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fragilidad&#44; mortalidad&#44; deterioro funcional&#44; polifarmacia&#44; pobre calidad de vida relacionada con la salud y frecuente situaci&#243;n de dependencia funcional&#44; as&#237; como un mayor consumo de recursos sanitarios&#46; Sin embargo&#44; a pesar de su importancia&#44; la atenci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes se ve limitada por diversos problemas&#46; En primer lugar&#44; a pesar de ser un problema muy frecuente&#44; no existe una definici&#243;n universalmente aceptada sobre t&#233;rminos como cronicidad&#44; comorbilidad&#44; multimorbilidad o pluripatolog&#237;a&#46; Por ejemplo&#44; este &#250;ltimo es un t&#233;rmino que se utiliza para referirse al anciano fr&#225;gil&#44; a los enfermos polimedicados&#44; a los &#171;hiperfrecuentadores&#187; en el caso de atenci&#243;n primaria&#44; o a los pacientes que sufren m&#250;ltiples reingresos&#44; en el caso de la atenci&#243;n hospitalaria&#46; Si bien no es sin&#243;nimo de ninguno de estos conceptos&#44; est&#225; &#237;ntimamente ligado con todos ellos&#46; Como consecuencia no siempre es sencillo identificar a qu&#233; poblaci&#243;n se est&#225; haciendo referencia&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; para que la atenci&#243;n a estos pacientes sea eficiente el sistema sanitario necesita estar organizado para proporcionar una asistencia sociosanitaria multidisciplinar&#44; integrada y basada en la mejor evidencia disponible&#44; en funci&#243;n de las necesidades del paciente y su familia&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;GPC&#41; se postulan como herramientas para facilitar la toma de decisiones de los profesionales sanitarios&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; las GPC son fundamentalmente herramientas para el manejo de una &#250;nica enfermedad&#44; basadas en gran medida sobre ensayos cl&#237;nicos que excluyen a pacientes con pluripatolog&#237;a&#46; Por lo general&#44; tampoco abordan los cuidados necesarios para optimizar la atenci&#243;n a este tipo de pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado la estrategia nacional sobre la atenci&#243;n a la enfermedad cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la cual incluye entre sus objetivos el dise&#241;o de herramientas capaces de garantizar intervenciones sanitarias efectivas&#44; seguras&#44; eficientes&#44; sostenibles y proporcionadas&#44; basadas en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible&#46; Ante la necesidad de profundizar y debatir sobre el desaf&#237;o que supone la elaboraci&#243;n de las GPC en la atenci&#243;n a los pacientes con pluripatolog&#237;a&#44; 3 de las sociedades cient&#237;ficas presentes en dicha estrategia decidieron crear un grupo de trabajo que abordase de manera espec&#237;fica este tema&#46; Sus objetivos son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acordar una propuesta terminol&#243;gica sobre la definici&#243;n y el alcance de los nuevos t&#233;rminos utilizados en el cuidado de estos pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar c&#243;mo las GPC abordan a este tipo de pacientes y las formas de organizaci&#243;n de su atenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una propuesta metodol&#243;gica para la incorporaci&#243;n de la comorbilidad y pluripatolog&#237;a por los grupos elaboradores de GPC&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En noviembre de 2012 las directivas de las 3 sociedades cient&#237;ficas&#44; Federaci&#243;n de Asociaciones de Enfermer&#237;a Comunitaria y Atenci&#243;n Primaria &#40;FAECAP&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; y Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;semFYC&#41; constituyeron un grupo de trabajo con 2 integrantes por sociedad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta se ha recogido en el documento final disponible en la web de SEMI&#44; SEMFYC y FAECAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#46; El trabajo es una revisi&#243;n narrativa sobre el desarrollo metodol&#243;gico y elaboraci&#243;n de GPC en los pacientes con comorbilidad y pluripatolog&#237;a&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda de documentos metodol&#243;gicos sobre GPC y comorbilidad en TRIP Database&#44; mediante una metodolog&#237;a exploratoria no sistem&#225;tica&#46; Esta b&#250;squeda se complement&#243; con el rastreo de las referencias incluidas en los documentos obtenidos y con el contacto con expertos en desarrollo de GPC&#46; El per&#237;odo de b&#250;squeda se cerr&#243; en febrero del 2013&#46; El documento ha sido posteriormente revisado por diferentes expertos nacionales e internacionales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Propuesta terminol&#243;gica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se recogen los