La mortalidad asociada a las enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas (ECVA) se ha reducido de manera significativa en las últimas décadas, debido principalmente a las mejoras en la prevención, a un diagnóstico precoz y a un mejor tratamiento1,2. Sin embargo, el envejecimiento de la población y la frecuencia cada vez mayor de comorbilidad incrementan el riesgo de sufrir episodios cardiovasculares importantes (major adverse cardiovascular events [MACE]) recurrentes3,4. El 18,3% de los pacientes que sobreviven a un infarto agudo de miocardio (IAM) de referencia sufren un segundo episodio cardiovascular (CV) en el primer año5 y aproximadamente el 50% de los episodios coronarios importantes se producen en pacientes con un diagnóstico de IAM en el momento del alta hospitalaria previa5.

En España, las ECVA siguen siendo una de las principales causas de morbimortalidad y constituyen un problema de salud pública de primer orden, de manera análoga a lo que sucede en otros países europeos y en todo el mundo6,7. En 2021, la cardiopatía isquémica (6,40%) fue la segunda causa de muerte en España7. Además, España se caracteriza por ciertas desigualdades sociales en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (CV), con una amplia heterogeneidad de sexos y regional8. En España, el gasto per cápita en enfermedades CV (ECV) en 2015 fue de 199euros, con un coste sanitario total de 9.240millones de euros9.

La prevención secundaria de las ECV ha mejorado de manera notable en las últimas décadas1,2 tras identificar y controlar más eficazmente los factores de riesgo10,11. El ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas, las estatinas y los antihipertensivos, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, son fármacos consolidados para la prevención de los episodios CV1,12,13. Los pacientes que toman sistemáticamente estos medicamentos combinados en un único comprimido corren un riesgo significativamente menor de sufrir episodios posteriores de ECVA y muerte de origen CV que los que toman tan solo uno o dos de estos fármacos14.

Según ensayos clínicos previos, una estrategia terapéutica basada en la polipíldora CNIC (Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares) mejora el control de los factores de riesgo CV y reduce la incidencia de episodios recurrentes de ECVA y muerte15-19. En España, los datos de uso real del estudio NEPTUNO (estudio observacional retrospectivo) revelaron que el control de los factores de riesgo CV mejoró significativamente con el uso de la polipíldora CNIC en comparación con los monocomponentes separados (MS) en la práctica clínica habitual3.

Además, la estrategia basada en la polipíldora CNIC mejora la adherencia, la persistencia y la satisfacción de los pacientes en comparación con el tratamiento basado en los MS20, lo que conlleva una mejora del cumplimiento terapéutico y una mayor efectividad clínica21,22.

Tomando como base la adherencia, en un estudio español anterior se ha comprobado que la estrategia basada en la polipíldora CNIC es coste-efectiva en comparación con los MS22. Sin embargo, en dicho estudio no se tuvo en cuenta la reducción de los factores de riesgo en prevención secundaria en pacientes con antecedentes de ECVA. Por consiguiente, el objetivo de este estudio consistía en realizar un análisis de coste-efectividad (ACE) de la estrategia basada en la polipíldora CNIC en comparación con los MS para prevenir los episodios recurrentes de MACE (infarto de miocardio [IM], angina de pecho, accidente isquémico transitorio [AIT] o arteriopatía periférica [AP]) e ictus isquémico (II) mediante una reducción de los factores de riesgo en pacientes adultos tratados en prevención secundaria en España.

En el presente ACE se evaluaron los posibles resultados de salud y beneficios en cuanto a costes de un abordaje terapéutico fundamentado en la estrategia basada en la polipíldora CNIC, en comparación con los MS, para la prevención secundaria de ECVA desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud español. En el supuesto del caso base y en una cohorte de 1.000 pacientes, con la estrategia basada en la polipíldora CNIC pueden evitarse casi 70 episodios CV no mortales y ganarse más de 10AV y AVAC adicionales a lo largo de la vida de los pacientes a un menor coste que con el tratamiento habitual con los MS. Por consiguiente, la estrategia basada en la polipíldora CNIC constituye un abordaje terapéutico dominante en la práctica clínica real en España.

Estos hallazgos están en consonancia con los resultados del modelo de referencia publicado para Portugal23. Sustentada en mejorar el control de la presión arterial y el lipidograma y en reducir el riesgo CV de episodios recurrentes tras MACE eII3, la estrategia basada en la polipíldora CNIC reduce significativamente los episodios nuevos y aumenta la duración y la calidad de vida en la población de prevención secundaria en ambos países. Tanto en España como en Portugal, las estimaciones de la disposición a pagar y los análisis de sensibilidad indican que la estrategia basada en la polipíldora CNIC es coste-efectiva de manera sistemática y en gran medida asequible en comparación con el tratamiento basado en los monocomponentes. Estos resultados se mantienen uniformes a pesar de los diferentes perfiles de riesgo de pacientes tratados en prevención secundaria, según se constató en el ASP.

Los ACE previos realizados en el Reino Unido21 y en España22 ya habían indicado los beneficios para la salud y en cuanto a costes de adoptar la estrategia basada en la polipíldora CNIC en comparación con los monocomponentes, incluso al tener en cuenta únicamente las mejoras de la adherencia al tratamiento.

