Analizar la atención que reciben los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y comorbilidad en el Sistema Nacional de Salud español.
Pacientes y métodosEstudio transversal mediante encuesta online. Participaron 302 médicos de familia, internistas y endocrinólogos, reclutados por sus respectivas sociedades científicas, de manera voluntaria y no retribuida.
ResultadosLos pacientes con DM2 y comorbilidad son atendidos mayoritariamente en Atención Primaria (71,8%). Un 40% son derivados a atención hospitalaria, principalmente por insuficiencia renal, mal control glucémico y evaluación de retinopatía. Solo el 52% de los encuestados realizaban conciliación farmacológica en la transición entre niveles asistenciales. El 58% manifestaron realizar interconsultas, sesiones clínicas o consultorías entre niveles asistenciales. Los 3 principales factores identificados para mejorar el seguimiento y control de la DM2 con comorbilidad fueron el trabajo multidisciplinar (80,8%), la formación continuada de los profesionales sanitarios (72,3%) y los programas de educación terapéutica (72%). La falta de tiempo, la carencia de personal cualificado en intervenciones sobre el estilo de vida y las deficiencias organizativas fueron citadas como las principales barreras para la mejora asistencial en estos pacientes.
ConclusionesLa mayoría de los pacientes con DM2 y comorbilidad son atendidos en Atención Primaria. Promover la atención multidisciplinaria y los programas formativos para profesionales y pacientes puede contribuir a mejorar la calidad asistencial. La conciliación terapéutica representa un área prioritaria de mejora en esta población.
To analyse the care received by patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) and comorbidity in Spain's National Health System.
Patients and methodsCross-sectional study using an online survey. A total of 302 family physicians, internists and endocrinologists participated in the study. The participants were recruited voluntarily by their respective scientific societies and received no remuneration.
ResultsPatients with DM2 and comorbidity are mostly treated in Primary Care (71.8%). Forty percent are referred to hospital care, mainly due to renal failure, poor glycaemic control and for a retinopathy assessment. Only 52% of those surveyed conducted medication reconciliation in the transition between healthcare levels. Fifty-eight percent reported conducting interconsultations, clinical meetings or consultancies between healthcare levels. The 3 main factors identified for improving the follow-up and control of DM2 with comorbidity were the multidisciplinary study (80.8%), the continuing education of health professionals (72.3%) and therapeutic education programmes (72%). A lack of time, a lack of qualified personnel for lifestyle interventions and organisational shortcomings were mentioned as the main obstacles for improving the care of these patients.
ConclusionsMost patients with DM2 and comorbidity are treated in Primary Care. Promoting multidisciplinary care and training programmes for practitioners and patients can help improve the quality of care. Therapy reconciliation represents a priority area for improvement in this population.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa una de las enfermedades crónicas con mayor impacto sociosanitario a nivel mundial1. La DM2 ha alcanzado un carácter pandémico y afecta a 366 millones de personas con una previsión de 440 millones de pacientes en 20302. En España, la prevalencia de DM2 es del 13,8%3.
La DM2 es un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, amputación de miembros inferiores y ceguera, y causa la muerte de 4 millones de personas cada año, cifra que se estima que aumentará en más del 50% durante los próximos 20 años1.
La DM2 frecuentemente se asocia a otras comorbilidades, tanto concordantes (obesidad, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal), como discordantes (enfermedades respiratorias, enfermedad osteoarticular, depresión, demencia)4. La presencia de comorbilidad disminuye los beneficios cardiovasculares del control glucémico5, limita la adherencia al tratamiento antidiabético6, impacta en la calidad de vida de los pacientes7 e incrementa el consumo de recursos sanitarios8. Por todo ello, el abordaje global del paciente diabético con comorbilidad constituye un gran reto asistencial9,10.
El abordaje de la cronicidad requiere un enfoque multidimensional, proactivo, continuado, integral y sistémico, desarrollado en torno a un paciente informado y activo11. Existen experiencias cada vez más numerosas de implantación de intervenciones de mejora de la calidad asistencial de la diabetes12. Sin embargo, no existen en nuestro país estudios que analicen desde una perspectiva interdisciplinaria la visión de los profesionales médicos implicados en la atención de los pacientes con diabetes.
El objetivo del estudio es analizar el estado actual de la organización sanitaria pública española con relación a la atención de los pacientes con DM2 y comorbilidad, con especial referencia a las intervenciones sobre modificación de los estilos de vida, uno de los aspectos más difíciles de implementar en la práctica clínica13.
