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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41; representa una de las enfermedades cr&#243;nicas con mayor impacto sociosanitario a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La DM2 ha alcanzado un car&#225;cter pand&#233;mico y afecta a 366 millones de personas con una previsi&#243;n de 440 millones de pacientes en 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia de DM2 es del 13&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 es un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares&#44; insuficiencia renal&#44; amputaci&#243;n de miembros inferiores y ceguera&#44; y causa la muerte de 4 millones de personas cada a&#241;o&#44; cifra que se estima que aumentar&#225; en m&#225;s del 50&#37; durante los pr&#243;ximos 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 frecuentemente se asocia a otras comorbilidades&#44; tanto concordantes &#40;obesidad&#44; enfermedades cardiovasculares&#44; insuficiencia renal&#41;&#44; como discordantes &#40;enfermedades respiratorias&#44; enfermedad osteoarticular&#44; depresi&#243;n&#44; demencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La presencia de comorbilidad disminuye los beneficios cardiovasculares del control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; limita la adherencia al tratamiento antidiab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; impacta en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e incrementa el consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el abordaje global del paciente diab&#233;tico con comorbilidad constituye un gran reto asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la cronicidad requiere un enfoque multidimensional&#44; proactivo&#44; continuado&#44; integral y sist&#233;mico&#44; desarrollado en torno a un paciente informado y activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Existen experiencias cada vez m&#225;s numerosas de implantaci&#243;n de intervenciones de mejora de la calidad asistencial de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen en nuestro pa&#237;s estudios que analicen desde una perspectiva interdisciplinaria la visi&#243;n de los profesionales m&#233;dicos implicados en la atenci&#243;n de los pacientes con diabetes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio es analizar el estado actual de la organizaci&#243;n sanitaria p&#250;blica espa&#241;ola con relaci&#243;n a la atenci&#243;n de los pacientes con DM2 y comorbilidad&#44; con especial referencia a las intervenciones sobre modificaci&#243;n de los estilos de vida&#44; uno de los aspectos m&#225;s dif&#237;ciles de implementar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Caracter&#237;sticas del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio IMAGINE es un estudio transversal realizado mediante un cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n de estudio &#40;criterio de inclusi&#243;n&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;AP&#41;&#44; internistas y endocrin&#243;logos pertenecientes a las sociedades cient&#237;ficas participantes &#40;Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atenci&#243;n Primaria de la Salud &#91;RedGDPS&#93;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#91;SED&#93; y Grupo de Trabajo de Diabetes y Obesidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#91;SEMI&#93;&#41; que habitualmente atienden pacientes con DM2 &#40;universo &#8776;3&#46;600&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">C&#225;lculo del tama&#241;o muestral</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre una poblaci&#243;n finita&#44; asumiendo un error m&#225;ximo para el total de la muestra de &#177;5&#44;2&#37; y un nivel de confianza del 95&#44;5&#37; &#40;k<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; se calcul&#243; un tama&#241;o muestral de 302 m&#233;dicos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Distribuci&#243;n y selecci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n fue hecha a partir de las bases de datos disponibles de las sociedades m&#233;dicas colaboradoras&#46; Las sociedades m&#233;dicas mencionadas invitaron a participar a todos sus miembros y se encargaron de difundir el protocolo&#44; el cuestionario y las instrucciones de acceso&#46; El reclutamiento tuvo un car&#225;cter competitivo y se cerr&#243; cuando se alcanz&#243; la muestra estimada de m&#233;dicos participantes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recogida de datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; una plataforma <span class="elsevierStyleItalic">online</span> espec&#237;fica para el estudio&#44; con un per&#237;odo de cumplimentaci&#243;n de 2 meses&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Variables de estudio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron como gu&#237;a general los indicadores establecidos en el Instrumento de Evaluaci&#243;n de Modelos Ante la Cronicidad &#40;IEMAC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; instrumento para la autoevaluaci&#243;n de organizaciones sanitarias con relaci&#243;n a su grado de implantaci&#243;n de modelos de gesti&#243;n de la cronicidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han valorado los siguientes apartados&#58; rutas asistenciales y derivaciones m&#225;s frecuentes&#59; criterios para las derivaciones a otros niveles&#59; conciliaci&#243;n farmacol&#243;gica en las transiciones asistenciales&#59; circuitos&#47;derivaciones &#40;excluyendo urgencias&#41; en situaciones de dificultad&#47;agudizaci&#243;n&#59; existencia de procesos de atenci&#243;n integrada&#47;multidisciplinar de pacientes con DM2 y comorbilidad&#59; presencia de control multidisciplinar y tipo de especialista que decide los cambios&#47;ajustes terap&#233;uticos&#59; recursos de enfermer&#237;a con competencias en la gesti&#243;n&#47;seguimiento de casos de DM2&#59; grado de coordinaci&#243;n entre especialistas hospitalarios y AP&#59; realizaci&#243;n de interconsultas&#59; coordinaci&#243;n entre enfermer&#237;a y m&#233;dico&#59; especialistas que realizan las intervenciones de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica e importancia de la