Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología

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Asimismo, la concurrencia simultánea de enfermedades crónicas aumenta con la edad; de hecho, en España, la Encuesta Nacional de Sanidad de 2006 mostró que las personas de entre 65 y 74 años tenían una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, alcanzando un promedio de 3,23 en las personas mayores de 75 años. Estos pacientes constituyen una población homogénea en complejidad, vulnerabilidad clínica, fragilidad, mortalidad, deterioro funcional, polifarmacia, pobre calidad de vida relacionada con la salud y frecuente situación de dependencia funcional, así como un mayor consumo de recursos sanitarios. Sin embargo, a pesar de su importancia, la atención clínica de estos pacientes se ve limitada por diversos problemas. En primer lugar, a pesar de ser un problema muy frecuente, no existe una definición universalmente aceptada sobre términos como cronicidad, comorbilidad, multimorbilidad o pluripatología. Por ejemplo, este último es un término que se utiliza para referirse al anciano frágil, a los enfermos polimedicados, a los «hiperfrecuentadores» en el caso de atención primaria, o a los pacientes que sufren múltiples reingresos, en el caso de la atención hospitalaria. Si bien no es sinónimo de ninguno de estos conceptos, está íntimamente ligado con todos ellos. Como consecuencia no siempre es sencillo identificar a qué población se está haciendo referencia.En segundo lugar, para que la atención a estos pacientes sea eficiente el sistema sanitario necesita estar organizado para proporcionar una asistencia sociosanitaria multidisciplinar, integrada y basada en la mejor evidencia disponible, en función de las necesidades del paciente y su familia. Las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> (GPC) se postulan como herramientas para facilitar la toma de decisiones de los profesionales sanitarios. Sin embargo, en la actualidad, las GPC son fundamentalmente herramientas para el manejo de una única enfermedad, basadas en gran medida sobre ensayos clínicos que excluyen a pacientes con pluripatología. Por lo general, tampoco abordan los cuidados necesarios para optimizar la atención a este tipo de pacientes.Recientemente se ha publicado la estrategia nacional sobre la atención a la enfermedad crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, la cual incluye entre sus objetivos el diseño de herramientas capaces de garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas, basadas en la mejor evidencia científica disponible. Ante la necesidad de profundizar y debatir sobre el desafío que supone la elaboración de las GPC en la atención a los pacientes con pluripatología, 3 de las sociedades científicas presentes en dicha estrategia decidieron crear un grupo de trabajo que abordase de manera específica este tema. Sus objetivos son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Acordar una propuesta terminológica sobre la definición y el alcance de los nuevos términos utilizados en el cuidado de estos pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Revisar cómo las GPC abordan a este tipo de pacientes y las formas de organización de su atención.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Realizar una propuesta metodológica para la incorporación de la comorbilidad y pluripatología por los grupos elaboradores de GPC.</li></ul>Material y métodosEn noviembre de 2012 las directivas de las 3 sociedades científicas, Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) constituyeron un grupo de trabajo con 2 integrantes por sociedad.La propuesta se ha recogido en el documento final disponible en la web de SEMI, SEMFYC y FAECAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005">a</a>. El trabajo es una revisión narrativa sobre el desarrollo metodológico y elaboración de GPC en los pacientes con comorbilidad y pluripatología. Se realizó una búsqueda de documentos metodológicos sobre GPC y comorbilidad en TRIP Database, mediante una metodología exploratoria no sistemática. Esta búsqueda se complementó con el rastreo de las referencias incluidas en los documentos obtenidos y con el contacto con expertos en desarrollo de GPC. El período de búsqueda se cerró en febrero del 2013. El documento ha sido posteriormente revisado por diferentes expertos nacionales e internacionales.ResultadosPropuesta terminológicaA continuación se recogen los conceptos y definiciones agrupados en torno a la comorbilidad, al paciente y su entorno, y a la medicación.Multimorbilidad: presencia concomitante de 2 o más enfermedades crónicas en un paciente.Comorbilidad: presencia de diferentes enfermedades que acompañan a modo de satélite a una enfermedad protagonista crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Pacientes pluripatológicos: pacientes con enfermedades crónicas incluidas dentro de 2 o más categorías diferentes predefinidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), en las que resulta difícil establecer los protagonismos, pues en general son equivalentemente complejas y con similar potencial de desestabilización, dificultades de manejo e interrelaciones mutuas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Fragilidad: síndrome intrínsecamente unido al fenómeno biológico del envejecimiento y caracterizado por el descenso de la reserva biológica y de la resistencia al estrés, resultado del deterioro de múltiples sistemas fisiológicos y donde predomina un desequilibrio energético y metabólico que aumenta la vulnerabilidad frente a las agresiones. Para su diagnóstico existen unos criterios clínicos (5) extensamente aceptados, de los que se deben cumplir al menos 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Discapacidad: dificultad o dependencia para realizar las actividades básicas de una vida independiente, incluyendo las funciones esenciales y las tareas necesarias para el autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Paciente crónico complejo: pacientes con enfermedades concomitantes, limitantes y progresivas con fallo de órgano, donde existe sobreutilización de servicios de salud en todos los ámbitos, polifarmacia, deterioro funcional para las actividades de la vida cotidiana o una mala situación sociofamiliar.Cluster de enfermedades crónicas: combinación de enfermedades crónicas (clusters) que pueden presentarse agrupadas en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Autocuidado: conjunto de acciones aprendidas e intencionadas que los individuos realizan para sí mismos con el objeto de regular aquellos factores que afectan a su desarrollo y funcionamiento, en beneficio de su vida, salud y bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Cuidador: persona que asume la responsabilidad en la atención, apoyo y cuidados diarios de la persona dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Paciente experto: es aquel capaz de responsabilizarse de la propia enfermedad y autocuidarse, sabiendo identificar los síntomas, respondiendo a ellos y adquiriendo herramientas que lo ayuden a gestionar el impacto físico, emocional y social de la enfermedad, mejorando así su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Adherencia terapéutica: término que hace referencia tanto al cumplimiento del plan de autocuidados, como al de los fármacos prescritos.Se considera falta de adherencia o gestión ineficaz de la propia salud cuando el paciente tiene dificultad para incorporar o mantener dentro de su vida cotidiana el régimen terapéutico, de manera que la adherencia es parcial o inadecuada y resulta insatisfactoria para alcanzar los objetivos terapéuticos propuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Incumplimiento: se considera incumplimiento cuando el paciente muestra una conducta que no coincide con el plan terapéutico o de promoción de salud acordado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Conciliación terapéutica: proceso formal de valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente conjuntamente con la prescripción farmacoterapéutica después de una transición asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Adecuación terapéutica: proceso de elección de la terapia del paciente en el que mediante las actividades de prescripción, dispensación, indicación, administración y seguimiento, conseguimos unos resultados apropiados a las condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Aspectos pronósticos de la comorbilidad y la pluripatologíaSi deseamos aplicar una GPC a un paciente es importante sopesar los riesgos y beneficios que supone. Por