247 - CARACTERÍSTICAS, MANEJO Y PREDICTORES DE MORTALIDAD A LOS 6 MESES EN PACIENTES MUY ANCIANOS INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA
1Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España. 2Complejo Hospitalario de Ourense, Ourense, España. 3Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol, España. 4Hospital San Agustín, Avilés, España. 5Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, España. 6Hospital Parc Taulí, Barcelona, España. 7Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España. 8Hospital Universitario Son Espases, palma, España. 9Hospital Torrecárdenas, Almería, España. 10Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España. 11Hospital de la Princesa, Madrid, España. 12Hospital de Manises, Manises, España. 13Hospital de Móstoles, Móstoles, España.
Objetivos: Describir las características de los pacientes muy ancianos ingresados por insuficiencia cardiaca (IC) aguda, así como su tratamiento administrado, procedimientos y complicaciones durante el ingreso y los factores predictores de mortalidad a los 6 meses comparados con los pacientes más jóvenes.
Métodos: Análisis retrospectivo del estudio EPICTER que incluyó pacientes ingresados por IC aguda en 74 hospitales españoles. Se recogieron las principales comorbilidades, datos en ECG y ecocardiografía, síntomas al ingreso, tratamientos y complicaciones durante el ingreso. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: con 85 años o más (muy ancianos) y menores de 85 años para realizar el estudio descriptivo. Los factores predictores de mortalidad en ambos grupos se obtuvieron realizando un análisis multivariante mediante regresión de Cox. El análisis se realizó con el programa SPSS vs. 26.0.
Resultados: Se incluyeron 1.887 pacientes, de los cuales 680 eran mayores de 85 años. De estos, el 87% estaban ingresados a cargo de Medicina Interna, siendo un 62% mujeres. En la tabla 1 se muestra el estudio descriptivo de la población. Comparado con los pacientes < 85 años, presentaban mayor frecuencia de hipertensión y enfermedad cerebrovascular, y menor presencia de EPOC, diabetes e infarto agudo de miocardio. No hubo diferencias en síntomas, salvo en los delirios, significativamente más frecuentes en pacientes muy ancianos. El manejo de los pacientes muy ancianos fue más conservador, con menos frecuencia de tratamientos con aminas y ventilación mecánica no invasiva y menos realización de coronariografías o canalización de vías centrales. Además, se consultó con mayor frecuencia a cuidados paliativos especializados y fallecieron más que los más jóvenes (41 vs. 25%, p < 0,001, fig.). Las variables predictoras de mortalidad en este grupo de edad fueron la presencia de EPOC y enfermedad arterial periférica, los delirios y la supervivencia estimada menor de 6 meses a criterio del médico responsable del paciente. El análisis univariante y multivariante se muestra en la tabla 2.
|
Tabla 1 |
||||
|
|
