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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41; representa una de las enfermedades cr&#243;nicas con mayor impacto sociosanitario a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La DM2 ha alcanzado un car&#225;cter pand&#233;mico y afecta a 366 millones de personas con una previsi&#243;n de 440 millones de pacientes en 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia de DM2 es del 13&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 es un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares&#44; insuficiencia renal&#44; amputaci&#243;n de miembros inferiores y ceguera&#44; y causa la muerte de 4 millones de personas cada a&#241;o&#44; cifra que se estima que aumentar&#225; en m&#225;s del 50&#37; durante los pr&#243;ximos 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 frecuentemente se asocia a otras comorbilidades&#44; tanto concordantes &#40;obesidad&#44; enfermedades cardiovasculares&#44; insuficiencia renal&#41;&#44; como discordantes &#40;enfermedades respiratorias&#44; enfermedad osteoarticular&#44; depresi&#243;n&#44; demencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La presencia de comorbilidad disminuye los beneficios cardiovasculares del control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; limita la adherencia al tratamiento antidiab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; impacta en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e incrementa el consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el abordaje global del paciente diab&#233;tico con comorbilidad constituye un gran reto asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la cronicidad requiere un enfoque multidimensional&#44; proactivo&#44; continuado&#44; integral y sist&#233;mico&#44; desarrollado en torno a un paciente informado y activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Existen experiencias cada vez m&#225;s numerosas de implantaci&#243;n de intervenciones de mejora de la calidad asistencial de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen en nuestro pa&#237;s estudios que analicen desde una perspectiva interdisciplinaria la visi&#243;n de los profesionales m&#233;dicos implicados en la atenci&#243;n de los pacientes con diabetes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio es analizar el estado actual de la organizaci&#243;n sanitaria p&#250;blica espa&#241;ola con relaci&#243;n a la atenci&#243;n de los pacientes con DM2 y comorbilidad&#44; con especial referencia a las intervenciones sobre modificaci&#243;n de los estilos de vida&#44; uno de los aspectos m&#225;s dif&#237;ciles de implementar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Caracter&#237;sticas del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio IMAGINE es un estudio transversal realizado mediante un cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n de estudio &#40;criterio de inclusi&#243;n&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;AP&#41;&#44; internistas y endocrin&#243;logos pertenecientes a las sociedades cient&#237;ficas participantes &#40;Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atenci&#243;n Primaria de la Salud &#91;RedGDPS&#93;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#91;SED&#93; y Grupo de Trabajo de Diabetes y Obesidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#91;SEMI&#93;&#41; que habitualmente atienden pacientes con DM2 &#40;universo &#8776;3&#46;600&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">C&#225;lculo del tama&#241;o muestral</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre una poblaci&#243;n finita&#44; asumiendo un error m&#225;ximo para el total de la muestra de &#177;5&#44;2&#37; y un nivel de confianza del 95&#44;5&#37; &#40;k<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; se calcul&#243; un tama&#241;o muestral de 302 m&#233;dicos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Distribuci&#243;n y selecci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n fue hecha a partir de las bases de datos disponibles de las sociedades m&#233;dicas colaboradoras&#46; Las sociedades m&#233;dicas mencionadas invitaron a participar a todos sus miembros y se encargaron de difundir el protocolo&#44; el cuestionario y las instrucciones de acceso&#46; El reclutamiento tuvo un car&#225;cter competitivo y se cerr&#243; cuando se alcanz&#243; la muestra estimada de m&#233;dicos participantes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recogida de datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; una plataforma <span class="elsevierStyleItalic">online</span> espec&#237;fica para el estudio&#44; con un per&#237;odo de cumplimentaci&#243;n de 2 meses&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Variables de estudio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron como gu&#237;a general los indicadores establecidos en el Instrumento de Evaluaci&#243;n de Modelos Ante la Cronicidad &#40;IEMAC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; instrumento para la autoevaluaci&#243;n de organizaciones sanitarias con relaci&#243;n a su grado de