tanto, es importante que la GPC establezca claramente cuáles son los resultados esperados y el tiempo en que se desarrollarán. Esto no siempre es explícito en las GPC actuales. Para ello, en primer lugar, es determinante poder establecer un pronóstico fiable. Sin embargo, hasta el momento, no disponemos de una herramienta de aplicación universal en el paciente pluripatológico. El índice PROFUND, desarrollado y validado en el 2011, se basa en 9 dimensiones clínicas fácilmente determinables, establece su pronóstico vital de manera fiable a 12 meses y puede ser útil en una gran parte de estos pacientes.En segundo lugar, antes de aplicar las recomendaciones de una GPC hay que considerar el concepto pronóstico de payoff time. Esto es el tiempo mínimo necesario para que los beneficios potenciales de adherirse a una recomendación superen a los daños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Es importante considerar este aspecto pues de otra manera corremos el riesgo de proponer intervenciones que necesiten de un periodo de latencia superior al pronóstico vital de un determinado paciente.Limitaciones de las guías de práctica clínicaLas evaluaciones sobre la aplicabilidad de las GPC a los pacientes con comorbilidad y pluripatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) han analizado las siguientes dimensiones: inclusión de la comorbilidad/pluripatología, formulación de recomendaciones específicas y evaluación de la calidad de la literatura científica sobre comorbilidad, abordaje de la carga que implica el seguimiento de las recomendaciones, las preferencias de los pacientes y la polimedicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Estas evaluaciones nos muestran que las actuales GPC en general están elaboradas principalmente sobre un único problema de salud. En los escasos estudios que abordan aspectos de comorbilidad lo hacen sobre la que comparte la misma base fisiopatológica, sin contemplar habitualmente más de 2 enfermedades simultáneamente. Además, los autores de las GPC encuentran dificultad para localizar estudios que respondan preguntas sobre la atención a pacientes con comorbilidad y, cuando se localizan, estos son de peor calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–18</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Propuesta metodológicaHasta el momento no existe un consenso claro sobre el desarrollo de las GPC sobre pacientes con comorbilidad o pluripatología, aunque es una cuestión en la agenda de varias instituciones que elaboran GPC. De acuerdo con los trabajos de la American Thoracic Association (ATS) y la European Respiratory Society (ERS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) y teniendo en cuenta el marco GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> y las propuestas de la nueva versión del instrumento AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, hemos realizado una primera aproximación con las siguientes consideraciones:<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>* Alcance y objetivos de la GPC: deberían especificarse las implicaciones con relación a la comorbilidad o pluripatología en el alcance y objetivos de la GPC, según la experiencia del grupo elaborador y una adecuada revisión bibliográfica sobre clusters de morbilidad. El grupo elaborador debe considerar que puede ser más adecuado realizar diferentes GPC sobre comorbilidades específicas en lugar de una sola GPC. El National Institute for Health ans Care Excellence (NICE), por ejemplo, ha elaborado múltiples GPC sobre diabetes (control glucémico, retinopatía, nefropatía, etc.).* Preguntas clínicas e importancia de los desenlaces de interés: en un momento donde se proponen diferentes modelos organizativos para prestar atención sanitaria a esta población, puede incluirse su efectividad en las preguntas de la GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Es fundamental tener en cuenta que la identificación de los clusters descritos en la literatura no abarcará todas las posibles combinaciones de procesos crónicos que pueden presentarse en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Por eso se hace necesaria una aplicación juiciosa de las GPC al paciente complejo. Para ello resulta imprescindible la evaluación global tanto del paciente como de su familia en su contexto social. En este sentido resulta esencial el papel del médico y de la enfermera de atención primaria como especialistas fundamentales en la atención al paciente crónico complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.* Definir las intervenciones disponibles y evaluación de la literatura: siguiendo el criterio GRADE de seleccionar y clasificar las variables de resultado claves para estos pacientes, teniendo en cuenta el tiempo de rentabilidad (payoff time).Tiene especial importancia considerar las intervenciones relacionadas con el autocuidado de los pacientes y con sus cuidadores y entorno. En el caso de las intervenciones farmacológicas, es esencial tener en cuenta las consecuencias negativas que supone la introducción de múltiples fármacos: falta de adherencia, interacciones y efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.* Evaluación de la calidad de la evidencia: GRADE define la calidad de la evidencia como la confianza de que los estimadores de un efecto son adecuados para apoyar una decisión o una recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Esta confianza depende de varios factores entre los cuales se encuentran el riesgo de sesgo, la inconsistencia y la imprecisión de los resultados, si la evidencia es indirecta y si existe sesgo de publicación. En este sentido, y dada la escasa información disponible específica para poblaciones con pluripatología, a menudo solo se dispone de información no directamente aplicable o evidencia indirecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Por tanto, al extrapolar estos hallazgos nuestra confianza es menor.* Valores y preferencias: las GPC que incluyan aspectos de comorbilidad deben hacer especial énfasis en considerar los valores y preferencias a la hora de elaborar las recomendaciones. Supongamos una paciente de 78 años con diabetes tipo 2 de más de 10 años de evolución, artrosis, EPOC, cardiopatía isquémica y fumadora. Si le aplicamos las GPC vigentes del NICE podría recibir 11 medicaciones o más, 9 consejos sobre autocuidado y necesitar más de 40 contactos anuales con el sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. El hecho de tener que tomar múltiples tratamientos y de seguir múltiples recomendaciones de autocuidado incrementa de manera considerable los inconvenientes, con el consiguiente riesgo de incumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Por todo ello, es crucial abordar todas las posibilidades e implicaciones con los pacientes y sus cuidadores.* Balance beneficio-riesgo/carga de enfermedad para obtener beneficio o daño neto: es necesario introducir al balance beneficio-riesgo de las intervenciones, que habitualmente se realiza comparando por las variables a favor o en contra, otros factores como el coste económico (para el paciente, su entorno y el sistema sanitario) así como la «carga de enfermedad» que puede asumir el paciente y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.* Formulación de recomendaciones: las recomendaciones deben ser lo más estructuradas posible, describiendo la población de interés, las intervenciones y comparadores y deben incluir recomendaciones específicas para las subpoblaciones de interés identificadas. El sistema GRADE propone valorar 4 factores principales para graduar la fuerza de las recomendaciones (calidad de la evidencia, balance beneficio/riesgo, valores y preferencias y costes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Estos factores, según cada caso, influirán en las recomendaciones aumentando o disminuyendo las probabilidades de que sean fuertes o débiles. Por ejemplo, si la calidad es baja es más probable que la recomendación sea débil y viceversa. Por otro lado si los costes, ya sean para el paciente o el sistema sanitario, son muy elevados es más probable que se formule una recomendación débil (y viceversa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Finalmente, una vez redactadas, resulta nuclear la exploración de la calidad de las mismas con instrumentos validados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,25,26</a>.