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Consumo de opioides en la Comunidad de Madrid (España) entre 2004 y 2014
Opioid consumption in the Community of Madrid (Spain) between 2004 and 2014
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El tratamiento del dolor oncológico se basa en una correcta evaluación y en el uso racional de analgésicos y co-analgésicos según la escalera de la Organización Mundial de la Salud (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los opioides son los fármacos esenciales en el tratamiento del dolor oncológico y, en general, en el dolor intenso.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de consumo y utilización de medicamentos analizan su comercialización, distribución, prescripción y uso de fármacos, y sus consecuencias médicas, sociales y económicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se utiliza la dosis diaria definida (DDD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, cuyo valor se corresponde con la dosis media diaria de mantenimiento de un medicamento en adultos para su indicación principal, por una vía de administración determinada, y permite describir la significación farmacoterapéutica del consumo mucho mejor que otros parámetros, como el número de envases o de recetas o el importe económico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo global de opioides se ha visto incrementado desde la publicación de la escalera analgésica de la OMS en 1986. Esto ha coincidido con el desarrollo de los cuidados paliativos (CP). Sin embargo, el uso mayoritario se ha concentrado en un pequeño grupo de países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En los últimos años, la gran mayoría de las publicaciones existentes acerca de los opioides han estado centradas en el abuso de opioides y las muertes debido a ello. Se trata de un problema mundial, aunque ha alcanzado las cotas más altas en Estados Unidos, máximo consumidor mundial de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se ha descrito una auténtica «epidemia de opioides», con desastrosos efectos secundarios sobre la población, que ha desatado las alarmas sobre la utilización de estos fármacos. Los estudios de consumo de opioides podrían ejercer de alerta de salud pública si, como parece, las conductas de abuso de opioides están relacionadas estrechamente con el consumo en un país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por otra parte, el perfil de consumo de opioides a nivel internacional no se correlaciona con lo indicado por las guías de práctica clínica. Algunos factores, como la industria farmacéutica, la novedad terapéutica y la falta de formación, podrían estar influyendo en el patrón de consumo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre el consumo de opioides son escasos y muestran una gran heterogeneidad. En la bibliografía sobre el consumo de opioides en nuestro país hemos encontrado datos bastante fragmentados respecto a la evolución del consumo global en las diferentes comunidades autónomas y a la relación entre el consumo de opioides en atención primaria (AP) y atención especializada (AE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. El objetivo principal de nuestro trabajo fue describir el consumo global de opioides y su evolución en la Comunidad de Madrid (CM) entre 2004 y 2014.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo un estudio analítico, observacional, retrospectivo, de las prescripciones realizadas en la CM en toda la AP y la AE de la red sanitaria pública de la CM entre 2004 y 2014, así como de las prescripciones de tres grandes hospitales de la red pública sanitaria de la CM para determinar la influencia de tres servicios hospitalarios estudiados (unidad de CP, oncología y unidad del dolor) frente al consumo total del hospital de cada opioide analizado.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CM tenía una población en 2004 al inicio del estudio de 5.804.829 habitantes, y al finalizar el estudio, en 2014, de 6.454.440 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los datos de consumo de opioides entre 2004 y 2014 se facilitaron en bruto desde la Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejería de Sanidad de la CM. Estos datos fueron convertidos a DDD para su posterior agrupación y análisis.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de consumo intrahospitalario de opioides se obtuvieron a partir de la información de los Servicios de Farmacia Hospitalaria de tres grandes hospitales públicos de la CM (todos superaban las 700 camas hospitalarias). Los hospitales expresaron su deseo de mantener la confidencialidad de sus nombres. Los datos fueron desagregados por años, desde 2009 a 2014, y por los diferentes servicios hospitalarios. Las bases de datos han sido en dos de ellos Farmatools<span class="elsevierStyleSup">®</span> y en el otro IFMS<span class="elsevierStyleSup">®</span>, desarrollado por INDRA.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los equipos de soporte de atención paliativa domiciliaria (ESAPD), solo se pudo analizar el consumo de morfina y metadona en el año 2014, al ser los únicos opioides dispensados desde el Servicio de Farmacia de AP y el único año del que se disponía de datos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los datos de consumo de opioides disponibles en nuestro país: morfina, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, metadona, hidromorfona, meperidina, pentazocina y tapentadol, dentro del grupo de fármacos opioides que constituyen el tercer escalón analgésico de la OMS, y tramadol, codeína, dihidrocodeína y dextropropoxifeno, en los del segundo escalón analgésico de la OMS.