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El 18&#44;3&#37; de los pacientes que sobreviven a un infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; de referencia sufren un segundo episodio cardiovascular &#40;CV&#41; en el primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y aproximadamente el 50&#37; de los episodios coronarios importantes se producen en pacientes con un diagn&#243;stico de IAM en el momento del alta hospitalaria previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; las ECVA siguen siendo una de las principales causas de morbimortalidad y constituyen un problema de salud p&#250;blica de primer orden&#44; de manera an&#225;loga a lo que sucede en otros pa&#237;ses europeos y en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En 2021&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;6&#44;40&#37;&#41; fue la segunda causa de muerte en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; Espa&#241;a se caracteriza por ciertas desigualdades sociales en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular &#40;CV&#41;&#44; con una amplia heterogeneidad de sexos y regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el gasto per c&#225;pita en enfermedades CV &#40;ECV&#41; en 2015 fue de 199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; con un coste sanitario total de 9&#46;240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n secundaria de las ECV ha mejorado de manera notable en las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> tras identificar y controlar m&#225;s eficazmente los factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; El &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; en dosis bajas&#44; las estatinas y los antihipertensivos&#44; incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina&#44; son f&#225;rmacos consolidados para la prevenci&#243;n de los episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;13</span></a>&#46; Los pacientes que toman sistem&#225;ticamente estos medicamentos combinados en un &#250;nico comprimido corren un riesgo significativamente menor de sufrir episodios posteriores de ECVA y muerte de origen CV que los que toman tan solo uno o dos de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n ensayos cl&#237;nicos previos&#44; una estrategia terap&#233;utica basada en la polip&#237;ldora CNIC &#40;Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares&#41; mejora el control de los factores de riesgo CV y reduce la incidencia de episodios recurrentes de ECVA y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15-19</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; los datos de uso real del estudio NEPTUNO &#40;estudio observacional retrospectivo&#41; revelaron que el control de los factores de riesgo CV mejor&#243; significativamente con el uso de la polip&#237;ldora CNIC en comparaci&#243;n con los monocomponentes separados &#40;MS&#41; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC mejora la adherencia&#44; la persistencia y la satisfacci&#243;n de los pacientes en comparaci&#243;n con el tratamiento basado en los MS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; lo que conlleva una mejora del cumplimiento terap&#233;utico y una mayor efectividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como base la adherencia&#44; en un estudio espa&#241;ol anterior se ha comprobado que la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC es coste-efectiva en comparaci&#243;n con los MS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en dicho estudio no se tuvo en cuenta la reducci&#243;n de los factores de riesgo en prevenci&#243;n secundaria en pacientes con antecedentes de ECVA&#46; Por consiguiente&#44; el objetivo de este estudio consist&#237;a en realizar un an&#225;lisis de coste-efectividad &#40;ACE&#41; de la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC en comparaci&#243;n con los MS para prevenir los episodios recurrentes de MACE &#40;infarto de miocardio &#91;IM&#93;&#44; angina de pecho&#44; accidente isqu&#233;mico transitorio &#91;AIT&#93; o arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#91;AP&#93;&#41; e ictus isqu&#233;mico &#40;II&#41; mediante una reducci&#243;n de los factores de riesgo en pacientes adultos tratados en prevenci&#243;n secundaria en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del modelo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se adapt&#243; un modelo de Markov al Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol a partir de un ACE publicado anteriormente y desarrollado para Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; con el fin de comparar la efectividad y los costes de la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC &#40;AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; atorvastatina 20&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y ramipril 2&#44;5&#47;5&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; con los MS para prevenir episodios recurrentes a lo largo de la vida en pacientes con antecedentes de ECVA&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el modelo de Markov se tuvieron en cuenta cuatro estados de salud mutuamente excluyentes en prevenci&#243;n secundaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;estable&#187;&#58; II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>previo&#44; MACE previo o ambos&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;MACE