implantaci&#243;n de modelos de gesti&#243;n de la cronicidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han valorado los siguientes apartados&#58; rutas asistenciales y derivaciones m&#225;s frecuentes&#59; criterios para las derivaciones a otros niveles&#59; conciliaci&#243;n farmacol&#243;gica en las transiciones asistenciales&#59; circuitos&#47;derivaciones &#40;excluyendo urgencias&#41; en situaciones de dificultad&#47;agudizaci&#243;n&#59; existencia de procesos de atenci&#243;n integrada&#47;multidisciplinar de pacientes con DM2 y comorbilidad&#59; presencia de control multidisciplinar y tipo de especialista que decide los cambios&#47;ajustes terap&#233;uticos&#59; recursos de enfermer&#237;a con competencias en la gesti&#243;n&#47;seguimiento de casos de DM2&#59; grado de coordinaci&#243;n entre especialistas hospitalarios y AP&#59; realizaci&#243;n de interconsultas&#59; coordinaci&#243;n entre enfermer&#237;a y m&#233;dico&#59; especialistas que realizan las intervenciones de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica e importancia de la coordinaci&#243;n multidisciplinar en la mejora del control&#47;seguimiento de la DM2&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n de frecuencias y valores absolutos en una tabulaci&#243;n cruzada de todas las preguntas del cuestionario con las variables de clasificaci&#243;n &#40;especialidad&#44; sexo&#44; experiencia profesional&#44; tipo de centro asistencial y n&#250;mero de pacientes con DM2 que ven habitualmente&#41;&#46; La tabulaci&#243;n estad&#237;stica completa est&#225; disponible en las sociedades cient&#237;ficas participantes en el estudio&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa de tabulaci&#243;n y tratamiento de datos Star para Windows versi&#243;n 2&#46;7&#46;4&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Caracter&#237;sticas de la muestra</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron 302 m&#233;dicos &#40;59&#44;6&#37; varones&#41;&#44; con una media de 48&#44;8 &#40;9&#44;3&#41; a&#241;os de edad y 22&#44;8 &#40;9&#44;8&#41; a&#241;os de experiencia profesional&#46; Un total de 114 &#40;39&#37;&#41; pertenec&#237;an a AP&#44; 92 &#40;31&#37;&#41; a Endocrinolog&#237;a y 74 &#40;25&#37;&#41; a Medicina Interna &#40;el resto no especific&#243; especialidad&#41;&#46; El 68&#37; trabajaban en centros sin ninguna unidad de referencia de diabetes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Comorbilidad asociada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos participantes atienden un promedio mensual de 32&#44;3 pacientes con DM2 y comorbilidad asociada &#40;31&#44;0&#37; AP&#44; 29&#44;1&#37; Medicina Interna y 36&#44;6&#37; Endocrinolog&#237;a&#41;&#44; de los cuales el 57&#37; son mayores de 65 a&#241;os&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la obesidad y las hiperlipidemias fueron las m&#225;s frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los m&#233;dicos consultados estiman que el 56&#37; de sus pacientes con DM2 presentan insuficiencia renal cr&#243;nica y que el 34&#37; tienen fragilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Origen de los pacientes y derivaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 71&#44;8&#37; de todos los casos tienen su origen en AP&#46; Para el 59&#37; de los m&#233;dicos &#171;todos o casi todos los casos&#187; tienen su origen en ese nivel asistencial&#46; Solo el 40&#37; de los pacientes con DM2 y comorbilidad son derivados a otro nivel asistencial&#46; Los m&#233;dicos de AP refieren mayores tasas de derivaci&#243;n a otros niveles que los de Medicina Interna o Endocrinolog&#237;a &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Rutas asistenciales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan solo el 37&#37; de los participantes declara que en sus centros se han elaborado rutas asistenciales entre AP y atenci&#243;n hospitalaria para derivar a los pacientes con DM2 y comorbilidad&#46; Adem&#225;s&#44; estas rutas se aplican en su mayor&#237;a &#40;51&#37;&#41; solo de forma ocasional&#46; Los principales motivos de derivaci&#243;n son la presencia de insuficiencia renal grave&#44; el mal control gluc&#233;mico y las situaciones de cribado o de seguimiento de la retinopat&#237;a diab&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos participantes consideran que la conciliaci&#243;n farmacol&#243;gica solo se efect&#250;a en el 52&#37; de las transiciones entre distintos &#225;mbitos asistenciales&#46; Un 27&#37; considera que solo se realiza ocasionalmente y un 14&#37; que no se produce nunca o casi nunca&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los circuitos alternativos a las urgencias en el caso de pacientes de dif&#237;cil manejo o agudizaciones son todav&#237;a escasos&#44; salvo el acceso telef&#243;nico implantado en la tercera parte de los centros&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan solo el 10&#37; de los centros tiene implantado un proceso de atenci&#243;n integral y multidisciplinar del paciente con DM2 y comorbilidad&#44; que en su mayor parte incluye a AP&#44; Enfermer&#237;a y Endocrinolog&#237;a o Medicina