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fragilidad&#44; mortalidad&#44; deterioro funcional&#44; polifarmacia&#44; pobre calidad de vida relacionada con la salud y frecuente situaci&#243;n de dependencia funcional&#44; as&#237; como un mayor consumo de recursos sanitarios&#46; Sin embargo&#44; a pesar de su importancia&#44; la atenci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes se ve limitada por diversos problemas&#46; En primer lugar&#44; a pesar de ser un problema muy frecuente&#44; no existe una definici&#243;n universalmente aceptada sobre t&#233;rminos como cronicidad&#44; comorbilidad&#44; multimorbilidad o pluripatolog&#237;a&#46; Por ejemplo&#44; este &#250;ltimo es un t&#233;rmino que se utiliza para referirse al anciano fr&#225;gil&#44; a los enfermos polimedicados&#44; a los &#171;hiperfrecuentadores&#187; en el caso de atenci&#243;n primaria&#44; o a los pacientes que sufren m&#250;ltiples reingresos&#44; en el caso de la atenci&#243;n hospitalaria&#46; Si bien no es sin&#243;nimo de ninguno de estos conceptos&#44; est&#225; &#237;ntimamente ligado con todos ellos&#46; Como consecuencia no siempre es sencillo identificar a qu&#233; poblaci&#243;n se est&#225; haciendo referencia&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; para que la atenci&#243;n a estos pacientes sea eficiente el sistema sanitario necesita estar organizado para proporcionar una asistencia sociosanitaria multidisciplinar&#44; integrada y basada en la mejor evidencia disponible&#44; en funci&#243;n de las necesidades del paciente y su familia&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;GPC&#41; se postulan como herramientas para facilitar la toma de decisiones de los profesionales sanitarios&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; las GPC son fundamentalmente herramientas para el manejo de una &#250;nica enfermedad&#44; basadas en gran medida sobre ensayos cl&#237;nicos que excluyen a pacientes con pluripatolog&#237;a&#46; Por lo general&#44; tampoco abordan los cuidados necesarios para optimizar la atenci&#243;n a este tipo de pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado la estrategia nacional sobre la atenci&#243;n a la enfermedad cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la cual incluye entre sus objetivos el dise&#241;o de herramientas capaces de garantizar intervenciones sanitarias efectivas&#44; seguras&#44; eficientes&#44; sostenibles y proporcionadas&#44; basadas en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible&#46; Ante la necesidad de profundizar y debatir sobre el desaf&#237;o que supone la elaboraci&#243;n de las GPC en la atenci&#243;n a los pacientes con pluripatolog&#237;a&#44; 3 de las sociedades cient&#237;ficas presentes en dicha estrategia decidieron crear un grupo de trabajo que abordase de manera espec&#237;fica este tema&#46; Sus objetivos son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acordar una propuesta terminol&#243;gica sobre la definici&#243;n y el alcance de los nuevos t&#233;rminos utilizados en el cuidado de estos pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar c&#243;mo las GPC abordan a este tipo de pacientes y las formas de organizaci&#243;n de su atenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una propuesta metodol&#243;gica para la incorporaci&#243;n de la comorbilidad y pluripatolog&#237;a por los grupos elaboradores de GPC&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En noviembre de 2012 las directivas de las 3 sociedades cient&#237;ficas&#44; Federaci&#243;n de Asociaciones de Enfermer&#237;a Comunitaria y Atenci&#243;n Primaria &#40;FAECAP&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; y Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;semFYC&#41; constituyeron un grupo de trabajo con 2 integrantes por sociedad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta se ha recogido en el documento final disponible en la web de SEMI&#44; SEMFYC y FAECAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#46; El trabajo es una revisi&#243;n narrativa sobre el desarrollo metodol&#243;gico y elaboraci&#243;n de GPC en los pacientes con comorbilidad y pluripatolog&#237;a&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda de documentos metodol&#243;gicos sobre GPC y comorbilidad en TRIP Database&#44; mediante una metodolog&#237;a exploratoria no sistem&#225;tica&#46; Esta b&#250;squeda se complement&#243; con el rastreo de las referencias incluidas en los documentos obtenidos y con el contacto con expertos en desarrollo de GPC&#46; El per&#237;odo de b&#250;squeda se cerr&#243; en febrero del 2013&#46; El documento ha sido posteriormente revisado por diferentes expertos nacionales e internacionales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Propuesta terminol&#243;gica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se recogen los conceptos y definiciones agrupados en torno a la comorbilidad&#44; al paciente y su entorno&#44; y a la medicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Multimorbilidad&#58; presencia concomitante de 2 o m&#225;s enfermedades cr&#243;nicas en un paciente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad&#58; presencia de diferentes enfermedades que acompa&#241;an a modo de sat&#233;lite a una enfermedad protagonista cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes pluripatol&#243;gicos&#58; pacientes con enfermedades cr&#243;nicas incluidas dentro de 2 o m&#225;s categor&#237;as diferentes predefinidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; en las que resulta dif&#237;cil establecer los protagonismos&#44; pues en general son equivalentemente complejas y con similar potencial de desestabilizaci&#243;n&#44; dificultades de manejo e interrelaciones mutuas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fragilidad&#58; s&#237;ndrome intr&#237;nsecamente unido al fen&#243;meno biol&#243;gico del envejecimiento y caracterizado por el descenso de la reserva biol&#243;gica y de la resistencia al estr&#233;s&#44; resultado del deterioro de m&#250;ltiples sistemas fisiol&#243;gicos y donde predomina un desequilibrio energ&#233;tico y metab&#243;lico que aumenta la vulnerabilidad frente a las agresiones&#46; Para su diagn&#243;stico existen unos criterios cl&#237;nicos &#40;5&#41; extensamente aceptados&#44; de los que se deben cumplir al menos 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discapacidad&#58; dificultad o dependencia para realizar las actividades b&#225;sicas de una vida independiente&#44; incluyendo las funciones esenciales y las tareas necesarias para el autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente cr&#243;nico complejo&#58; pacientes con enfermedades concomitantes&#44; limitantes y progresivas con fallo de &#243;rgano&#44; donde existe sobreutilizaci&#243;n de servicios de salud en todos los &#225;mbitos&#44; polifarmacia&#44; deterioro funcional para las actividades de la vida cotidiana o una mala situaci&#243;n sociofamiliar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cluster</span> de enfermedades cr&#243;nicas&#58; combinaci&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;clusters&#41;</span> que pueden presentarse agrupadas en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autocuidado&#58; conjunto de acciones aprendidas e intencionadas que los individuos realizan para s&#237; mismos con el objeto de regular aquellos factores que afectan a su desarrollo y funcionamiento&#44; en beneficio de su vida&#44; salud y bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidador&#58; persona que asume la responsabilidad en la atenci&#243;n&#44; apoyo y cuidados diarios de la persona dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente experto&#58; es aquel capaz de responsabilizarse de la propia enfermedad y autocuidarse&#44; sabiendo identificar los s&#237;ntomas&#44; respondiendo a ellos y adquiriendo herramientas que lo ayuden a gestionar el impacto f&#237;sico&#44; emocional y social de la enfermedad&#44; mejorando as&#237; su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adherencia terap&#233;utica&#58; t&#233;rmino que hace referencia tanto al cumplimiento del plan de autocuidados&#44; como al de los f&#225;rmacos prescritos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera falta de adherencia o gesti&#243;n ineficaz de la propia salud cuando el paciente tiene dificultad para incorporar o mantener dentro de su vida cotidiana el r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; de manera que la adherencia es parcial o inadecuada y resulta insatisfactoria para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos propuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incumplimiento&#58; se considera incumplimiento cuando el paciente muestra una conducta que no coincide con el plan terap&#233;utico o de promoci&#243;n de salud acordado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conciliaci&#243;n terap&#233;utica&#58; proceso formal de valorar el listado completo y exacto de la medicaci&#243;n previa del paciente conjuntamente con la prescripci&#243;n farmacoterap&#233;utica despu&#233;s de una transici&#243;n asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuaci&#243;n terap&#233;utica&#58; proceso de elecci&#243;n de la terapia del paciente en el que mediante las actividades de prescripci&#243;n&#44; dispensaci&#243;n&#44; indicaci&#243;n&#44; administraci&#243;n y seguimiento&#44; conseguimos unos resultados apropiados a las condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspectos pron&#243;sticos de la comorbilidad y la pluripatolog&#237;a</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si deseamos aplicar una GPC a un paciente es importante sopesar los riesgos y beneficios que supone&#46; Por tanto&#44; es importante que la GPC establezca claramente cu&#225;les son los resultados esperados y el tiempo en que se desarrollar&#225;n&#46; Esto no siempre es expl&#237;cito en las GPC actuales&#46; Para ello&#44; en primer lugar&#44; es determinante poder establecer un pron&#243;stico fiable&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento&#44; no disponemos de una herramienta de aplicaci&#243;n universal en el paciente pluripatol&#243;gico&#46; El &#237;ndice PROFUND&#44; desarrollado y validado en el 2011&#44; se basa en 9 dimensiones cl&#237;nicas f&#225;cilmente determinables&#44; establece su pron&#243;stico vital de manera fiable a 12 meses y puede ser &#250;til en una gran parte de estos pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; antes de aplicar las recomendaciones de una GPC hay que considerar el concepto pron&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">payoff time</span>&#46; Esto es el tiempo m&#237;nimo necesario para que los beneficios potenciales de adherirse a una recomendaci&#243;n superen a los da&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es importante considerar este aspecto pues de otra manera corremos el riesgo