Pacientes y métodosCaracterísticas del estudioEl estudio IMAGINE es un estudio transversal realizado mediante un cuestionario online.
Población de estudio (criterio de inclusión)Médicos de Atención Primaria (AP), internistas y endocrinólogos pertenecientes a las sociedades científicas participantes (Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud [RedGDPS], Sociedad Española de Diabetes [SED] y Grupo de Trabajo de Diabetes y Obesidad de la Sociedad Española de Medicina Interna [SEMI]) que habitualmente atienden pacientes con DM2 (universo ≈3.600).
Cálculo del tamaño muestralSobre una población finita, asumiendo un error máximo para el total de la muestra de ±5,2% y un nivel de confianza del 95,5% (k=2), se calculó un tamaño muestral de 302 médicos.
Distribución y selecciónLa distribución fue hecha a partir de las bases de datos disponibles de las sociedades médicas colaboradoras. Las sociedades médicas mencionadas invitaron a participar a todos sus miembros y se encargaron de difundir el protocolo, el cuestionario y las instrucciones de acceso. El reclutamiento tuvo un carácter competitivo y se cerró cuando se alcanzó la muestra estimada de médicos participantes.
Recogida de datosSe creó una plataforma online específica para el estudio, con un período de cumplimentación de 2 meses.
Variables de estudioSe utilizaron como guía general los indicadores establecidos en el Instrumento de Evaluación de Modelos Ante la Cronicidad (IEMAC)14, instrumento para la autoevaluación de organizaciones sanitarias con relación a su grado de implantación de modelos de gestión de la cronicidad.
Se han valorado los siguientes apartados: rutas asistenciales y derivaciones más frecuentes; criterios para las derivaciones a otros niveles; conciliación farmacológica en las transiciones asistenciales; circuitos/derivaciones (excluyendo urgencias) en situaciones de dificultad/agudización; existencia de procesos de atención integrada/multidisciplinar de pacientes con DM2 y comorbilidad; presencia de control multidisciplinar y tipo de especialista que decide los cambios/ajustes terapéuticos; recursos de enfermería con competencias en la gestión/seguimiento de casos de DM2; grado de coordinación entre especialistas hospitalarios y AP; realización de interconsultas; coordinación entre enfermería y médico; especialistas que realizan las intervenciones de deshabituación tabáquica e importancia de la coordinación multidisciplinar en la mejora del control/seguimiento de la DM2.
Análisis estadísticoDistribución de frecuencias y valores absolutos en una tabulación cruzada de todas las preguntas del cuestionario con las variables de clasificación (especialidad, sexo, experiencia profesional, tipo de centro asistencial y número de pacientes con DM2 que ven habitualmente). La tabulación estadística completa está disponible en las sociedades científicas participantes en el estudio. El análisis estadístico se realizó con el programa de tabulación y tratamiento de datos Star para Windows versión 2.7.4.
ResultadosCaracterísticas de la muestraParticiparon 302 médicos (59,6% varones), con una media de 48,8 (9,3) años de edad y 22,8 (9,8) años de experiencia profesional. Un total de 114 (39%) pertenecían a AP, 92 (31%) a Endocrinología y 74 (25%) a Medicina Interna (el resto no especificó especialidad). El 68% trabajaban en centros sin ninguna unidad de referencia de diabetes.
Comorbilidad asociadaLos médicos participantes atienden un promedio mensual de 32,3 pacientes con DM2 y comorbilidad asociada (31,0% AP, 29,1% Medicina Interna y 36,6% Endocrinología), de los cuales el 57% son mayores de 65 años.
En consonancia con otros estudios11,15, la hipertensión arterial, la obesidad y las hiperlipidemias fueron las más frecuentes (fig. 1). Los médicos consultados estiman que el 56% de sus pacientes con DM2 presentan insuficiencia renal crónica y que el 34% tienen fragilidad.
Origen de los pacientes y derivaciones
El 71,8% de todos los casos tienen su origen en AP. Para el 59% de los médicos «todos o casi todos los casos» tienen su origen en ese nivel asistencial. Solo el 40% de los pacientes con DM2 y comorbilidad son derivados a otro nivel asistencial. Los médicos de AP refieren mayores tasas de derivación a otros niveles que los de Medicina Interna o Endocrinología (ver fig. 2).
