Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada inducida por amiodarona: presentación de dos casos con diferente abordaje terapéutico

Fernández-Ruiz, M.; Guerra-Vales, J.M.; Villena-Garrido, V.

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Entre sus antecedentes personales figuraba el diagnóstico de fibrilación auricular paroxística 3 años antes, motivo por el cual fue iniciado tratamiento con amiodarona (200 mg/24 h), recibiendo desde entonces una dosis acumulativa de dicho fármaco superior a 250 g. La paciente estaba jubilada y no refería antecedentes ocupacionales de interés. En la exploración física presentaba febrícula de 37,8 °C, tensión arterial (TA) de 141/72 mm Hg, frecuencia cardíaca (FC) de 105 lpm y frecuencia respiratoria (FR) de 26 rpm. Destacaba la auscultación de crepitantes gruesos en ambas bases pulmonares. El estudio analítico reveló leucocitosis (13,3 × 103/μl con 77% de neutrófilos), insuficiencia respiratoria (gasometría arterial basal [GAB]: pH 7,42, pO2 53 mm Hg, pCO2 34 mm Hg) y elevación de reactantes de fase aguda: plaquetas, 643 × 103/μl (normal, 125-338 × 103/μl); velocidad de sedimentación globular, 104 mm; proteína C reactiva (PCR), 30,2 mg/dl (normal: 0,5-2 mg/dl). La radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares bilaterales de distribución perihiliar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 1</a>). El estudio microbiológico (que incluyó hemocultivos, intradermorreacción de Mantoux y serología para Legionella spp., Mycoplasma spp. y virus respiratorios) fue negativo. La ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y azitromicina, con posterior cambio a meropenem) motivó la realización de una tomografía computarizada (TC) torácica, que reveló opacidades parcheadas de condensación alveolar, de distribución universal y localización central, sin adenomegalias mediastínicas en rango patológico. El estudio histológico de la biopsia transbronquial (BTB) obtenida mediante fibrobroncoscopia fue compatible con BoNo. La elevada edad de la paciente y su situación de estabilidad clínica motivaron la adopción de una actitud expectante, con retirada del fármaco presumiblemente implicado (amiodarona), y sin introducción de tratamiento esteroideo. Dos meses después se mantenía asintomática desde un punto de vista respiratorio, sin necesidad de oxigenoterapia. La radiografía de tórax confirmó la resolución del infiltrado, con práctica normalidad analítica (leucocitos, 6,1 × 103/μl; plaquetas, 331 × 103/μl; pCR, 3 mg/dl).<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>El segundo caso es un varón de 64 años, ex-fumador de 3 paquetes al día, con antecedentes de carcinoma colorrectal (estadio B2 de Astler-Coller) diagnosticado 6 años antes, actualmente en remisión, y fibrilación auricular permanente en tratamiento con dicumarínicos y amiodarona (200 mg/24 h durante 5 días a la semana desde hacía varios años). Ingresa en nuestro centro para la resección de un carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. A lo largo de las dos semanas previas venía presentando disnea de esfuerzo progresiva, tos seca y fiebre, con una discreta mejoría tras la administración de antibioterapia empírica ambulatoria, así como pérdida ponderal de 16 kg en los últimos meses. Negaba contactos recientes con animales o equipos de aire acondicionado. En la exploración física presentaba fiebre (38,3 °C), Ta de 156/82 mm Hg, FC de 95 lpm, y FR de 30 rpm, con crepitantes bilaterales dispersos en la auscultación pulmonar. El estudio analítico mostró una insuficiencia respiratoria (GAB: pH 7,47, po2 56 mm Hg, pCo2 30 mm Hg), con normalidad en el resto de determinaciones. En la radiografía de tórax se observaron extensos infiltrados nodulares de distribución bilateral, hallazgo confirmado mediante TC torácica. La fibrobroncoscopia mostró signos de bronquitis en ambos sistemas bronquiales, en tanto que la BTB reveló abundantes yemas fibrosas intraalveolares, diagnósticas de BoNo. Tras suspender la administración de amiodarona como fármaco presumiblemente implicado, se inició un tratamiento esteroideo (prednisona, 1 mg/kg/24 horas) con posterior pauta descendente. El paciente presentó una progresiva mejoría clínica, cediendo la necesidad de oxigenoterapia al cabo de 20 días. Tres meses después permanece asintomático desde un punto de vista respiratorio (GAB: pH 7,46, po2 79 mm Hg, pCo2 34 mm Hg).Más de 20 fármacos han sido implicados en el desarrollo de lesiones histológicas de BoNo, entre los que se incluyen agentes antimicrobianos (minociclina, nitrofurantoína), citostáticos (bleomicina), inmunomoduladores (interferón) o anticomiciales (carbamacepina, fenitoína)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">3</a>. El tratamiento prolongado con amiodarona constituye una etiología infrecuente de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">1–6</a>, que debe ser situada en el contexto de la bien conocida toxicidad pulmonar por dicho antiarrítmico. su incidencia parece condicionada por la dosis acumulativa total de amiodarona en mayor medida que su dosis diaria. 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Nuestra experiencia en el primer caso aportado se añade a la de ponce et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">2</a>, y demuestra que, bajo determinadas circunstancias (estabilidad clínica y respiratoria), y a la vista de la elevada morbilidad esperable del tratamiento esteroideo prolongado en un anciano frágil, se puede plantear una actitud expectante en el tratamiento de la BoNo inducida por amiodarona basado en su suspensión y la adopción de un estrecho seguimiento." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

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Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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