Actualización en la estratificación de riesgo del tromboembolismo pulmonar agudo sintomático

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BNP: péptido natriurético cerebral; Gammagrafía V/P: gammagrafía de ventilación perfusión; NT-proBNP: fragmento aminoterminal del BNP; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; PESIs: escala PESI simplificada; RIETE: Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica venosa; TC: tomografía computarizada; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; VD: ventrículo derecho. 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La mortalidad por una TEP que inicia como parada cardiorrespiratoria (1% de los casos) es del 70%; si se presenta como shock o hipotensión arterial que requiere de fármacos inotrópicos (5% de casos) el riesgo de mortalidad es del 30%, mientras que en pacientes normotensos desciende al 2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">3-5</a>.Un reciente trabajo del Registro RIETE (Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica venosa) evaluó la mortalidad de la TEP aguda. En 23.858 pacientes atendidos durante un periodo de 12 años, se observó una tasa de mortalidad global a los 30 días del 5,9%, con una tendencia significativa a disminuir, tanto la secundaria a cualquier causa (del 6,6% entre 2001 y 2005 al 4,9% entre 2010 y 2013) como la debida a TEP (del 3,3 al 1,8% en los mismos periodos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">6</a>.Estratificación pronóstica de los pacientes con tromboembolia pulmonarPara reducir la mortalidad por TEP es fundamental distinguir los pacientes con alto riesgo de presentar eventos adversos de aquellos con riesgo bajo, con el objetivo de indicar las alternativas terapéuticas más eficaces y eficientes en cada caso. Por ello, tanto las guías de manejo de la TEP masiva y submasiva de la American Heart Association (AHA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">7</a> como la novena edición de las guías de terapia antitrombótica del American College of Chest Physicians (ACCP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">5</a>, y las últimas guías de la European Society of Cardiology (ESC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">8</a>, recomiendan estratificar a los pacientes según su riesgo de mortalidad precoz (intrahospitalaria o en los primeros 30 días) en 3 categorías: alto, intermedio y bajo riesgo, en función de una serie de marcadores de riesgo y escalas pronósticas. También en nuestro país se publicó en 2013 el consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">9</a>, que apoya estas mismas recomendaciones.La situación hemodinámica en el momento de presentación de la TEP tiene la mayor significación pronóstica de mortalidad a corto plazo. Los pacientes hipotensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">5,7</a> (presión arterial sistólica <90mmHg) o con shock hemodinámico son considerados de alto riesgo por lo que, tras confirmarse el diagnóstico mediante una ecocardiografía transtorácica o una angiografía torácica por tomografía computarizada (angioTC) multidetector, las guías clínicas y las recomendaciones de expertos proponen el tratamiento fibrinolítico sistémico si no existe un riesgo hemorrágico alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">5,7,8</a>.En pacientes hemodinámicamente estables, tras confirmar la TEP con una angioTC multidetector o una gammagrafía pulmonar, se utilizan escalas clínicas pronósticas para estratificar el riesgo, clasificándose a los pacientes en grupos de riesgo bajo o intermedio. En pacientes de bajo riesgo, estaría indicada la anticoagulación estándar y podría considerarse la posibilidad de un alta precoz y manejo ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">5,7,8</a>.El grupo de pacientes más complejo de estratificar es el de riesgo intermedio. Son pacientes hemodinámicamente estables en su presentación, que pueden sufrir una inestabilidad hemodinámica posterior, como consecuencia de una recurrencia tromboembólica o un deterioro de la función del ventrículo derecho (VD). Por ello, en la actualidad la estratificación de riesgo se centra en diferenciar, dentro del grupo de pacientes normotensos con riesgo intermedio, aquellos con bajo riesgo de complicaciones precoces (riesgo intermedio-bajo) de los que tienen un alto riesgo de eventos adversos (riesgo intermedio-alto)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">4,8,10-13</a>. En los pacientes de riesgo intermedio se sugiere la combinación de herramientas pronósticas que valoren la disfunción del VD, la isquemia miocárdica, el estrés del cardiomiocito o la carga trombótica, para así identificar a aquellos con riesgo intermedio-alto que podrían beneficiarse de una monitorización intensiva y un tratamiento de reperfusión (fibrinólisis de rescate) si se produjera la descompensación hemodinámica.Modelos pronósticos clínicosPara la estratificación de riesgo de pacientes con TEP aguda sintomática se utilizan una serie de herramientas pronósticas, fundamentalmente escalas clínicas, marcadores biológicos y pruebas de