conceptos y definiciones agrupados en torno a la comorbilidad&#44; al paciente y su entorno&#44; y a la medicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Multimorbilidad&#58; presencia concomitante de 2 o m&#225;s enfermedades cr&#243;nicas en un paciente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad&#58; presencia de diferentes enfermedades que acompa&#241;an a modo de sat&#233;lite a una enfermedad protagonista cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes pluripatol&#243;gicos&#58; pacientes con enfermedades cr&#243;nicas incluidas dentro de 2 o m&#225;s categor&#237;as diferentes predefinidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; en las que resulta dif&#237;cil establecer los protagonismos&#44; pues en general son equivalentemente complejas y con similar potencial de desestabilizaci&#243;n&#44; dificultades de manejo e interrelaciones mutuas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fragilidad&#58; s&#237;ndrome intr&#237;nsecamente unido al fen&#243;meno biol&#243;gico del envejecimiento y caracterizado por el descenso de la reserva biol&#243;gica y de la resistencia al estr&#233;s&#44; resultado del deterioro de m&#250;ltiples sistemas fisiol&#243;gicos y donde predomina un desequilibrio energ&#233;tico y metab&#243;lico que aumenta la vulnerabilidad frente a las agresiones&#46; Para su diagn&#243;stico existen unos criterios cl&#237;nicos &#40;5&#41; extensamente aceptados&#44; de los que se deben cumplir al menos 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discapacidad&#58; dificultad o dependencia para realizar las actividades b&#225;sicas de una vida independiente&#44; incluyendo las funciones esenciales y las tareas necesarias para el autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente cr&#243;nico complejo&#58; pacientes con enfermedades concomitantes&#44; limitantes y progresivas con fallo de &#243;rgano&#44; donde existe sobreutilizaci&#243;n de servicios de salud en todos los &#225;mbitos&#44; polifarmacia&#44; deterioro funcional para las actividades de la vida cotidiana o una mala situaci&#243;n sociofamiliar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cluster</span> de enfermedades cr&#243;nicas&#58; combinaci&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;clusters&#41;</span> que pueden presentarse agrupadas en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autocuidado&#58; conjunto de acciones aprendidas e intencionadas que los individuos realizan para s&#237; mismos con el objeto de regular aquellos factores que afectan a su desarrollo y funcionamiento&#44; en beneficio de su vida&#44; salud y bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidador&#58; persona que asume la responsabilidad en la atenci&#243;n&#44; apoyo y cuidados diarios de la persona dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente experto&#58; es aquel capaz de responsabilizarse de la propia enfermedad y autocuidarse&#44; sabiendo identificar los s&#237;ntomas&#44; respondiendo a ellos y adquiriendo herramientas que lo ayuden a gestionar el impacto f&#237;sico&#44; emocional y social de la enfermedad&#44; mejorando as&#237; su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adherencia terap&#233;utica&#58; t&#233;rmino que hace referencia tanto al cumplimiento del plan de autocuidados&#44; como al de los f&#225;rmacos prescritos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera falta de adherencia o gesti&#243;n ineficaz de la propia salud cuando el paciente tiene dificultad para incorporar o mantener dentro de su vida cotidiana el r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; de manera que la adherencia es parcial o inadecuada y resulta insatisfactoria para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos propuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incumplimiento&#58; se considera incumplimiento cuando el paciente muestra una conducta que no coincide con el plan terap&#233;utico o de promoci&#243;n de salud acordado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conciliaci&#243;n terap&#233;utica&#58; proceso formal de valorar el listado completo y exacto de la medicaci&#243;n previa del paciente conjuntamente con la prescripci&#243;n farmacoterap&#233;utica despu&#233;s de una transici&#243;n asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuaci&#243;n terap&#233;utica&#58; proceso de elecci&#243;n de la terapia del paciente en el que mediante las actividades de prescripci&#243;n&#44; dispensaci&#243;n&#44; indicaci&#243;n&#44; administraci&#243;n y seguimiento&#44; conseguimos unos resultados apropiados a las condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspectos pron&#243;sticos de la comorbilidad y la pluripatolog&#237;a</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si deseamos aplicar una GPC a un paciente es importante sopesar