de proponer intervenciones que necesiten de un periodo de latencia superior al pron&#243;stico vital de un determinado paciente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Limitaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evaluaciones sobre la aplicabilidad de las GPC a los pacientes con comorbilidad y pluripatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; han analizado las siguientes dimensiones&#58; inclusi&#243;n de la comorbilidad&#47;pluripatolog&#237;a&#44; formulaci&#243;n de recomendaciones espec&#237;ficas y evaluaci&#243;n de la calidad de la literatura cient&#237;fica sobre comorbilidad&#44; abordaje de la carga que implica el seguimiento de las recomendaciones&#44; las preferencias de los pacientes y la polimedicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Estas evaluaciones nos muestran que las actuales GPC en general est&#225;n elaboradas principalmente sobre un &#250;nico problema de salud&#46; En los escasos estudios que abordan aspectos de comorbilidad lo hacen sobre la que comparte la misma base fisiopatol&#243;gica&#44; sin contemplar habitualmente m&#225;s de 2 enfermedades simult&#225;neamente&#46; Adem&#225;s&#44; los autores de las GPC encuentran dificultad para localizar estudios que respondan preguntas sobre la atenci&#243;n a pacientes con comorbilidad y&#44; cuando se localizan&#44; estos son de peor calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Propuesta metodol&#243;gica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento no existe un consenso claro sobre el desarrollo de las GPC sobre pacientes con comorbilidad o pluripatolog&#237;a&#44; aunque es una cuesti&#243;n en la agenda de varias instituciones que elaboran GPC&#46; De acuerdo con los trabajos de la American Thoracic Association &#40;ATS&#41; y la European Respiratory Society &#40;ERS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; y teniendo en cuenta el marco GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y las propuestas de la nueva versi&#243;n del instrumento AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> hemos realizado una primera aproximaci&#243;n con las siguientes consideraciones&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Alcance y objetivos de la GPC&#58; deber&#237;an especificarse las implicaciones con relaci&#243;n a la comorbilidad o pluripatolog&#237;a en el alcance y objetivos de la GPC&#44; seg&#250;n la experiencia del grupo elaborador y una adecuada revisi&#243;n bibliogr&#225;fica sobre <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> de morbilidad&#46; El grupo elaborador debe considerar que puede ser m&#225;s adecuado realizar diferentes GPC sobre comorbilidades espec&#237;ficas en lugar de una sola GPC&#46; El National Institute for Health ans Care Excellence &#40;NICE&#41;&#44; por ejemplo&#44; ha elaborado m&#250;ltiples GPC sobre diabetes &#40;control gluc&#233;mico&#44; retinopat&#237;a&#44; nefropat&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Preguntas cl&#237;nicas e importancia de los desenlaces de inter&#233;s&#58; en un momento donde se proponen diferentes modelos organizativos para prestar atenci&#243;n sanitaria a esta poblaci&#243;n&#44; puede incluirse su efectividad en las preguntas de la GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es fundamental tener en cuenta que la identificaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> descritos en la literatura no abarcar&#225; todas las posibles combinaciones de procesos cr&#243;nicos que pueden presentarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por eso se hace necesaria una aplicaci&#243;n juiciosa de las GPC al paciente complejo&#46; Para ello resulta imprescindible la evaluaci&#243;n global tanto del paciente como de su familia en su contexto social&#46; En este sentido resulta esencial el papel del m&#233;dico y de la enfermera de atenci&#243;n primaria como especialistas fundamentales en la atenci&#243;n al paciente cr&#243;nico complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Definir las intervenciones disponibles y evaluaci&#243;n de la literatura&#58; siguiendo el criterio GRADE de seleccionar y clasificar las variables de resultado claves para estos pacientes&#44; teniendo en cuenta el tiempo de rentabilidad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;payoff time&#41;&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene especial importancia considerar las intervenciones relacionadas con el autocuidado de los pacientes y con sus cuidadores y entorno&#46; En el caso de las intervenciones farmacol&#243;gicas&#44; es esencial tener en cuenta las consecuencias negativas que supone la introducci&#243;n de m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#58; falta de adherencia&#44; interacciones y efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Evaluaci&#243;n de la calidad de la evidencia&#58; GRADE define la calidad de la evidencia como la confianza de que los estimadores de un efecto son adecuados para apoyar una decisi&#243;n o una recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta confianza depende de varios factores entre los cuales se encuentran el riesgo de sesgo&#44; la inconsistencia y la imprecisi&#243;n de los resultados&#44; si la evidencia es indirecta y si existe sesgo de publicaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; y dada la escasa informaci&#243;n disponible espec&#237;fica para poblaciones con pluripatolog&#237;a&#44; a menudo solo se dispone