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Presentamos dos nuevos ejemplos de esta entidad&#44; sometidos a diferentes estrategias terap&#233;uticas &#40;actitud expectante y corticoterapia&#44; respectivamente&#41;&#46; La resoluci&#243;n espont&#225;nea de la BONO secundaria tras la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco implicado&#44; sin necesidad de un curso prolongado de tratamiento esteroideo&#44; supone una evoluci&#243;n excepcional en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso que presentamos es una mujer de 88 a&#241;os que consulta por disnea progresiva de una semana de evoluci&#243;n&#44; tos no productiva y febr&#237;cula&#46; Entre sus antecedentes personales figuraba el diagn&#243;stico de fibrilaci&#243;n auricular parox&#237;stica 3 a&#241;os antes&#44; motivo por el cual fue iniciado tratamiento con amiodarona &#40;200 mg&#47;24 h&#41;&#44; recibiendo desde entonces una dosis acumulativa de dicho f&#225;rmaco superior a 250 g&#46; La paciente estaba jubilada y no refer&#237;a antecedentes ocupacionales de inter&#233;s&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba febr&#237;cula de 37&#44;8 &#176;C&#44; tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; de 141&#47;72 mm Hg&#44; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41; de 105 lpm y frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; de 26 rpm&#46; Destacaba la auscultaci&#243;n de crepitantes gruesos en ambas bases pulmonares&#46; El estudio anal&#237;tico revel&#243; leucocitosis &#40;13&#44;3 &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l con 77&#37; de neutr&#243;filos&#41;&#44; insuficiencia respiratoria &#40;gasometr&#237;a arterial basal &#91;GAB&#93;&#58; pH 7&#44;42&#44; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 53 mm Hg&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 34 mm Hg&#41; y elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#58; plaquetas&#44; 643 &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l &#40;normal&#44; 125-338 &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l&#41;&#59; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; 104 mm&#59; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; 30&#44;2 mg&#47;dl &#40;normal&#58; 0&#44;5-2 mg&#47;dl&#41;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; infiltrados alveolares bilaterales de distribuci&#243;n perihiliar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El estudio microbiol&#243;gico &#40;que incluy&#243; hemocultivos&#44; intradermorreacci&#243;n de Mantoux y serolog&#237;a para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span> spp&#46; y virus respiratorios&#41; fue negativo&#46; La ausencia de respuesta al tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico &#40;ceftriaxona y azitromicina&#44; con posterior cambio a meropenem&#41; motiv&#243; la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica&#44; que revel&#243; opacidades parcheadas de condensaci&#243;n alveolar&#44; de distribuci&#243;n universal y localizaci&#243;n central&#44; sin adenomegalias mediast&#237;nicas en rango patol&#243;gico&#46; El estudio histol&#243;gico de la biopsia transbronquial &#40;BTB&#41; obtenida mediante fibrobroncoscopia fue compatible con BoNo&#46; La elevada edad de la paciente y su situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica motivaron la adopci&#243;n de una actitud expectante&#44; con retirada del f&#225;rmaco presumiblemente implicado &#40;amiodarona&#41;&#44; y sin introducci&#243;n de tratamiento esteroideo&#46; Dos meses despu&#233;s se manten&#237;a asintom&#225;tica desde un punto de vista respiratorio&#44; sin necesidad de oxigenoterapia&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax confirm&#243; la resoluci&#243;n del infiltrado&#44; con pr&#225;ctica normalidad anal&#237;tica &#40;leucocitos&#44; 6&#44;1 &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l&#59; plaquetas&#44; 331 &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l&#59; pCR&#44; 3 mg&#47;dl&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso es un var&#243;n de 64 a&#241;os&#44; ex-fumador de 3 paquetes al d&#237;a&#44; con antecedentes de carcinoma colorrectal &#40;estadio B2 de Astler-Coller&#41; diagnosticado 6 a&#241;os antes&#44; actualmente en remisi&#243;n&#44; y fibrilaci&#243;n auricular permanente en tratamiento con dicumar&#237;nicos y amiodarona &#40;200 mg&#47;24 h durante 5 d&#237;as a la semana desde hac&#237;a varios a&#241;os&#41;&#46; Ingresa en nuestro centro para la resecci&#243;n de un carcinoma epidermoide de cabeza y cuello&#46; A lo largo de las dos semanas previas ven&#237;a presentando disnea de esfuerzo progresiva&#44; tos seca y fiebre&#44; con una discreta mejor&#237;a tras la administraci&#243;n de antibioterapia emp&#237;rica ambulatoria&#44; as&#237; como p&#233;rdida ponderal de 16 kg en los &#250;ltimos meses&#46; Negaba contactos recientes con animales o equipos de aire acondicionado&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba fiebre &#40;38&#44;3 &#176;C&#41;&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">Ta</span> de 156&#47;82 