posterior&#187;&#58; nuevo IM&#44; angina de pecho&#44; AIT o AP&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posterior&#187; y 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muerte&#44; por ECVA u otras causas&#46; Todos los pacientes entran en el modelo en estado &#171;estable&#187;&#46; Desde este estado&#44; los pacientes pueden permanecer estables&#44; sufrir un MACE posterior no mortal&#44; un II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posterior o fallecer&#46; En cada ciclo pudieron producirse transiciones similares entre los estados de salud o la muerte&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de los ciclos fue de tres meses en el primer a&#241;o para reflejar el elevado riesgo de recurrencia que existe tras el episodio de referencia durante este per&#237;odo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A partir de entonces&#44; se consideraron ciclos de un a&#241;o de duraci&#243;n&#44; en consonancia con otros ACE publicados en relaci&#243;n con las ECVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se aplic&#243; una tasa de descuento anual del 3&#37; a los resultados de salud y coste siguiendo las recomendaciones vigentes en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las probabilidades de transici&#243;n por los diferentes estados de salud correspondientes a la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC y el tratamiento con los MS&#44; respectivamente&#44; se obtuvieron a partir de las tasas de episodios CV determinadas mediante la ecuaci&#243;n de riesgo <span class="elsevierStyleItalic">Secondary Manifestations of Arterial Disease</span> &#40;SMART&#41; incorporada en el modelo&#46; La ecuaci&#243;n de riesgo SMART se desarroll&#243; para predecir la probabilidad a los diez a&#241;os de sufrir MACE o II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recurrentes en una poblaci&#243;n de pacientes con ECVA previa en pa&#237;ses europeos y se ha validado externamente en diversas regiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La ecuaci&#243;n de riesgo SMART se basa en la edad&#44; en el sexo y en varios par&#225;metros cl&#237;nicos en un modelo de riesgos proporcionales de Cox que calcula la incidencia de MACE e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">ecuaci&#243;n A1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de sufrir un MACE o un II a los diez a&#241;os &#40;S0&#41;&#44; determinado con la ecuaci&#243;n SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; se ajust&#243; a la duraci&#243;n de los ciclos incluidos en el modelo &#40;un a&#241;o&#41; suponiendo una tasa constante&#44; excepto en lo que respecta al primer a&#241;o&#44; que se ajust&#243; a tres meses&#46; En cada ciclo se recalcul&#243; la edad de los pacientes&#44; mientras que los dem&#225;s factores de riesgo CV se consideraron estables durante todo el horizonte temporal del modelo debido a la falta de datos adecuados de series temporales&#46; Los coeficientes utilizados en la ecuaci&#243;n SMART se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">tabla A1 del anexo</a>&#46; La probabilidad de muerte de causa no card&#237;aca se calcul&#243; a partir de tablas de mortalidad para varones y mujeres en 2019 en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los resultados de salud fueron los a&#241;os de vida &#40;AV&#41; y los a&#241;os de vida ajustados por la calidad &#40;AVAC&#41; ganados&#46; Los costes se expresaron como costes totales de los tratamientos por paciente&#46; Adem&#225;s&#44; se obtuvieron razones de coste-efectividad incremental &#40;RCEI&#41; y de coste-utilidad incremental &#40;RCUI&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Origen de los datos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de publicaciones nacionales e internacionales para recopilar datos sobre la epidemiolog&#237;a&#44; las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; el tratamiento habitual de las ECVA&#44; la utilizaci&#243;n de recursos sanitarios y los valores de utilidad&#46; Las bases de datos consultadas fueron Medline&#47;PubMed&#44; EMBASE y MEDES&#46; La estrategia de b&#250;squeda se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">tabla A2 del anexo</a>&#46; Todos los datos fueron validados por un experto cl&#237;nico espa&#241;ol en el tratamiento de pacientes con ECVA en prevenci&#243;n secundaria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron b&#250;squedas en las bases de datos del Ministerio de Sanidad espa&#241;ol &#40;RAE-CMBD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmac&#233;uticos &#40;Botplus&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> para obtener los costes unitarios de los episodios CV agudos y los f&#225;rmacos&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Poblaci&#243;n de pacientes</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se simul&#243; una cohorte hipot&#233;tica de 1&#46;000 pacientes con antecedentes de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; MACE o ambos&#46; Esta cohorte ten&#237;a las caracter&#237;sticas basales de la poblaci&#243;n espa&#241;ola con una ECVA previa&#44; seg&#250;n estudios observacionales previamente publicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">tabla A3 del anexo</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Efectividad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de efectividad se obtuvieron del estudio de cohortes