Interna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Coordinaci&#243;n entre los distintos especialistas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calific&#243; el grado de coordinaci&#243;n entre los distintos especialistas que ven pacientes con DM2 y comorbilidad como &#171;buena&#187; o &#171;muy buena&#187; en un 41&#37;&#44; &#171;mala&#187; o &#171;muy mala&#187; en un 20&#37; y &#171;regular&#187; un 35&#37; de los casos&#46; El 58&#37; manifiesta realizar interconsultas&#44; sesiones cl&#237;nicas o consultor&#237;as para tratar casos espec&#237;ficos&#46; Son principalmente los endocrin&#243;logos quienes realizan estas interconsultas &#40;27&#44;3&#37;&#41;&#46; La consultor&#237;a no presencial&#44; v&#237;a Internet&#44; es menos com&#250;n &#40;32&#37;&#41;&#44; e igualmente predomina en Endocrinolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Educaci&#243;n diabetol&#243;gica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actividades de educaci&#243;n diabetol&#243;gica del paciente est&#225;n compartidas entre el m&#233;dico y la enfermera&#46; El m&#233;dico adquiere m&#225;s protagonismo en el consejo antitabaco &#40;44&#44;8&#37;&#41; y la revisi&#243;n de autoan&#225;lisis gluc&#233;micos &#40;31&#37;&#41;&#44; y la enfermera en las t&#233;cnicas de insulinizaci&#243;n &#40;65&#44;7&#37;&#41;&#44; planificaci&#243;n de la alimentaci&#243;n &#40;44&#44;2&#37;&#41;&#44; actividad f&#237;sica &#40;37&#44;9&#37;&#41; y examen del pie &#40;36&#44;9&#37;&#41;&#46; El grado de trabajo interdisciplinar entre m&#233;dicos y Enfermer&#237;a es mayor en AP que en el medio hospitalario&#46; Por ejemplo&#44; el consejo antitabaco se coordina con Enfermer&#237;a m&#225;s frecuentemente en AP &#40;64&#44;4&#37;&#41; que en Medicina Interna &#40;21&#44;3&#37;&#41; o en Endocrinolog&#237;a &#40;32&#44;4&#37;&#41;&#46; El 63&#44;5&#37; de los m&#233;dicos verifica la consecuci&#243;n de objetivos de la educaci&#243;n nutricional del paciente&#46; El 36&#37; de ellos se muestra &#171;poco o nada satisfechos&#187; con los resultados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 47&#37; de los casos la enfermera es la responsable de implementar el tratamiento diet&#233;tico&#46; Solo el 5&#37; de los encuestados dispone de nutricionista&#46; El tiempo medio invertido para dar al paciente informaci&#243;n diet&#233;tica es&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; menor a 10&#160;min &#40;65&#37;&#41; y solo en el 58&#37; se realiza un registro diet&#233;tico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico y la enfermera se reparten casi a partes iguales la responsabilidad sobre las recomendaciones de actividad f&#237;sica&#44; que consisten principalmente en la recomendaci&#243;n de ejercicio aer&#243;bico cardiosaludable&#44; a los que la mayor&#237;a &#40;80&#37;&#41; dedica menos de 5&#160;min por paciente&#46; Solo el 10&#37; utiliza alg&#250;n sistema para el despistaje de la sarcopenia&#46; La mayor&#237;a de los m&#233;dicos encuestados &#40;38&#44;9&#37;&#41; se muestran &#171;poco o nada&#187; satisfechos con la consecuci&#243;n de los objetivos de actividad f&#237;sica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dicos de AP&#44; neum&#243;logos y enfermeros son los profesionales que lideran las intervenciones de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#46; Las actuaciones principales son el consejo m&#237;nimo motivacional y el plan de informaci&#243;n&#47;educaci&#243;n&#46; La tasa&#47;cese promedio de abandono tras un a&#241;o fue estimada en un 26&#37;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Necesidades para la mejora de la asistencia sanitaria</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo multidisciplinar &#40;80&#44;8&#37;&#41;&#44; la formaci&#243;n continuada de los profesionales sanitarios &#40;72&#44;3&#37;&#41; y los programas de educaci&#243;n de pacientes &#40;72&#37;&#41; son los 3 factores m&#225;s citados para mejorar el tratamiento y el control de la DM2 con comorbilidad&#46; Por otro lado&#44; las principales barreras existentes en la mejora de la calidad son la escasez de tiempo para implementar tratamientos no farmacol&#243;gicos &#40;75&#44;6&#37;&#41;&#44; la falta de personal cualificado en modificaci&#243;n de estilos de vida &#40;66&#44;5&#37;&#41;&#44; las limitaciones en la coordinaci&#243;n AP-atenci&#243;n especializada &#40;66&#44;5&#37;&#41; y las deficiencias de organizaci&#243;n &#40;64&#44;1&#37;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante confusi&#243;n sem&#225;ntica y conceptual entre los t&#233;rminos comorbilidad&#44; pluripatolog&#237;a y cronicidad&#46; Un reciente consenso entre m&#233;dicos de familia&#44; internistas y enfermeros de nuestro pa&#237;s ha realizado una propuesta terminol&#243;gica para intentar unificar criterios&#46; Comorbilidad se refiere a las diferentes enfermedades que acompa&#241;an a modo de sat&#233;lite a una enfermedad protagonista aguda o cr&#243;nica&#46; Pluripatolog&#237;a indica la presencia de 2 o m&#225;s enfermedades cr&#243;nicas sintom&#225;ticas que presentan un grado equivalente de