* Publicación, difusión e implementación: los factores que juegan papeles relevantes en la implantación de una GPC incluyen: la calidad de la propia GPC, los conocimientos, actitudes y rutinas de los profesionales sanitarios, las actitudes y conducta de los pacientes y las limitaciones organizativas y financieras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Sin embargo, implementar mejoras en la atención a pacientes es un proceso complejo que requiere combinar diferentes estrategias a diferentes niveles del sistema sanitario e integrarlas de manera adecuada con las estructuras existentes. Desde ese punto de vista no basta con que la GPC sea excelente, sino que debe estar disponible en el punto de atención al paciente y debe ser fácilmente aplicable. Las nuevas tecnologías constituyen un elemento esencial en este aspecto.La implementación y monitorización de las GPC debe ser realista y acorde a las características intrínsecas de las subpoblaciones de interés. Por ejemplo, la aplicación de indicadores de las GPC generales a poblaciones con elevada comorbilidad puede llevar a situaciones de una excesiva medicalización y carga, dañina para el paciente y su entorno (p.ej. cuidadores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Por ejemplo, el objetivo general de control metabólico de una hemoglobina glucosilada del 7% probablemente no es aplicable a un paciente anciano con múltiples enfermedades y un bajo nivel de apoyo psicosocial. Asimismo, estos indicadores, más específicos y realistas, deben ser lo suficientemente flexibles para tener en cuenta las circunstancias únicas de cada paciente. Las autoridades sanitarias deben ser especialmente cuidadosas en la selección de indicadores en estas circunstancias.ConclusiónEl presente trabajo constituye una primera aproximación en castellano al desafío metodológico de incorporar la pluripatología y la comorbilidad a las GPC. El objetivo es conseguir que las GPC sean herramientas realmente útiles en la toma de decisiones en este grupo de población, tanto para profesionales como para pacientes. Es necesario progresar en una propuesta metodológica con la participación de más agentes (responsables sanitarios, expertos en metodología, cuidadores y pacientes, otras sociedades científicas, etc.). En el contexto de nuestro Sistema Nacional de Salud, Guiasalud, como organismo responsable del desarrollo metodológico de GPC, sería el agente más adecuado para coordinar el proceso.Conflictos de interesesMáximo Bernabeu-Wittel es miembro del Grupo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna y participa como investigador principal y colaborador en diferentes proyectos de investigación sobre pluripatología con financiación pública. Pablo Alonso es miembro del grupo GRADE. Rafael Rotaeche es miembro del grupo de investigación Kronikgune sobre gestión del conocimiento y participa en 2 proyectos de la estrategia de cronicidad del País Vasco. Milagros Rico es miembro de la Red de Investigación en Servicios Sanitarios en Enfermedades Crónicos (REDISECC) e investigadora principal en 2 proyectos sobre atención al cuidador de personas crónicas con financiación pública. La Sociedad Española de Medicina Interna, Osatzen (Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria) y la colaboración Cochrane han recibido financiación de Astra Zeneca para la realización de este documento. Emilio Casariego ha recibido honorarios por conferencias de otras empresas farmacéuticas." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres354114" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec335454" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres354113" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec335453" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Propuesta terminológica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Aspectos pronósticos de la comorbilidad y la pluripatología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Limitaciones de las guías de práctica clínica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Propuesta metodológica" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack87383" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-01-09" "fechaAceptado" => "2014-04-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec335454" "palabras" => array:4 [ 0 => "Guías de práctica clínica" 1 => "Comorbilidad" 2 => "Pluripatología" 3 => "Multimorbilidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec335453" "palabras" => array:4 [ 0 => "Clinical practice guidelines" 1 => "Comorbidity" 2 => "Polypathology" 3 => "Multimorbidity" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La atención a pacientes con comorbilidad y pluripatología supone un reto para cualquier sistema sanitario. Las guías de práctica clínica (GPC) presentan limitaciones cuando se aplican a esta población. El objetivo de este trabajo es realizar una propuesta terminológica y metodológica sobre el abordaje de la comorbilidad y la pluripatología en las GPC. De acuerdo a la revisión bibliográfica efectuada, se sugieren algunas propuestas para su abordaje en las diferentes fases de elaboración de las GPC, con especial atención a la inclusión de los clusters de comorbilidad en las preguntas clínicas iniciales, la incorporación de la evidencia indirecta, el peso de la carga de gestionar la enfermedad para el paciente y su entorno en la formulación de recomendaciones, así como las estrategias de difusión e implementación. Estas propuestas deben desarrollarse en mayor profundidad con la participación de más agentes para disponer de herramientas válidas y útiles en esta población." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The management of patients with comorbidity and polypathology represents a challenge for all healthcare systems. Clinical practice guidelines (CPGs) have limitations when applied to this population. The aim of this study is to propose the terminology and methodology for optimally approach comorbidity and polypathology in the CPGs. Based on a literature review, we suggest a number of proposals for the approach in different phases of CPG preparation, with special attention to the inclusion of clusters of comorbidity in the initial questions the implementation of indirect evidence, the burden of disease management for patients and their environment, when establishing recommendations, as well as the strategies of dissemination and implementation. These proposals should be developed in greater depth with the implication of more agents in order to have valid and useful tools for this population." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "De acuerdo con los autores y los editores, este artículo se publica simultáneamente y de forma íntegra en la revista Atención Primaria _<a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.11.013">http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.11.013</a>." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "nota" => "<a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.fesemi.org/documentos/1368025410/publicaciones/guias/desarrollo-guias-practica-clinica-pacientes-comorbilidad-pluripatologia.pdf">http://www.fesemi.org/documentos/1368025410/publicaciones/guias/desarrollo-guias-practica-clinica-pacientes-comorbilidad-pluripatologia.pdf</a>, <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr1010" href="http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/modulo/documentos/desarrolloGPC.pdf">http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/modulo/documentos/desarrolloGPC.pdf</a>, <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0015" href="http://www.faecap.com/documents/download/165">http://www.faecap.com/documents/download/165</a>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A.1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> (síntomas con actividad física habitual)A.2. Cardiopatía isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B.1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicasB.2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (> 1,4 mg/dl en varones, > 1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>, mantenidos durante 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C.1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado II de la MRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> (disnea a paso habitual en llano), o FEV1< 65%, o SaO2 ≤ 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D.1. Enfermedad inflamatoria crónica intestinalD.2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> o hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E.1. Ataque cerebrovascularE.2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel < 60)E.3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 o más errores) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F.1. Arteriopatía periférica sintomáticaF.2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G.1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente hemoglobina < 10 mg/dl en 2 determinaciones separadas entre sí más de 3 mesesG.2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H.1. 