NEPTUNO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en el que se investig&#243; la efectividad cl&#237;nica &#40;control de los factores de riesgo CV e incidencia de MACE recurrentes&#41;&#44; el uso de recursos y los costes sanitarios de la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC en comparaci&#243;n con la combinaci&#243;n de los MS o equivalentes terap&#233;uticos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual para la prevenci&#243;n secundaria en la poblaci&#243;n adulta espa&#241;ola&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el caso base de este an&#225;lisis se eligi&#243; la cohorte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;MS id&#233;nticos&#41; como comparador con el fin de comparar estrechamente la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC con los MS&#46; Se aplicaron las siguientes tasas de efectividad de la polip&#237;ldora CNIC en comparaci&#243;n con los MS&#58; reducci&#243;n del 1&#44;80&#37; de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; del 5&#44;28&#37; del colesterol total y del 4&#44;01&#37; del colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Costes y utilidades de salud</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente se tuvieron en cuenta los costes m&#233;dicos directos&#58; coste de los episodios mortales y no mortales&#44; coste del seguimiento posterior al episodio y costes de la medicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">tabla A4 del anexo</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22&#44;30&#44;31</span></a>&#46; Los costes se expresaron en euros de 2021&#46; En caso necesario&#44; el coste se actualiz&#243; a euros de 2021 utilizando el &#237;ndice de precios al consumo de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los valores de utilidad correspondientes a cada estado de salud se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis de sensibilidad</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad determin&#237;stico univariante &#40;ASU&#41; y otro probabil&#237;stico &#40;ASP&#41; para evaluar la influencia de la incertidumbre de los par&#225;metros en la solidez del modelo y sus resultados&#46; En el ASU se realizaron diferentes an&#225;lisis en funci&#243;n de la posible variaci&#243;n de los par&#225;metros m&#225;s sensibles&#58; edad media basal&#44; par&#225;metro de filtraci&#243;n glomerular estimada &#40;FGe&#41;&#44; tasa de descuento&#44; costes de MACE agudos&#44; tasas de mortalidad y valores de utilidad&#46; Estos par&#225;metros se modificaron en funci&#243;n del error est&#225;ndar o suponiendo una variaci&#243;n de &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; en ausencia de informaci&#243;n relativa a variabilidad en los datos del caso base&#46; Los resultados del ASU se representaron en un diagrama de tipo tornado&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ASP se llev&#243; a cabo mediante una simulaci&#243;n de Montecarlo de 1&#46;000 iteraciones&#44; extraidas aleatoriamente en funci&#243;n de distintas distribuciones estad&#237;sticas asociadas con la media&#44; de acuerdo con las recomendaciones previamente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se aplic&#243; una distribuci&#243;n normal a los datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos de la poblaci&#243;n&#44; incluidas todas las ecuaciones de riesgo CV &#40;excepto el riesgo de II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recurrente&#41;&#44; una distribuci&#243;n beta a las tasas&#44; porcentajes y datos de efectividad y utilidad y una distribuci&#243;n gamma a los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se aplic&#243; una distribuci&#243;n normal logar&#237;tmica al riesgo relativo de II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recurrente&#46; Los resultados del ASP se representaron mediante el plano de coste-efectividad y la curva de aceptabilidad&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Supuesto del caso base</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los principales resultados del an&#225;lisis del caso base&#46; En una cohorte simulada de 1&#46;000 pacientes en prevenci&#243;n secundaria&#44; la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC evita 67 episodios de ECVA &#40;61 de MACE y 6 de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41; a lo largo de la vida de la cohorte&#46; En comparaci&#243;n con la cohorte tratada con los MS&#44; la cohorte tratada con la polip&#237;ldora CNIC gana un total de 13&#44;22 y 11&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AVG y AVAC descontados&#44; respectivamente&#44; por 1&#46;000 pacientes a lo largo de la vida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes totales descontados son de 41&#46;870&#46;812 y 42&#46;151&#46;487 euros en las cohortes tratada con la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC y los MS&#44; respectivamente&#46; El ahorro incremental descontado total asciende a 280&#46;675 euros con la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC&#46; Por tanto&#44; la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC es dominante&#44; ya que es menos costosa y reporta beneficios adicionales para la salud en comparaci&#243;n con los MS&#46; Adem&#225;s&#44; la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC sigue siendo una alternativa dominante para la prevenci&#243;n secundaria de ECVA con independencia del