complejidad y de dificultades de manejo&#46; El concepto de paciente cr&#243;nico complejo incluye la presencia de enfermedades limitantes y progresivas que generan una sobreutilizaci&#243;n de servicios de salud&#44; polifarmacia&#44; deterioro funcional e impacto sociofamiliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la tendencia favorable observada en la &#250;ltima d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con DM2 en nuestro pa&#237;s no alcanzan los objetivos de control recomendados por las actuales gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; lo que indica la necesidad de mejorar la calidad de la asistencia en ellos&#46; En este sentido&#44; el abordaje global de la DM2 con la comorbilidad asociada es considerado un elemento clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta prevalencia de comorbilidad detectada en nuestro estudio est&#225; en consonancia con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;21</span></a>&#46; La adecuada valoraci&#243;n de la comorbilidad en la DM2 resulta crucial para determinar la intensidad del tratamiento y los objetivos terap&#233;uticos&#44; puesto que la presencia de multicomorbilidad grave limita los beneficios del control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cl&#225;sicamente el foco se ha centrado en la comorbilidad concordante con la DM2 &#40;es decir&#44; aquella con la que comparte mecanismos etiopatog&#233;nicos como la obesidad&#44; otros factores de riesgo vascular&#44; las enfermedades cardiovasculares o las complicaciones microvasculares metadiab&#233;ticas&#41;&#44; existe un creciente inter&#233;s sobre la enfermedad discordante asociada a la diabetes &#40;enfermedades pulmonares&#44; enfermedad ostearticular&#44; depresi&#243;n&#44; demencia o neoplasias&#41; y su impacto en los resultados en salud&#46; Se ha descrito que m&#225;s del 70&#37; de los pacientes con DM2 presentan al menos una comorbilidad discordante en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La comorbilidad discordante asociada a la DM2 limita la capacidad de autocuidados de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;23&#8211;25</span></a>&#44; tiene un importante impacto negativo en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y genera un mayor consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados indican que en Espa&#241;a la mayor&#237;a de los pacientes con DM2 y comorbilidad son atendidos en AP&#44; lo que deber&#225; ser tenido en cuenta a la hora de implementar planes de mejora&#46; La existencia de rutas asistenciales espec&#237;ficas interniveles parece ser minoritaria seg&#250;n los profesionales encuestados&#44; a pesar de que el establecimiento de circuitos espec&#237;ficos de derivaci&#243;n ha demostrado su utilidad para obtener mejores resultados en el tratamiento de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; Las principales causas de derivaci&#243;n desde AP a la atenci&#243;n hospitalaria son la insuficiencia renal&#44; el mal control gluc&#233;mico y la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; Recientemente se han publicado en nuestro pa&#237;s algunos consensos multidisciplinarios centrados en estos aspectos que pretenden mejorar esta carencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La habitual existencia de polimedicaci&#243;n en pacientes con multicomorbilidad justifica la importancia de efectuar una adecuada conciliaci&#243;n terap&#233;utica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El bajo grado de conciliaci&#243;n terap&#233;utica detectado en nuestro estudio resalta la necesidad de abordar este problema con una metodolog&#237;a estructurada y desde una perspectiva interdisciplinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n a pacientes cr&#243;nicos utiliza una aproximaci&#243;n sistem&#225;tica e integral para reestructurar los cuidados m&#233;dicos y establecer alianzas entre los sistemas de salud y la comunidad&#46; Dicho modelo incluye 6 componentes claves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#58; 1&#41; el liderazgo de la organizaci&#243;n sanitaria para asegurar los recursos necesarios y romper barreras&#44; 2&#41; la promoci&#243;n del autocuidado&#44; 3&#41; el soporte a la toma de decisiones basadas en la evidencia cient&#237;fica&#44; 4&#41; el dise&#241;o y coordinaci&#243;n de la provisi&#243;n de servicios y de los procesos asistenciales&#44; 5&#41; los sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica y 6&#41; las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica y comunitarias&#46; El modelo de cr&#243;nicos ha sido implementado con &#233;xito en la atenci&#243;n a pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; &#40;ref&#46; 2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; en la misma l&#237;nea que otras gu&#237;as internacionales &#40;IDF&#44; ADA&#41;&#44; resalta la importancia del trabajo internivel y multidisciplinario as&#237; como la implicaci&#243;n del paciente para mejorar los resultados en salud en los pacientes diab&#233;ticos&#46; De especial relevancia es el papel de la Enfermer&#237;a en la educaci&#243;n