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La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Índice albúmina/creatinina > 300mg/g, microalbuminuria > 3mg/dl en muestra de orina o albúmina > 300mg/día en orina de 24 h o > 200 μg/min." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "INR >1,7, albúmina <3,5g/dl, bilirrubina >2mg/dl." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definición funcional de paciente pluripatológico. Aquel que presenta enfermedades crónicas definidas en 2 o más de las siguientes categorías clínicas" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N° GPC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Temas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensiones de evaluación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Boyd<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> (2005, EE. UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, angina estable, fibrilación auricular, hipercolesterolemia, diabetes, artrosis, EPOC y osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Inclusión de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones específicas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fortin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> (2011, Canadá) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipidemia, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, anticoagulación, obesidad, fibrilación auricular, arteriopatía periférica, EPOC, osteoporosis, artritis reumatoide, diabetes, asma, demencia, glaucoma, ansiedad, hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Inclusión de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia. Recomendaciones específicas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes- Polimedicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hughes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> (2013, NICE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes, prevención 2.ª cardiovascular, artrosis, EPOC, depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Inclusión de comorbilidad en las preguntas- Recomendaciones específicas- Preferencia de los pacientes- Adherencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lugtenberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>(2011, internacional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC, depresión, diabetes tipo 2, artrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Inclusión de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones específicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> (2008, Australia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma, cáncer de mama, cáncer de próstata, síndrome coronario agudo, EPOC, prevención 2.ª cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes tipo 2, osteoporosis, cuidado psicosocial en pacientes con cáncer, demencia, depresión, esquizofrenia, rehabilitación del accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Inclusión de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones específicas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab529124.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluaciones sobre GPC y comorbilidad" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Adaptada y ampliada de Boyd et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cumplen (N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temas desarrollados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluye ancianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ancianos con comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluye ancianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ancianos con comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Específicas para pacientes con una comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Específicas para pacientes con 2 comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Específicas para pacientes con más de 2 comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carga del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beneficios del tratamiento en el tiempo en función de la expectativa de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discusión sobre el costo económico para los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discusión sobre la calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preferencias de los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descripción de efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adaptación a los efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab529126.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "GPC y comorbilidad: evaluación de 15 GPC canadienses" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => 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Definir todos los problemas de un determinado paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Preguntar a los pacientes- Revisión bibliográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Definición del problema principal para los pacientes (disnea, edemas, depresión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Ordenar por orden de importancia los desenlaces de interés para el paciente con pluripatología (reducción de hospitalizaciones, mejora de la disnea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Utilizar herramientas para explicitar valores y preferencias (escala analógica visual) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Técnicas para priorizar entre disnea, hospitalizaciones, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Definir las posibles intervenciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Revisión bibliográfica (priorizar revisiones sistemáticas) apoyada por expertos sobre qué puede funcionar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-LABA, diuréticos, betabloqueantes, antidepresivos (hasta qué punto el paciente estará dispuesto a tomar algunas medicaciones únicamente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Evaluar si los beneficios y riesgos difieren entre las diferentes poblaciones (sobre todo en las que presentan comorbilidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Evaluación de subgrupos/heterogeneidad- ¿Los ensayos incluyen subgrupos y estos tiene sentido?- ¿Fisiopatología diferente?- Aplicabilidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- LABA pueden empeorar la disnea en pacientes con COPD e insuficiencia cardíacaEl tratamiento de la disnea mejora la depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Evaluar el mayor beneficio neto posible (con relación a los daños, inconvenientes y valores y preferencias) en las diferentes poblaciones y presentar los resúmenes de la evidencia al panel que debe realizar las recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Juicios sistemáticos sobre los beneficios frente a los posibles riesgos después de considerar todas las intervenciones- Explicación a los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Betabloqueante con mayor beneficio neto en la población de interés- Tratamiento antidepresivo es la 2.ª opción con mayor beneficio neto- LABA y diuréticos beneficio neto inferior a betabloqueantes. Pacientes podrían priorizar tomar solo betabloqueantes y antidepresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab529127.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Guía para desarrollar GPC sobre comorbilidad e implicar a los pacientes en su desarrollo y aplicación" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multimorbidity and quality of life in primary care: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Fortin" 1 => "L. Lapointe" 2 => "C. Hudon" 3 => "A. Vanasse" 4 => "A.L. Ntetu" 5 => "D. 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Disponible en: <a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/procesos/docs/pluri.pdf">http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/procesos/docs/pluri.pdf</a>." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Frailty in older adults: Evidence for a phenotype" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L.P. Fried" 1 => "C.M. Tangen" 2 => "J. Walston" 3 => "A.B. Newman" 4 => "C. Hirsch" 5 => "J. 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Artículo especial

Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología

Development of clinical practice guidelines for patients with comorbidity and multiple diseases

M. Bernabeu-Wittela,

Autor para correspondencia

wittel@cica.es

Autor para correspondencia.

, P. Alonso-Coellob, M. Rico-Blázquezc,d, R. Rotaeche del Campoe, S. Sánchez Gómezf, E. Casariego Valesg

a Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, SEMI, Sevilla, España

b Centro Cochrane Iberoamericano, Instituto de Investigación Biomédica (IIB Sant Pau), Grupo MBE semFYC, Barcelona, España

c Unidad de Apoyo a la Investigación, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Red de Investigación en Servicios Sanitarios en Enfermedades Crónicas (REDISSEC), Madrid, España

d Facultad de Enfermería, Universidad de Alcalá, FAECAP, Alcalá de Henares, España

e Centro de Salud de Alza, Osakidetza, Grupo MBE semFYC, San Sebastián, España

f Comarca de Araba, Osakidetza, Escuela Universitaria de Enfermería de Vitoria-Gasteiz, Grupo de Crónicos, FAECAP, Vitoria, España

g Servicio de Medicina Interna, Hospital Lucus Augusti, SEMI, Lugo, España

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fragilidad&#44; mortalidad&#44; deterioro funcional&#44; polifarmacia&#44; pobre calidad de vida relacionada con la salud y frecuente situaci&#243;n de dependencia funcional&#44; as&#237; como un mayor consumo de recursos sanitarios&#46; Sin embargo&#44; a pesar de su importancia&#44; la atenci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes se ve limitada por diversos problemas&#46; En primer lugar&#44; a pesar de ser un problema muy frecuente&#44; no existe una definici&#243;n universalmente aceptada sobre t&#233;rminos como cronicidad&#44; comorbilidad&#44; multimorbilidad o pluripatolog&#237;a&#46; Por ejemplo&#44; este &#250;ltimo es un t&#233;rmino que se utiliza para referirse al anciano fr&#225;gil&#44; a los enfermos polimedicados&#44; a los &#171;hiperfrecuentadores&#187; en el caso de atenci&#243;n primaria&#44; o a los pacientes que sufren m&#250;ltiples reingresos&#44; en el caso de la atenci&#243;n hospitalaria&#46; Si bien no es sin&#243;nimo de ninguno de estos conceptos&#44; est&#225; &#237;ntimamente ligado con todos ellos&#46; Como consecuencia no siempre es sencillo identificar a qu&#233; poblaci&#243;n se est&#225; haciendo referencia&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; para que la atenci&#243;n a estos pacientes sea eficiente el sistema sanitario necesita estar organizado para proporcionar una asistencia sociosanitaria multidisciplinar&#44; integrada y basada en la mejor evidencia disponible&#44; en funci&#243;n de las necesidades del paciente y su familia&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;GPC&#41; se postulan como herramientas para facilitar la toma de decisiones de los profesionales sanitarios&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; las GPC son fundamentalmente herramientas para el manejo de una &#250;nica enfermedad&#44; basadas en gran medida sobre ensayos cl&#237;nicos que excluyen a pacientes con pluripatolog&#237;a&#46; Por lo general&#44; tampoco abordan los cuidados necesarios para optimizar la atenci&#243;n a este tipo de pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado la estrategia nacional sobre la atenci&#243;n a la enfermedad cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la cual incluye entre sus objetivos el dise&#241;o de herramientas capaces de garantizar intervenciones sanitarias efectivas&#44; seguras&#44; eficientes&#44; sostenibles y proporcionadas&#44; basadas en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible&#46; Ante la necesidad de profundizar y debatir sobre el desaf&#237;o que supone la elaboraci&#243;n de las GPC en la atenci&#243;n a los pacientes con pluripatolog&#237;a&#44; 3 de las sociedades cient&#237;ficas presentes en dicha estrategia decidieron crear un grupo de trabajo que abordase de manera espec&#237;fica este tema&#46; Sus objetivos son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acordar una propuesta terminol&#243;gica sobre la definici&#243;n y el alcance de los nuevos t&#233;rminos utilizados en el cuidado de estos pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar c&#243;mo las GPC abordan a este tipo de pacientes y las formas de organizaci&#243;n de su atenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una propuesta metodol&#243;gica para la incorporaci&#243;n de la comorbilidad y pluripatolog&#237;a por los grupos elaboradores de GPC&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En noviembre de 2012 las directivas de las 3 sociedades cient&#237;ficas&#44; Federaci&#243;n de Asociaciones de Enfermer&#237;a Comunitaria y Atenci&#243;n Primaria &#40;FAECAP&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; y Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;semFYC&#41; constituyeron un grupo de trabajo con 2 integrantes por sociedad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta se ha recogido en el documento final disponible en la web de SEMI&#44; SEMFYC y FAECAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#46; El trabajo es una revisi&#243;n narrativa sobre el desarrollo metodol&#243;gico y elaboraci&#243;n de GPC en los pacientes con comorbilidad y pluripatolog&#237;a&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda de documentos metodol&#243;gicos sobre GPC y comorbilidad en TRIP Database&#44; mediante una metodolog&#237;a exploratoria no sistem&#225;tica&#46; Esta b&#250;squeda se complement&#243; con el rastreo de las referencias incluidas en los documentos obtenidos y con el contacto con expertos en desarrollo de GPC&#46; El per&#237;odo de b&#250;squeda se cerr&#243; en febrero del 2013&#46; El documento ha sido posteriormente revisado por diferentes expertos nacionales e internacionales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Propuesta terminol&#243;gica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se recogen los conceptos y definiciones agrupados en torno a la comorbilidad&#44; al paciente y su entorno&#44; y a la medicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Multimorbilidad&#58; presencia concomitante de 2 o m&#225;s enfermedades cr&#243;nicas en un paciente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad&#58; presencia de diferentes enfermedades que acompa&#241;an a modo de sat&#233;lite a una enfermedad protagonista cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes pluripatol&#243;gicos&#58; pacientes con enfermedades cr&#243;nicas incluidas dentro de 2 o m&#225;s categor&#237;as diferentes predefinidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; en las que resulta dif&#237;cil establecer los protagonismos&#44; pues en general son equivalentemente complejas y con similar potencial de desestabilizaci&#243;n&#44; dificultades de manejo e interrelaciones mutuas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fragilidad&#58; s&#237;ndrome intr&#237;nsecamente unido al fen&#243;meno biol&#243;gico del envejecimiento y caracterizado por el descenso de la reserva biol&#243;gica y de la resistencia al estr&#233;s&#44; resultado del deterioro de m&#250;ltiples sistemas fisiol&#243;gicos y donde predomina un desequilibrio energ&#233;tico y metab&#243;lico que aumenta la vulnerabilidad frente a las agresiones&#46; Para su diagn&#243;stico existen unos criterios cl&#237;nicos &#40;5&#41; extensamente aceptados&#44; de los que se deben cumplir al menos 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discapacidad&#58; dificultad o dependencia para realizar las actividades b&#225;sicas de una vida independiente&#44; incluyendo las funciones esenciales y las tareas necesarias para el autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente cr&#243;nico complejo&#58; pacientes con enfermedades concomitantes&#44; limitantes y progresivas con fallo de &#243;rgano&#44; donde existe sobreutilizaci&#243;n de servicios de salud en todos los &#225;mbitos&#44; polifarmacia&#44; deterioro funcional para las actividades de la vida cotidiana o una mala situaci&#243;n sociofamiliar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cluster</span> de enfermedades cr&#243;nicas&#58; combinaci&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;clusters&#41;</span> que pueden presentarse agrupadas