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodología del estudio del consumo de opioides</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de fármacos por receta en AP se expresó en forma de dosis por habitante y día (DHD):</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DHD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(DDD por receta AP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000)/(número de habitantes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>365 días)</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizó la variación entre los dos años extremos de nuestro estudio (2004 y 2014) con el fin de establecer las diferencias anuales y globales. Se utilizó la siguiente fórmula:</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de incremento en 2014 respecto a 2004<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD<span class="elsevierStyleInf">2014</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD<span class="elsevierStyleInf">2004</span>/DHD<span class="elsevierStyleInf">2004</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizó también el porcentaje de DHD de cada opioide respecto del total con el fin de conocer el peso específico de cada opioide respecto del resto. Se empleó la siguiente fórmula para su cálculo:</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de utilización sobre el total (% total)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD de cada fármaco/DHD del total de opioides</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el consumo de opioides por servicio hospitalario de los tres grandes hospitales se calculó la DDD por 1.000 estancias hospitalarias anuales con la fórmula indicada previamente. Posteriormente, tras el consumo total de cada opioide, se calculó el consumo de cada opioide por año de estudio de los servicios hospitalarios de unidad de CP, oncología y la unidad de dolor.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto fue aprobado por la Comisión Central de Investigación de la Gerencia de AP de la Consejería de Sanidad de la CM el 17 de febrero de 2016 (código protocolo 01/16).</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Consumo total de opioides en la CM entre 2004 y 2014</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cálculo del consumo de opioides se realizó teniendo en cuenta los sumatorios de cada opioide en AP, AE y en los pacientes ingresados en los hospitales de la red sanitaria pública de la CM.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran los datos totales de ambos escalones analgésicos. Se observó un ascenso sostenido a lo largo de estos 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en ambos grupos. La DHD en 2004 fue de 2,67 y en 2014, de 8,10. El total del consumo de opioides se ha multiplicado por alrededor de tres en este periodo, siendo algo mayor el aumento en el consumo de opioides de segundo escalón respecto al tercero (DHD 2004 segundo escalón: 1,49, y en 2014: 5,19; DHD 2004 tercer escalón: 1,19 y en 2014, 2,91).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tramadol fue el fármaco más prescrito (DHD 2014: 4,12). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se expresan únicamente los del tercer escalón, para poder apreciar con más detalle esta evolución. El fentanilo (DHD 2014: 1,23) y la morfina (DHD 2014: 0,52) fueron los más prescritos, con un ascenso anual continuo. La oxicodona (DHD 2014: 0,31) y la buprenorfina (DHD 2014: 0,34) ocuparon los siguientes puestos; en el caso de la oxicodona, su alto ritmo de crecimiento en los años iniciales del estudio se ha ralentizado en los últimos años.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resume la variación interanual del consumo de opioides entre 2004 y 2014. Entre los opioides de segundo escalón analgésico, todos han disminuido salvo el tramadol. En el grupo del tercer escalón todos crecieron, pero en diferente proporción. Los que menos aumentaron el consumo fueron la morfina y la metadona. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se observa el porcentaje de utilización de los diferentes opioides de tercer escalón respecto al total.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consumo de opioides en AP de la CM entre 2004 y 2014</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El opioide de tercer escalón más consumido en AP según DHD fue el fentanilo (DHD 2014: 0,92). La morfina (DHD 2014: 0,12) se ha visto superada por la buprenorfina, la oxicodona y, en 2014, por el tapentadol, con unas DHD en 2014 de 0,31, de 0,20 y de 0,14, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Consumo de opioides en AE de la CM entre 2004 y 2014</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En paralelo a los consumos de AP, se realizó el estudio del consumo de los opioides derivados de las recetas prescritas desde los hospitales públicos y los centros de AE en nuestra región. El opioide de tercer escalón más prescrito fue el fentanilo, con una DHD en 2014 de 0,05. La oxicodona fue más utilizada que en AP, con un pico de consumo 2011 y 2012 (DHD 0,04 ambos años), en donde llegó a ser el segundo opioide globalmente más utilizado tras el tramadol. En este ámbito sanitario el tapentadol fue incluso más consumido que en AP (DHD 2014: 0,03). El consumo por receta hospitalario de morfina es minoritario, y fue inferior al fentanilo, a la oxicodona y, en 2014, al tapentadol.