La efectividad de la estrategia basada en la polipíldora CNIC para controlar los factores de riesgo en la población de prevención de ECV ha quedado ampliamente demostrada15-18,36-38. Los últimos datos procedentes de un ensayo clínico multicéntrico internacional (SECURE)39 corroboran la validez de los datos de efectividad y los resultados estimados en el modelo. El ensayo clínico SECURE39 reveló que, tras una mediana de tres años de tratamiento, el objetivo principal de muerte de origen CV, IM tipo1 no mortal, IIno mortal o revascularización urgente fue menos frecuente en los pacientes del grupo tratado con la polipíldora CNIC que en los del grupo de asistencia clínica habitual.

Asimismo, en otros estudios clínicos se ha demostrado que los pacientes que habían recibido previamente un tratamiento igual de potente con atorvastatina y ramipril presentaron una mayor reducción del colesterol y de la presión arterial sistólica después de iniciar el tratamiento con la polipíldora CNIC. Un efecto sinérgico de los componentes podría explicar las ganancias de efectividad observadas con la estrategia basada en la polipíldora CNIC40,41. Estos beneficiosos podrían favorecer la prevención secundaria de ECVA tanto en los varones como en las mujeres, tal y como indican los resultados similares de coste-efectividad incremental obtenidos en el modelo.

Una contribución fundamental de este estudio de ACE es la incorporación de los factores de riesgo en la ecuación de riesgoCV SMART para calcular las probabilidades de transición en cuanto a la aparición de episodiosCV. Las ecuaciones de riesgoCV aumentan la potencia predictiva de episodios en el modelo, aunque sigue sin estar claro cuál es la ecuación óptima de predicción del riesgo42. Además, una característica diferenciadora es la transición de pacientes tratados en prevención secundaria con un episodio previo de MACE o deII por los diferentes estados de salud incluidos en el modelo de Markov.

Sin embargo, la rigidez estructural de los modelos de Markov dificulta la creación de un modelo de una enfermedad tan compleja como las ECVA. Esto supone una simplificación de la práctica clínica real y, por tanto, conlleva una serie de limitaciones. La predicción de episodios CV a largo plazo del modelo durante un horizonte de toda la vida está sujeta a incertidumbres relacionadas con las características variables individuales de los pacientes, que determinan su transición a lo largo de los estados de salud. Esta variabilidad no se refleja en el modelo.

En este modelo, la ecuación de riesgo SMART29 se consideró apropiada. La ecuación de riesgo de Framingham43-46 no calcula el riesgo de ECVA secundarias, haciendo menos preferible su uso en el modelo, a pesar de existir una versión adaptada a la población española46,47. Una adaptación similar de la ecuación de riesgo SMART a la población española incrementaría la precisión de los cálculos de riesgo en ambas cohortes. La ecuación de riesgo SMART predice una combinación de episodios recurrentes de ECVA, sin diferenciar entre episodios mortales y no mortales, y no tiene en cuenta el riesgo acumulado de pacientes que ya han sufrido episodios recurrentes. A fin de superar algunas de las limitaciones del modelo de Markov, se realizaron análisis de sensibilidad, incluido el ASP con simulaciones de Montecarlo33. En todos los supuestos, la polipíldora CNIC fue coste-efectiva en comparación con los monocomponentes, lo que respalda la robustez de los resultados.

Por último, la perspectiva adoptada no tiene en cuenta las pérdidas de productividad ni la discapacidad que pueden suponer las ECVA para la sociedad española ni considera otros aspectos relevantes para la atención y la prevención de las ECV, como la región o la muerte prematura, entre otros, que podrían ser importantes en el actual contexto organizativo, epidemiológico y demográfico de España8,48,49.

Además de estas limitaciones, los resultados del modelo farmacoeconómico revelan que el uso de la estrategia basada en la polipíldora CNIC en prevención secundaria de pacientes con antecedentes de MACE o deII es coste-efectivo en comparación con los MS.

En conjunto, este ACE pone de manifiesto los potenciales logros sanitarios y económicos que pueden conseguirse gracias a un mejor control de los factores de riesgo CV con la estrategia basada en la polipíldora CNIC como tratamiento basal en la prevención secundaria cardiovascular en la práctica clínica real en España. Ello indica que la estrategia basada en la polipíldora CNIC constituye un método muy cómodo para reducir significativamente los factores de riesgo y los MACE y losII recurrentes en la prevención secundaria de las ECVA, en comparación con los MS. La estrategia basada en la polipíldora CNIC es asequible, coste-efectiva y ahorra costes en el ámbito sanitario español.

Este trabajo ha sido financiado por Ferrer.

Los autores han declarado los posibles conflictos de intereses en relación con la investigación, la autoría o la publicación de este artículo: AGD y AD son empleados de Weber y recibieron fondos de Ferrer para llevar a cabo este estudio. AHV carece de conflicto de intereses. VB recibió honorarios de Ferrer por la validación y la revisión de los datos y el manuscrito.