en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autocuidado&#58; conjunto de acciones aprendidas e intencionadas que los individuos realizan para s&#237; mismos con el objeto de regular aquellos factores que afectan a su desarrollo y funcionamiento&#44; en beneficio de su vida&#44; salud y bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidador&#58; persona que asume la responsabilidad en la atenci&#243;n&#44; apoyo y cuidados diarios de la persona dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente experto&#58; es aquel capaz de responsabilizarse de la propia enfermedad y autocuidarse&#44; sabiendo identificar los s&#237;ntomas&#44; respondiendo a ellos y adquiriendo herramientas que lo ayuden a gestionar el impacto f&#237;sico&#44; emocional y social de la enfermedad&#44; mejorando as&#237; su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adherencia terap&#233;utica&#58; t&#233;rmino que hace referencia tanto al cumplimiento del plan de autocuidados&#44; como al de los f&#225;rmacos prescritos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera falta de adherencia o gesti&#243;n ineficaz de la propia salud cuando el paciente tiene dificultad para incorporar o mantener dentro de su vida cotidiana el r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; de manera que la adherencia es parcial o inadecuada y resulta insatisfactoria para alcanzar los objetivos terap&#233;uticos propuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incumplimiento&#58; se considera incumplimiento cuando el paciente muestra una conducta que no coincide con el plan terap&#233;utico o de promoci&#243;n de salud acordado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conciliaci&#243;n terap&#233;utica&#58; proceso formal de valorar el listado completo y exacto de la medicaci&#243;n previa del paciente conjuntamente con la prescripci&#243;n farmacoterap&#233;utica despu&#233;s de una transici&#243;n asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuaci&#243;n terap&#233;utica&#58; proceso de elecci&#243;n de la terapia del paciente en el que mediante las actividades de prescripci&#243;n&#44; dispensaci&#243;n&#44; indicaci&#243;n&#44; administraci&#243;n y seguimiento&#44; conseguimos unos resultados apropiados a las condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspectos pron&#243;sticos de la comorbilidad y la pluripatolog&#237;a</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si deseamos aplicar una GPC a un paciente es importante sopesar los riesgos y beneficios que supone&#46; Por tanto&#44; es importante que la GPC establezca claramente cu&#225;les son los resultados esperados y el tiempo en que se desarrollar&#225;n&#46; Esto no siempre es expl&#237;cito en las GPC actuales&#46; Para ello&#44; en primer lugar&#44; es determinante poder establecer un pron&#243;stico fiable&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento&#44; no disponemos de una herramienta de aplicaci&#243;n universal en el paciente pluripatol&#243;gico&#46; El &#237;ndice PROFUND&#44; desarrollado y validado en el 2011&#44; se basa en 9 dimensiones cl&#237;nicas f&#225;cilmente determinables&#44; establece su pron&#243;stico vital de manera fiable a 12 meses y puede ser &#250;til en una gran parte de estos pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; antes de aplicar las recomendaciones de una GPC hay que considerar el concepto pron&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">payoff time</span>&#46; Esto es el tiempo m&#237;nimo necesario para que los beneficios potenciales de adherirse a una recomendaci&#243;n superen a los da&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es importante considerar este aspecto pues de otra manera corremos el riesgo de proponer intervenciones que necesiten de un periodo de latencia superior al pron&#243;stico vital de un determinado paciente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Limitaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evaluaciones sobre la aplicabilidad de las GPC a los pacientes con comorbilidad y pluripatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; han analizado las siguientes dimensiones&#58; inclusi&#243;n de la comorbilidad&#47;pluripatolog&#237;a&#44; formulaci&#243;n de recomendaciones espec&#237;ficas y evaluaci&#243;n de la calidad de la literatura cient&#237;fica sobre comorbilidad&#44; abordaje de la carga que implica el seguimiento de las recomendaciones&#44; las preferencias de los pacientes y la polimedicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Estas evaluaciones nos muestran que las actuales GPC en general est&#225;n elaboradas principalmente sobre un &#250;nico problema de salud&#46; En los escasos estudios que abordan aspectos de comorbilidad lo hacen sobre la que comparte la misma base fisiopatol&#243;gica&#44; sin contemplar habitualmente m&#225;s de 2 enfermedades simult&#225;neamente&#46; Adem&#225;s&#44; los autores de las GPC encuentran dificultad para localizar estudios que respondan preguntas sobre la atenci&#243;n a pacientes con comorbilidad y&#44; cuando se localizan&#44; estos son de peor calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Propuesta metodol&#243;gica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento no existe un consenso claro sobre el desarrollo de las GPC sobre pacientes con comorbilidad o pluripatolog&#237;a&#44; aunque es una cuesti&#243;n en la agenda de varias instituciones que elaboran GPC&#46; De acuerdo con los trabajos de la American Thoracic Association &#40;ATS&#41; y la European Respiratory Society &#40;ERS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; y teniendo en cuenta el marco GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y las propuestas de la nueva versi&#243;n del instrumento AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> hemos realizado una primera aproximaci&#243;n con las siguientes consideraciones&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Alcance y objetivos de la GPC&#58; deber&#237;an especificarse las implicaciones con relaci&#243;n a la comorbilidad o pluripatolog&#237;a en el alcance y objetivos de la GPC&#44; seg&#250;n la experiencia del grupo elaborador y una adecuada revisi&#243;n bibliogr&#225;fica sobre <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> de morbilidad&#46; El grupo elaborador debe considerar que puede ser m&#225;s adecuado realizar diferentes GPC sobre comorbilidades espec&#237;ficas en lugar de una sola GPC&#46; El National Institute for Health ans Care Excellence &#40;NICE&#41;&#44; por ejemplo&#44; ha elaborado m&#250;ltiples GPC sobre diabetes &#40;control gluc&#233;mico&#44; retinopat&#237;a&#44; nefropat&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Preguntas cl&#237;nicas e importancia de los desenlaces de inter&#233;s&#58; en un momento donde se proponen diferentes modelos organizativos para prestar atenci&#243;n sanitaria a esta poblaci&#243;n&#44; puede incluirse su efectividad en las preguntas de la GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es fundamental tener en cuenta que la identificaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> descritos en la literatura no abarcar&#225; todas las posibles combinaciones de procesos cr&#243;nicos que pueden presentarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por eso se hace necesaria una aplicaci&#243;n juiciosa de las GPC al paciente complejo&#46; Para ello resulta imprescindible la evaluaci&#243;n global tanto del paciente como de su familia en su contexto social&#46; En este sentido resulta esencial el papel del m&#233;dico y de la enfermera de atenci&#243;n primaria como especialistas fundamentales en la atenci&#243;n al paciente cr&#243;nico complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Definir las intervenciones disponibles y evaluaci&#243;n de la literatura&#58; siguiendo el criterio GRADE de seleccionar y clasificar las variables de resultado claves para estos pacientes&#44; teniendo en cuenta el tiempo de rentabilidad <span class="elsevierStyleItalic">&#40;payoff time&#41;&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene especial importancia considerar las intervenciones relacionadas con el autocuidado de los pacientes y con sus cuidadores y entorno&#46; En el caso de las intervenciones farmacol&#243;gicas&#44; es