de informaci&#243;n no directamente aplicable o evidencia indirecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por tanto&#44; al extrapolar estos hallazgos nuestra confianza es menor&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Valores y preferencias&#58; las GPC que incluyan aspectos de comorbilidad deben hacer especial &#233;nfasis en considerar los valores y preferencias a la hora de elaborar las recomendaciones&#46; Supongamos una paciente de 78 a&#241;os con diabetes tipo 2 de m&#225;s de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; artrosis&#44; EPOC&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y fumadora&#46; Si le aplicamos las GPC vigentes del NICE podr&#237;a recibir 11 medicaciones o m&#225;s&#44; 9 consejos sobre autocuidado y necesitar m&#225;s de 40 contactos anuales con el sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El hecho de tener que tomar m&#250;ltiples tratamientos y de seguir m&#250;ltiples recomendaciones de autocuidado incrementa de manera considerable los inconvenientes&#44; con el consiguiente riesgo de incumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por todo ello&#44; es crucial abordar todas las posibilidades e implicaciones con los pacientes y sus cuidadores&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Balance beneficio-riesgo&#47;carga de enfermedad para obtener beneficio o da&#241;o neto&#58; es necesario introducir al balance beneficio-riesgo de las intervenciones&#44; que habitualmente se realiza comparando por las variables a favor o en contra&#44; otros factores como el coste econ&#243;mico &#40;para el paciente&#44; su entorno y el sistema sanitario&#41; as&#237; como la &#171;carga de enfermedad&#187; que puede asumir el paciente y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Formulaci&#243;n de recomendaciones&#58; las recomendaciones deben ser lo m&#225;s estructuradas posible&#44; describiendo la poblaci&#243;n de inter&#233;s&#44; las intervenciones y comparadores y deben incluir recomendaciones espec&#237;ficas para las subpoblaciones de inter&#233;s identificadas&#46; El sistema GRADE propone valorar 4 factores principales para graduar la fuerza de las recomendaciones &#40;calidad de la evidencia&#44; balance beneficio&#47;riesgo&#44; valores y preferencias y costes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estos factores&#44; seg&#250;n cada caso&#44; influir&#225;n en las recomendaciones aumentando o disminuyendo las probabilidades de que sean fuertes o d&#233;biles&#46; Por ejemplo&#44; si la calidad es baja es m&#225;s probable que la recomendaci&#243;n sea d&#233;bil y viceversa&#46; Por otro lado si los costes&#44; ya sean para el paciente o el sistema sanitario&#44; son muy elevados es m&#225;s probable que se formule una recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;y viceversa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Finalmente&#44; una vez redactadas&#44; resulta nuclear la exploraci&#243;n de la calidad de las mismas con instrumentos validados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Publicaci&#243;n&#44; difusi&#243;n e implementaci&#243;n&#58; los factores que juegan papeles relevantes en la implantaci&#243;n de una GPC incluyen&#58; la calidad de la propia GPC&#44; los conocimientos&#44; actitudes y rutinas de los profesionales sanitarios&#44; las actitudes y conducta de los pacientes y las limitaciones organizativas y financieras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; implementar mejoras en la atenci&#243;n a pacientes es un proceso complejo que requiere combinar diferentes estrategias a diferentes niveles del sistema sanitario e integrarlas de manera adecuada con las estructuras existentes&#46; Desde ese punto de vista no basta con que la GPC sea excelente&#44; sino que debe estar disponible en el punto de atenci&#243;n al paciente y debe ser f&#225;cilmente aplicable&#46; Las nuevas tecnolog&#237;as constituyen un elemento esencial en este aspecto&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n y monitorizaci&#243;n de las GPC debe ser realista y acorde a las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas de las subpoblaciones de inter&#233;s&#46; Por ejemplo&#44; la aplicaci&#243;n de indicadores de las GPC generales a poblaciones con elevada comorbilidad puede llevar a situaciones de una excesiva medicalizaci&#243;n y carga&#44; da&#241;ina para el paciente y su entorno &#40;p&#46;ej&#46; cuidadores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el objetivo general de control metab&#243;lico de una hemoglobina glucosilada del 7&#37; probablemente no es aplicable a un paciente anciano con m&#250;ltiples enfermedades y un bajo nivel de apoyo psicosocial&#46; Asimismo&#44; estos indicadores&#44; m&#225;s espec&#237;ficos y realistas&#44; deben ser lo suficientemente flexibles para tener en cuenta las circunstancias &#250;nicas de cada paciente&#46; Las autoridades sanitarias deben ser especialmente cuidadosas en la selecci&#243;n de indicadores en estas circunstancias&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo constituye una primera aproximaci&#243;n en castellano al desaf&#237;o metodol&#243;gico de incorporar la pluripatolog&#237;a y la comorbilidad a las GPC&#46; El objetivo es conseguir que las GPC sean herramientas realmente &#250;tiles en la toma de decisiones en este grupo de poblaci&#243;n&#44; tanto para profesionales como para pacientes&#46; Es necesario progresar en una propuesta