imagen. Concretamente, para la identificación de pacientes con TEP de bajo riesgo, las escalas clínicas pronósticas han demostrado tener un excelente valor predictivo negativo (VPN), y son baratas y sencillas de aplicar. Incluyen parámetros clínicos rápidos de obtener, que no requieren habilidades o entrenamiento especiales.En 2012 y 2014 se publicaron 2 metaanálisis sobre el rendimiento de las escalas clínicas para predecir la mortalidad precoz tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">12,14</a>, analizando cada uno 9 y 11 escalas clínicas, respectivamente, que habían sido desarrolladas por diferentes grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">15-25</a>. Las comparaciones entre modelos clínicos pronósticos son difíciles de interpretar, pero cuando se busca identificar pacientes de bajo riesgo que puedan recibir un alta precoz y ser tratados en su domicilio, es preferible una alta sensibilidad a una alta especificidad, minimizando así los falsos negativos. Dada su alta sensibilidad y capacidad predictiva, y tras haber sido validadas en numerosas publicaciones y en diferentes subgrupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">26-33</a>, tanto la escala Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">16</a> como su versión simplificada (PESIs)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">21</a> se aceptan como las más válidas y fiables para identificar a pacientes con TEP y bajo riesgo de mortalidad a los 30 días.Otro modelo clínico útil para clasificar la TEP en el grupo de bajo riesgo son los criterios de Hestia, que permiten identificar a los pacientes con una probabilidad reducida de complicaciones a los 90 días, cuando no reúnen ninguno de los parámetros del modelo predictivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">23,34</a>. Posteriormente, estos criterios han resultado mejores que la escala PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">35</a> y la de la ESC de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">36</a> para identificar un mayor número de pacientes como de bajo riesgo. Recientemente, se ha publicado un trabajo con la validación externa de los criterios de Hestia para predecir mortalidad temprana (intrahospitalaria y a 30 días), que demuestra su excelente sensibilidad (100%), aunque una baja especificidad (27%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">37</a>.Todas las escalas anteriormente referidas se desarrollaron y validaron para identificar pacientes con riesgo bajo de mortalidad en los primeros 30 a 90 días tras la TEP, pero no para predecir el riesgo de sangrado o recurrencia tromboembólica. Además, en el único estudio en que se evaluó la capacidad predictiva de la escala PESI original en los primeros días tras el diagnóstico de TEP (concretamente a los 5 días), 9 de 109 pacientes clasificados como de bajo riesgo presentaron un evento clínico adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">31</a>. Por todo ello, en el año 2015 se publicaron los resultados de un trabajo sobre una nueva escala pronóstica derivada del Registro RIETE, que incluía 11 variables (algunas compartidas con PESI y PESIs), y que permitió una correcta identificación de pacientes con TEP de bajo riesgo, no solo de mortalidad, sino también de sangrado y recurrencia trombótica, en los primeros 10 días tras el diagnóstico, con mejor capacidad discriminatoria que las escalas PESI y PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">38</a>. Esta escala se ha validado en una nueva cohorte, con resultados muy similares, tanto a 10 como a 30 días (datos pendientes de publicación). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las escalas clínicas PESI, PESIs, RIETE y los criterios de Hestia con sus variables, sistemas de puntuación y clasificación de riesgo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Recientemente, en una cohorte retrospectiva de 1.143 pacientes con TEP, se desarrollaron 2 nuevas reglas predictivas para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones en los primeros 14 días y que podrían ser candidatos a tratamiento ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">39</a>.Marcadores biológicosOtra herramienta pronóstica utilizada para la estratificación del riesgo de pacientes con TEP son los marcadores bioquímicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">4,5,8-10,13</a>, que incluyen marcadores de disfunción del VD como el péptido natriurético cerebral (BNP) o su fragmento aminoterminal (NT-proBNP), marcadores de daño miocárdico como la troponina, y otros marcadores no cardíacos como el dímero D (DD). Concentraciones plasmáticas de DD en el primer cuartil (<1.500mcg/l) tienen un valor predictivo negativo (VPN) del 99% para excluir mortalidad por cualquier causa a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">40</a>. En un metaanálisis sobre la utilidad del DD en la estratificación de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">41</a>, se observó que los pacientes con TEP aguda y concentraciones altas de DD tenían mayor riesgo de mortalidad precoz en los primeros 30 días y a los 