esencial tener en cuenta las consecuencias negativas que supone la introducci&#243;n de m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#58; falta de adherencia&#44; interacciones y efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Evaluaci&#243;n de la calidad de la evidencia&#58; GRADE define la calidad de la evidencia como la confianza de que los estimadores de un efecto son adecuados para apoyar una decisi&#243;n o una recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta confianza depende de varios factores entre los cuales se encuentran el riesgo de sesgo&#44; la inconsistencia y la imprecisi&#243;n de los resultados&#44; si la evidencia es indirecta y si existe sesgo de publicaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; y dada la escasa informaci&#243;n disponible espec&#237;fica para poblaciones con pluripatolog&#237;a&#44; a menudo solo se dispone de informaci&#243;n no directamente aplicable o evidencia indirecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por tanto&#44; al extrapolar estos hallazgos nuestra confianza es menor&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Valores y preferencias&#58; las GPC que incluyan aspectos de comorbilidad deben hacer especial &#233;nfasis en considerar los valores y preferencias a la hora de elaborar las recomendaciones&#46; Supongamos una paciente de 78 a&#241;os con diabetes tipo 2 de m&#225;s de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; artrosis&#44; EPOC&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y fumadora&#46; Si le aplicamos las GPC vigentes del NICE podr&#237;a recibir 11 medicaciones o m&#225;s&#44; 9 consejos sobre autocuidado y necesitar m&#225;s de 40 contactos anuales con el sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El hecho de tener que tomar m&#250;ltiples tratamientos y de seguir m&#250;ltiples recomendaciones de autocuidado incrementa de manera considerable los inconvenientes&#44; con el consiguiente riesgo de incumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por todo ello&#44; es crucial abordar todas las posibilidades e implicaciones con los pacientes y sus cuidadores&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Balance beneficio-riesgo&#47;carga de enfermedad para obtener beneficio o da&#241;o neto&#58; es necesario introducir al balance beneficio-riesgo de las intervenciones&#44; que habitualmente se realiza comparando por las variables a favor o en contra&#44; otros factores como el coste econ&#243;mico &#40;para el paciente&#44; su entorno y el sistema sanitario&#41; as&#237; como la &#171;carga de enfermedad&#187; que puede asumir el paciente y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Formulaci&#243;n de recomendaciones&#58; las recomendaciones deben ser lo m&#225;s estructuradas posible&#44; describiendo la poblaci&#243;n de inter&#233;s&#44; las intervenciones y comparadores y deben incluir recomendaciones espec&#237;ficas para las subpoblaciones de inter&#233;s identificadas&#46; El sistema GRADE propone valorar 4 factores principales para graduar la fuerza de las recomendaciones &#40;calidad de la evidencia&#44; balance beneficio&#47;riesgo&#44; valores y preferencias y costes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estos factores&#44; seg&#250;n cada caso&#44; influir&#225;n en las recomendaciones aumentando o disminuyendo las probabilidades de que sean fuertes o d&#233;biles&#46; Por ejemplo&#44; si la calidad es baja es m&#225;s probable que la recomendaci&#243;n sea d&#233;bil y viceversa&#46; Por otro lado si los costes&#44; ya sean para el paciente o el sistema sanitario&#44; son muy elevados es m&#225;s probable que se formule una recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;y viceversa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Finalmente&#44; una vez redactadas&#44; resulta nuclear la exploraci&#243;n de la calidad de las mismas con instrumentos validados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42; Publicaci&#243;n&#44; difusi&#243;n e implementaci&#243;n&#58; los factores que juegan papeles relevantes en la implantaci&#243;n de una GPC incluyen&#58; la calidad de la propia GPC&#44; los conocimientos&#44; actitudes y rutinas de los profesionales sanitarios&#44; las actitudes y conducta de los pacientes y las limitaciones organizativas y financieras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; implementar mejoras en la atenci&#243;n a pacientes es un proceso complejo que requiere combinar diferentes estrategias a diferentes niveles del sistema sanitario e integrarlas de manera adecuada con las estructuras existentes&#46; Desde ese punto de vista no basta con que la GPC sea excelente&#44; sino que debe estar disponible en el punto de atenci&#243;n al paciente y debe ser f&#225;cilmente aplicable&#46; Las nuevas tecnolog&#237;as constituyen un elemento esencial en este aspecto&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n y monitorizaci&#243;n de las GPC debe ser realista y acorde a las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas de las subpoblaciones de inter&#233;s&#46; Por ejemplo&#44; la aplicaci&#243;n de indicadores de las GPC generales a poblaciones con elevada comorbilidad puede llevar a situaciones de una excesiva medicalizaci&#243;n y carga&#44; da&#241;ina para el paciente y su entorno &#40;p&#46;ej&#46; cuidadores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el objetivo general de control metab&#243;lico de una hemoglobina glucosilada del 7&#37; probablemente no es aplicable a un paciente anciano con m&#250;ltiples enfermedades y un bajo nivel de apoyo psicosocial&#46; Asimismo&#44; estos indicadores&#44; m&#225;s espec&#237;ficos y realistas&#44; deben ser lo suficientemente flexibles para tener en cuenta las circunstancias &#250;nicas de cada paciente&#46; Las autoridades sanitarias deben ser especialmente cuidadosas en la selecci&#243;n de indicadores en estas circunstancias&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo constituye una primera aproximaci&#243;n en castellano al desaf&#237;o metodol&#243;gico de incorporar la pluripatolog&#237;a y la comorbilidad a las GPC&#46; El objetivo es conseguir que las GPC sean herramientas realmente &#250;tiles en la toma de decisiones en este grupo de poblaci&#243;n&#44; tanto para profesionales como para pacientes&#46; Es necesario progresar en una propuesta metodol&#243;gica con la participaci&#243;n de m&#225;s agentes &#40;responsables sanitarios&#44; expertos en metodolog&#237;a&#44; cuidadores y pacientes&#44; otras sociedades cient&#237;ficas&#44; etc&#46;&#41;&#46; En el contexto de nuestro Sistema Nacional de Salud&#44; Guiasalud&#44; como organismo responsable del desarrollo metodol&#243;gico de GPC&#44; ser&#237;a el agente m&#225;s adecuado para coordinar el proceso&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflictos de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;ximo Bernabeu-Wittel es miembro del Grupo de Paciente Pluripatol&#243;gico y Edad Avanzada de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna y participa como investigador principal y colaborador en diferentes proyectos de investigaci&#243;n sobre pluripatolog&#237;a con financiaci&#243;n p&#250;blica&#46; Pablo Alonso es miembro del grupo GRADE<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Rafael Rotaeche es miembro del grupo de investigaci&#243;n Kronikgune sobre gesti&#243;n del conocimiento y participa en 2 proyectos de la estrategia de cronicidad del Pa&#237;s Vasco<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Milagros Rico es miembro de la Red de Investigaci&#243;n en Servicios Sanitarios en Enfermedades Cr&#243;nicos &#40;REDISECC&#41; e investigadora principal en 2 proyectos sobre atenci&#243;n al cuidador de personas cr&#243;nicas con financiaci&#243;n p&#250;blica&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#44; Osatzen &#40;Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria&#41; y la colaboraci&#243;n Cochrane han recibido financiaci&#243;n de Astra Zeneca para la realizaci&#243;n de este documento&#46; Emilio Casariego ha recibido honorarios por conferencias de otras empresas farmac&#233;uticas&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a E</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#46;1&#46; Ataque