Cohorte del estudio |
|||
|
|
Todos los pacientes (n = 1.887, 100%) |
Muy ancianos (n = 680, 36%) |
No muy ancianos (n = 1.207, 64%) |
p |
|
Características demográficas y exploración |
||||
|
Edad, años |
79,5 ± 10,7 |
89,4 ± 3,7 |
74,0 ± 9,3 |
< 0,001 |
|
Mujeres |
984 (52,1) |
420 (61,8) |
564 (46,7) |
< 0,001 |
|
TAS, mmHg |
126 ± 23 |
127 ± 24 |
125 ± 22 |
0,076 |
|
Comorbilidades cardiacas |
||||
|
IAM previo |
630 (33,9) |
200 (30,0) |
430 (36,0) |
0,009 |
|
IC previa |
1392 (74,7) |
506 (75,3) |
886 (74,3) |
0,644 |
|
Valvulopatía |
828 (46,0) |
292 (46,1) |
536 (45,9) |
0,959 |
|
Otras comorbilidades |
||||
|
Diabetes |
852 (45,4) |
246 (36,4) |
606 (50,5) |
< 0,001 |
|
Hipertensión arterial |
1621 (86,3) |
598 (88,3) |
1023 (85,0) |
0,038 |
|
EPOC |
493 (26,7) |
142 (21,2) |
351 (29,8) |
< 0,001 |
|
Enfermedad cerebrovascular |
417 (22,5) |
171 (25,5) |
246 (20,8) |
0,019 |
|
Arteriopatía |
316 (17,5) |
100 (15,4) |
216 (18,6) |
0,088 |
|
Anemia |
942 (50,4) |
330 (50,0) |
604 (50,7) |
0,767 |
|
Enfermedad renal crónica |
926 (49,4) |
355 (52,4) |
571 (47,7) |
0,051 |
|
Cáncer |
298 (16,0) |
104 (15,4) |
194 (16,3) |
0,647 |
|
ECG y ecocardiografía |
||||
|
Flutter/FA |
1107 (59,1) |
412 (60,9) |
695 (58,0) |
0,215 |
|
FEVI< 40% |
422 (24,1) |
86 (14,7) |
336 (28,8) |
< 0,001 |
|
Síntomas |
||||
|
Disnea |
1475 (78,9) |
536 (80,0) |
939 (78,2) |
0,374 |
|
Ansiedad |
615 (32,9) |
219 (32,7) |
396 (33,0) |
0,890 |
|
Insomnio |
674 (36,1) |
251 (37,5) |
423 (35,3) |
0,316 |
|
Dolor torácico |
367 (19,7) |
132 (19,7) |
235 (19,6) |
0,952 |
|
Naúseas |
220 (11,8) |
81 (12,1) |
139 (11,5) |
0,745 |
|
Algias |
527 (28,2) |
192 (28,8) |
335 (27,9) |
0,372 |
|
Delirios |
290 (15,5) |
138 (20,6) |
152 (12,7) |
< 0,001 |
|
Valoración funcional |
|
|||
|
NYHA III-IV basal |
592 (32,1) |
216 (32,7) |
376 (31,7) |
0,684 |
|
> 3 visitas a Urgencias* |
486 (35,2) |
176 (37,8) |
310 (33,9) |
0,161 |
|
Supervivencia estimada< 6 meses |
902 (49,5) |
421 (63,9) |
481 (41,4) |
< 0,001 |
|
Servicio de ingreso |
||||
|
Medicina Interna |
1391 (73,7) |
591 (86,9) |
800 (66,3) |
< 0,001 |
|
Cardiología |
322 (17,1) |
51 (7,5) |
271 (22,4) |
|
|
Cuidados paliativos |
31 (1,6) |
15 (2,2) |
16 (1,3) |
|
|
UCI |
22 (1,2) |
0 (0,0) |
22 (1,8) |
|
|
Otros |
121 (6,4) |
22 (3,4) |
98 (8,2) |
|
|
Laboratorio |
||||
|
Hemoglobina, mg/dL |
11,5 ± 2,1 |
11,5 ± 1,9 |
11,5 ± 2,1 |
0,746 |
|
Creatinina, mg/dL |
1,5 ± 1,0 |
1,5 ± 0,9 |
1,6 ± 1,1 |
0,076 |
|
Sodio, mEq/L |
138,1 ± 5,4 |
138,5 ± 5,8 |
137,9 ± 5,1 |
0,019 |
|
NT-proBNP, pg/ml |
4.430 (2.152-10.365) |
5.631 (2.611-15.529) |
3.969 (1.828-9.000) |
0,007 |
|
Tratamiento de la IC durante el ingreso |
||||
|
Furosemida en perfusión |
477 (25,3) |
161 (23,7) |
316 (26,2) |
0,229 |
|
Aminas |
151 (8,0) |
35 (5,1) |
116 (9,6) |
0,001 |
|
Vasodilatadores |
324 (17,3) |
133 (19,7) |
191 (16,0) |
0,042 |
|
Ultrafiltración |
20 (1,1) |
4 (0,6) |
16 (1,3) |
0,133 |
|
VMNI |
166 (8,8) |