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consumo de opioides intrahospitalario de la red sanitaria pública de la CM entre 2004 y 2014</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hospitales, el opioide con mayor consumo interno fue la morfina (DHD 2014: 0,38), incluso teniendo en cuenta los opioides de segundo escalón. El segundo opioide fue el tramadol, junto con el fentanilo (DHD en 2014 de 0,27 y 0,26, respectivamente). El resto de opioides tuvieron consumos anecdóticos, aunque la metadona fue más utilizada que en AP, con una DHD en hospitales de 0,08 y en AP de 0,01. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestran únicamente los consumos de opioides del tercer escalón analgésico de la OMS.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Consumo de opioides en tres grandes hospitales de la red sanitaria pública de la CM entre 2009 y 2014</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudió de forma detallada el consumo en tres grandes hospitales públicos de la CM. Se observó, en el caso de la morfina, que las unidades de CP y los servicios de oncología fueron prescriptores de entre el 40-50% del total de consumo de los tres hospitales. El fentanilo mostró un patrón distinto al anterior, y fue utilizado sobre todo en oncología (25-35% del total) y apenas en las unidades de CP (2-11%). La oxicodona reflejó cifras de consumo intermedias entre la morfina y el fentanilo; los servicios de oncología utilizaban un 40% del total de los hospitales. Por último, el consumo de metadona se vio condicionado, ya que también se incluyó el consumo en deshabituación de pacientes adictos a drogas por vía parenteral. Era el más utilizado, en proporción, por las unidades de CP; en el uno de los hospitales el consumo fue del 35% del total del hospital.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Consumo de opioides en los equipos de soporte de atención paliativa domiciliaria (ESAPD) de AP de la CM en 2014</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron los consumos específicos en los ESAPD en 2014, con datos de opioides suministrados por los Servicios de Farmacia de AP. El consumo de metadona en los ESAPD fue del 31,06% del total de AP, y el de morfina, del 2,31% del total del consumo en AP.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusión</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio ha permitido describir la evolución del consumo de opioides en la CM entre 2004 y 2014. No hemos encontrado estudios previos tan completos ni nacionales ni internacionales de consumo de opioides. La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó un análisis entre 1992 y 2006 utilizando una metodología similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, y la DHD de opioides fue en 1992 de 0,4 y en 2006 de 4,4. Sin embargo, en este estudio no había análisis detallado del consumo. A nivel regional se han publicado diferentes análisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>. En el estudio de Cataluña, la DHD en 2009 fue de 1,7 y en 2014, de 2,8; sin embargo, no incluyeron los opioides del segundo escalón analgésico. En Navarra los datos de consumo mostraron una DHD en 2000 de 1,7 y en 2014 de 10,7; solo se incluyeron los opioides indicados para el tratamiento del dolor crónico no oncológico. La existencia de estos estudios nos permite suponer que la evolución del consumo de opioides ha ido paralela en las diferentes comunidades autónomas en España y, por tanto, que muchas de las conclusiones de nuestro trabajo pueden ser aplicadas al conjunto del país.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los países más desarrollados el consumo de opioides ha aumentado en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Según datos del centro colaborador de la OMS de la Universidad de Wisconsin (EE.UU.) para el estudio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, los países con mayor consumo de opioides en 2014 fueron Canadá, con un equivalente de morfina (EM) de 967,26, Estados Unidos, con un EM de 700,78, y Australia, con un EM de 494,69. En el mismo año, en Europa, Dinamarca tuvo un consumo en EM de 481,24, el Reino Unido de 424,41 y Noruega de 299,66. Sin embargo, los países del sur de Europa tuvieron un consumo ligeramente inferior: Portugal de 230,34 EM, Francia 213,57 e Italia 155,55. Los datos obtenidos en la CM, expresados de la misma manera que esta fuente de estudio, serían en 2014 de un consumo de 103,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per cápita, habiéndose apreciado un crecimiento muy marcado desde 2004, donde se habían consumido 43,96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg per cápita. En países en vías de desarrollo, con escaso progreso de los sistemas sanitarios, se han publicado consumos muy inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por ejemplo, Uganda consumió 1,05 EM en el año 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los distintos estudios publicados ponen en evidencia las barreras existentes para el acceso a los opioides que condicionan su consumo.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado estudios que comparen el crecimiento de la dispensación de analgésicos de segundo y tercer escalón. Nuestros datos muestran que los de segundo escalón han crecido mucho más rápidamente en los últimos años, poniendo de manifiesto una indudable mayor preocupación por el dolor en todos los niveles asistenciales.