mm Hg&#44; FC de 95 lpm&#44; y FR de 30 rpm&#44; con crepitantes bilaterales dispersos en la auscultaci&#243;n pulmonar&#46; El estudio anal&#237;tico mostr&#243; una insuficiencia respiratoria &#40;GAB&#58; pH 7&#44;47&#44; po<span class="elsevierStyleInf">2</span> 56 mm Hg&#44; pCo<span class="elsevierStyleInf">2</span> 30 mm Hg&#41;&#44; con normalidad en el resto de determinaciones&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observaron extensos infiltrados nodulares de distribuci&#243;n bilateral&#44; hallazgo confirmado mediante TC tor&#225;cica&#46; La fibrobroncoscopia mostr&#243; signos de bronquitis en ambos sistemas bronquiales&#44; en tanto que la BTB revel&#243; abundantes yemas fibrosas intraalveolares&#44; diagn&#243;sticas de BoNo&#46; Tras suspender la administraci&#243;n de amiodarona como f&#225;rmaco presumiblemente implicado&#44; se inici&#243; un tratamiento esteroideo &#40;prednisona&#44; 1 mg&#47;kg&#47;24 horas&#41; con posterior pauta descendente&#46; El paciente present&#243; una progresiva mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; cediendo la necesidad de oxigenoterapia al cabo de 20 d&#237;as&#46; Tres meses despu&#233;s permanece asintom&#225;tico desde un punto de vista respiratorio &#40;GAB&#58; pH 7&#44;46&#44; po<span class="elsevierStyleInf">2</span> 79 mm Hg&#44; pCo<span class="elsevierStyleInf">2</span> 34 mm Hg&#41;&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de 20 f&#225;rmacos han sido implicados en el desarrollo de lesiones histol&#243;gicas de BoNo&#44; entre los que se incluyen agentes antimicrobianos &#40;minociclina&#44; nitrofuranto&#237;na&#41;&#44; citost&#225;ticos &#40;bleomicina&#41;&#44; inmunomoduladores &#40;interfer&#243;n&#41; o anticomiciales &#40;carbamacepina&#44; fenito&#237;na&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El tratamiento prolongado con amiodarona constituye una etiolog&#237;a infrecuente de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#44; que debe ser situada en el contexto de la bien conocida toxicidad pulmonar por dicho antiarr&#237;tmico&#46; su incidencia parece condicionada por la dosis acumulativa total de amiodarona en mayor medida que su dosis diaria&#46; As&#237;&#44; ott et al se&#241;alaron que esta toxicidad pulmonar puede presentarse en pacientes que reciben dosis diarias bajas de amiodarona &#40;200 mg&#41;&#59; tan s&#243;lo dos de los pacientes incluidos en su serie fueron sometidos a estudio histol&#243;gico&#44; que revel&#243; en uno de ellos la coexistencia de lesiones focales de BoNo y neumonitis intersticial cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La etiopatogenia subyacente al da&#241;o pulmonar por amiodarona es compleja&#44; y comprende tanto una lesi&#243;n celular directa mediada por radicales libres como un efecto indirecto de naturaleza inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de 26 pacientes con diagn&#243;stico histol&#243;gico de BoNo&#44; los autores encontraron dos casos secundarios a f&#225;rmacos &#40;amiodarona e interfer&#243;n&#41;&#44; que mejoraron tras su suspensi&#243;n y el inicio de corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Una vez establecida la sospecha cl&#237;nica&#44; y tras un diagn&#243;stico basado en la exclusi&#243;n de otras etiolog&#237;as&#44; el pron&#243;stico de la BoNo asociada a amiodarona es favorable en t&#233;rminos generales&#44; tras la retirada del f&#225;rmaco y el inicio del tratamiento esteroideo prolongado &#40;0&#44;5-1 mg&#47;kg&#47;24 h de prednisona durante al menos 6 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En ese sentido&#44; epler se&#241;ala en su revisi&#243;n que los casos de evoluci&#243;n fatal a pesar de la corticoterapia suelen asociar&#44; al margen de la BONO&#44; datos histol&#243;gicos de fibrosis y neumonitis intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; ocasionalmente se ha comunicado la resoluci&#243;n espont&#225;nea de la BoNo&#44; tanto idiop&#225;tica como secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Nuestra experiencia en el primer caso aportado se a&#241;ade a la de ponce et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y demuestra que&#44; bajo determinadas circunstancias &#40;estabilidad cl&#237;nica y respiratoria&#41;&#44; y a la vista de la elevada morbilidad esperable del tratamiento esteroideo prolongado en un anciano fr&#225;gil&#44; se puede plantear una actitud expectante en el tratamiento de la BoNo inducida por amiodarona basado en su suspensi&#243;n y la adopci&#243;n de un estrecho seguimiento&#46;</p></span>"
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Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada inducida por amiodarona: presentación de dos casos con diferente abordaje terapéutico
Bronchiolitis obliterans with organized pneumonia secondary to amiodarone: presentation of two cases with different therapeutic approach
M. Fernández-Ruiza, J.M. Guerra-Valesa, V. Villena-Garridob
a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
b Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España

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