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distribuci&#243;n&#44; prescripci&#243;n y uso de f&#225;rmacos&#44; y sus consecuencias m&#233;dicas&#44; sociales y econ&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se utiliza la dosis diaria definida &#40;DDD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; cuyo valor se corresponde con la dosis media diaria de mantenimiento de un medicamento en adultos para su indicaci&#243;n principal&#44; por una v&#237;a de administraci&#243;n determinada&#44; y permite describir la significaci&#243;n farmacoterap&#233;utica del consumo mucho mejor que otros par&#225;metros&#44; como el n&#250;mero de envases o de recetas o el importe econ&#243;mico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo global de opioides se ha visto incrementado desde la publicaci&#243;n de la escalera analg&#233;sica de la OMS en 1986&#46; Esto ha coincidido con el desarrollo de los cuidados paliativos &#40;CP&#41;&#46; Sin embargo&#44; el uso mayoritario se ha concentrado en un peque&#241;o grupo de pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la gran mayor&#237;a de las publicaciones existentes acerca de los opioides han estado centradas en el abuso de opioides y las muertes debido a ello&#46; Se trata de un problema mundial&#44; aunque ha alcanzado las cotas m&#225;s altas en Estados Unidos&#44; m&#225;ximo consumidor mundial de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se ha descrito una aut&#233;ntica &#171;epidemia de opioides&#187;&#44; con desastrosos efectos secundarios sobre la poblaci&#243;n&#44; que ha desatado las alarmas sobre la utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#46; Los estudios de consumo de opioides podr&#237;an ejercer de alerta de salud p&#250;blica si&#44; como parece&#44; las conductas de abuso de opioides est&#225;n relacionadas estrechamente con el consumo en un pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el perfil de consumo de opioides a nivel internacional no se correlaciona con lo indicado por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Algunos factores&#44; como la industria farmac&#233;utica&#44; la novedad terap&#233;utica y la falta de formaci&#243;n&#44; podr&#237;an estar influyendo en el patr&#243;n de consumo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre el consumo de opioides son escasos y muestran una gran heterogeneidad&#46; En la bibliograf&#237;a sobre el consumo de opioides en nuestro pa&#237;s hemos encontrado datos bastante fragmentados respecto a la evoluci&#243;n del consumo global en las diferentes comunidades aut&#243;nomas y a la relaci&#243;n entre el consumo de opioides en atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; y atenci&#243;n especializada &#40;AE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; El objetivo principal de nuestro trabajo fue describir el consumo global de opioides y su evoluci&#243;n en la Comunidad de Madrid &#40;CM&#41; entre 2004 y 2014&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un estudio anal&#237;tico&#44; observacional&#44; retrospectivo&#44; de las prescripciones realizadas en la CM en toda la AP y la AE de la red sanitaria p&#250;blica de la CM entre 2004 y 2014&#44; as&#237; como de las prescripciones de tres grandes hospitales de la red p&#250;blica sanitaria de la CM para determinar la influencia de tres servicios hospitalarios estudiados &#40;unidad de CP&#44; oncolog&#237;a y unidad del dolor&#41; frente al consumo total del hospital de cada opioide analizado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CM ten&#237;a una poblaci&#243;n en 2004 al inicio del estudio de 5&#46;804&#46;829 habitantes&#44; y al finalizar el estudio&#44; en 2014&#44; de 6&#46;454&#46;440 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los datos de consumo de opioides entre 2004 y 2014 se facilitaron en bruto desde la Subdirecci&#243;n General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejer&#237;a de Sanidad de la CM&#46; Estos datos fueron convertidos a DDD para su posterior agrupaci&#243;n y an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de consumo intrahospitalario de opioides se obtuvieron a partir de la informaci&#243;n de los Servicios de Farmacia Hospitalaria de tres grandes hospitales p&#250;blicos de la CM &#40;todos superaban las 700 camas hospitalarias&#41;&#46; Los hospitales expresaron su deseo de mantener la confidencialidad de sus nombres&#46; Los datos fueron desagregados por a&#241;os&#44; desde 2009 a 2014&#44; y por los diferentes servicios hospitalarios&#46; Las bases de datos han sido en dos de ellos Farmatools<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y