coordinaci&#243;n multidisciplinar en la mejora del control&#47;seguimiento de la DM2&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n de frecuencias y valores absolutos en una tabulaci&#243;n cruzada de todas las preguntas del cuestionario con las variables de clasificaci&#243;n &#40;especialidad&#44; sexo&#44; experiencia profesional&#44; tipo de centro asistencial y n&#250;mero de pacientes con DM2 que ven habitualmente&#41;&#46; La tabulaci&#243;n estad&#237;stica completa est&#225; disponible en las sociedades cient&#237;ficas participantes en el estudio&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa de tabulaci&#243;n y tratamiento de datos Star para Windows versi&#243;n 2&#46;7&#46;4&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Caracter&#237;sticas de la muestra</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron 302 m&#233;dicos &#40;59&#44;6&#37; varones&#41;&#44; con una media de 48&#44;8 &#40;9&#44;3&#41; a&#241;os de edad y 22&#44;8 &#40;9&#44;8&#41; a&#241;os de experiencia profesional&#46; Un total de 114 &#40;39&#37;&#41; pertenec&#237;an a AP&#44; 92 &#40;31&#37;&#41; a Endocrinolog&#237;a y 74 &#40;25&#37;&#41; a Medicina Interna &#40;el resto no especific&#243; especialidad&#41;&#46; El 68&#37; trabajaban en centros sin ninguna unidad de referencia de diabetes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Comorbilidad asociada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos participantes atienden un promedio mensual de 32&#44;3 pacientes con DM2 y comorbilidad asociada &#40;31&#44;0&#37; AP&#44; 29&#44;1&#37; Medicina Interna y 36&#44;6&#37; Endocrinolog&#237;a&#41;&#44; de los cuales el 57&#37; son mayores de 65 a&#241;os&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la obesidad y las hiperlipidemias fueron las m&#225;s frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los m&#233;dicos consultados estiman que el 56&#37; de sus pacientes con DM2 presentan insuficiencia renal cr&#243;nica y que el 34&#37; tienen fragilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Origen de los pacientes y derivaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 71&#44;8&#37; de todos los casos tienen su origen en AP&#46; Para el 59&#37; de los m&#233;dicos &#171;todos o casi todos los casos&#187; tienen su origen en ese nivel asistencial&#46; Solo el 40&#37; de los pacientes con DM2 y comorbilidad son derivados a otro nivel asistencial&#46; Los m&#233;dicos de AP refieren mayores tasas de derivaci&#243;n a otros niveles que los de Medicina Interna o Endocrinolog&#237;a &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Rutas asistenciales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan solo el 37&#37; de los participantes declara que en sus centros se han elaborado rutas asistenciales entre AP y atenci&#243;n hospitalaria para derivar a los pacientes con DM2 y comorbilidad&#46; Adem&#225;s&#44; estas rutas se aplican en su mayor&#237;a &#40;51&#37;&#41; solo de forma ocasional&#46; Los principales motivos de derivaci&#243;n son la presencia de insuficiencia renal grave&#44; el mal control gluc&#233;mico y las situaciones de cribado o de seguimiento de la retinopat&#237;a diab&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos participantes consideran que la conciliaci&#243;n farmacol&#243;gica solo se efect&#250;a en el 52&#37; de las transiciones entre distintos &#225;mbitos asistenciales&#46; Un 27&#37; considera que solo se realiza ocasionalmente y un 14&#37; que no se produce nunca o casi nunca&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los circuitos alternativos a las urgencias en el caso de pacientes de dif&#237;cil manejo o agudizaciones son todav&#237;a escasos&#44; salvo el acceso telef&#243;nico implantado en la tercera parte de los centros&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan solo el 10&#37; de los centros tiene implantado un proceso de atenci&#243;n integral y multidisciplinar del paciente con DM2 y comorbilidad&#44; que en su mayor parte incluye a AP&#44; Enfermer&#237;a y Endocrinolog&#237;a o Medicina Interna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Coordinaci&#243;n entre los distintos especialistas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calific&#243; el grado de coordinaci&#243;n entre los distintos especialistas que ven pacientes con DM2 y comorbilidad como &#171;buena&#187; o &#171;muy buena&#187; en un 41&#37;&#44; &#171;mala&#187; o &#171;muy mala&#187; en un 20&#37; y &#171;regular&#187; un 35&#37; de los casos&#46; El 58&#37; manifiesta realizar interconsultas&#44; sesiones cl&#237;nicas o consultor&#237;as para tratar casos espec&#237;ficos&#46; Son principalmente los endocrin&#243;logos quienes realizan estas interconsultas &#40;27&#44;3&#37;&#41;&#46; La consultor&#237;a no presencial&#44; v&#237;a Internet&#44; es menos com&#250;n &#40;32&#37;&#41;&#44; e igualmente predomina en Endocrinolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Educaci&#243;n diabetol&#243;gica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actividades de educaci&#243;n diabetol&#243;gica del paciente est&#225;n compartidas entre el m&#233;dico y la enfermera&#46; El m&#233;dico adquiere m&#225;s protagonismo en el consejo antitabaco &#40;44&#44;8&#37;&#41; y la revisi&#243;n de autoan&#225;lisis gluc&#233;micos &#40;31&#37;&#41;&#44; y la enfermera en las t&#233;cnicas de insulinizaci&#243;n &#40;65&#44;7&#37;&#41;&#44; planificaci&#243;n de la alimentaci&#243;n &#40;44&#44;2&#37;&#41;&#44; actividad f&#237;sica &#40;37&#44;9&#37;&#41; y examen del pie &#40;36&#44;9&#37;&#41;&#46; El grado de trabajo interdisciplinar entre m&#233;dicos y Enfermer&#237;a es mayor en AP que en el medio hospitalario&#46; Por ejemplo&#44; el consejo antitabaco se coordina con Enfermer&#237;a m&#225;s frecuentemente en AP &#40;64&#44;4&#37;&#41; que en Medicina Interna &#40;21&#44;3&#37;&#41; o en Endocrinolog&#237;a &#40;32&#44;4&#37;&#41;&#46; El 63&#44;5&#37; de los m&#233;dicos verifica la consecuci&#243;n de objetivos de la educaci&#243;n nutricional del paciente&#46; El 36&#37; de ellos se muestra &#171;poco o nada satisfechos&#187; con los resultados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 47&#37; de los casos la