los riesgos y beneficios que supone&#46; Por tanto&#44; es importante que la GPC establezca claramente cu&#225;les son los resultados esperados y el tiempo en que se desarrollar&#225;n&#46; Esto no siempre es expl&#237;cito en las GPC actuales&#46; Para ello&#44; en primer lugar&#44; es determinante poder establecer un pron&#243;stico fiable&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento&#44; no disponemos de una herramienta de aplicaci&#243;n universal en el paciente pluripatol&#243;gico&#46; El &#237;ndice PROFUND&#44; desarrollado y validado en el 2011&#44; se basa en 9 dimensiones cl&#237;nicas f&#225;cilmente determinables&#44; establece su pron&#243;stico vital de manera fiable a 12 meses y puede ser &#250;til en una gran parte de estos pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; antes de aplicar las recomendaciones de una GPC hay que considerar el concepto pron&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">payoff time</span>&#46; Esto es el tiempo m&#237;nimo necesario para que los beneficios potenciales de adherirse a una recomendaci&#243;n superen a los da&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es importante considerar este aspecto pues de otra manera corremos el riesgo de proponer intervenciones que necesiten de un periodo de latencia superior al pron&#243;stico vital de un determinado paciente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Limitaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evaluaciones sobre la aplicabilidad de las GPC a los pacientes con comorbilidad y pluripatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; han analizado las siguientes dimensiones&#58; inclusi&#243;n de la comorbilidad&#47;pluripatolog&#237;a&#44; formulaci&#243;n de recomendaciones espec&#237;ficas y evaluaci&#243;n de la calidad de la literatura cient&#237;fica sobre comorbilidad&#44; abordaje de la carga que implica el seguimiento de las recomendaciones&#44; las preferencias de los pacientes y la polimedicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Estas evaluaciones nos muestran que las actuales GPC en general est&#225;n elaboradas principalmente sobre un &#250;nico problema de salud&#46; En los escasos estudios que abordan aspectos de comorbilidad lo hacen sobre la que comparte la misma base fisiopatol&#243;gica&#44; sin contemplar habitualmente m&#225;s de 2 enfermedades simult&#225;neamente&#46; Adem&#225;s&#44; los autores de las GPC encuentran dificultad para localizar estudios que respondan preguntas sobre la atenci&#243;n a pacientes con comorbilidad y&#44; cuando se localizan&#44; estos son de peor calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Propuesta metodol&#243;gica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento no existe un consenso claro sobre el desarrollo de las GPC sobre pacientes con comorbilidad o pluripatolog&#237;a&#44; aunque es una cuesti&#243;n en la agenda de varias instituciones que elaboran GPC&#46; De acuerdo con los trabajos de la American Thoracic Association &#40;ATS&#41; y la European Respiratory Society &#40;ERS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; y teniendo en cuenta el marco GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y las propuestas de la nueva versi&#243;n del instrumento AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> hemos realizado una primera aproximaci&#243;n con las siguientes consideraciones&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Alcance y objetivos de la GPC&#58; deber&#237;an especificarse las implicaciones con relaci&#243;n a la comorbilidad o pluripatolog&#237;a en el alcance y objetivos de la GPC&#44; seg&#250;n la experiencia del grupo elaborador y una adecuada revisi&#243;n bibliogr&#225;fica sobre <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> de morbilidad&#46; El grupo elaborador debe considerar que puede ser m&#225;s adecuado realizar diferentes GPC sobre comorbilidades espec&#237;ficas en lugar de una sola GPC&#46; El National Institute for Health ans Care Excellence &#40;NICE&#41;&#44; por ejemplo&#44; ha elaborado m&#250;ltiples GPC sobre diabetes &#40;control gluc&#233;mico&#44; retinopat&#237;a&#44; nefropat&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Preguntas cl&#237;nicas e importancia de los desenlaces de inter&#233;s&#58; en un momento donde se proponen diferentes modelos organizativos para prestar atenci&#243;n sanitaria a esta poblaci&#243;n&#44; puede incluirse su efectividad en las preguntas de la GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es fundamental tener en cuenta que la identificaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> descritos en la literatura no abarcar&#225; todas las posibles combinaciones de procesos cr&#243;nicos que pueden presentarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por eso se hace necesaria una aplicaci&#243;n