metodol&#243;gica con la participaci&#243;n de m&#225;s agentes &#40;responsables sanitarios&#44; expertos en metodolog&#237;a&#44; cuidadores y pacientes&#44; otras sociedades cient&#237;ficas&#44; etc&#46;&#41;&#46; En el contexto de nuestro Sistema Nacional de Salud&#44; Guiasalud&#44; como organismo responsable del desarrollo metodol&#243;gico de GPC&#44; ser&#237;a el agente m&#225;s adecuado para coordinar el proceso&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflictos de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;ximo Bernabeu-Wittel es miembro del Grupo de Paciente Pluripatol&#243;gico y Edad Avanzada de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna y participa como investigador principal y colaborador en diferentes proyectos de investigaci&#243;n sobre pluripatolog&#237;a con financiaci&#243;n p&#250;blica&#46; Pablo Alonso es miembro del grupo GRADE<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Rafael Rotaeche es miembro del grupo de investigaci&#243;n Kronikgune sobre gesti&#243;n del conocimiento y participa en 2 proyectos de la estrategia de cronicidad del Pa&#237;s Vasco<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Milagros Rico es miembro de la Red de Investigaci&#243;n en Servicios Sanitarios en Enfermedades Cr&#243;nicos &#40;REDISECC&#41; e investigadora principal en 2 proyectos sobre atenci&#243;n al cuidador de personas cr&#243;nicas con financiaci&#243;n p&#250;blica&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#44; Osatzen &#40;Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria&#41; y la colaboraci&#243;n Cochrane han recibido financiaci&#243;n de Astra Zeneca para la realizaci&#243;n de este documento&#46; Emilio Casariego ha recibido honorarios por conferencias de otras empresas farmac&#233;uticas&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;1&#46; Vasculitis y enfermedades autoinmunes sist&#233;micas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;2&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica definida por elevaci&#243;n de creatinina &#40;&#62;&#160;1&#44;4 mg&#47;dl en varones&#44; &#62;&#160;1&#44;3 mg&#47;dl en mujeres&#41; o proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#44; mantenidos durante 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46;1&#46; Enfermedad respiratoria cr&#243;nica que en situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica haya estado con&#58; disnea grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de la MRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> &#40;disnea a paso habitual en llano&#41;&#44; o FEV1&#60;&#160;65&#37;&#44; o SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#8804;&#160;90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a D</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46;1&#46; Enfermedad inflamatoria cr&#243;nica intestinal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46;2&#46; Hepatopat&#237;a cr&#243;nica con datos de insuficiencia hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> o hipertensi&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a E</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a F</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;1&#46; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica sintom&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;2&#46; Diabetes mellitus con retinopat&#237;a proliferativa o neuropat&#237;a sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a G</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46;1&#46; Anemia cr&#243;nica por p&#233;rdidas digestivas o hemopat&#237;a adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo&#160;que&#160;presente hemoglobina &#60;&#160;10 mg&#47;dl&#160;en 2 determinaciones separadas&#160;entre s&#237; m&#225;s de 3 meses<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46;2&#46; Neoplasia s&#243;lida o hematol&#243;gica activa no subsidiaria de tratamiento con intenci&#243;n curativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#46;1&#46; Enfermedad osteoarticular cr&#243;nica que provoque por s&#237; misma una limitaci&#243;n para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#237;ndice de Barthel &#60; 60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; GPC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Temas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensiones de evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Boyd<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;2005&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; angina estable&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; hipercolesterolemia&#44; diabetes&#44; artrosis&#44; EPOC y osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones espec&#237;ficas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fortin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;2011&#44; Canad&#225;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dislipidemia&#44; insuficiencia renal&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; obesidad&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; EPOC&#44; osteoporosis&#44; artritis reumatoide&#44; diabetes&#44; asma&#44; demencia&#44; glaucoma&#44; ansiedad&#44; hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia&#46; Recomendaciones espec&#237;ficas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes- Polimedicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hughes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;2013&#44; NICE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes&#44; prevenci&#243;n 