enfermera es la responsable de implementar el tratamiento diet&#233;tico&#46; Solo el 5&#37; de los encuestados dispone de nutricionista&#46; El tiempo medio invertido para dar al paciente informaci&#243;n diet&#233;tica es&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; menor a 10&#160;min &#40;65&#37;&#41; y solo en el 58&#37; se realiza un registro diet&#233;tico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico y la enfermera se reparten casi a partes iguales la responsabilidad sobre las recomendaciones de actividad f&#237;sica&#44; que consisten principalmente en la recomendaci&#243;n de ejercicio aer&#243;bico cardiosaludable&#44; a los que la mayor&#237;a &#40;80&#37;&#41; dedica menos de 5&#160;min por paciente&#46; Solo el 10&#37; utiliza alg&#250;n sistema para el despistaje de la sarcopenia&#46; La mayor&#237;a de los m&#233;dicos encuestados &#40;38&#44;9&#37;&#41; se muestran &#171;poco o nada&#187; satisfechos con la consecuci&#243;n de los objetivos de actividad f&#237;sica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dicos de AP&#44; neum&#243;logos y enfermeros son los profesionales que lideran las intervenciones de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#46; Las actuaciones principales son el consejo m&#237;nimo motivacional y el plan de informaci&#243;n&#47;educaci&#243;n&#46; La tasa&#47;cese promedio de abandono tras un a&#241;o fue estimada en un 26&#37;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Necesidades para la mejora de la asistencia sanitaria</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo multidisciplinar &#40;80&#44;8&#37;&#41;&#44; la formaci&#243;n continuada de los profesionales sanitarios &#40;72&#44;3&#37;&#41; y los programas de educaci&#243;n de pacientes &#40;72&#37;&#41; son los 3 factores m&#225;s citados para mejorar el tratamiento y el control de la DM2 con comorbilidad&#46; Por otro lado&#44; las principales barreras existentes en la mejora de la calidad son la escasez de tiempo para implementar tratamientos no farmacol&#243;gicos &#40;75&#44;6&#37;&#41;&#44; la falta de personal cualificado en modificaci&#243;n de estilos de vida &#40;66&#44;5&#37;&#41;&#44; las limitaciones en la coordinaci&#243;n AP-atenci&#243;n especializada &#40;66&#44;5&#37;&#41; y las deficiencias de organizaci&#243;n &#40;64&#44;1&#37;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante confusi&#243;n sem&#225;ntica y conceptual entre los t&#233;rminos comorbilidad&#44; pluripatolog&#237;a y cronicidad&#46; Un reciente consenso entre m&#233;dicos de familia&#44; internistas y enfermeros de nuestro pa&#237;s ha realizado una propuesta terminol&#243;gica para intentar unificar criterios&#46; Comorbilidad se refiere a las diferentes enfermedades que acompa&#241;an a modo de sat&#233;lite a una enfermedad protagonista aguda o cr&#243;nica&#46; Pluripatolog&#237;a indica la presencia de 2 o m&#225;s enfermedades cr&#243;nicas sintom&#225;ticas que presentan un grado equivalente de complejidad y de dificultades de manejo&#46; El concepto de paciente cr&#243;nico complejo incluye la presencia de enfermedades limitantes y progresivas que generan una sobreutilizaci&#243;n de servicios de salud&#44; polifarmacia&#44; deterioro funcional e impacto sociofamiliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la tendencia favorable observada en la &#250;ltima d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con DM2 en nuestro pa&#237;s no alcanzan los objetivos de control recomendados por las actuales gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; lo que indica la necesidad de mejorar la calidad de la asistencia en ellos&#46; En este sentido&#44; el abordaje global de la DM2 con la comorbilidad asociada es considerado un elemento clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta prevalencia de comorbilidad detectada en nuestro estudio est&#225; en consonancia con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;21</span></a>&#46; La adecuada valoraci&#243;n de la comorbilidad en la DM2 resulta crucial para determinar la intensidad del tratamiento y los objetivos terap&#233;uticos&#44; puesto que la presencia de multicomorbilidad grave limita los beneficios del control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cl&#225;sicamente el foco se ha centrado en la comorbilidad concordante con la DM2 &#40;es decir&#44; aquella con la que comparte mecanismos etiopatog&#233;nicos como la obesidad&#44; otros factores de riesgo vascular&#44; las enfermedades cardiovasculares o las complicaciones microvasculares metadiab&#233;ticas&#41;&#44; existe un creciente inter&#233;s sobre la enfermedad discordante asociada a la diabetes &#40;enfermedades pulmonares&#44; enfermedad ostearticular&#44; depresi&#243;n&#44; demencia o neoplasias&#41; y su impacto en los resultados en salud&#46; Se ha descrito que m&#225;s del 70&#37; de los pacientes con DM2 presentan al menos una comorbilidad discordante en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La comorbilidad discordante asociada a la DM2 limita la capacidad de autocuidados de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;23&#8211;25</span></a>&#44; tiene un importante impacto negativo en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y genera un mayor consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados indican que en Espa&#241;a la mayor&#237;a de los pacientes con DM2 y comorbilidad son atendidos en AP&#44; lo que deber&#225; ser tenido en cuenta a la hora de implementar planes de mejora&#46; La existencia de rutas asistenciales espec&#237;ficas interniveles parece ser minoritaria seg&#250;n los profesionales encuestados&#44; a pesar de que el establecimiento de circuitos espec&#237;ficos de derivaci&#243;n ha demostrado su utilidad para obtener mejores resultados en el tratamiento de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; Las principales causas de derivaci&#243;n desde AP a la atenci&#243;n hospitalaria son la insuficiencia renal&#44; el mal control gluc&#233;mico y la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; Recientemente se han publicado en nuestro pa&#237;s algunos consensos multidisciplinarios centrados en estos aspectos que pretenden mejorar esta carencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La habitual existencia de polimedicaci&#243;n en pacientes con multicomorbilidad justifica la importancia de efectuar una adecuada conciliaci&#243;n terap&#233;utica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El bajo grado de conciliaci&#243;n terap&#233;utica detectado en nuestro estudio resalta la necesidad de abordar este problema con una metodolog&#237;a estructurada y desde una perspectiva interdisciplinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n a pacientes cr&#243;nicos utiliza una aproximaci&#243;n sistem&#225;tica e integral para reestructurar los cuidados m&#233;dicos y establecer alianzas entre los sistemas de salud y la comunidad&#46; Dicho modelo incluye 6 componentes claves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#58; 1&#41; el liderazgo de la organizaci&#243;n sanitaria para asegurar los recursos necesarios y romper barreras&#44; 2&#41; la promoci&#243;n del autocuidado&#44; 3&#41; el soporte a la toma de decisiones basadas en la evidencia cient&#237;fica&#44; 4&#41; el dise&#241;o y coordinaci&#243;n de la provisi&#243;n de servicios y de los procesos asistenciales&#44; 5&#41; los sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica y 6&#41; las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica y comunitarias&#46; El modelo de cr&#243;nicos ha sido implementado con &#233;xito en la atenci&#243;n a pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; &#40;ref&#46; 2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; en la misma l&#237;nea que otras gu&#237;as internacionales &#40;IDF&#44; ADA&#41;&#44; resalta la importancia del trabajo internivel y multidisciplinario as&#237; como la implicaci&#243;n del paciente para mejorar los resultados en salud en los pacientes diab&#233;ticos&#46; De especial relevancia es el papel de la Enfermer&#237;a en la educaci&#243;n diabetol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y nuestros resultados resaltan la necesidad percibida por los m&#233;dicos de mejorar los recursos espec&#237;ficos de Enfermer&#237;a cualificada en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los pacientes con DM2 en Espa&#241;a presentan exceso de peso corporal u obesidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La p&#233;rdida de peso&#44; mediante la implementaci&#243;n de cambios en la dieta y en la actividad f&#237;sica&#44; ha demostrado mejorar el control gluc&#233;mico&#44; los factores de riesgo vascular y la calidad de vida de los pacientes con DM2&#44; as&#237; como reducir los costes sanitarios en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para conseguir resultados adecuados&#44; las intervenciones sobre los estilos de vida deben ser intensivas&#44; multidisciplinarias y estructuradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; estos programas han mostrado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; los m&#233;dicos entrevistados reconocen su insatisfacci&#243;n con los resultados obtenidos en su pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; y resaltan el escaso tiempo asistencial disponible para estas tareas&#46; Asimismo&#44; los pacientes con DM2 manifiestan su dificultad para adoptar los cambios en la dieta y la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En conjunto&#44; estos datos resaltan la necesidad de abordar desde el SNS programas estructurados de cambios en los estilos de vida en la poblaci&#243;n con DM2&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene 2 puntos fuertes&#46; El primero es que hasta ahora no se hab&#237;a realizado en Espa&#241;a ning&#250;n an&#225;lisis sobre la organizaci&#243;n sanitaria con relaci&#243;n a la atenci&#243;n de los pacientes con DM2 y comorbilidad&#46; En segundo lugar&#44; se trata de un estudio interdisciplinario&#44; de &#225;mbito nacional&#44; cuyas conclusiones respecto a las barreras y &#225;reas de mejora percibidas por los profesionales pueden ser &#250;tiles para el desarrollo de un modelo de atenci&#243;n de cr&#243;nicos centrado en pacientes con DM2 en nuestro SNS&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el estudio presenta una serie de limitaciones&#46; En primer lugar&#44; solo se ha entrevistado al 10&#37; de los m&#233;dicos especialistas pertenecientes a las sociedades colaboradoras&#44; por lo que no podemos descartar un sesgo de participaci&#243;n por parte de los m&#233;dicos m&#225;s interesados en la diabetes&#46; Adem&#225;s&#44; en la muestra est&#225;n infrarrepresentados los m&#233;dicos de AP&#44; que contestaron en menor porcentaje a las encuestas realizadas&#46; En segundo lugar&#44; el estudio se llev&#243; a cabo en forma de autoevaluaci&#243;n&#44; si bien esto es una pr&#225;ctica com&#250;n en muchas encuestas epidemiol&#243;gicas&#46; Por otro lado&#44; la encuesta no ha incluido a las enfermeras&#44; un colectivo de importancia capital en el abordaje de la diabetes&#46; Por &#250;ltimo&#44; para tener una idea global y objetiva del problema que se intenta abordar&#44; deber&#237;a haberse incluido una encuesta a los pacientes que permitiera conocer su grado de satisfacci&#243;n con el tratamiento de su enfermedad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los m&#233;dicos espa&#241;oles proponen la mejora del trabajo multidisciplinar&#44; los programas de formaci&#243;n continuada de los profesionales y los programas de educaci&#243;n de pacientes como los 3 pilares b&#225;sicos para mejorar el tratamiento y el control de la DM2 con comorbilidad en Espa&#241;a&#46; Estos directrices est&#225;n en la l&#237;nea con lo recogido en la Estrategia en Diabetes del SNS &#40;ref&#46; 2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La baja tasa declarada de conciliaci&#243;n terap&#233;utica es un hecho alarmante que deber&#237;a abordarse de forma prioritaria&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiado por Novartis&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con esta publicaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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ORIGINAL
Análisis del proceso asistencial de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y comorbilidad asociada atendidos en el Sistema Nacional de Salud en España: una perspectiva de los profesionales médicos. Estudio IMAGINE