juiciosa de las GPC al paciente complejo&#46; Para ello resulta imprescindible la evaluaci&#243;n global tanto del paciente como de su familia en su contexto social&#46; En este sentido resulta esencial el papel del m&#233;dico y de la enfermera de atenci&#243;n primaria como especialistas fundamentales en la atenci&#243;n al paciente cr&#243;nico complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Definir las intervenciones disponibles y evaluaci&#243;n de la literatura&#58; siguiendo el criterio GRADE de seleccionar y clasificar las variables de resultado claves para estos pacientes&#44; teniendo en cuenta el tiempo de rentabilidad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;payoff time&#41;&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene especial importancia considerar las intervenciones relacionadas con el autocuidado de los pacientes y con sus cuidadores y entorno&#46; En el caso de las intervenciones farmacol&#243;gicas&#44; es esencial tener en cuenta las consecuencias negativas que supone la introducci&#243;n de m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#58; falta de adherencia&#44; interacciones y efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Evaluaci&#243;n de la calidad de la evidencia&#58; GRADE define la calidad de la evidencia como la confianza de que los estimadores de un efecto son adecuados para apoyar una decisi&#243;n o una recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta confianza depende de varios factores entre los cuales se encuentran el riesgo de sesgo&#44; la inconsistencia y la imprecisi&#243;n de los resultados&#44; si la evidencia es indirecta y si existe sesgo de publicaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; y dada la escasa informaci&#243;n disponible espec&#237;fica para poblaciones con pluripatolog&#237;a&#44; a menudo solo se dispone de informaci&#243;n no directamente aplicable o evidencia indirecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por tanto&#44; al extrapolar estos hallazgos nuestra confianza es menor&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Valores y preferencias&#58; las GPC que incluyan aspectos de comorbilidad deben hacer especial &#233;nfasis en considerar los valores y preferencias a la hora de elaborar las recomendaciones&#46; Supongamos una paciente de 78 a&#241;os con diabetes tipo 2 de m&#225;s de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; artrosis&#44; EPOC&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y fumadora&#46; Si le aplicamos las GPC vigentes del NICE podr&#237;a recibir 11 medicaciones o m&#225;s&#44; 9 consejos sobre autocuidado y necesitar m&#225;s de 40 contactos anuales con el sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El hecho de tener que tomar m&#250;ltiples tratamientos y de seguir m&#250;ltiples recomendaciones de autocuidado incrementa de manera considerable los inconvenientes&#44; con el consiguiente riesgo de incumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por todo ello&#44; es crucial abordar todas las posibilidades e implicaciones con los pacientes y sus cuidadores&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Balance beneficio-riesgo&#47;carga de enfermedad para obtener beneficio o da&#241;o neto&#58; es necesario introducir al balance beneficio-riesgo de las intervenciones&#44; que habitualmente se realiza comparando por las variables a favor o en contra&#44; otros factores como el coste econ&#243;mico &#40;para el paciente&#44; su entorno y el sistema sanitario&#41; as&#237; como la &#171;carga de enfermedad&#187; que puede asumir el paciente y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Formulaci&#243;n de recomendaciones&#58; las recomendaciones deben ser lo m&#225;s estructuradas posible&#44; describiendo la poblaci&#243;n de inter&#233;s&#44; las intervenciones y comparadores y deben incluir recomendaciones espec&#237;ficas para las subpoblaciones de inter&#233;s identificadas&#46; El sistema GRADE propone valorar 4 factores principales para graduar la fuerza de las recomendaciones &#40;calidad de la evidencia&#44; balance beneficio&#47;riesgo&#44; valores y preferencias y costes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estos factores&#44; seg&#250;n cada caso&#44; influir&#225;n en las recomendaciones aumentando o disminuyendo las probabilidades de que sean fuertes o d&#233;biles&#46; Por ejemplo&#44; si la calidad es baja es m&#225;s probable que la recomendaci&#243;n sea d&#233;bil y viceversa&#46; Por otro lado si los costes&#44; ya sean para el paciente o el sistema sanitario&#44; son muy elevados es m&#225;s probable que se formule una recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;y viceversa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Finalmente&#44; una vez redactadas&#44; resulta nuclear la exploraci&#243;n de la calidad de las mismas