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfina, como máximo exponente de los opioides clásicos, ha experimentado un claro retroceso proporcional al consumo global en la CM. Se trata de una circunstancia que se repite en casi todos los países de nuestro entorno y en los estudios publicados en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Los nuevos opioides (fentanilo, oxicodona, buprenorfina y tapentadol) han relegado su uso, y en la actualidad ocupa un papel muy secundario. Solo países como Reino Unido, con mayor desarrollo en formación del dolor y CP, u otros con dificultades económicas para el acceso a todos los opioides, presentan un patrón de perfil de consumo distinto, donde la morfina ocupa un papel central frente al resto de opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9,24,25</span></a>. Esta sigue siendo de elección en el dolor oncológico moderado-grave, y es la más coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El «fenómeno» del fentanilo debe ser analizado por separado. La aparición de las nuevas formulaciones de fentanilo transmucoso para el dolor irruptivo oncológico ha sido también responsable del crecimiento de su consumo. El fentanilo supone en nuestro estudio alrededor del 40% del total de consumo del tercer escalón analgésico.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CP en la CM se iniciaron hace algo más de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y su desarrollo ha sido exponencial, tanto a nivel domiciliario como hospitalario. Durante los 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de nuestro estudio se completó la cobertura domiciliaria y hospitalaria en toda la región. Nuestros datos reflejaron que los equipos de CP hospitalarios y domiciliarios utilizaron más la morfina y la metadona frente al resto de opioides disponibles. Esta preferencia por estos dos opioides es similar a la observada en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, el país con mayor desarrollo de los CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Por tanto, la hipótesis de que los servicios de CP pueden influir positivamente en la adecuación y en el patrón de prescripción del consumo de opioides parece adecuada. Probablemente el mejor conocimiento de las guías de práctica clínica y la mayor experiencia de uso han podido explicar estos datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10,28-30</span></a>. Por otra parte, algunas razones que condicionan un perfil distinto de utilización podrían ser la comodidad posológica e incluso la persistencia de una cierta morfinofobia<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abuso y la mala utilización de opioides han adquirido nivel de epidemia en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8,31-34</span></a>. En España se ha descrito ya la existencia de abuso y mala utilización de opioides, sobre todo en relación a la aparición de los «fentanilos rápidos», aunque todavía no disponemos de datos concretos. Parece claro que cuanto más consumo de opioides tiene un país, más riesgo de abuso de los mismos conlleva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6,26,27,30</span></a>. En gran número de ocasiones estas conductas están asociadas al consumo de otros fármacos, como las benzodiacepinas y los psicoestimulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El aumento de consumo de opioides en nuestro país está indudablemente ligado a un aumento del riesgo de abuso de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35-40</span></a>. Debería existir un balance entre las medidas preventivas y correctoras de estas prácticas abusivas y la eliminación de unas barreras que impidan el correcto uso de los opioides en pacientes con dolor. En la actualidad estamos inmersos en un problema de salud pública que precisa la intervención de las autoridades sanitarias, aunque empezando por cada uno de los clínicos que prescribimos opioides. Los estudios del consumo de opioides podrían servir para definir el riesgo existente en cada región, aunque se precisan más estudios para relacionar la evolución del consumo y de los consumos aberrantes.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, las recetas emitidas no conllevan asociado obligatoriamente el consumo del fármaco. Además, estas recetas pueden ser emitidas en la CM y ser consumidas en otra región española. Sin embargo, esta metodología de estudio es aceptada internacionalmente como la más adecuada para el estudio de consumo de fármacos. En segundo lugar, no conocemos la indicación real de los opioides prescritos y, por tanto, no podemos hacer suposiciones sobre cómo se distribuyeron las prescripciones entre el tratamiento del dolor oncológico y no oncológico. En tercer lugar, no todos los hospitales de la red sanitaria pública de la CM disponían de todos los opioides comercializados en ese periodo de tiempo. Esto ha limitado las posibles comparaciones, pero en realidad no ha afectado de forma importante a los resultados. Por último, la metadona, además de su uso como analgésico opioide del tercer escalón analgésico de la OMS, también se utiliza como deshabituación de los pacientes adictos a drogas por vía parenteral. Sin embargo, hemos observado que la metadona es el opioide menos prescrito de entre todos los comercializados y su utilización parece estar en relación muy específica con equipos de CP.