Analysis of the healthcare process of patients with type 2 diabetes mellitus and associated comorbidity treated in Spain's National Health System: A perspective of medical professionals. IMAGINE study
R. Gómez-Huelgasa,
Autor para correspondencia
ricardogomezhuelgas@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, S. Artola-Menéndezb, E. Menéndez-Torrec
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario de Málaga, FIMABIS, Málaga, España
b Atención Primaria, Centro de Salud José Marvá, Madrid, España
c Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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insuficiencia renal&#44; amputaci&#243;n de miembros inferiores y ceguera&#44; y causa la muerte de 4 millones de personas cada a&#241;o&#44; cifra que se estima que aumentar&#225; en m&#225;s del 50&#37; durante los pr&#243;ximos 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM2 frecuentemente se asocia a otras comorbilidades&#44; tanto concordantes &#40;obesidad&#44; enfermedades cardiovasculares&#44; insuficiencia renal&#41;&#44; como discordantes &#40;enfermedades respiratorias&#44; enfermedad osteoarticular&#44; depresi&#243;n&#44; demencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La presencia de comorbilidad disminuye los beneficios cardiovasculares del control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; limita la adherencia al tratamiento antidiab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; impacta en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e incrementa el consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el abordaje global del paciente diab&#233;tico con comorbilidad constituye un gran reto asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la cronicidad requiere un enfoque multidimensional&#44; proactivo&#44; continuado&#44; integral y sist&#233;mico&#44; desarrollado en torno a un paciente informado y activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Existen experiencias cada vez m&#225;s numerosas de implantaci&#243;n de intervenciones de mejora de la calidad asistencial de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen en nuestro pa&#237;s estudios que analicen desde una perspectiva interdisciplinaria la visi&#243;n de los profesionales m&#233;dicos implicados en la atenci&#243;n de los pacientes con diabetes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio es analizar el estado actual de la organizaci&#243;n sanitaria p&#250;blica espa&#241;ola con relaci&#243;n a la atenci&#243;n de los pacientes con DM2 y comorbilidad&#44; con especial referencia a las intervenciones sobre modificaci&#243;n de los estilos de vida&#44; uno de los aspectos m&#225;s dif&#237;ciles de implementar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Caracter&#237;sticas del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio IMAGINE es un estudio transversal realizado mediante un cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n de estudio &#40;criterio de inclusi&#243;n&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;AP&#41;&#44; internistas y endocrin&#243;logos pertenecientes a las sociedades cient&#237;ficas participantes &#40;Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atenci&#243;n Primaria de la Salud &#91;RedGDPS&#93;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#91;SED&#93; y Grupo de Trabajo de Diabetes y Obesidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#91;SEMI&#93;&#41; que habitualmente atienden pacientes con DM2 &#40;universo &#8776;3&#46;600&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">C&#225;lculo del tama&#241;o muestral</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre una poblaci&#243;n finita&#44; asumiendo un error m&#225;ximo para el total de la muestra de &#177;5&#44;2&#37; y un nivel de confianza del 95&#44;5&#37; &#40;k<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; se calcul&#243; un tama&#241;o muestral de 302 m&#233;dicos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Distribuci&#243;n y selecci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n fue hecha a partir de las bases de datos disponibles de las sociedades m&#233;dicas colaboradoras&#46; Las sociedades m&#233;dicas mencionadas invitaron a participar a todos sus miembros y se encargaron de difundir el protocolo&#44; el cuestionario y las instrucciones de acceso&#46; El reclutamiento tuvo un car&#225;cter competitivo y se cerr&#243; cuando se alcanz&#243; la muestra estimada de m&#233;dicos participantes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recogida de datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; una plataforma <span class="elsevierStyleItalic">online</span> espec&#237;fica para el estudio&#44; con un per&#237;odo de cumplimentaci&#243;n de 2 meses&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Variables de estudio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron como gu&#237;a general los indicadores establecidos en el Instrumento de Evaluaci&#243;n de Modelos Ante la Cronicidad &#40;IEMAC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; instrumento para la autoevaluaci&#243;n de organizaciones sanitarias con relaci&#243;n a su grado de implantaci&#243;n de modelos de gesti&#243;n de la cronicidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han valorado los siguientes apartados&#58; rutas asistenciales y derivaciones m&#225;s frecuentes&#59; criterios para las derivaciones a otros niveles&#59; conciliaci&#243;n farmacol&#243;gica en las transiciones asistenciales&#59; circuitos&#47;derivaciones &#40;excluyendo urgencias&#41; en situaciones de dificultad&#47;agudizaci&#243;n&#59; existencia de procesos de atenci&#243;n integrada&#47;multidisciplinar de pacientes con DM2 y comorbilidad&#59; presencia de control multidisciplinar y tipo de especialista que decide los cambios&#47;ajustes terap&#233;uticos&#59; recursos de enfermer&#237;a con competencias en la gesti&#243;n&#47;seguimiento de casos de DM2&#59; grado de coordinaci&#243;n entre especialistas hospitalarios y AP&#59; realizaci&#243;n de interconsultas&#59; coordinaci&#243;n entre enfermer&#237;a y