en el otro IFMS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; desarrollado por INDRA&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los equipos de soporte de atenci&#243;n paliativa domiciliaria &#40;ESAPD&#41;&#44; solo se pudo analizar el consumo de morfina y metadona en el a&#241;o 2014&#44; al ser los &#250;nicos opioides dispensados desde el Servicio de Farmacia de AP y el &#250;nico a&#241;o del que se dispon&#237;a de datos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los datos de consumo de opioides disponibles en nuestro pa&#237;s&#58; morfina&#44; fentanilo&#44; buprenorfina&#44; oxicodona&#44; metadona&#44; hidromorfona&#44; meperidina&#44; pentazocina y tapentadol&#44; dentro del grupo de f&#225;rmacos opioides que constituyen el tercer escal&#243;n analg&#233;sico de la OMS&#44; y tramadol&#44; code&#237;na&#44; dihidrocode&#237;na y dextropropoxifeno&#44; en los del segundo escal&#243;n analg&#233;sico de la OMS&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a del estudio del consumo de opioides</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de f&#225;rmacos por receta en AP se expres&#243; en forma de dosis por habitante y d&#237;a &#40;DHD&#41;&#58;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DHD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;DDD por receta AP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#41;&#47;&#40;n&#250;mero de habitantes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>365 d&#237;as&#41;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la variaci&#243;n entre los dos a&#241;os extremos de nuestro estudio &#40;2004 y 2014&#41; con el fin de establecer las diferencias anuales y globales&#46; Se utiliz&#243; la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de incremento en 2014 respecto a 2004<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD<span class="elsevierStyleInf">2014</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD<span class="elsevierStyleInf">2004</span>&#47;DHD<span class="elsevierStyleInf">2004</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; tambi&#233;n el porcentaje de DHD de cada opioide respecto del total con el fin de conocer el peso espec&#237;fico de cada opioide respecto del resto&#46; Se emple&#243; la siguiente f&#243;rmula para su c&#225;lculo&#58;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de utilizaci&#243;n sobre el total &#40;&#37; total&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD de cada f&#225;rmaco&#47;DHD del total de opioides</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el consumo de opioides por servicio hospitalario de los tres grandes hospitales se calcul&#243; la DDD por 1&#46;000 estancias hospitalarias anuales con la f&#243;rmula indicada previamente&#46; Posteriormente&#44; tras el consumo total de cada opioide&#44; se calcul&#243; el consumo de cada opioide por a&#241;o de estudio de los servicios hospitalarios de unidad de CP&#44; oncolog&#237;a y la unidad de dolor&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto fue aprobado por la Comisi&#243;n Central de Investigaci&#243;n de la Gerencia de AP de la Consejer&#237;a de Sanidad de la CM el 17 de febrero de 2016 &#40;c&#243;digo protocolo 01&#47;16&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Consumo total de opioides en la CM entre 2004 y 2014</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del consumo de opioides se realiz&#243; teniendo en cuenta los sumatorios de cada opioide en AP&#44; AE y en los pacientes ingresados en los hospitales de la red sanitaria p&#250;blica de la CM&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran los datos totales de ambos escalones analg&#233;sicos&#46; Se observ&#243; un ascenso sostenido a lo largo de estos 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en ambos grupos&#46; La DHD en 2004 fue de 2&#44;67 y en 2014&#44; de 8&#44;10&#46; El total del consumo de opioides se ha multiplicado por alrededor de tres en este periodo&#44; siendo algo mayor el aumento en el consumo de opioides de segundo escal&#243;n respecto al tercero &#40;DHD 2004 segundo escal&#243;n&#58; 1&#44;49&#44; y en 2014&#58; 5&#44;19&#59; DHD 2004 tercer escal&#243;n&#58; 1&#44;19 y en 2014&#44; 2&#44;91&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tramadol fue el f&#225;rmaco m&#225;s prescrito &#40;DHD 2014&#58; 4&#44;12&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se expresan &#250;nicamente los del tercer escal&#243;n&#44; para poder apreciar con m&#225;s detalle esta evoluci&#243;n&#46; El fentanilo &#40;DHD 2014&#58; 1&#44;23&#41; y la morfina &#40;DHD 2014&#58; 0&#44;52&#41; fueron los m&#225;s