3 meses. Otro marcador biológico no cardíaco es el lactato plasmático, que, en estudios recientes, se ha sugerido como un factor predictor independiente de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">42</a>.La disfunción ventricular derecha produce estrés en el cardiomiocito con liberación de BNP y NT-proBNP. Ambos han demostrado su utilidad en la predicción de mala evolución en la TEP aguda, además de ser fiables para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones, dado su alto VPN para mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">43-45</a>. De este modo, un metaanálisis demostró que los pacientes con concentraciones elevadas de BNP (>100pg/ml) y NT-proBNP (>1.000pg/ml) tenían un 10% (intervalo de confianza [IC] 95%: 8-13) de riesgo de muerte precoz y un 23% (IC 95%: 20-26) de riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">43</a>. Otro metaanálisis posterior arrojó resultados similares, con una odds ratio [OR] para mortalidad del 6,2 (IC 95%: 3-12,7), y de 6,7 (IC 95%: 3,9-11,6) para complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">46</a>. En un trabajo prospectivo y multicéntrico reciente, se ha establecido, como punto de corte óptimo para la identificación de pacientes de alto riesgo, una concentración plasmática de NT-proBNP de 600pg/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">47</a>.Las troponinas son biomarcadores sensibles y específicos de daño miocárdico directo y reflejan la presencia de necrosis cardiomiocitaria. En la TEP aguda las concentraciones séricas de troponina se correlacionan bien con la disfunción del VD, aunque en algunos pacientes pueden ser normales inicialmente y elevarse al cabo de 6-12h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">48,49</a>. En un metaanálisis se halló que una concentración elevada de troponina identificaba de forma fiable un subgrupo de pacientes normotensos con más riesgo de muerte precoz intrahospitalaria y a los 30 días de la TEP (OR: 5,2; IC 95%: 3,2-8,3), siendo el valor predictivo positivo (VPP) del 43,6% (IC 95%: 36,9-50,3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">50</a>. No obstante, otro estudio posterior no confirmó estos resultados, otorgando a la concentración de troponina un valor pronóstico limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">51</a>. La introducción de la troponina de alta sensibilidad ha mejorado la capacidad pronóstica, sobre todo para la exclusión de pacientes con riesgo de complicaciones tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">52</a>.Se han realizado varios estudios para establecer el valor predictivo de la combinación de escalas clínicas con la determinación de troponina en la identificación de pacientes de bajo riesgo. El VPN de esta combinación es similar al obtenido con la aplicación de las escalas PESI y PESIs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">28,53</a>.Pruebas de imagenEl método más utilizado, en la práctica, para evaluar la función del VD es la ecocardiografía transtorácica. Para estimar el grado de disfunción ventricular se usan diferentes parámetros cuantitativos (tiempo de aceleración de la eyección pulmonar o tricuspid annular plane systolic excursion [TAPSE], presión arterial pulmonar, diámetro telediastólico del VD en el eje paraesternal largo, cociente telediastólico de los diámetros ventriculares en la proyección apical 4C, pico de velocidad de regurgitación tricuspídea o diámetro de la vena cava inferior, entre otros). La disfunción ecográfica del VD se asocia con un elevado riesgo de mortalidad precoz, incluso en pacientes con estabilidad hemodinámica, pero su valor pronóstico es limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">46</a> porque los signos ecocardiográficos de sobrecarga del VD son heterogéneos, difíciles de estandarizar y su VPP resulta escaso.La información obtenida de la angioTC multidetector permite no solo confirmar o descartar el diagnóstico de TEP, sino también valorar la extensión de la obstrucción arterial y la presencia de dilatación ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">54-56</a>. En un metaanálisis reciente, la disfunción ventricular evaluada mediante el cociente entre diámetros ventriculares o por reconstrucción volumétrica del tamaño ventricular mediante cortes transversales ofreció una valoración pronóstica más exacta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">57</a>.En cuanto a la carga trombótica, ese mismo metaanálisis observó que el grado de trombosis pulmonar y la localización central del trombo no fueron predictores de mortalidad global en pacientes con TEP, aunque se asociaron con una evolución peor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">57</a>. También se ha estudiado el valor pronóstico de la presencia concomitante de trombosis venosa profunda (TVP) en la TEP en un metaanálisis de 10 cohortes y un total de 7.868 pacientes, que analizó la mortalidad por cualquier causa a los 30 días y las complicaciones relacionados con la TEP a los 90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">58</a>. El 56% de los pacientes con TEP