m&#233;dico&#59; especialistas que realizan las intervenciones de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica e importancia de la coordinaci&#243;n multidisciplinar en la mejora del control&#47;seguimiento de la DM2&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n de frecuencias y valores absolutos en una tabulaci&#243;n cruzada de todas las preguntas del cuestionario con las variables de clasificaci&#243;n &#40;especialidad&#44; sexo&#44; experiencia profesional&#44; tipo de centro asistencial y n&#250;mero de pacientes con DM2 que ven habitualmente&#41;&#46; La tabulaci&#243;n estad&#237;stica completa est&#225; disponible en las sociedades cient&#237;ficas participantes en el estudio&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa de tabulaci&#243;n y tratamiento de datos Star para Windows versi&#243;n 2&#46;7&#46;4&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Caracter&#237;sticas de la muestra</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron 302 m&#233;dicos &#40;59&#44;6&#37; varones&#41;&#44; con una media de 48&#44;8 &#40;9&#44;3&#41; a&#241;os de edad y 22&#44;8 &#40;9&#44;8&#41; a&#241;os de experiencia profesional&#46; Un total de 114 &#40;39&#37;&#41; pertenec&#237;an a AP&#44; 92 &#40;31&#37;&#41; a Endocrinolog&#237;a y 74 &#40;25&#37;&#41; a Medicina Interna &#40;el resto no especific&#243; especialidad&#41;&#46; El 68&#37; trabajaban en centros sin ninguna unidad de referencia de diabetes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Comorbilidad asociada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos participantes atienden un promedio mensual de 32&#44;3 pacientes con DM2 y comorbilidad asociada &#40;31&#44;0&#37; AP&#44; 29&#44;1&#37; Medicina Interna y 36&#44;6&#37; Endocrinolog&#237;a&#41;&#44; de los cuales el 57&#37; son mayores de 65 a&#241;os&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la obesidad y las hiperlipidemias fueron las m&#225;s frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los m&#233;dicos consultados estiman que el 56&#37; de sus pacientes con DM2 presentan insuficiencia renal cr&#243;nica y que el 34&#37; tienen fragilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Origen de los pacientes y derivaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 71&#44;8&#37; de todos los casos tienen su origen en AP&#46; Para el 59&#37; de los m&#233;dicos &#171;todos o casi todos los casos&#187; tienen su origen en ese nivel asistencial&#46; Solo el 40&#37; de los pacientes con DM2 y comorbilidad son derivados a otro nivel asistencial&#46; Los m&#233;dicos de AP refieren mayores tasas de derivaci&#243;n a otros niveles que los de Medicina Interna o Endocrinolog&#237;a &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Rutas asistenciales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan solo el 37&#37; de los participantes declara que en sus centros se han elaborado rutas asistenciales entre AP y atenci&#243;n hospitalaria para derivar a los pacientes con DM2 y comorbilidad&#46; Adem&#225;s&#44; estas rutas se aplican en su mayor&#237;a &#40;51&#37;&#41; solo de forma ocasional&#46; Los principales motivos de derivaci&#243;n son la presencia de insuficiencia renal grave&#44; el mal control gluc&#233;mico y las situaciones de cribado o de seguimiento de la retinopat&#237;a diab&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos participantes consideran que la conciliaci&#243;n farmacol&#243;gica solo se efect&#250;a en el 52&#37; de las transiciones entre distintos &#225;mbitos asistenciales&#46; Un 27&#37; considera que solo se realiza ocasionalmente y un 14&#37; que no se produce nunca o casi nunca&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los circuitos alternativos a las urgencias en el caso de pacientes de dif&#237;cil manejo o agudizaciones son todav&#237;a escasos&#44; salvo el acceso telef&#243;nico implantado en la tercera parte de los centros&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan solo el 10&#37; de los centros tiene implantado un proceso de atenci&#243;n integral y multidisciplinar del paciente con DM2 y comorbilidad&#44; que en su mayor parte incluye a AP&#44; Enfermer&#237;a y Endocrinolog&#237;a o Medicina Interna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Coordinaci&#243;n entre los distintos especialistas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calific&#243; el grado de coordinaci&#243;n entre los distintos especialistas que ven pacientes con DM2 y comorbilidad como &#171;buena&#187; o &#171;muy buena&#187; en un 41&#37;&#44; &#171;mala&#187; o &#171;muy mala&#187; en un 20&#37; y &#171;regular&#187; un 35&#37; de los casos&#46; El 58&#37; manifiesta realizar interconsultas&#44; sesiones cl&#237;nicas o consultor&#237;as para tratar casos espec&#237;ficos&#46; Son principalmente los endocrin&#243;logos quienes realizan estas interconsultas &#40;27&#44;3&#37;&#41;&#46; La consultor&#237;a no presencial&#44; v&#237;a Internet&#44; es menos com&#250;n &#40;32&#37;&#41;&#44; e igualmente predomina en Endocrinolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Educaci&#243;n diabetol&#243;gica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actividades de educaci&#243;n diabetol&#243;gica del paciente est&#225;n compartidas entre el m&#233;dico y la enfermera&#46; El m&#233;dico adquiere m&#225;s protagonismo en el consejo antitabaco &#40;44&#44;8&#37;&#41; y la revisi&#243;n de autoan&#225;lisis gluc&#233;micos &#40;31&#37;&#41;&#44; y la enfermera en las t&#233;cnicas de insulinizaci&#243;n &#40;65&#44;7&#37;&#41;&#44; planificaci&#243;n de la alimentaci&#243;n &#40;44&#44;2&#37;&#41;&#44; actividad f&#237;sica &#40;37&#44;9&#37;&#41; y examen del pie &#40;36&#44;9&#37;&#41;&#46; El grado de trabajo interdisciplinar entre m&#233;dicos y Enfermer&#237;a es mayor en AP que en el medio hospitalario&#46; Por ejemplo&#44; el consejo antitabaco se coordina con Enfermer&#237;a m&#225;s frecuentemente en AP &#40;64&#44;4&#37;&#41; que en Medicina Interna &#40;21&#44;3&#37;&#41; o en Endocrinolog&#237;a &#40;32&#44;4&#37;&#41;&#46; El 63&#44;5&#37; de los m&#233;dicos verifica la consecuci&#243;n de objetivos de la educaci&#243;n nutricional del paciente&#46; El 36&#37; de ellos se