Rutas asistenciales
Tan solo el 37% de los participantes declara que en sus centros se han elaborado rutas asistenciales entre AP y atención hospitalaria para derivar a los pacientes con DM2 y comorbilidad. Además, estas rutas se aplican en su mayoría (51%) solo de forma ocasional. Los principales motivos de derivación son la presencia de insuficiencia renal grave, el mal control glucémico y las situaciones de cribado o de seguimiento de la retinopatía diabética (tabla 1).
Criterios más citados para la derivación de los pacientes (porcentajes)
| 1. Paciente con insuficiencia renal grave | 51,5 |
| 2. Cribado de retinopatía diabética | 33,6 |
| 3. Seguimiento de retinopatía diabética | 27,8 |
| 4. Obesidad importante | 24,9 |
| 5. Mal control glucémico | 23,7 |
| 6. Mal control de la presión arterial a pesar de 3 fármacos | 15,8 |
| 7. Hipoglucemias frecuentes, graves o inadvertidas | 14,9 |
| 8. Paciente con insuficiencia renal moderada | 13,7 |
| 9. Educación diabetológica | 12,4 |
| 10. Paciente con macroalbuminuria | 10,8 |
| 11. Valoración del pie diabético | 10,8 |
| 12. Intensificación de la insulinización a pautas más complejas | 10,4 |
Respuesta múltiple; suma más de 100%.
Los médicos participantes consideran que la conciliación farmacológica solo se efectúa en el 52% de las transiciones entre distintos ámbitos asistenciales. Un 27% considera que solo se realiza ocasionalmente y un 14% que no se produce nunca o casi nunca.
Los circuitos alternativos a las urgencias en el caso de pacientes de difícil manejo o agudizaciones son todavía escasos, salvo el acceso telefónico implantado en la tercera parte de los centros.
Tan solo el 10% de los centros tiene implantado un proceso de atención integral y multidisciplinar del paciente con DM2 y comorbilidad, que en su mayor parte incluye a AP, Enfermería y Endocrinología o Medicina Interna (fig. 3).
Coordinación entre los distintos especialistas
Se calificó el grado de coordinación entre los distintos especialistas que ven pacientes con DM2 y comorbilidad como «buena» o «muy buena» en un 41%, «mala» o «muy mala» en un 20% y «regular» un 35% de los casos. El 58% manifiesta realizar interconsultas, sesiones clínicas o consultorías para tratar casos específicos. Son principalmente los endocrinólogos quienes realizan estas interconsultas (27,3%). La consultoría no presencial, vía Internet, es menos común (32%), e igualmente predomina en Endocrinología.
Educación diabetológicaLas actividades de educación diabetológica del paciente están compartidas entre el médico y la enfermera. El médico adquiere más protagonismo en el consejo antitabaco (44,8%) y la revisión de autoanálisis glucémicos (31%), y la enfermera en las técnicas de insulinización (65,7%), planificación de la alimentación (44,2%), actividad física (37,9%) y examen del pie (36,9%). El grado de trabajo interdisciplinar entre médicos y Enfermería es mayor en AP que en el medio hospitalario. Por ejemplo, el consejo antitabaco se coordina con Enfermería más frecuentemente en AP (64,4%) que en Medicina Interna (21,3%) o en Endocrinología (32,4%). El 63,5% de los médicos verifica la consecución de objetivos de la educación nutricional del paciente. El 36% de ellos se muestra «poco o nada satisfechos» con los resultados.
En un 47% de los casos la enfermera es la responsable de implementar el tratamiento dietético. Solo el 5% de los encuestados dispone de nutricionista. El tiempo medio invertido para dar al paciente información dietética es, en la mayoría de los casos, menor a 10 min (65%) y solo en el 58% se realiza un registro dietético.
El médico y la enfermera se reparten casi a partes iguales la responsabilidad sobre las recomendaciones de actividad física, que consisten principalmente en la recomendación de ejercicio aeróbico cardiosaludable, a los que la mayoría (80%) dedica menos de 5 min por paciente. Solo el 10% utiliza algún sistema para el despistaje de la sarcopenia. La mayoría de los médicos encuestados (38,9%) se muestran «poco o nada» satisfechos con la consecución de los objetivos de actividad física.