tenían TVP asociada, de los que el 6,2% fallecieron a los 30 días. Del 44% restante con TEP y sin TVP, solo murieron el 3,8%. Los autores concluyen que existe una asociación significativa entre la carga trombótica, en forma de TEP asociada a TVP, y el incremento de riesgo de muerte precoz (7 cohortes; OR: 1,9; IC 95%: 1,5-2,4), pero no con los eventos adversos relacionados con TEP a los 3 meses (5 cohortes; OR: 1,6; IC 95%: 0,8-3,4).Modelos predictivos combinadosDiversos estudios han señalado que la combinación de biomarcadores con pruebas de imagen o con datos clínicos podría aumentar la precisión pronóstica de cada uno de ellos por separado.En un estudio retrospectivo se analizó la mortalidad por cualquier causa a los 30 días del diagnóstico de TEP en 141 pacientes. Los resultados mostraron que los pacientes con disfunción ventricular derecha (VD/ventrículo izquierdo [VI] >0,9) y troponina >0,10mcg/l tenían mayor mortalidad (38%) que los que tenían alterado solo uno de estos parámetros (23% si elevación de troponina y 9% si disfunción ventricular), o aquellos en que ambos eran normales (5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">59</a>.Otro trabajo analizó prospectivamente en una cohorte de 529 pacientes con TEP hemodinámicamente estable el rendimiento, para predecir muerte, embolia recurrente o shock secundario a los 30 días, de la escala PESI aislada, frente a su combinación con biomarcadores (troponina y BNP) y la dilatación del VD medida por ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">60</a>. En el análisis multivariante, los factores relacionados de forma independiente con una evolución desfavorable fueron la combinación de riesgo intermedio-alto en la escala PESI (grados III-V) y la disfunción del VD (VD/VI >0,9). Los biomarcadores sanguíneos no mejoraron la capacidad predictiva. La puntuación de PESI grados III-V tuvo una sensibilidad del 72% y un VPN del 98%. La sensibilidad y VPN de la asociación de los hallazgos ecocardiográficos y PESI grados III-V fueron del 88 y 99%, respectivamene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">60</a>. Estos hallazgos se confirmaron en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">61</a>, en el que los pacientes clasificados como de bajo riesgo (0) mediante la escala PESIs presentaban menor mortalidad global, recurrencia de TEP y complicaciones hemorrágicas que los clasificados como de bajo riesgo mediante ecocardiografía o biomarcadores.La disfunción ventricular derecha demostrada por ecocardiografía, con o sin elevación de troponina, se asoció con un aumento de riesgo tan solo en los pacientes clasificados en el grupo de PESI grados III-IV, pero no condujo a ningún cambio en la estratificación de riesgo en los grados de PESI inferiores (I-II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">62</a>.Otros autores estudiaron si la combinación de troponina ultrasensible con la escala PESIs era capaz de mejorar la precisión pronóstica en términos de mortalidad a 30 días y 6 meses. Observaron que la troponina ultrasensible, con un punto de corte >14pg/ml, presentaba una alta sensibilidad (87%) y VPN (98%), por lo que podría resultar útil para identificar de forma segura aquellos pacientes con una evolución favorable. Sin embargo, no demostró mayor precisión que la escala PESIs aislada, cuya sensibilidad y VPN fueron del 94 y 99%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">53</a>.En un estudio prospectivo y multicéntrico, los antecedentes de cáncer, el shock cardiogénico al ingreso, la alteración del estado mental, una concentración de BNP elevada y el aumento de tamaño del VD se comportaron como predictores independientes de mal pronóstico a los 30 días del diagnóstico de TEP. Con estos resultados, se desarrolló un modelo sencillo y práctico (modelo PREP), que estratifica a los pacientes en 3 niveles de gravedad, basándose en la puntuación obtenida por cada una de esas variables, y que mostró una capacidad predictiva global del 84%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">22</a>.Otro trabajo prospectivo de 591 pacientes con TEP hemodinámicamente estables demostró que se mejoraba la identificación de pacientes con mayor riesgo de muerte a los 30 días mediante la asociación de disfunción ventricular derecha ecocardiográfica o daño miocárdico (expresado por elevación de troponina), con la presencia de TVP. En pacientes con hallazgos ecocardiográficos de sobrecarga del VD o daño miocárdico, la presencia de TVP podría motivar recurrencias tromboembólicas y, por tanto, un peor pronóstico. La combinación de 2 de las herramientas diagnósticas (las que detectan sobrecarga del VD o daño miocárdico) tuvo una mayor especificidad y VPP que el uso de una sola. No se observó ningún valor pronóstico añadido en el modelo predictivo que incluía los 3 parámetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">11</a>.La escala PROTECT (PROgnosTic valuE of Computed Tomography) se desarrolló prospectivamente a partir de una cohorte de 848 pacientes con TEP hemodinámicamente estables y se validó en una cohorte similar de 529 pacientes. Los