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el consumo de opioides en la CM entre 2004 y 2014 aumentó más de tres veces. El tramadol fue el opioide globalmente más prescrito, seguido del fentanilo, la morfina, la buprenorfina, la oxicodona y el tapentadol. El perfil hallado en nuestro estudio coincide con el de la bibliografía analizada tanto en España como en otros países. Los equipos de CP en la CM mostraron un consumo mayoritario de morfina y metadona frente al resto de opioides. Este perfil parece, de acuerdo con la literatura, más coste-efectivo y coincide con el existente en el Reino Unido, considerado como pionero y más avanzado en el desarrollo de los CP.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiación</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto de investigación recibió la Beca de Apoyo a la Investigación de la Fundación para la Investigación e Innovación Biomédica en Atención Primaria (FIIBAP) del Servicio Madrileño de Salud en la convocatoria del año 2016 (código protocolo 01/16).</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1249479" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1158525" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1249478" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1158524" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Metodología del estudio del consumo de opioides" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Consumo total de opioides en la CM entre 2004 y 2014" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Consumo de opioides en AP de la CM entre 2004 y 2014" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Consumo de opioides en AE de la CM entre 2004 y 2014" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Consumo de opioides intrahospitalario de la red sanitaria pública de la CM entre 2004 y 2014" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Consumo de opioides en tres grandes hospitales de la red sanitaria pública de la CM entre 2009 y 2014" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Consumo de opioides en los equipos de soporte de atención paliativa domiciliaria (ESAPD) de AP de la CM en 2014" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack427871" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-11-22" "fechaAceptado" => "2019-02-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1158525" "palabras" => array:4 [ 0 => "Opioides" 1 => "Consumo fármacos" 2 => "Dolor" 3 => "Cuidados paliativos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1158524" "palabras" => array:4 [ 0 => "Opioids" 1 => "Drug consumption" 2 => "Pain" 3 => "Palliative care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El consumo de opioides es un indicador adecuado de cómo se trata el dolor. En España apenas existen estudios de la evolución del consumo y de su utilización pormenorizada en los distintos ámbitos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio analítico, observacional, retrospectivo de las prescripciones realizadas en la Comunidad de Madrid (CM) en toda la atención primaria (AP) y la atención especializada (AE) entre 2004 y 2014 y de tres grandes hospitales, para determinar la influencia de los distintos servicios en su prescripción.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El consumo de opioides en la CM entre 2004 y 2014 aumentó más de tres veces (DHD 2004: 2,67; 2014: 8,10). El tramadol fue el opioide globalmente más prescrito (DHD 2014: 4,12). Entre los de tercer escalón, el más utilizado fue el fentanilo (DHD 2014: 1,23). En AP los opioides más prescritos de tercer escalón fueron el fentanilo (DHD 2014: 0,92), seguido de la buprenorfina (DHD 2014: 0,31), la oxicodona (DHD 2014: 0,20) y el tapentadol (DHD 2014: 0,14). En AE los opioides más prescritos fueron el fentanilo (DHD 2014: 0,05), la oxicodona (DHD 2014: 0,03) y el tapentadol (DHD 2014: 0,02). En ambos casos la morfina representaba un porcentaje muy reducido (DHD 2014: AP 0,12 y AE 0,02). Por último, el opioide más utilizado en los hospitales fue la morfina (DHD 2014: 0,38), seguido del fentanilo (DHD 2014: 0,27) y la oxicodona (DHD 2014: 0,04). Los equipos de cuidados paliativos, tanto domiciliarios como hospitalarios, mostraron un consumo mayoritario de morfina (40-50% del total) y de metadona (35% del total).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El consumo global de opioides en la CM se triplicó entre 2004 y 2014. El tramadol y el fentanilo fueron los más prescritos del segundo y tercer escalón analgésico, respectivamente. La morfina está teniendo un papel residual en la prescripción de opioides.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Opioid consumption is an appropriate indicator of pain treatment. In Spain, there are scarcely any studies on the evolution of the consumption of opioids and their detailed use in the various settings.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We conducted an analytical, observational, retrospective study of prescriptions performed in the Community of Madrid in all primary care and specialized care centres and the three major hospitals between 2004 and 2014 to determine the influence of the various departments on the prescription of opioids.