muestra &#171;poco o nada satisfechos&#187; con los resultados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 47&#37; de los casos la enfermera es la responsable de implementar el tratamiento diet&#233;tico&#46; Solo el 5&#37; de los encuestados dispone de nutricionista&#46; El tiempo medio invertido para dar al paciente informaci&#243;n diet&#233;tica es&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; menor a 10&#160;min &#40;65&#37;&#41; y solo en el 58&#37; se realiza un registro diet&#233;tico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico y la enfermera se reparten casi a partes iguales la responsabilidad sobre las recomendaciones de actividad f&#237;sica&#44; que consisten principalmente en la recomendaci&#243;n de ejercicio aer&#243;bico cardiosaludable&#44; a los que la mayor&#237;a &#40;80&#37;&#41; dedica menos de 5&#160;min por paciente&#46; Solo el 10&#37; utiliza alg&#250;n sistema para el despistaje de la sarcopenia&#46; La mayor&#237;a de los m&#233;dicos encuestados &#40;38&#44;9&#37;&#41; se muestran &#171;poco o nada&#187; satisfechos con la consecuci&#243;n de los objetivos de actividad f&#237;sica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dicos de AP&#44; neum&#243;logos y enfermeros son los profesionales que lideran las intervenciones de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#46; Las actuaciones principales son el consejo m&#237;nimo motivacional y el plan de informaci&#243;n&#47;educaci&#243;n&#46; La tasa&#47;cese promedio de abandono tras un a&#241;o fue estimada en un 26&#37;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Necesidades para la mejora de la asistencia sanitaria</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo multidisciplinar &#40;80&#44;8&#37;&#41;&#44; la formaci&#243;n continuada de los profesionales sanitarios &#40;72&#44;3&#37;&#41; y los programas de educaci&#243;n de pacientes &#40;72&#37;&#41; son los 3 factores m&#225;s citados para mejorar el tratamiento y el control de la DM2 con comorbilidad&#46; Por otro lado&#44; las principales barreras existentes en la mejora de la calidad son la escasez de tiempo para implementar tratamientos no farmacol&#243;gicos &#40;75&#44;6&#37;&#41;&#44; la falta de personal cualificado en modificaci&#243;n de estilos de vida &#40;66&#44;5&#37;&#41;&#44; las limitaciones en la coordinaci&#243;n AP-atenci&#243;n especializada &#40;66&#44;5&#37;&#41; y las deficiencias de organizaci&#243;n &#40;64&#44;1&#37;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante confusi&#243;n sem&#225;ntica y conceptual entre los t&#233;rminos comorbilidad&#44; pluripatolog&#237;a y cronicidad&#46; Un reciente consenso entre m&#233;dicos de familia&#44; internistas y enfermeros de nuestro pa&#237;s ha realizado una propuesta terminol&#243;gica para intentar unificar criterios&#46; Comorbilidad se refiere a las diferentes enfermedades que acompa&#241;an a modo de sat&#233;lite a una enfermedad protagonista aguda o cr&#243;nica&#46; Pluripatolog&#237;a indica la presencia de 2 o m&#225;s enfermedades cr&#243;nicas sintom&#225;ticas que presentan un grado equivalente de complejidad y de dificultades de manejo&#46; El concepto de paciente cr&#243;nico complejo incluye la presencia de enfermedades limitantes y progresivas que generan una sobreutilizaci&#243;n de servicios de salud&#44; polifarmacia&#44; deterioro funcional e impacto sociofamiliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la tendencia favorable observada en la &#250;ltima d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con DM2 en nuestro pa&#237;s no alcanzan los objetivos de control recomendados por las actuales gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; lo que indica la necesidad de mejorar la calidad de la asistencia en ellos&#46; En este sentido&#44; el abordaje global de la DM2 con la comorbilidad asociada es considerado un elemento clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta prevalencia de comorbilidad detectada en nuestro estudio est&#225; en consonancia con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;21</span></a>&#46; La adecuada valoraci&#243;n de la comorbilidad en la DM2 resulta crucial para determinar la intensidad del tratamiento y los objetivos terap&#233;uticos&#44; puesto que la presencia de multicomorbilidad grave limita los beneficios del control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cl&#225;sicamente el foco se ha centrado en la comorbilidad concordante con la DM2 &#40;es decir&#44; aquella con la que comparte mecanismos etiopatog&#233;nicos como la obesidad&#44; otros factores de riesgo vascular&#44; las enfermedades cardiovasculares o las complicaciones microvasculares metadiab&#233;ticas&#41;&#44; existe un creciente inter&#233;s sobre la enfermedad discordante asociada a la diabetes &#40;enfermedades pulmonares&#44; enfermedad ostearticular&#44; depresi&#243;n&#44; demencia o neoplasias&#41; y su impacto en los resultados en salud&#46; Se ha descrito que m&#225;s del 70&#37; de los pacientes con DM2 presentan al menos una comorbilidad discordante en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La comorbilidad discordante asociada a la DM2 limita la capacidad de autocuidados de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;23&#8211;25</span></a>&#44; tiene un importante impacto negativo en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y genera un mayor consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados indican que en Espa&#241;a la mayor&#237;a de los pacientes con DM2 y comorbilidad son atendidos en AP&#44; lo que deber&#225; ser tenido en cuenta a la hora de implementar planes de mejora&#46; La existencia de rutas asistenciales espec&#237;ficas interniveles parece ser minoritaria seg&#250;n los profesionales encuestados&#44; a pesar de que el establecimiento de circuitos espec&#237;ficos de derivaci&#243;n ha demostrado su utilidad para obtener mejores resultados en el tratamiento de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; Las principales causas de derivaci&#243;n desde AP a la atenci&#243;n hospitalaria son la insuficiencia renal&#44; el mal control gluc&#233;mico y la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; Recientemente se han