autores identificaron 4 variables asociadas, de forma independiente, a una evolución desfavorable: PESIs >0, BNP >100pg/ml, troponina >0,05ng/ml y TVP concomitante en miembros inferiores. El modelo obtuvo un VPP del 26% y una capacidad predictiva global del 75% en la población original del estudio, y del 21 y 85%, respectivamente, en la cohorte de validación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">63</a>.El modelo propuesto por Bova et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">64</a>, a partir del análisis retrospectivo de 2.874 pacientes con TEP hemodinámicamente estable, discrimina 3 grupos de riesgo de complicaciones a los 30 días, teniendo en cuenta la presencia de hipotensión moderada, daño miocárdico, sobrecarga del VD y taquicardia. Según la puntuación se establecen 3 grupos: I (0-2 puntos), II (3-4 puntos) y III (>4 puntos), con una tasa de complicaciones del 4,2, 10,8 y 29,2%, respectivamente. La escala Bova ha sido posteriormente validada en otra cohorte de pacientes normotensos, con resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">65</a>.El estudio TELOS (Thrombo-Embolism Lactate Outcome Study), multicéntrico y prospectivo, propone clasificar como pacientes de riesgo intermedio-alto a aquellos que presentan sobrecarga del VD con daño miocárdico y concentraciones elevadas de lactato plasmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">66</a>.Recientemente, se ha evaluado, en una cohorte prospectiva de 906 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">67</a>, el modelo de estratificación propuesto por la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">8</a>. Dicho modelo incluye datos clínicos, la sobrecarga del VD y las concentraciones de troponina, para predecir mortalidad a los 30 días del diagnóstico de TEP. La mortalidad global fue del 22, 7,7, 6 y 0,5% en los grupos de riesgo alto, intermedio-alto, intermedio-bajo y bajo, respectivamente. Parece, por tanto, que la escala de la ESC permite una estratificación adecuada de los pacientes en diferentes categorías de riesgo, aunque se necesitan más trabajos para poder usarla como guía terapéutica, especialmente en el grupo de riesgo intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">67</a>.En un trabajo reciente se compararon los modelos predictivos de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">8</a>, el de Bova et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">64</a> y el del estudio TELOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">66</a>, para la identificación de pacientes con riesgo intermedio-alto, sin observarse diferencias entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">68</a>. También se valoró la utilidad de añadir la determinación de lactato plasmático a la escala Bova, consiguiéndose de este modo una mejor identificación de pacientes con riesgo de muerte o shock en los 7 primeros días tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">68</a>.Tratamiento ambulatorioA raíz de varios trabajos sobre tratamiento ambulatorio de la TEP en pacientes seleccionados, se publicó un editorial en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">69</a> que sugería que, casi un 50% de los pacientes con TEP podían ser tratados de forma ambulatoria y que lo importante era identificarlos de forma correcta.Sin embargo, dada la percepción de gravedad de la TEP y los escasos ensayos clínicos sobre este tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">23,70-72</a>, tanto las recomendaciones de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">5</a> como las de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">8</a> sugieren el alta precoz (en los primeros 5 días del diagnóstico) solamente de aquellos pacientes con bajo riesgo de complicaciones precoces (grado de evidencia 2B), pero queda por definir qué criterios o escalas clínicas utilizar para identificarlos. Según las recomendaciones de un consenso español de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">9</a>, podría considerarse el tratamiento ambulatorio de la TEP si se cumplen los siguientes requisitos: 1) pacientes clínicamente estables con buena reserva cardiopulmonar y una escala clínica validada de bajo riesgo (PESI o PESIs); 2) buen soporte social con posibilidad de acceso rápido a la atención médica, y 3) garantía de adherencia al tratamiento.En las últimas guías de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">73</a>, ante los resultados de algunos metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">74-76</a>, por primera vez se sugiere que, en pacientes con TEP de bajo riesgo y un entorno domiciliario adecuado, se podría realizar un tratamiento ambulatorio desde el inicio y no solo tras el alta precoz. Los autores indican los siguientes criterios para el tratamiento ambulatorio: pacientes estables clínicamente, con una buena reserva cardiopulmonar; sin contraindicaciones como sangrado reciente, enfermedad renal/hepática grave o trombocitopenia significativa (<70.000plaquetas/mm3); buen cumplimiento del tratamiento, y que el paciente se sienta suficientemente bien para ser tratado