sexo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">tablas A4 y A5 del anexo</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis de sensibilidad</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis de sensibilidad unidireccional &#40;ASU&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">figura A1 del anexo</a> muestra los resultados del ASU &#40;diagrama de tipo tornado&#41;&#46; La edad media de la cohorte es el par&#225;metro de entrada con una mayor influencia en los resultados&#44; siendo el &#250;nico con un resultado no dominante en este an&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">An&#225;lisis de sensibilidad probabil&#237;stico &#40;ASP&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ASP demuestra la solidez de los resultados del ACE obtenidos en el supuesto del caso base&#46; El plano de coste-efectividad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41; muestra que la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC ahorra costes y depara mayores beneficios para la salud en el 84&#44;0&#37; y el 91&#44;0&#37; de las simulaciones&#44; respectivamente&#44; en comparaci&#243;n con los MS&#46; Asimismo&#44; el 78&#44;0&#37; de las simulaciones son dominantes&#46; La curva de aceptabilidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41; muestra que&#44; en el 82&#44;4&#37; de las simulaciones&#44; la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC es coste-efectiva aplicando el umbral espa&#241;ol recomendado de 25&#46;000 euros&#47;AVAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente ACE se evaluaron los posibles resultados de salud y beneficios en cuanto a costes de un abordaje terap&#233;utico fundamentado en la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC&#44; en comparaci&#243;n con los MS&#44; para la prevenci&#243;n secundaria de ECVA desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#46; En el supuesto del caso base y en una cohorte de 1&#46;000 pacientes&#44; con la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC pueden evitarse casi 70 episodios CV no mortales y ganarse m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AV y AVAC adicionales a lo largo de la vida de los pacientes a un menor coste que con el tratamiento habitual con los MS&#46; Por consiguiente&#44; la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC constituye un abordaje terap&#233;utico dominante en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos est&#225;n en consonancia con los resultados del modelo de referencia publicado para Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sustentada en mejorar el control de la presi&#243;n arterial y el lipidograma y en reducir el riesgo CV de episodios recurrentes tras MACE e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC reduce significativamente los episodios nuevos y aumenta la duraci&#243;n y la calidad de vida en la poblaci&#243;n de prevenci&#243;n secundaria en ambos pa&#237;ses&#46; Tanto en Espa&#241;a como en Portugal&#44; las estimaciones de la disposici&#243;n a pagar y los an&#225;lisis de sensibilidad indican que la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC es coste-efectiva de manera sistem&#225;tica y en gran medida asequible en comparaci&#243;n con el tratamiento basado en los monocomponentes&#46; Estos resultados se mantienen uniformes a pesar de los diferentes perfiles de riesgo de pacientes tratados en prevenci&#243;n secundaria&#44; seg&#250;n se constat&#243; en el ASP&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACE previos realizados en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> ya hab&#237;an indicado los beneficios para la salud y en cuanto a costes de adoptar la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC en comparaci&#243;n con los monocomponentes&#44; incluso al tener en cuenta &#250;nicamente las mejoras de la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad de la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC para controlar los factores de riesgo en la poblaci&#243;n de prevenci&#243;n de ECV ha quedado ampliamente demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15-18&#44;36-38</span></a>&#46; Los &#250;ltimos datos procedentes de un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico internacional &#40;SECURE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> corroboran la validez de los datos de efectividad y los resultados estimados en el modelo&#46; El ensayo cl&#237;nico SECURE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> revel&#243; que&#44; tras una mediana de tres a&#241;os de tratamiento&#44; el objetivo principal de muerte de origen CV&#44; IM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 no mortal&#44; II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no mortal o revascularizaci&#243;n urgente fue menos frecuente en los pacientes del grupo tratado con la polip&#237;ldora CNIC que en los del grupo de asistencia cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en otros estudios cl&#237;nicos se ha demostrado que los pacientes que hab&#237;an recibido previamente un tratamiento igual de potente con atorvastatina y ramipril presentaron una mayor reducci&#243;n del colesterol y de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica despu&#233;s de iniciar el tratamiento con la polip&#237;ldora CNIC&#46; Un efecto sin&#233;rgico de los componentes podr&#237;a explicar las ganancias de efectividad