2&#46;&#170; cardiovascular&#44; artrosis&#44; EPOC&#44; depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Recomendaciones espec&#237;ficas- Preferencia de los pacientes- Adherencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lugtenberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#40;2011&#44; internacional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EPOC&#44; depresi&#243;n&#44; diabetes tipo 2&#44; artrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones espec&#237;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;2008&#44; Australia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&#44; c&#225;ncer de mama&#44; c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; EPOC&#44; prevenci&#243;n 2&#46;&#170; cardiovascular&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes tipo 2&#44; osteoporosis&#44; cuidado psicosocial en pacientes con c&#225;ncer&#44; demencia&#44; depresi&#243;n&#44; esquizofrenia&#44; rehabilitaci&#243;n del accidente cerebrovascular&#44; insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones espec&#237;ficas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cumplen &#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Temas desarrollados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incluye ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ancianos con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incluye ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ancianos con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espec&#237;ficas para pacientes con una comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espec&#237;ficas para pacientes con 2 comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espec&#237;ficas para pacientes con m&#225;s de 2 comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Carga del tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Beneficios del tratamiento en el tiempo en funci&#243;n de la expectativa de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discusi&#243;n sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discusi&#243;n sobre el costo econ&#243;mico para los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discusi&#243;n sobre la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preferencias de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de medicaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Descripci&#243;n de efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adaptaci&#243;n a los efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Definir todos los problemas de un determinado paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Preguntar a los pacientes- Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Definici&#243;n del problema principal para los pacientes &#40;disnea&#44; edemas&#44; depresi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Ordenar por orden de importancia los desenlaces de inter&#233;s para el paciente con pluripatolog&#237;a &#40;reducci&#243;n de hospitalizaciones&#44; mejora de la disnea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Utilizar herramientas para explicitar valores y preferencias &#40;escala anal&#243;gica visual&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- T&#233;cnicas para priorizar entre disnea&#44; hospitalizaciones&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Definir las posibles intervenciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica &#40;priorizar revisiones sistem&#225;ticas&#41; apoyada por expertos sobre qu&#233; puede funcionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-LABA&#44; diur&#233;ticos&#44; betabloqueantes&#44; antidepresivos &#40;hasta qu&#233; punto el paciente estar&#225; dispuesto a tomar algunas medicaciones &#250;nicamente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Evaluar si los beneficios y riesgos difieren entre las diferentes poblaciones &#40;sobre todo en las que presentan comorbilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Evaluaci&#243;n de subgrupos&#47;heterogeneidad- &#191;Los ensayos incluyen subgrupos y estos tiene sentido&#63;- &#191;Fisiopatolog&#237;a diferente&#63;- Aplicabilidad de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- LABA pueden empeorar la disnea en pacientes con COPD e insuficiencia card&#237;acaEl tratamiento de la disnea mejora la depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Evaluar el mayor beneficio neto posible &#40;con relaci&#243;n a los da&#241;os&#44; inconvenientes y valores y preferencias&#41; en las diferentes poblaciones y presentar los res&#250;menes de la evidencia al panel que debe realizar las recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Juicios sistem&#225;ticos sobre los beneficios frente a los posibles riesgos despu&#233;s de considerar todas las intervenciones- Explicaci&#243;n a los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Betabloqueante con mayor beneficio neto en la poblaci&#243;n de inter&#233;s- Tratamiento antidepresivo es la 2&#46;&#170; opci&#243;n con mayor beneficio neto- LABA y diur&#233;ticos beneficio neto inferior a betabloqueantes&#46; Pacientes podr&#237;an priorizar tomar solo betabloqueantes y antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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agosto - septiembre 2014 Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y...