en el domicilio. También se señala que la escala clínica PESI, o su versión simplificada, pueden ayudar a identificar a pacientes de bajo riesgo subsidiarios de tratamiento ambulatorio, aunque sin establecer una puntuación determinada para esta selección. De forma similar, aunque no sugieren su determinación como algo rutinario en los pacientes de bajo riesgo, si se detecta disfunción del VD o elevación de biomarcadores cardíacos (troponina, BNP o NT-proBNP), debería excluirse la posibilidad del tratamiento domiciliario.Está en marcha el ensayo clínico HoT-PE (Home Treatment of Pulmonary Embolism)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">77</a>, diseñado para conocer cuál es el manejo óptimo de los pacientes con TEP de bajo riesgo. Será el mayor estudio de intervención sobre tratamiento ambulatorio realizado en pacientes de bajo riesgo, seleccionados mediante unos criterios adaptados de los de Hestia originales, que recibirán el anticoagulante oral de acción directa rivaroxabán.ConclusiónLa estratificación de riesgo debería guiar el tratamiento de los pacientes con TEP aguda sintomática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">5,7-9</a>, como muestra el algoritmo recomendado por los autores en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. La situación hemodinámica en el momento del diagnóstico sigue guiando la actitud terapéutica de los pacientes con TEP. Aquellos que inician con shock hemodinámico o hipotensión arterial persistente son considerados de alto riesgo de complicaciones y se recomienda la reperfusión precoz mediante tratamiento fibrinolítico sistémico junto con medidas de soporte cardiorrespiratorio.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>No obstante, la mayoría de las TEP agudas (95%) se presentan con estabilidad hemodinámica y en este grupo lo importante es identificar a los pacientes con un riesgo bajo de complicaciones que pueden ser tratados de forma ambulatoria o recibir un alta hospitalaria precoz.Actualmente, no se recomienda la realización rutinaria de pruebas de imagen o de laboratorio en aquellos pacientes con TEP de bajo riesgo identificados mediante las escalas pronósticas. De todas ellas, la escala PESI original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">16</a> es especialmente útil para la identificación fiable de pacientes con bajo riesgo de mortalidad a los 30 días. La escala PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">21</a> tiene una capacidad predictiva muy similar y es más simple, siendo ambas las recomendadas por la guías de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">5</a> y ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">8</a>. Los criterios de Hestia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">23</a> también parecen útiles para distinguir pacientes de bajo riesgo de complicaciones tras la TEP y podrían utilizarse para seleccionar pacientes candidatos a alta precoz y tratamiento ambulatorio. Por último, la escala pronóstica RIETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">38</a> tiene una buena capacidad predictiva de complicaciones combinadas (mortalidad, hemorragias o recurrencia tromboembólica) en los primeros 10 y 30 días, pero necesita ser validada de forma externa en estudios futuros.A pesar de que estos modelos clínicos predictivos son fiables para identificar a los pacientes de bajo riesgo, a la hora de plantear un manejo ambulatorio en pacientes con TEP es fundamental establecer cuáles son las circunstancias sociales, el apoyo familiar y la adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">8,9,73</a>.Los signos de disfunción ventricular derecha (por ecocardiografía, angioTC o concentraciones de péptidos natriuréticos), los marcadores de daño miocárdico (troponina) y la presencia de TVP concomitante son herramientas útiles para identificar pacientes con TEP hemodinámicamente estables, pero con riesgo intermedio-alto de complicaciones. No obstante, es necesario realizar más estudios de validación externa de los modelos predictivos combinados e incluirlos en ensayos clínicos prospectivos de manejo terapéutico como pasos previos para poder integrarlos en futuros algoritmos de estratificación de riesgo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La estratificación actual de riesgo en la TEP sintomática incluye 4 grupos de pacientes y las estrategias terapéuticas recomendadas se basan en dicha estratificación. Los pacientes que se presentan con inestabilidad hemodinámica se consideran de alto riesgo y en ellos se recomienda el tratamiento fibrinolítico. En pacientes normotensos, la estratificación de riesgo ayuda a diferenciar entre aquellos de bajo riesgo, riesgo intermedio-bajo y riesgo intermedio-alto. Actualmente no existe suficiente evidencia sobre el beneficio de una monitorización intensiva y tratamiento fibrinolítico en pacientes con riesgo intermedio-alto. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad pulmonar obstructiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frecuencia cardíaca >110lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presión arterial sistólica <100mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frecuencia respiratoria >30rpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura <36¿C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado mental alterado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saturación de oxígeno <90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Clases de riesgo: Clase I ≤65, Clase II 66-85, Clase III 86-105, Clase IV 106-125 y Clase V ≥125 puntos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">PESI simplificada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad >80 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad pulmonar obstructiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frecuencia cardíaca >110lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presión arterial sistólica <100mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saturación de oxígeno <90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Clases de riesgo: bajo riesgo 0 y alto riesgo ≥1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">RIETE</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cáncer sin metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cáncer con metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presión arterial sistólica <100mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frecuencia cardíaca >110lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saturación de oxígeno <90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aclaramiento de creatinina 30-60ml/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aclaramiento de creatinina <30ml/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sangrado reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmovilización reciente >4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plaquetas <100.000 o >450.000/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Clases de riesgo: bajo riesgo 0 y alto riesgo ≥1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Criterios de Hestia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inestabilidad hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de trombólisis o embolectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto riesgo de sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de oxígeno suplementario para saturación >90% durante 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diagnóstico de TEP durante la toma de anticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de medicación analgésica intravenosa durante 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Motivo médico o social para tratamiento hospitalario durante 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aclaramiento de creatinina <30ml/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia hepática grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedente de trombocitopenia inducida por heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477603.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables incluidas y puntuación asignada en las escalas clínicas PESI original, PESI simplificada, RIETE y criterios de Hestia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:77 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of first and recurrent venous thromboembolism: A population-based cohort study in patients without active cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; se produce como consecuencia de la oclusi&#243;n parcial o total del lecho vascular arterial pulmonar por un trombo desprendido &#40;&#233;mbolo&#41; del sistema venoso profundo&#44; habitualmente de los miembros inferiores&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TEP aguda sintom&#225;tica es la manifestaci&#243;n m&#225;s grave de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41;&#44; cuya incidencia global es de 131 por 100&#46;000 personas&#47;a&#241;o&#44; causando la TEP el 45&#44;9&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ocasiona el 0&#44;52&#37; de los ingresos hospitalarios&#44; lo que supone un elevado coste sanitario de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la TEP puede ser variable&#46; La mortalidad por una TEP que inicia como parada cardiorrespiratoria &#40;1&#37; de los casos&#41; es del 70&#37;&#59; si se presenta como shock o hipotensi&#243;n arterial que requiere de f&#225;rmacos inotr&#243;picos &#40;5&#37; de casos&#41; el riesgo de mortalidad es del 30&#37;&#44; mientras que en pacientes normotensos desciende al 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente trabajo del Registro RIETE &#40;Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmb&#243;lica venosa&#41; evalu&#243; la mortalidad de la TEP aguda&#46; En 23&#46;858 pacientes atendidos durante un periodo de 12 a&#241;os&#44; se observ&#243; una tasa de mortalidad global a los 30 d&#237;as del 5&#44;9&#37;&#44; con una tendencia significativa a disminuir&#44; tanto la secundaria a cualquier causa &#40;del 6&#44;6&#37; entre 2001 y 2005 al 4&#44;9&#37; entre 2010 y 2013&#41; como la debida a TEP &#40;del 3&#44;3 al 1&#44;8&#37; en los mismos