diabetol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y nuestros resultados resaltan la necesidad percibida por los m&#233;dicos de mejorar los recursos espec&#237;ficos de Enfermer&#237;a cualificada en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los pacientes con DM2 en Espa&#241;a presentan exceso de peso corporal u obesidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La p&#233;rdida de peso&#44; mediante la implementaci&#243;n de cambios en la dieta y en la actividad f&#237;sica&#44; ha demostrado mejorar el control gluc&#233;mico&#44; los factores de riesgo vascular y la calidad de vida de los pacientes con DM2&#44; as&#237; como reducir los costes sanitarios en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para conseguir resultados adecuados&#44; las intervenciones sobre los estilos de vida deben ser intensivas&#44; multidisciplinarias y estructuradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; estos programas han mostrado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; los m&#233;dicos entrevistados reconocen su insatisfacci&#243;n con los resultados obtenidos en su pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; y resaltan el escaso tiempo asistencial disponible para estas tareas&#46; Asimismo&#44; los pacientes con DM2 manifiestan su dificultad para adoptar los cambios en la dieta y la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En conjunto&#44; estos datos resaltan la necesidad de abordar desde el SNS programas estructurados de cambios en los estilos de vida en la poblaci&#243;n con DM2&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene 2 puntos fuertes&#46; El primero es que hasta ahora no se hab&#237;a realizado en Espa&#241;a ning&#250;n an&#225;lisis sobre la organizaci&#243;n sanitaria con relaci&#243;n a la atenci&#243;n de los pacientes con DM2 y comorbilidad&#46; En segundo lugar&#44; se trata de un estudio interdisciplinario&#44; de &#225;mbito nacional&#44; cuyas conclusiones respecto a las barreras y &#225;reas de mejora percibidas por los profesionales pueden ser &#250;tiles para el desarrollo de un modelo de atenci&#243;n de cr&#243;nicos centrado en pacientes con DM2 en nuestro SNS&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el estudio presenta una serie de limitaciones&#46; En primer lugar&#44; solo se ha entrevistado al 10&#37; de los m&#233;dicos especialistas pertenecientes a las sociedades colaboradoras&#44; por lo que no podemos descartar un sesgo de participaci&#243;n por parte de los m&#233;dicos m&#225;s interesados en la diabetes&#46; Adem&#225;s&#44; en la muestra est&#225;n infrarrepresentados los m&#233;dicos de AP&#44; que contestaron en menor porcentaje a las encuestas realizadas&#46; En segundo lugar&#44; el estudio se llev&#243; a cabo en forma de autoevaluaci&#243;n&#44; si bien esto es una pr&#225;ctica com&#250;n en muchas encuestas epidemiol&#243;gicas&#46; Por otro lado&#44; la encuesta no ha incluido a las enfermeras&#44; un colectivo de importancia capital en el abordaje de la diabetes&#46; Por &#250;ltimo&#44; para tener una idea global y objetiva del problema que se intenta abordar&#44; deber&#237;a haberse incluido una encuesta a los pacientes que permitiera conocer su grado de satisfacci&#243;n con el tratamiento de su enfermedad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los m&#233;dicos espa&#241;oles proponen la mejora del trabajo multidisciplinar&#44; los programas de formaci&#243;n continuada de los profesionales y los programas de educaci&#243;n de pacientes como los 3 pilares b&#225;sicos para mejorar el tratamiento y el control de la DM2 con comorbilidad en Espa&#241;a&#46; Estos directrices est&#225;n en la l&#237;nea con lo recogido en la Estrategia en Diabetes del SNS &#40;ref&#46; 2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La baja tasa declarada de conciliaci&#243;n terap&#233;utica es un hecho alarmante que deber&#237;a abordarse de forma prioritaria&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiado por Novartis&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con esta publicaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Vol. 216. Núm. 3.
Páginas 113-120 (abril 2016)
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Análisis del proceso asistencial de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y comorbilidad asociada atendidos en el Sistema Nacional de Salud en España: una perspectiva de los profesionales médicos. Estudio IMAGINE
Analysis of the healthcare process of patients with type 2 diabetes mellitus and associated comorbidity treated in Spain's National Health System: A perspective of medical professionals. IMAGINE study
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R. Gómez-Huelgasa,
Autor para correspondencia
ricardogomezhuelgas@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, S. Artola-Menéndezb, E. Menéndez-Torrec
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario de Málaga, FIMABIS, Málaga, España
b Atención Primaria, Centro de Salud José Marvá, Madrid, España
c Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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Objetivos