con instrumentos validados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Publicaci&#243;n&#44; difusi&#243;n e implementaci&#243;n&#58; los factores que juegan papeles relevantes en la implantaci&#243;n de una GPC incluyen&#58; la calidad de la propia GPC&#44; los conocimientos&#44; actitudes y rutinas de los profesionales sanitarios&#44; las actitudes y conducta de los pacientes y las limitaciones organizativas y financieras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; implementar mejoras en la atenci&#243;n a pacientes es un proceso complejo que requiere combinar diferentes estrategias a diferentes niveles del sistema sanitario e integrarlas de manera adecuada con las estructuras existentes&#46; Desde ese punto de vista no basta con que la GPC sea excelente&#44; sino que debe estar disponible en el punto de atenci&#243;n al paciente y debe ser f&#225;cilmente aplicable&#46; Las nuevas tecnolog&#237;as constituyen un elemento esencial en este aspecto&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n y monitorizaci&#243;n de las GPC debe ser realista y acorde a las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas de las subpoblaciones de inter&#233;s&#46; Por ejemplo&#44; la aplicaci&#243;n de indicadores de las GPC generales a poblaciones con elevada comorbilidad puede llevar a situaciones de una excesiva medicalizaci&#243;n y carga&#44; da&#241;ina para el paciente y su entorno &#40;p&#46;ej&#46; cuidadores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el objetivo general de control metab&#243;lico de una hemoglobina glucosilada del 7&#37; probablemente no es aplicable a un paciente anciano con m&#250;ltiples enfermedades y un bajo nivel de apoyo psicosocial&#46; Asimismo&#44; estos indicadores&#44; m&#225;s espec&#237;ficos y realistas&#44; deben ser lo suficientemente flexibles para tener en cuenta las circunstancias &#250;nicas de cada paciente&#46; Las autoridades sanitarias deben ser especialmente cuidadosas en la selecci&#243;n de indicadores en estas circunstancias&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo constituye una primera aproximaci&#243;n en castellano al desaf&#237;o metodol&#243;gico de incorporar la pluripatolog&#237;a y la comorbilidad a las GPC&#46; El objetivo es conseguir que las GPC sean herramientas realmente &#250;tiles en la toma de decisiones en este grupo de poblaci&#243;n&#44; tanto para profesionales como para pacientes&#46; Es necesario progresar en una propuesta metodol&#243;gica con la participaci&#243;n de m&#225;s agentes &#40;responsables sanitarios&#44; expertos en metodolog&#237;a&#44; cuidadores y pacientes&#44; otras sociedades cient&#237;ficas&#44; etc&#46;&#41;&#46; En el contexto de nuestro Sistema Nacional de Salud&#44; Guiasalud&#44; como organismo responsable del desarrollo metodol&#243;gico de GPC&#44; ser&#237;a el agente m&#225;s adecuado para coordinar el proceso&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflictos de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;ximo Bernabeu-Wittel es miembro del Grupo de Paciente Pluripatol&#243;gico y Edad Avanzada de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna y participa como investigador principal y colaborador en diferentes proyectos de investigaci&#243;n sobre pluripatolog&#237;a con financiaci&#243;n p&#250;blica&#46; Pablo Alonso es miembro del grupo GRADE<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Rafael Rotaeche es miembro del grupo de investigaci&#243;n Kronikgune sobre gesti&#243;n del conocimiento y participa en 2 proyectos de la estrategia de cronicidad del Pa&#237;s Vasco<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Milagros Rico es miembro de la Red de Investigaci&#243;n en Servicios Sanitarios en Enfermedades Cr&#243;nicos &#40;REDISECC&#41; e investigadora principal en 2 proyectos sobre atenci&#243;n al cuidador de personas cr&#243;nicas con financiaci&#243;n p&#250;blica&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#44; Osatzen &#40;Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria&#41; y la colaboraci&#243;n Cochrane han recibido financiaci&#243;n de Astra Zeneca para la realizaci&#243;n de este documento&#46; Emilio Casariego ha recibido honorarios por conferencias de otras empresas farmac&#233;uticas&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;1&#46; Vasculitis y enfermedades autoinmunes sist&#233;micas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;2&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica definida por elevaci&#243;n de creatinina &#40;&#62;&#160;1&#44;4 mg&#47;dl en varones&#44; &#62;&#160;1&#44;3 mg&#47;dl en mujeres&#41; o proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#44; mantenidos durante 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46;1&#46; Enfermedad respiratoria cr&#243;nica que en situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica haya estado con&#58; disnea grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de la MRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> &#40;disnea a paso habitual en llano&#41;&#44; o FEV1&#60;&#160;65&#37;&#44; o SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#8804;&#160;90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a D</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46;1&#46; Enfermedad inflamatoria cr&#243;nica intestinal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46;2&#46; Hepatopat&#237;a cr&#243;nica con datos de insuficiencia hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> o hipertensi&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a E</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a F</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;1&#46; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica sintom&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;2&#46; Diabetes mellitus con retinopat&#237;a proliferativa o neuropat&#237;a sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a G</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46;1&#46; Anemia cr&#243;nica por p&#233;rdidas digestivas o hemopat&#237;a adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo&#160;que&#160;presente hemoglobina &#60;&#160;10 mg&#47;dl&#160;en 2 determinaciones separadas&#160;entre s&#237; m&#225;s de 3 meses<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46;2&#46; Neoplasia s&#243;lida o hematol&#243;gica activa no subsidiaria de tratamiento con intenci&#243;n curativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#46;1&#46; Enfermedad osteoarticular cr&#243;nica que provoque por s&#237; misma una limitaci&#243;n para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#237;ndice de Barthel &#60; 60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; GPC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Temas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensiones de evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Boyd<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;2005&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; angina estable&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; hipercolesterolemia&#44; diabetes&#44; artrosis&#44; EPOC y osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones espec&#237;ficas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fortin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;2011&#44; Canad&#225;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dislipidemia&#44; insuficiencia renal&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; obesidad&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; EPOC&#44; osteoporosis&#44; artritis reumatoide&#44; diabetes&#44; asma&#44; demencia&#44; glaucoma&#44; ansiedad&#44; hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia&#46; Recomendaciones espec&#237;ficas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes- Polimedicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hughes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;2013&#44; NICE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes&#44; prevenci&#243;n 2&#46;&#170; cardiovascular&#44; artrosis&#44; EPOC&#44; depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Recomendaciones espec&#237;ficas- Preferencia de los pacientes- Adherencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lugtenberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#40;2011&#44; internacional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EPOC&#44; depresi&#243;n&#44; diabetes tipo 2&#44; artrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones espec&#237;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;2008&#44; Australia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&#44; c&#225;ncer de mama&#44; c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; EPOC&#44; prevenci&#243;n 2&#46;&#170; cardiovascular&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes tipo 2&#44; osteoporosis&#44; cuidado psicosocial en pacientes con c&#225;ncer&#44; demencia&#44; depresi&#243;n&#44; esquizofrenia&#44; rehabilitaci&#243;n del accidente cerebrovascular&#44; insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones espec&#237;ficas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cumplen &#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Temas desarrollados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incluye ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ancianos con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incluye ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ancianos con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espec&#237;ficas para pacientes con una comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espec&#237;ficas para pacientes con 2 comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espec&#237;ficas para pacientes con m&#225;s de 2 comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Carga del tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Beneficios del tratamiento en el tiempo en funci&#243;n de la expectativa de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discusi&#243;n sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discusi&#243;n sobre el costo econ&#243;mico para los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discusi&#243;n sobre la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preferencias de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de medicaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Descripci&#243;n de efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adaptaci&#243;n a los efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Definir todos los problemas de un determinado paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Preguntar a los pacientes- Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Definici&#243;n del problema principal para los pacientes &#40;disnea&#44; edemas&#44; depresi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Ordenar por orden de importancia los desenlaces de inter&#233;s para el paciente con pluripatolog&#237;a &#40;reducci&#243;n de hospitalizaciones&#44; mejora de la disnea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Utilizar herramientas para explicitar valores y preferencias &#40;escala anal&#243;gica visual&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- T&#233;cnicas para priorizar entre disnea&#44; hospitalizaciones&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Definir las posibles intervenciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica &#40;priorizar revisiones sistem&#225;ticas&#41; apoyada por expertos sobre qu&#233; puede funcionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-LABA&#44; diur&#233;ticos&#44; betabloqueantes&#44; antidepresivos &#40;hasta qu&#233; punto el paciente estar&#225; dispuesto a tomar algunas medicaciones &#250;nicamente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Evaluar si los beneficios y riesgos difieren entre las diferentes poblaciones &#40;sobre todo en las que presentan comorbilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Evaluaci&#243;n de subgrupos&#47;heterogeneidad- &#191;Los ensayos incluyen subgrupos y estos tiene sentido&#63;- &#191;Fisiopatolog&#237;a diferente&#63;- Aplicabilidad de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- LABA pueden empeorar la disnea en pacientes con COPD e insuficiencia card&#237;acaEl tratamiento de la disnea mejora la depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Evaluar el mayor beneficio neto posible &#40;con relaci&#243;n a los da&#241;os&#44; inconvenientes y valores y preferencias&#41; en las diferentes poblaciones y presentar los res&#250;menes de la evidencia al panel que debe realizar las recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Juicios sistem&#225;ticos sobre los beneficios frente a los posibles riesgos despu&#233;s de considerar todas las intervenciones- Explicaci&#243;n a los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Betabloqueante con mayor beneficio neto en la poblaci&#243;n de inter&#233;s- Tratamiento antidepresivo es la 2&#46;&#170; opci&#243;n con mayor beneficio neto- LABA y diur&#233;ticos beneficio neto inferior a betabloqueantes&#46; Pacientes podr&#237;an priorizar tomar solo betabloqueantes y antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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DOI: 10.1016/j.rce.2014.04.001
Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología
Development of clinical practice guidelines for patients with comorbidity and multiple diseases
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M. Bernabeu-Wittela,
Autor para correspondencia
wittel@cica.es

Autor para correspondencia.
, P. Alonso-Coellob, M. Rico-Blázquezc,d, R. Rotaeche del Campoe, S. Sánchez Gómezf, E. Casariego Valesg
a Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, SEMI, Sevilla, España
b Centro Cochrane Iberoamericano, Instituto de Investigación Biomédica (IIB Sant Pau), Grupo MBE semFYC, Barcelona, España
c Unidad de Apoyo a la Investigación, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Red de Investigación en Servicios Sanitarios en Enfermedades Crónicas (REDISSEC), Madrid, España
d Facultad de Enfermería, Universidad de Alcalá, FAECAP, Alcalá de Henares, España
e Centro de Salud de Alza, Osakidetza, Grupo MBE semFYC, San Sebastián, España
f Comarca de Araba, Osakidetza, Escuela Universitaria de Enfermería de Vitoria-Gasteiz, Grupo de Crónicos, FAECAP, Vitoria, España
g Servicio de Medicina Interna, Hospital Lucus Augusti, SEMI, Lugo, España

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