observadas con la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Estos beneficiosos podr&#237;an favorecer la prevenci&#243;n secundaria de ECVA tanto en los varones como en las mujeres&#44; tal y como indican los resultados similares de coste-efectividad incremental obtenidos en el modelo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una contribuci&#243;n fundamental de este estudio de ACE es la incorporaci&#243;n de los factores de riesgo en la ecuaci&#243;n de riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CV SMART para calcular las probabilidades de transici&#243;n en cuanto a la aparici&#243;n de episodios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CV&#46; Las ecuaciones de riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CV aumentan la potencia predictiva de episodios en el modelo&#44; aunque sigue sin estar claro cu&#225;l es la ecuaci&#243;n &#243;ptima de predicci&#243;n del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; una caracter&#237;stica diferenciadora es la transici&#243;n de pacientes tratados en prevenci&#243;n secundaria con un episodio previo de MACE o de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II por los diferentes estados de salud incluidos en el modelo de Markov&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la rigidez estructural de los modelos de Markov dificulta la creaci&#243;n de un modelo de una enfermedad tan compleja como las ECVA&#46; Esto supone una simplificaci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica real y&#44; por tanto&#44; conlleva una serie de limitaciones&#46; La predicci&#243;n de episodios CV a largo plazo del modelo durante un horizonte de toda la vida est&#225; sujeta a incertidumbres relacionadas con las caracter&#237;sticas variables individuales de los pacientes&#44; que determinan su transici&#243;n a lo largo de los estados de salud&#46; Esta variabilidad no se refleja en el modelo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este modelo&#44; la ecuaci&#243;n de riesgo SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> se consider&#243; apropiada&#46; La ecuaci&#243;n de riesgo de Framingham<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43-46</span></a> no calcula el riesgo de ECVA secundarias&#44; haciendo menos preferible su uso en el modelo&#44; a pesar de existir una versi&#243;n adaptada a la poblaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Una adaptaci&#243;n similar de la ecuaci&#243;n de riesgo SMART a la poblaci&#243;n espa&#241;ola incrementar&#237;a la precisi&#243;n de los c&#225;lculos de riesgo en ambas cohortes&#46; La ecuaci&#243;n de riesgo SMART predice una combinaci&#243;n de episodios recurrentes de ECVA&#44; sin diferenciar entre episodios mortales y no mortales&#44; y no tiene en cuenta el riesgo acumulado de pacientes que ya han sufrido episodios recurrentes&#46; A fin de superar algunas de las limitaciones del modelo de Markov&#44; se realizaron an&#225;lisis de sensibilidad&#44; incluido el ASP con simulaciones de Montecarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En todos los supuestos&#44; la polip&#237;ldora CNIC fue coste-efectiva en comparaci&#243;n con los monocomponentes&#44; lo que respalda la robustez de los resultados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la perspectiva adoptada no tiene en cuenta las p&#233;rdidas de productividad ni la discapacidad que pueden suponer las ECVA para la sociedad espa&#241;ola ni considera otros aspectos relevantes para la atenci&#243;n y la prevenci&#243;n de las ECV&#44; como la regi&#243;n o la muerte prematura&#44; entre otros&#44; que podr&#237;an ser importantes en el actual contexto organizativo&#44; epidemiol&#243;gico y demogr&#225;fico de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estas limitaciones&#44; los resultados del modelo farmacoecon&#243;mico revelan que el uso de la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC en prevenci&#243;n secundaria de pacientes con antecedentes de MACE o de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II es coste-efectivo en comparaci&#243;n con los MS&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; este ACE pone de manifiesto los potenciales logros sanitarios y econ&#243;micos que pueden conseguirse gracias a un mejor control de los factores de riesgo CV con la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC como tratamiento basal en la prevenci&#243;n secundaria cardiovascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real en Espa&#241;a&#46; Ello indica que la estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC constituye un m&#233;todo muy c&#243;modo para reducir significativamente los factores de riesgo y los MACE y los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II recurrentes en la prevenci&#243;n secundaria de las ECVA&#44; en comparaci&#243;n con los MS&#46; La estrategia basada en la polip&#237;ldora CNIC es asequible&#44; coste-efectiva y ahorra costes en el &#225;mbito sanitario espa&#241;ol&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido financiado por Ferrer&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han declarado los posibles conflictos de intereses en relaci&#243;n con la investigaci&#243;n&#44; la autor&#237;a o la publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#58; AGD y AD son empleados de Weber y recibieron fondos de Ferrer para llevar a cabo este estudio&#46; AHV carece de conflicto de