prescritos&#44; con un ascenso anual continuo&#46; La oxicodona &#40;DHD 2014&#58; 0&#44;31&#41; y la buprenorfina &#40;DHD 2014&#58; 0&#44;34&#41; ocuparon los siguientes puestos&#59; en el caso de la oxicodona&#44; su alto ritmo de crecimiento en los a&#241;os iniciales del estudio se ha ralentizado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resume la variaci&#243;n interanual del consumo de opioides entre 2004 y 2014&#46; Entre los opioides de segundo escal&#243;n analg&#233;sico&#44; todos han disminuido salvo el tramadol&#46; En el grupo del tercer escal&#243;n todos crecieron&#44; pero en diferente proporci&#243;n&#46; Los que menos aumentaron el consumo fueron la morfina y la metadona&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se observa el porcentaje de utilizaci&#243;n de los diferentes opioides de tercer escal&#243;n respecto al total&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consumo de opioides en AP de la CM entre 2004 y 2014</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El opioide de tercer escal&#243;n m&#225;s consumido en AP seg&#250;n DHD fue el fentanilo &#40;DHD 2014&#58; 0&#44;92&#41;&#46; La morfina &#40;DHD 2014&#58; 0&#44;12&#41; se ha visto superada por la buprenorfina&#44; la oxicodona y&#44; en 2014&#44; por el tapentadol&#44; con unas DHD en 2014 de 0&#44;31&#44; de 0&#44;20 y de 0&#44;14&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Consumo de opioides en AE de la CM entre 2004 y 2014</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En paralelo a los consumos de AP&#44; se realiz&#243; el estudio del consumo de los opioides derivados de las recetas prescritas desde los hospitales p&#250;blicos y los centros de AE en nuestra regi&#243;n&#46; El opioide de tercer escal&#243;n m&#225;s prescrito fue el fentanilo&#44; con una DHD en 2014 de 0&#44;05&#46; La oxicodona fue m&#225;s utilizada que en AP&#44; con un pico de consumo 2011 y 2012 &#40;DHD 0&#44;04 ambos a&#241;os&#41;&#44; en donde lleg&#243; a ser el segundo opioide globalmente m&#225;s utilizado tras el tramadol&#46; En este &#225;mbito sanitario el tapentadol fue incluso m&#225;s consumido que en AP &#40;DHD 2014&#58; 0&#44;03&#41;&#46; El consumo por receta hospitalario de morfina es minoritario&#44; y fue inferior al fentanilo&#44; a la oxicodona y&#44; en 2014&#44; al tapentadol&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consumo de opioides intrahospitalario de la red sanitaria p&#250;blica de la CM entre 2004 y 2014</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hospitales&#44; el opioide con mayor consumo interno fue la morfina &#40;DHD 2014&#58; 0&#44;38&#41;&#44; incluso teniendo en cuenta los opioides de segundo escal&#243;n&#46; El segundo opioide fue el tramadol&#44; junto con el fentanilo &#40;DHD en 2014 de 0&#44;27 y 0&#44;26&#44; respectivamente&#41;&#46; El resto de opioides tuvieron consumos anecd&#243;ticos&#44; aunque la metadona fue m&#225;s utilizada que en AP&#44; con una DHD en hospitales de 0&#44;08 y en AP de 0&#44;01&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestran &#250;nicamente los consumos de opioides del tercer escal&#243;n analg&#233;sico de la OMS&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Consumo de opioides en tres grandes hospitales de la red sanitaria p&#250;blica de la CM entre 2009 y 2014</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; de forma detallada el consumo en tres grandes hospitales p&#250;blicos de la CM&#46; Se observ&#243;&#44; en el caso de la morfina&#44; que las unidades de CP y los servicios de oncolog&#237;a fueron prescriptores de entre el 40-50&#37; del total de consumo de los tres hospitales&#46; El fentanilo mostr&#243; un patr&#243;n distinto al anterior&#44; y fue utilizado sobre todo en oncolog&#237;a &#40;25-35&#37; del total&#41; y apenas en las unidades de CP &#40;2-11&#37;&#41;&#46; La oxicodona reflej&#243; cifras de consumo intermedias entre la morfina y el fentanilo&#59; los servicios de oncolog&#237;a utilizaban un 40&#37; del total de los hospitales&#46; Por &#250;ltimo&#44; el consumo de metadona se vio condicionado&#44; ya que tambi&#233;n se incluy&#243; el consumo en deshabituaci&#243;n de pacientes adictos a drogas por v&#237;a parenteral&#46; Era el m&#225;s utilizado&#44; en proporci&#243;n&#44; por las unidades de CP&#59; en el uno de los hospitales el consumo fue del 35&#37; del total del hospital&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Consumo de opioides en los equipos de soporte de atenci&#243;n paliativa domiciliaria &#40;ESAPD&#41; de AP de la CM en 2014</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron los consumos espec&#237;ficos