Analizar la atención que reciben los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y comorbilidad en el Sistema Nacional de Salud español.

Pacientes y métodos

Estudio transversal mediante encuesta online. Participaron 302 médicos de familia, internistas y endocrinólogos, reclutados por sus respectivas sociedades científicas, de manera voluntaria y no retribuida.

Resultados

Los pacientes con DM2 y comorbilidad son atendidos mayoritariamente en Atención Primaria (71,8%). Un 40% son derivados a atención hospitalaria, principalmente por insuficiencia renal, mal control glucémico y evaluación de retinopatía. Solo el 52% de los encuestados realizaban conciliación farmacológica en la transición entre niveles asistenciales. El 58% manifestaron realizar interconsultas, sesiones clínicas o consultorías entre niveles asistenciales. Los 3 principales factores identificados para mejorar el seguimiento y control de la DM2 con comorbilidad fueron el trabajo multidisciplinar (80,8%), la formación continuada de los profesionales sanitarios (72,3%) y los programas de educación terapéutica (72%). La falta de tiempo, la carencia de personal cualificado en intervenciones sobre el estilo de vida y las deficiencias organizativas fueron citadas como las principales barreras para la mejora asistencial en estos pacientes.

Conclusiones

La mayoría de los pacientes con DM2 y comorbilidad son atendidos en Atención Primaria. Promover la atención multidisciplinaria y los programas formativos para profesionales y pacientes puede contribuir a mejorar la calidad asistencial. La conciliación terapéutica representa un área prioritaria de mejora en esta población.

Palabras clave:
Diabetes mellitus tipo 2
Comorbilidad
Rutas asistenciales
Coordinación multidisciplinar
Atención sanitaria
Hábitos de vida
Abstract
Objectives

To analyse the care received by patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) and comorbidity in Spain's National Health System.

Patients and methods

Cross-sectional study using an online survey. A total of 302 family physicians, internists and endocrinologists participated in the study. The participants were recruited voluntarily by their respective scientific societies and received no remuneration.

Results

Patients with DM2 and comorbidity are mostly treated in Primary Care (71.8%). Forty percent are referred to hospital care, mainly due to renal failure, poor glycaemic control and for a retinopathy assessment. Only 52% of those surveyed conducted medication reconciliation in the transition between healthcare levels. Fifty-eight percent reported conducting interconsultations, clinical meetings or consultancies between healthcare levels. The 3 main factors identified for improving the follow-up and control of DM2 with comorbidity were the multidisciplinary study (80.8%), the continuing education of health professionals (72.3%) and therapeutic education programmes (72%). A lack of time, a lack of qualified personnel for lifestyle interventions and organisational shortcomings were mentioned as the main obstacles for improving the care of these patients.

Conclusions

Most patients with DM2 and comorbidity are treated in Primary Care. Promoting multidisciplinary care and training programmes for practitioners and patients can help improve the quality of care. Therapy reconciliation represents a priority area for improvement in this population.

Keywords:
Type 2 diabetes mellitus
Comorbidity
Healthcare pathways
Multidisciplinary coordination
Health care
Lifestyle

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