intereses&#46; VB recibi&#243; honorarios de Ferrer por la validaci&#243;n y la revisi&#243;n de los datos y el manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Utilidades de salud &#177; EE</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Episodios agudos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MACE &#40;no mortal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;288&#44;3 &#177; 1&#46;257&#44;7 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;76 &#177; 0&#44;152&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MACE &#40;mortal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;025&#44;8 &#177; 2&#46;405&#44;2 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00 &#177; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II &#40;no mortal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;204&#44;0 &#177; 1&#46;040&#44;8 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;63 &#177; 0&#44;126&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II &#40;mortal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;473&#44;1 &#177; 1&#46;494&#44;6 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00 &#177; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0 &#177; 0&#44;0 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00 &#177; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento posterior a los episodios</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras MACE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">598&#44;1 &#177; 119&#44;6 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;84 &#177; 0&#44;167&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;288&#44;4 &#177; 857&#44;7 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;69 &#177; 0&#44;138&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Polip&#237;ldora CNIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monocomponentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Polip&#237;ldora CNIC en comparaci&#243;n con los monocomponentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Resultados de costes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Costes directos totales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&#46;870&#46;812 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&#46;151&#46;487 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;280&#46;675 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Costes de medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;316&#46;137 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;213&#46;752 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;102&#46;386 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coste del tratamiento&#44; episodio agudo de ECVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;684&#46;191 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46;047&#46;549 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;363&#46;358 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MACE no mortal posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;815&#46;418 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;131&#46;548 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;316&#46;131 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MACE mortal posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">250&#46;176 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">263&#46;776 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;13&#46;600 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II no mortal recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">520&#46;866 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">549&#46;181 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;28&#46;315 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II mortal recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#46;731 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&#46;042 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;5&#46;312 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coste del tratamiento&#44; seguimiento de episodio de ECVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#46;870&#46;484 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#46;890&#46;186 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;19&#46;703 &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Resultados de salud</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MACE no mortal posterior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;031&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;092&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;60&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">IS no mortal posterior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">119&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;6&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MACE mortal posterior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;1&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">562&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">561&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;717&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;704&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">RCEI &#40;&#8364; por AV ganado&#41;</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">RCUI &#40;&#8364; por AVAC ganado&#41;</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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