Médicos de AP, neumólogos y enfermeros son los profesionales que lideran las intervenciones de deshabituación tabáquica. Las actuaciones principales son el consejo mínimo motivacional y el plan de información/educación. La tasa/cese promedio de abandono tras un año fue estimada en un 26%.
Necesidades para la mejora de la asistencia sanitariaEl trabajo multidisciplinar (80,8%), la formación continuada de los profesionales sanitarios (72,3%) y los programas de educación de pacientes (72%) son los 3 factores más citados para mejorar el tratamiento y el control de la DM2 con comorbilidad. Por otro lado, las principales barreras existentes en la mejora de la calidad son la escasez de tiempo para implementar tratamientos no farmacológicos (75,6%), la falta de personal cualificado en modificación de estilos de vida (66,5%), las limitaciones en la coordinación AP-atención especializada (66,5%) y las deficiencias de organización (64,1%).
DiscusiónExiste una importante confusión semántica y conceptual entre los términos comorbilidad, pluripatología y cronicidad. Un reciente consenso entre médicos de familia, internistas y enfermeros de nuestro país ha realizado una propuesta terminológica para intentar unificar criterios. Comorbilidad se refiere a las diferentes enfermedades que acompañan a modo de satélite a una enfermedad protagonista aguda o crónica. Pluripatología indica la presencia de 2 o más enfermedades crónicas sintomáticas que presentan un grado equivalente de complejidad y de dificultades de manejo. El concepto de paciente crónico complejo incluye la presencia de enfermedades limitantes y progresivas que generan una sobreutilización de servicios de salud, polifarmacia, deterioro funcional e impacto sociofamiliar16.
A pesar de la tendencia favorable observada en la última década17,18, la mayoría de los pacientes con DM2 en nuestro país no alcanzan los objetivos de control recomendados por las actuales guías19, lo que indica la necesidad de mejorar la calidad de la asistencia en ellos. En este sentido, el abordaje global de la DM2 con la comorbilidad asociada es considerado un elemento clave20.
La alta prevalencia de comorbilidad detectada en nuestro estudio está en consonancia con lo descrito en la literatura4,10,21. La adecuada valoración de la comorbilidad en la DM2 resulta crucial para determinar la intensidad del tratamiento y los objetivos terapéuticos, puesto que la presencia de multicomorbilidad grave limita los beneficios del control glucémico5,22.
Aunque clásicamente el foco se ha centrado en la comorbilidad concordante con la DM2 (es decir, aquella con la que comparte mecanismos etiopatogénicos como la obesidad, otros factores de riesgo vascular, las enfermedades cardiovasculares o las complicaciones microvasculares metadiabéticas), existe un creciente interés sobre la enfermedad discordante asociada a la diabetes (enfermedades pulmonares, enfermedad ostearticular, depresión, demencia o neoplasias) y su impacto en los resultados en salud. Se ha descrito que más del 70% de los pacientes con DM2 presentan al menos una comorbilidad discordante en el momento del diagnóstico4. La comorbilidad discordante asociada a la DM2 limita la capacidad de autocuidados de los pacientes6,23–25, tiene un importante impacto negativo en su calidad de vida7 y genera un mayor consumo de recursos sanitarios8.
Nuestros resultados indican que en España la mayoría de los pacientes con DM2 y comorbilidad son atendidos en AP, lo que deberá ser tenido en cuenta a la hora de implementar planes de mejora. La existencia de rutas asistenciales específicas interniveles parece ser minoritaria según los profesionales encuestados, a pesar de que el establecimiento de circuitos específicos de derivación ha demostrado su utilidad para obtener mejores resultados en el tratamiento de la diabetes9,13. Las principales causas de derivación desde AP a la atención hospitalaria son la insuficiencia renal, el mal control glucémico y la retinopatía diabética. Recientemente se han publicado en nuestro país algunos consensos multidisciplinarios centrados en estos aspectos que pretenden mejorar esta carencia26–29.
La habitual existencia de polimedicación en pacientes con multicomorbilidad justifica la importancia de efectuar una adecuada conciliación terapéutica en estos pacientes30. El bajo grado de conciliación terapéutica detectado en nuestro estudio resalta la necesidad de abordar este problema con una metodología estructurada y desde una perspectiva interdisciplinaria31.