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Opioid consumption in Madrid between 2004 and 2014 increased more than 3-fold (2.67 vs. 8.10 defined daily doses/1000 inhabitants/day [DIDs] for 2004 and 2014, respectively).Tramadol was the most widely prescribed opioid (4.12 DIDs in 2014).Among the step<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III opioids, the most widely employed was fentanyl (1.23 DIDs in 2014). In primary care, the most prescribed step<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III opioids were fentanyl (0.92 DIDs in 2014), buprenorphine (0.31 DIDs in 2014), oxycodone (0.20 DIDs in 2014) and tapentadol (0.14 DIDs in 2014). In specialized care, the most prescribed opioids were fentanyl (0.05 DIDs in 2014), oxycodone (0.03 DIDs in 2014) and tapentadol (0.02 DIDs in 2014). In both cases, morphine represented a tiny percentage (0.12 primary care and 0.02 specialized care DIDs in 2014). Lastly, the most widely used opioid in the hospitals was morphine (0.38 DIDs in 2014), fentanyl (0.27 DIDs in 2014) and oxycodone (0.04 DIDs in 2014). For the palliative care teams (both home and hospital), the most consumed opioids were morphine (40-50% of the total) and methadone (35% of the total).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The overall consumption of opioids in Madrid tripled between 2004 and 2014. Tramadol and fentanyl were the most prescribed of the step<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II and<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III analgesics, respectively. The role of morphine is diminishing in the prescription of opioids.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1129 "Ancho" => 2453 "Tamanyo" => 125523 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consumo total de opioides del segundo escalón y del tercer escalón de la OMS de la Comunidad de Madrid entre 2004 y 2014.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1458 "Ancho" => 2496 "Tamanyo" => 188416 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consumo de opioides del tercer escalón analgésico de la OMS de la Comunidad de Madrid entre 2004 y 2014.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1107 "Ancho" => 2288 "Tamanyo" => 143230 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de utilización de los opioides del tercer escalón respecto del total de opioides.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 890 "Ancho" => 2434 "Tamanyo" => 140533 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consumo de opioides del tercer escalón analgésico de la OMS en AP de la Comunidad de Madrid entre 2004 y 2014 expresado en DHD.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 965 "Ancho" => 2301 "Tamanyo" => 153916 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consumo de opioides de tercer escalón analgésico de la OMS intrahospitalario de la red sanitaria pública de la Comunidad de Madrid entre 2004 y 2014 expresado en DDD por 1.000 estancias hospitalarias anuales.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Codigo ATC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% Variación 2004-2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02aa01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buprenorfina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">251,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02aa03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dextropropoxifeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−100,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02aa05/N02aa55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dihidrocodeína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−100,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02aa08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">137,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02ab02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidromorfona (2009-2014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02ab91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meperidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02ac04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02ad01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxicodona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14.172,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02ae01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentazocina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−100,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02ax02/N02ax52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tapentadol (2011-2014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">217,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02aa59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tramadol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">304,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N07bc02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Codeína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N02ax06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metadona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total opioides segundo escalón OMS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">248,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total opioides tercer escalón OMS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">145,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total opioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">202,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2137308.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variación interanual de los opioides estudiados entre 2004 y 2014 en la Comunidad de Madrid</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Palliative aare: The World Health Organization's global perspective" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. 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