en los ESAPD en 2014&#44; con datos de opioides suministrados por los Servicios de Farmacia de AP&#46; El consumo de metadona en los ESAPD fue del 31&#44;06&#37; del total de AP&#44; y el de morfina&#44; del 2&#44;31&#37; del total del consumo en AP&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio ha permitido describir la evoluci&#243;n del consumo de opioides en la CM entre 2004 y 2014&#46; No hemos encontrado estudios previos tan completos ni nacionales ni internacionales de consumo de opioides&#46; La Agencia Espa&#241;ola del Medicamento y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; public&#243; un an&#225;lisis entre 1992 y 2006 utilizando una metodolog&#237;a similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y la DHD de opioides fue en 1992 de 0&#44;4 y en 2006 de 4&#44;4&#46; Sin embargo&#44; en este estudio no hab&#237;a an&#225;lisis detallado del consumo&#46; A nivel regional se han publicado diferentes an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#46; En el estudio de Catalu&#241;a&#44; la DHD en 2009 fue de 1&#44;7 y en 2014&#44; de 2&#44;8&#59; sin embargo&#44; no incluyeron los opioides del segundo escal&#243;n analg&#233;sico&#46; En Navarra los datos de consumo mostraron una DHD en 2000 de 1&#44;7 y en 2014 de 10&#44;7&#59; solo se incluyeron los opioides indicados para el tratamiento del dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico&#46; La existencia de estos estudios nos permite suponer que la evoluci&#243;n del consumo de opioides ha ido paralela en las diferentes comunidades aut&#243;nomas en Espa&#241;a y&#44; por tanto&#44; que muchas de las conclusiones de nuestro trabajo pueden ser aplicadas al conjunto del pa&#237;s&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses m&#225;s desarrollados el consumo de opioides ha aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Seg&#250;n datos del centro colaborador de la OMS de la Universidad de Wisconsin &#40;EE&#46;UU&#46;&#41; para el estudio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; los pa&#237;ses con mayor consumo de opioides en 2014 fueron Canad&#225;&#44; con un equivalente de morfina &#40;EM&#41; de 967&#44;26&#44; Estados Unidos&#44; con un EM de 700&#44;78&#44; y Australia&#44; con un EM de 494&#44;69&#46; En el mismo a&#241;o&#44; en Europa&#44; Dinamarca tuvo un consumo en EM de 481&#44;24&#44; el Reino Unido de 424&#44;41 y Noruega de 299&#44;66&#46; Sin embargo&#44; los pa&#237;ses del sur de Europa tuvieron un consumo ligeramente inferior&#58; Portugal de 230&#44;34 EM&#44; Francia 213&#44;57 e Italia 155&#44;55&#46; Los datos obtenidos en la CM&#44; expresados de la misma manera que esta fuente de estudio&#44; ser&#237;an en 2014 de un consumo de 103&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per c&#225;pita&#44; habi&#233;ndose apreciado un crecimiento muy marcado desde 2004&#44; donde se hab&#237;an consumido 43&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per c&#225;pita&#46; En pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; con escaso progreso de los sistemas sanitarios&#44; se han publicado consumos muy inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; Uganda consumi&#243; 1&#44;05 EM en el a&#241;o 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los distintos estudios publicados ponen en evidencia las barreras existentes para el acceso a los opioides que condicionan su consumo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado estudios que comparen el crecimiento de la dispensaci&#243;n de analg&#233;sicos de segundo y tercer escal&#243;n&#46; Nuestros datos muestran que los de segundo escal&#243;n han crecido mucho m&#225;s r&#225;pidamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; poniendo de manifiesto una indudable mayor preocupaci&#243;n por el dolor en todos los niveles asistenciales&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfina&#44; como m&#225;ximo exponente de los opioides cl&#225;sicos&#44; ha experimentado un claro retroceso proporcional al consumo global en la CM&#46; Se trata de una circunstancia que se repite en casi todos los pa&#237;ses de nuestro entorno y en los estudios publicados en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Los nuevos opioides &#40;fentanilo&#44; oxicodona&#44; buprenorfina y tapentadol&#41; han relegado su uso&#44; y en la actualidad ocupa un papel muy secundario&#46; Solo pa&#237;ses como Reino Unido&#44; con mayor desarrollo en formaci&#243;n del dolor y CP&#44; u otros con dificultades econ&#243;micas para el acceso a todos los opioides&#44; presentan un patr&#243;n de perfil de consumo distinto&#44; donde la morfina ocupa un papel central