El modelo de atención a pacientes crónicos utiliza una aproximación sistemática e integral para reestructurar los cuidados médicos y establecer alianzas entre los sistemas de salud y la comunidad. Dicho modelo incluye 6 componentes claves32: 1) el liderazgo de la organización sanitaria para asegurar los recursos necesarios y romper barreras, 2) la promoción del autocuidado, 3) el soporte a la toma de decisiones basadas en la evidencia científica, 4) el diseño y coordinación de la provisión de servicios y de los procesos asistenciales, 5) los sistemas de información clínica y 6) las políticas de salud pública y comunitarias. El modelo de crónicos ha sido implementado con éxito en la atención a pacientes con diabetes33.
La Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud (SNS) (ref. 2012)34, en la misma línea que otras guías internacionales (IDF, ADA), resalta la importancia del trabajo internivel y multidisciplinario así como la implicación del paciente para mejorar los resultados en salud en los pacientes diabéticos. De especial relevancia es el papel de la Enfermería en la educación diabetológica35 y nuestros resultados resaltan la necesidad percibida por los médicos de mejorar los recursos específicos de Enfermería cualificada en este ámbito.
La gran mayoría de los pacientes con DM2 en España presentan exceso de peso corporal u obesidad abdominal3. La pérdida de peso, mediante la implementación de cambios en la dieta y en la actividad física, ha demostrado mejorar el control glucémico, los factores de riesgo vascular y la calidad de vida de los pacientes con DM2, así como reducir los costes sanitarios en estos pacientes36. Sin embargo, para conseguir resultados adecuados, las intervenciones sobre los estilos de vida deben ser intensivas, multidisciplinarias y estructuradas37. En España, estos programas han mostrado su eficacia38. En nuestro estudio, los médicos entrevistados reconocen su insatisfacción con los resultados obtenidos en su práctica clínica sobre modificación del estilo de vida, y resaltan el escaso tiempo asistencial disponible para estas tareas. Asimismo, los pacientes con DM2 manifiestan su dificultad para adoptar los cambios en la dieta y la actividad física13. En conjunto, estos datos resaltan la necesidad de abordar desde el SNS programas estructurados de cambios en los estilos de vida en la población con DM2.
Este estudio tiene 2 puntos fuertes. El primero es que hasta ahora no se había realizado en España ningún análisis sobre la organización sanitaria con relación a la atención de los pacientes con DM2 y comorbilidad. En segundo lugar, se trata de un estudio interdisciplinario, de ámbito nacional, cuyas conclusiones respecto a las barreras y áreas de mejora percibidas por los profesionales pueden ser útiles para el desarrollo de un modelo de atención de crónicos centrado en pacientes con DM2 en nuestro SNS.
Por otro lado, el estudio presenta una serie de limitaciones. En primer lugar, solo se ha entrevistado al 10% de los médicos especialistas pertenecientes a las sociedades colaboradoras, por lo que no podemos descartar un sesgo de participación por parte de los médicos más interesados en la diabetes. Además, en la muestra están infrarrepresentados los médicos de AP, que contestaron en menor porcentaje a las encuestas realizadas. En segundo lugar, el estudio se llevó a cabo en forma de autoevaluación, si bien esto es una práctica común en muchas encuestas epidemiológicas. Por otro lado, la encuesta no ha incluido a las enfermeras, un colectivo de importancia capital en el abordaje de la diabetes. Por último, para tener una idea global y objetiva del problema que se intenta abordar, debería haberse incluido una encuesta a los pacientes que permitiera conocer su grado de satisfacción con el tratamiento de su enfermedad.
En conclusión, los médicos españoles proponen la mejora del trabajo multidisciplinar, los programas de formación continuada de los profesionales y los programas de educación de pacientes como los 3 pilares básicos para mejorar el tratamiento y el control de la DM2 con comorbilidad en España. Estos directrices están en la línea con lo recogido en la Estrategia en Diabetes del SNS (ref. 2012)34. La baja tasa declarada de conciliación terapéutica es un hecho alarmante que debería abordarse de forma prioritaria.
FinanciaciónEste estudio ha sido financiado por Novartis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses con esta publicación.
Los autores quieren expresar su agradecimiento a todos los médicos que han participado en el estudio IMAGINE, al auspicio de las sociedades científicas participantes (redGDPS, SED y SEMI), así como a D. Alfredo del Campo Martín (Sociología y Comunicación, S.L.) que ha coordinado la encuesta.
Los autores asimismo expresan su agradecimiento a Novartis Farmacéutica, como patrocinador de esta iniciativa.