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Páginas 328-335 (agosto - septiembre 2014)
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Vol. 214. Núm. 6.
Páginas 328-335 (agosto - septiembre 2014)
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.rce.2014.04.001
Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología
Development of clinical practice guidelines for patients with comorbidity and multiple diseases
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M. Bernabeu-Wittela,
Autor para correspondencia
wittel@cica.es

Autor para correspondencia.
, P. Alonso-Coellob, M. Rico-Blázquezc,d, R. Rotaeche del Campoe, S. Sánchez Gómezf, E. Casariego Valesg
a Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, SEMI, Sevilla, España
b Centro Cochrane Iberoamericano, Instituto de Investigación Biomédica (IIB Sant Pau), Grupo MBE semFYC, Barcelona, España
c Unidad de Apoyo a la Investigación, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Red de Investigación en Servicios Sanitarios en Enfermedades Crónicas (REDISSEC), Madrid, España
d Facultad de Enfermería, Universidad de Alcalá, FAECAP, Alcalá de Henares, España
e Centro de Salud de Alza, Osakidetza, Grupo MBE semFYC, San Sebastián, España
f Comarca de Araba, Osakidetza, Escuela Universitaria de Enfermería de Vitoria-Gasteiz, Grupo de Crónicos, FAECAP, Vitoria, España
g Servicio de Medicina Interna, Hospital Lucus Augusti, SEMI, Lugo, España
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Tabla 1. Definición funcional de paciente pluripatológico. Aquel que presenta enfermedades crónicas definidas en 2 o más de las siguientes categorías clínicas
Tabla 2. Evaluaciones sobre GPC y comorbilidad
Tabla 3. GPC y comorbilidad: evaluación de 15 GPC canadienses
Tabla 4. Guía para desarrollar GPC sobre comorbilidad e implicar a los pacientes en su desarrollo y aplicación
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Resumen

La atención a pacientes con comorbilidad y pluripatología supone un reto para cualquier sistema sanitario. Las guías de práctica clínica (GPC) presentan limitaciones cuando se aplican a esta población. El objetivo de este trabajo es realizar una propuesta terminológica y metodológica sobre el abordaje de la comorbilidad y la pluripatología en las GPC. De acuerdo a la revisión bibliográfica efectuada, se sugieren algunas propuestas para su abordaje en las diferentes fases de elaboración de las GPC, con especial atención a la inclusión de los clusters de comorbilidad en las preguntas clínicas iniciales, la incorporación de la evidencia indirecta, el peso de la carga de gestionar la enfermedad para el paciente y su entorno en la formulación de recomendaciones, así como las estrategias de difusión e implementación. Estas propuestas deben desarrollarse en mayor profundidad con la participación de más agentes para disponer de herramientas válidas y útiles en esta población.

Palabras clave:
Guías de práctica clínica
Comorbilidad
Pluripatología
Multimorbilidad
Abstract

The management of patients with comorbidity and polypathology represents a challenge for all healthcare systems. Clinical practice guidelines (CPGs) have limitations when applied to this population. The aim of this study is to propose the terminology and methodology for optimally approach comorbidity and polypathology in the CPGs. Based on a literature review, we suggest a number of proposals for the approach in different phases of CPG preparation, with special attention to the inclusion of clusters of comorbidity in the initial questions the implementation of indirect evidence, the burden of disease management for patients and their environment, when establishing recommendations, as well as the strategies of dissemination and implementation. These proposals should be developed in greater depth with the implication of more agents in order to have valid and useful tools for this population.

Keywords:
Clinical practice guidelines
Comorbidity
Polypathology
Multimorbidity

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