publicado en nuestro pa&#237;s algunos consensos multidisciplinarios centrados en estos aspectos que pretenden mejorar esta carencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La habitual existencia de polimedicaci&#243;n en pacientes con multicomorbilidad justifica la importancia de efectuar una adecuada conciliaci&#243;n terap&#233;utica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El bajo grado de conciliaci&#243;n terap&#233;utica detectado en nuestro estudio resalta la necesidad de abordar este problema con una metodolog&#237;a estructurada y desde una perspectiva interdisciplinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n a pacientes cr&#243;nicos utiliza una aproximaci&#243;n sistem&#225;tica e integral para reestructurar los cuidados m&#233;dicos y establecer alianzas entre los sistemas de salud y la comunidad&#46; Dicho modelo incluye 6 componentes claves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#58; 1&#41; el liderazgo de la organizaci&#243;n sanitaria para asegurar los recursos necesarios y romper barreras&#44; 2&#41; la promoci&#243;n del autocuidado&#44; 3&#41; el soporte a la toma de decisiones basadas en la evidencia cient&#237;fica&#44; 4&#41; el dise&#241;o y coordinaci&#243;n de la provisi&#243;n de servicios y de los procesos asistenciales&#44; 5&#41; los sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica y 6&#41; las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica y comunitarias&#46; El modelo de cr&#243;nicos ha sido implementado con &#233;xito en la atenci&#243;n a pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; &#40;ref&#46; 2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; en la misma l&#237;nea que otras gu&#237;as internacionales &#40;IDF&#44; ADA&#41;&#44; resalta la importancia del trabajo internivel y multidisciplinario as&#237; como la implicaci&#243;n del paciente para mejorar los resultados en salud en los pacientes diab&#233;ticos&#46; De especial relevancia es el papel de la Enfermer&#237;a en la educaci&#243;n diabetol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y nuestros resultados resaltan la necesidad percibida por los m&#233;dicos de mejorar los recursos espec&#237;ficos de Enfermer&#237;a cualificada en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los pacientes con DM2 en Espa&#241;a presentan exceso de peso corporal u obesidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La p&#233;rdida de peso&#44; mediante la implementaci&#243;n de cambios en la dieta y en la actividad f&#237;sica&#44; ha demostrado mejorar el control gluc&#233;mico&#44; los factores de riesgo vascular y la calidad de vida de los pacientes con DM2&#44; as&#237; como reducir los costes sanitarios en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para conseguir resultados adecuados&#44; las intervenciones sobre los estilos de vida deben ser intensivas&#44; multidisciplinarias y estructuradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; estos programas han mostrado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; los m&#233;dicos entrevistados reconocen su insatisfacci&#243;n con los resultados obtenidos en su pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; y resaltan el escaso tiempo asistencial disponible para estas tareas&#46; Asimismo&#44; los pacientes con DM2 manifiestan su dificultad para adoptar los cambios en la dieta y la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En conjunto&#44; estos datos resaltan la necesidad de abordar desde el SNS programas estructurados de cambios en los estilos de vida en la poblaci&#243;n con DM2&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene 2 puntos fuertes&#46; El primero es que hasta ahora no se hab&#237;a realizado en Espa&#241;a ning&#250;n an&#225;lisis sobre la organizaci&#243;n sanitaria con relaci&#243;n a la atenci&#243;n de los pacientes con DM2 y comorbilidad&#46; En segundo lugar&#44; se trata de un estudio interdisciplinario&#44; de &#225;mbito nacional&#44; cuyas conclusiones respecto a las barreras y &#225;reas de mejora percibidas por los profesionales pueden ser &#250;tiles para el desarrollo de un modelo de atenci&#243;n de cr&#243;nicos centrado en pacientes con DM2 en nuestro SNS&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el estudio presenta una serie de limitaciones&#46; En primer lugar&#44; solo se ha entrevistado al 10&#37; de los m&#233;dicos especialistas pertenecientes a las sociedades colaboradoras&#44; por lo que no podemos descartar un sesgo de participaci&#243;n por parte de los m&#233;dicos m&#225;s interesados en la diabetes&#46; Adem&#225;s&#44; en la muestra est&#225;n infrarrepresentados los m&#233;dicos de AP&#44; que contestaron en menor porcentaje a las encuestas realizadas&#46; En segundo lugar&#44; el estudio se llev&#243; a cabo en forma de autoevaluaci&#243;n&#44; si bien esto es una pr&#225;ctica com&#250;n en muchas encuestas epidemiol&#243;gicas&#46; Por otro lado&#44; la encuesta no ha incluido a las enfermeras&#44; un colectivo de importancia capital en el abordaje de la diabetes&#46; Por &#250;ltimo&#44; para tener una idea global y objetiva del problema que se intenta abordar&#44; deber&#237;a haberse incluido una encuesta a los pacientes que permitiera conocer su grado de satisfacci&#243;n con el tratamiento de su enfermedad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los m&#233;dicos espa&#241;oles proponen la mejora del trabajo multidisciplinar&#44; los programas de formaci&#243;n continuada de los profesionales y los programas de educaci&#243;n de pacientes como los 3 pilares b&#225;sicos para mejorar el tratamiento y el control de la DM2 con comorbilidad en Espa&#241;a&#46; Estos directrices est&#225;n en la l&#237;nea con lo recogido en la Estrategia en Diabetes del SNS &#40;ref&#46; 2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La baja tasa declarada de conciliaci&#243;n terap&#233;utica es un hecho alarmante que deber&#237;a abordarse de forma prioritaria&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiado por Novartis&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con esta publicaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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