinuria<br>Tratar la hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hasta 14&#44;7&#37;&#59; m&#225;s frecuente en mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Detectar los s&#237;ntomas de depresi&#243;n en el momento del diagn&#243;stico y peri&#243;dicamente&#44; especialmente en aquellos con control gluc&#233;mico deficiente y&#47;o visitas frecuentes al servicio de urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consultar con especialista en salud mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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