46 (6,7) |
120 (9,9) |
0,019 |
|
Vaptanes |
10 (0,5) |
3 (0,4) |
7 (0,6) |
0,686 |
|
Bolos de hipertónico |
29 (1,5) |
9 (1,3) |
20 (1,6) |
0,569 |
|
Tratamiento para controlar síntomas durante el ingreso |
||||
|
Opiáceos |
489 (25,9) |
193 (28,4) |
296 (24,5) |
0,066 |
|
Benzodiacepinas |
648 (34,3) |
209 (30,7) |
439 (36,4) |
0,013 |
|
Fenotiazinas |
214 (11,3) |
101 (14,8) |
113 (9,3) |
< 0,001 |
|
Anticolinérgicos |
58 (3,1) |
25 (3,7) |
33 (2,7) |
0,252 |
|
Procedimientos durante el ingreso |
||||
|
Sonda vesical |
912 (48,0) |
326 (48,9) |
586 (48,7) |
0,935 |
|
Vía central |
233 (12,4) |
47 (7,0) |
186 (15,5) |
< 0,001 |
|
Reservorio |
193 (10,3) |
85 (12,8) |
108 (9,0) |
0,010 |
|
Coronariografía |
229 (12,2) |
47 (7,0) |
182 (15,1) |
< 0,001 |
|
Complicaciones |
||||
|
Úlceras por presión |
261 (14,0) |
104 (15,6) |
157 (13,1) |
0,129 |
|
Inmovilización |
395 (21,1) |
166 (24,9) |
229 (19,1) |
0,003 |
|
Nutrición enteral |
88 (4,7) |
23 (3,4) |
65 (5,4) |
0,056 |
|
Polimedicados |
1537 (82,5) |
548 (82,6) |
989 (82,5) |
0,927 |
|
Manejo |
||||
|
Intimidad |
675 (36,1) |
278 (41,7) |
397 (33,0) |
< 0,001 |
|
Soporte espiritual |
185 (9,9) |
77 (11,6) |
108 (9,0) |
0,072 |
|
Desprescripción |
287 (15,4) |
133 (20,0) |
154 (12,8) |
< 0,001 |
|
Orden de no reanimar |
539 (28,8) |
260 (39,0) |
279 (23,2) |
< 0,001 |
|
Cuidados paliativos especializados |
146 (7,8) |
65 (9,8) |
81 (6,7) |
0,020 |
|
Pronóstico |
||||
|
Mortalidad por cualquier causa a los 6 meses |
573 (30,9) |
271 (40,8) |
302 (25,4) |
< 0,001 |
|
Los datos cualitativos se presentan como números y porcentajes, n (%). Los datos cuantitativos se presentan como media (desviación standard) o mediana (primer cuartil-tercer cuartil. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; NTproBNP: fracción N-terminal de propéptido natriurético cerebral; NYHA: New York Heart Association; TAS: tensión arterial sistólica. *Más de 3 visitas a Urgencias en los 6 meses anteriores al ingreso. |
||||
|
< 85 años (n = 1.207, 70%) |
> 85 años (n = 680, 30%) |
|||
|
|
Análisis univariante |
Análisis multivariante |
Análisis univariante |
Análisis multivariante |
|
HR (IC95%) p |
HR (IC95%) p |
HR (IC95%) p |
HR (IC95%) p |
|
|
Edad, años |
1,04 (1,03-1,06) |
1,04 (1,02-1,05) |
1,02 (0,99-1,06) |
|
|
< 0,001 |
< 0,001 |
0,149 |
||
|
TAS, mmHg |
0,99 (0,98-0,99) |
0,99 (0,98-0,99) |
0,99 (0,98-0,99) |
0,99 (0,99-1,01) |
|
< 0,001 |
< 0,001 |
0,002 |
0,219 |
|
|
Insuficiencia cardiaca previa |
1,93 (1,42-2,63) |
1,06 (0,71-1,57) |
1,48 (1,09-2,00) |
1,03 (0,68-1,57) |
|
< 0,001 |
0,787 |
0,011 |
0,886 |
|
|
EPOC |
1,35 (1,06-1,71) |
1,18 (0,88-1,59) |
1,38 (1,05-1,82) |
1,58 (1,09-2,27) |
|
0,015 |
0,273 |
0,022 |
0,015 |
|
|
Enfermedad cerebrovascular |
1,23 (0,94-1,60) |
|
1,51 (1,17-1,96) |
1,26 (0,88-1,81) |
|
0,135 |
0,002 |
0,212 |
||
|
Arteriopatía periférica |
1,09 (0,82-1,44) |
|
1,40 (1,03-1,92) |
1,59 (1,05-2,40) |
|
0,568 |
0,034 |
0,028 |
||
|
Anemia |