frente al resto de opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Esta sigue siendo de elecci&#243;n en el dolor oncol&#243;gico moderado-grave&#44; y es la m&#225;s coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#171;fen&#243;meno&#187; del fentanilo debe ser analizado por separado&#46; La aparici&#243;n de las nuevas formulaciones de fentanilo transmucoso para el dolor irruptivo oncol&#243;gico ha sido tambi&#233;n responsable del crecimiento de su consumo&#46; El fentanilo supone en nuestro estudio alrededor del 40&#37; del total de consumo del tercer escal&#243;n analg&#233;sico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CP en la CM se iniciaron hace algo m&#225;s de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y su desarrollo ha sido exponencial&#44; tanto a nivel domiciliario como hospitalario&#46; Durante los 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de nuestro estudio se complet&#243; la cobertura domiciliaria y hospitalaria en toda la regi&#243;n&#46; Nuestros datos reflejaron que los equipos de CP hospitalarios y domiciliarios utilizaron m&#225;s la morfina y la metadona frente al resto de opioides disponibles&#46; Esta preferencia por estos dos opioides es similar a la observada en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; el pa&#237;s con mayor desarrollo de los CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por tanto&#44; la hip&#243;tesis de que los servicios de CP pueden influir positivamente en la adecuaci&#243;n y en el patr&#243;n de prescripci&#243;n del consumo de opioides parece adecuada&#46; Probablemente el mejor conocimiento de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y la mayor experiencia de uso han podido explicar estos datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;28-30</span></a>&#46; Por otra parte&#44; algunas razones que condicionan un perfil distinto de utilizaci&#243;n podr&#237;an ser la comodidad posol&#243;gica e incluso la persistencia de una cierta morfinofobia<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abuso y la mala utilizaci&#243;n de opioides han adquirido nivel de epidemia en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;31-34</span></a>&#46; En Espa&#241;a se ha descrito ya la existencia de abuso y mala utilizaci&#243;n de opioides&#44; sobre todo en relaci&#243;n a la aparici&#243;n de los &#171;fentanilos r&#225;pidos&#187;&#44; aunque todav&#237;a no disponemos de datos concretos&#46; Parece claro que cuanto m&#225;s consumo de opioides tiene un pa&#237;s&#44; m&#225;s riesgo de abuso de los mismos conlleva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;26&#44;27&#44;30</span></a>&#46; En gran n&#250;mero de ocasiones estas conductas est&#225;n asociadas al consumo de otros f&#225;rmacos&#44; como las benzodiacepinas y los psicoestimulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El aumento de consumo de opioides en nuestro pa&#237;s est&#225; indudablemente ligado a un aumento del riesgo de abuso de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35-40</span></a>&#46; Deber&#237;a existir un balance entre las medidas preventivas y correctoras de estas pr&#225;cticas abusivas y la eliminaci&#243;n de unas barreras que impidan el correcto uso de los opioides en pacientes con dolor&#46; En la actualidad estamos inmersos en un problema de salud p&#250;blica que precisa la intervenci&#243;n de las autoridades sanitarias&#44; aunque empezando por cada uno de los cl&#237;nicos que prescribimos opioides&#46; Los estudios del consumo de opioides podr&#237;an servir para definir el riesgo existente en cada regi&#243;n&#44; aunque se precisan m&#225;s estudios para relacionar la evoluci&#243;n del consumo y de los consumos aberrantes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene algunas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; las recetas emitidas no conllevan asociado obligatoriamente el consumo del f&#225;rmaco&#46; Adem&#225;s&#44; estas recetas pueden ser emitidas en la CM y ser consumidas en otra regi&#243;n espa&#241;ola&#46; Sin embargo&#44; esta metodolog&#237;a de estudio es aceptada internacionalmente como la m&#225;s adecuada para el estudio de consumo de f&#225;rmacos&#46; En segundo lugar&#44; no conocemos la indicaci&#243;n real de los opioides prescritos y&#44; por tanto&#44; no podemos hacer suposiciones sobre c&#243;mo se distribuyeron las prescripciones entre el tratamiento del dolor oncol&#243;gico y no oncol&#243;gico&#46; En tercer lugar&#44; no todos los hospitales de la red sanitaria p&#250;blica de la CM dispon&#237;an de todos los opioides comercializados en ese periodo de tiempo&#46; Esto ha limitado las