cerebrovascular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#46;2&#46; Enfermedad neurol&#243;gica con d&#233;ficit motor permanente que provoque una limitaci&#243;n para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#237;ndice de Barthel&#160;&#60;&#160;60&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#46;3&#46; Enfermedad neurol&#243;gica con deterioro cognitivo permanente&#44; al menos moderado &#40;Pfeiffer con 5 o m&#225;s errores&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a F</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;1&#46; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica sintom&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;2&#46; Diabetes mellitus con retinopat&#237;a proliferativa o neuropat&#237;a sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a G</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46;1&#46; Anemia cr&#243;nica por p&#233;rdidas digestivas o hemopat&#237;a adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo&#160;que&#160;presente hemoglobina &#60;&#160;10 mg&#47;dl&#160;en 2 determinaciones separadas&#160;entre s&#237; m&#225;s de 3 meses<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46;2&#46; Neoplasia s&#243;lida o hematol&#243;gica activa no subsidiaria de tratamiento con intenci&#243;n curativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a H</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#46;1&#46; Enfermedad osteoarticular cr&#243;nica que provoque por s&#237; misma una limitaci&#243;n para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#237;ndice de Barthel &#60; 60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; GPC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Temas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensiones de evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Boyd<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;2005&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; angina estable&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; hipercolesterolemia&#44; diabetes&#44; artrosis&#44; EPOC y osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones espec&#237;ficas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fortin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;2011&#44; Canad&#225;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dislipidemia&#44; insuficiencia renal&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; obesidad&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; EPOC&#44; osteoporosis&#44; artritis reumatoide&#44; diabetes&#44; asma&#44; demencia&#44; glaucoma&#44; ansiedad&#44; hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia&#46; Recomendaciones espec&#237;ficas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes- Polimedicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hughes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;2013&#44; NICE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes&#44; prevenci&#243;n 2&#46;&#170; cardiovascular&#44; artrosis&#44; EPOC&#44; depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Recomendaciones espec&#237;ficas- Preferencia de los pacientes- Adherencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lugtenberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#40;2011&#44; internacional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EPOC&#44; depresi&#243;n&#44; diabetes tipo 2&#44; artrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones espec&#237;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;2008&#44; Australia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&#44; c&#225;ncer de mama&#44; c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; EPOC&#44; prevenci&#243;n 2&#46;&#170; cardiovascular&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes tipo 2&#44; osteoporosis&#44; cuidado psicosocial en pacientes con c&#225;ncer&#44; demencia&#44; depresi&#243;n&#44; esquizofrenia&#44; rehabilitaci&#243;n del accidente cerebrovascular&#44; insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inclusi&#243;n de comorbilidad en las preguntas- Calidad de la evidencia- Recomendaciones espec&#237;ficas- Carga del tratamiento- Preferencias de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cumplen &#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Temas desarrollados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incluye ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ancianos con comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espec&#237;ficas para pacientes con una comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espec&#237;ficas para pacientes con m&#225;s de 2 comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Carga del tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Beneficios del tratamiento en el tiempo en funci&#243;n de la expectativa de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discusi&#243;n sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discusi&#243;n sobre el costo econ&#243;mico para los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discusi&#243;n sobre la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preferencias de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de medicaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Descripci&#243;n de efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adaptaci&#243;n a los efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;mo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso de la EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Definir todos los problemas de un determinado paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Preguntar a los pacientes- Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Definici&#243;n del problema principal para los pacientes &#40;disnea&#44; edemas&#44; depresi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Ordenar por orden de importancia los desenlaces de inter&#233;s para el paciente con pluripatolog&#237;a &#40;reducci&#243;n de hospitalizaciones&#44; mejora de la disnea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Utilizar herramientas para explicitar valores y preferencias &#40;escala anal&#243;gica visual&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- T&#233;cnicas para priorizar entre disnea&#44; hospitalizaciones&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Definir las posibles intervenciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica &#40;priorizar revisiones sistem&#225;ticas&#41; apoyada por expertos sobre qu&#233; puede funcionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-LABA&#44; diur&#233;ticos&#44; betabloqueantes&#44; antidepresivos &#40;hasta qu&#233; punto el paciente estar&#225; dispuesto a tomar algunas medicaciones &#250;nicamente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Evaluar si los beneficios y riesgos difieren entre las diferentes poblaciones &#40;sobre todo en las que presentan comorbilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Evaluaci&#243;n de subgrupos&#47;heterogeneidad- &#191;Los ensayos incluyen subgrupos y estos tiene sentido&#63;- &#191;Fisiopatolog&#237;a diferente&#63;- Aplicabilidad de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- LABA pueden empeorar la disnea en pacientes con COPD e insuficiencia card&#237;acaEl tratamiento de la disnea mejora la depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Evaluar el mayor beneficio neto posible &#40;con relaci&#243;n a los da&#241;os&#44; inconvenientes y valores y preferencias&#41; en las diferentes poblaciones y presentar los res&#250;menes de la evidencia al panel que debe realizar las recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Juicios sistem&#225;ticos sobre los beneficios frente a los posibles riesgos despu&#233;s de considerar todas las intervenciones- Explicaci&#243;n a los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Betabloqueante con mayor beneficio neto en la poblaci&#243;n de inter&#233;s- Tratamiento antidepresivo es la 2&#46;&#170; opci&#243;n con mayor beneficio neto- LABA y diur&#233;ticos beneficio neto inferior a betabloqueantes&#46; Pacientes podr&#237;an priorizar tomar solo betabloqueantes y antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2014.04.001

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