1,30 (1,04-1,64) |
1,02 (0,99-1,82) |
1,28 (1,01-1,63) |
0,99 (0,71-1,37) |
|
0,024 |
0,883 |
0,044 |
0,93 |
|
|
Enfermedad renal crónica |
1,84 (1,46-2,32) |
1,35 (0,99-1,82) |
1,13 (0,89-1,44) |
|
|
< 0,001 |
0,055 |
0,31 |
|
|
|
Cáncer |
1,48 (1,12-1,96) |
1,80 (1,27-2,55) |
1,02 (0,74-1,42) |
|
|
0,006 |
0,001 |
0,889 |
||
|
Disnea |
1,76 (1,27-2,42) |
1,02 (0,69-1,50) |
1,35 (0,98-1,86) |
|
|
0,001 |
0,922 |
0,063 |
||
|
Ansiedad |
1,46 (1,16-1,83) |
0,94 (0,67-1,31) |
1,74 (1,36-2,22) |
1,27 (0,86-1,88) |
|
0,001 |
0,7 |
< 0,001 |
0,221 |
|
|
Insomnio |
1,25 (0,99-1,57) |
|
1,30 (1,02-1,65) |
0,79 (0,53-1,18) |
|
0,057 |
0,037 |
0,248 |
||
|
Dolores erráticos |
1,36 (1,07-1,73) |
0,88 (0,64-1,21) |
0,96 (0,74-1,26) |
|
|
0,012 |
0,42 |
0,779 |
||
|
Delirios |
2,21 (1,68-2,91) |
1,04 (0,70-1,54) |
2,12 (1,64-2,65) |
1,88 (1,28-2,76) |
|
< 0,001 |
0,853 |
< 0,001 |
0,001 |
|
|
NYHA III-IV basal |
1,87 (1,48-2,35) |
1,13 (0,81-1,57) |
1,29 (1,01-1,66) |
1,05 (0,74-1,48) |
|
< 0,001 |
0,471 |
< 0,001 |
0,798 |
|
|
Visitas a Urgencias* |
2,18 (1,66-2,85) |
1,17 (0,83-1,63) |
1,37 (1,06-1,76) |
1,23 (0,84-1,78) |
|
< 0,001 |
0,371 |
0,015 |
0,285 |
|
|
Supervivencia estimada< 6 meses |
3,79 (2,96-4,85) |
3,12 (2,23-4,37) |
2,08 (1,57-2,75) |
1,66 (1,12-2,46) |
|
< 0,001 |
< 0,001 |
< 0,001 |
0,011 |
|
|
Aminas |
0,60 (0,43-0,83) |
1,11 (0,74-1,67) |
1,34 (0,80-2,26) |
|
|
0,002 |
0,597 |
0,271 |
||
|
Bolos de suero hipertónico |
1,45 (0,69-3,07) |
|
2,59 (1,15-5,82) |
0,98 (0,23-2,45) |
|
0,33 |
0,021 |
0,984 |
||
|
EPOC: enfermedad pulmonar obstructive crónica; NYHA: New Heart York Association; TAS: tensión arterial sistólica. *Al menos 3 visitas a Urgencias en los 6 meses anteriores. |
||||
Discusión: La IC constituye la causa más frecuente de ingreso hospitalario entre pacientes ancianos. Los ingresos en pacientes de 85 años o más son cada vez más habituales debido a la mejora en la supervivencia de la IC. Los pacientes muy ancianos tienen un perfil diferente con frecuentes comorbilidades, fragilidad y aumento de reingreso y mortalidad. Dada la ausencia de evidencia científica en el manejo intrahospitalario de estos pacientes, el manejo debe ser individualizado según la situación clínica del paciente, la gravedad de la patología cardiaca y la valoración funcional y cognitiva del paciente. La valoración por cuidados paliativos en algunos casos podría ayudar a evitar procedimientos innecesarios y mejorar la calidad de vida.
Conclusiones: Los pacientes muy ancianos ingresados por IC presentan un perfil diferente, con más frecuencia son mujeres, tienen más hipertensión arterial y enfermedad cerebrovascular. Su manejo durante el ingreso es más conservador y tienen mayor mortalidad. La presencia de arteriopatía periférica, EPOC y síndrome confusional durante el ingreso, además de una supervivencia baja estimada por su médico fueron factores independientes de mortalidad a los 6 meses en este grupo de edad.