posibles comparaciones&#44; pero en realidad no ha afectado de forma importante a los resultados&#46; Por &#250;ltimo&#44; la metadona&#44; adem&#225;s de su uso como analg&#233;sico opioide del tercer escal&#243;n analg&#233;sico de la OMS&#44; tambi&#233;n se utiliza como deshabituaci&#243;n de los pacientes adictos a drogas por v&#237;a parenteral&#46; Sin embargo&#44; hemos observado que la metadona es el opioide menos prescrito de entre todos los comercializados y su utilizaci&#243;n parece estar en relaci&#243;n muy espec&#237;fica con equipos de CP&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el consumo de opioides en la CM entre 2004 y 2014 aument&#243; m&#225;s de tres veces&#46; El tramadol fue el opioide globalmente m&#225;s prescrito&#44; seguido del fentanilo&#44; la morfina&#44; la buprenorfina&#44; la oxicodona y el tapentadol&#46; El perfil hallado en nuestro estudio coincide con el de la bibliograf&#237;a analizada tanto en Espa&#241;a como en otros pa&#237;ses&#46; Los equipos de CP en la CM mostraron un consumo mayoritario de morfina y metadona frente al resto de opioides&#46; Este perfil parece&#44; de acuerdo con la literatura&#44; m&#225;s coste-efectivo y coincide con el existente en el Reino Unido&#44; considerado como pionero y m&#225;s avanzado en el desarrollo de los CP&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto de investigaci&#243;n recibi&#243; la Beca de Apoyo a la Investigaci&#243;n de la Fundaci&#243;n para la Investigaci&#243;n e Innovaci&#243;n Biom&#233;dica en Atenci&#243;n Primaria &#40;FIIBAP&#41; del Servicio Madrile&#241;o de Salud en la convocatoria del a&#241;o 2016 &#40;c&#243;digo protocolo 01&#47;16&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Codigo ATC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Variaci&#243;n 2004-2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02aa01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buprenorfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">251&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02aa03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dextropropoxifeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;100&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02aa05&#47;N02aa55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dihidrocode&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;100&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02aa08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">137&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02ab02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidromorfona &#40;2009-2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02ab91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meperidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02ac04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02ad01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oxicodona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;172&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02ae01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pentazocina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;100&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02ax02&#47;N02ax52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tapentadol &#40;2011-2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">217&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02aa59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tramadol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">304&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N07bc02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Code&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N02ax06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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DOI: 10.1016/j.rce.2019.02.002
Consumo de opioides en la Comunidad de Madrid (España) entre 2004 y 2014
Opioid consumption in the Community of Madrid (Spain) between 2004 and 2014
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D. Ruiz-Lópeza,
Autor para correspondencia
diego.ruiz@salud.madrid.org
dieruizlopez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Alonso-Babarrob
a Equipo de Soporte Paliativo Domiciliario (ESAPD), Centro de Salud Legazpi, Dirección Asistencial Noroeste de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Madrid, España
b Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Universitario La Paz, Servicio Madrileño de Salud, Madrid, España
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Rev Clin Esp. 2019;219:398-40010.1016/j.rce.2019.03.012
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