periodos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estratificaci&#243;n pron&#243;stica de los pacientes con tromboembolia pulmonar</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la mortalidad por TEP es fundamental distinguir los pacientes con alto riesgo de presentar eventos adversos de aquellos con riesgo bajo&#44; con el objetivo de indicar las alternativas terap&#233;uticas m&#225;s eficaces y eficientes en cada caso&#46; Por ello&#44; tanto las gu&#237;as de manejo de la TEP masiva y submasiva de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como la novena edici&#243;n de las gu&#237;as de terapia antitromb&#243;tica del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;ACCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y las &#250;ltimas gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> &#40;ESC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; recomiendan estratificar a los pacientes seg&#250;n su riesgo de mortalidad precoz &#40;intrahospitalaria o en los primeros 30 d&#237;as&#41; en 3 categor&#237;as&#58; alto&#44; intermedio y bajo riesgo&#44; en funci&#243;n de una serie de marcadores de riesgo y escalas pron&#243;sticas&#46; Tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s se public&#243; en 2013 el consenso nacional sobre el diagn&#243;stico&#44; estratificaci&#243;n de riesgo y tratamiento de los pacientes con TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que apoya estas mismas recomendaciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n hemodin&#225;mica en el momento de presentaci&#243;n de la TEP tiene la mayor significaci&#243;n pron&#243;stica de mortalidad a corto plazo&#46; Los pacientes hipotensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a> &#40;presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; o con shock hemodin&#225;mico son considerados de alto riesgo por lo que&#44; tras confirmarse el diagn&#243;stico mediante una ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica o una angiograf&#237;a tor&#225;cica por tomograf&#237;a computarizada &#40;angioTC&#41; multidetector&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas y las recomendaciones de expertos proponen el tratamiento fibrinol&#237;tico sist&#233;mico si no existe un riesgo hemorr&#225;gico alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hemodin&#225;micamente estables&#44; tras confirmar la TEP con una angioTC multidetector o una gammagraf&#237;a pulmonar&#44; se utilizan escalas cl&#237;nicas pron&#243;sticas para estratificar el riesgo&#44; clasific&#225;ndose a los pacientes en grupos de riesgo bajo o intermedio&#46; En pacientes de bajo riesgo&#44; estar&#237;a indicada la anticoagulaci&#243;n est&#225;ndar y podr&#237;a considerarse la posibilidad de un alta precoz y manejo ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes m&#225;s complejo de estratificar es el de riesgo intermedio&#46; Son pacientes hemodin&#225;micamente estables en su presentaci&#243;n&#44; que pueden sufrir una inestabilidad hemodin&#225;mica posterior&#44; como consecuencia de una recurrencia tromboemb&#243;lica o un deterioro de la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#46; Por ello&#44; en la actualidad la estratificaci&#243;n de riesgo se centra en diferenciar&#44; dentro del grupo de pacientes normotensos con riesgo intermedio&#44; aquellos con bajo riesgo de complicaciones precoces &#40;riesgo intermedio-bajo&#41; de los que tienen un alto riesgo de eventos adversos &#40;riesgo intermedio-alto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;10-13</span></a>&#46; En los pacientes de riesgo intermedio se sugiere la combinaci&#243;n de herramientas pron&#243;sticas que valoren la disfunci&#243;n del VD&#44; la isquemia mioc&#225;rdica&#44; el estr&#233;s del cardiomiocito o la carga tromb&#243;tica&#44; para as&#237; identificar a aquellos con riesgo intermedio-alto que podr&#237;an beneficiarse de una monitorizaci&#243;n intensiva y un tratamiento de reperfusi&#243;n &#40;fibrin&#243;lisis de rescate&#41; si se produjera la descompensaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modelos pron&#243;sticos cl&#237;nicos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estratificaci&#243;n de riesgo de pacientes con TEP aguda sintom&#225;tica se utilizan una serie de herramientas pron&#243;sticas&#44; fundamentalmente escalas cl&#237;nicas&#44; marcadores biol&#243;gicos y pruebas de imagen&#46; Concretamente&#44; para la identificaci&#243;n de pacientes con TEP de bajo riesgo&#44; las escalas cl&#237;nicas pron&#243;sticas han demostrado tener un excelente valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;&#44; y son baratas y sencillas de aplicar&#46; Incluyen par&#225;metros cl&#237;nicos r&#225;pidos de obtener&#44; que no requieren habilidades o entrenamiento especiales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012 y 2014 se publicaron 2 metaan&#225;lisis sobre el rendimiento de las escalas cl&#237;nicas para predecir la mortalidad precoz tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#44; analizando cada uno 9 y 11 escalas cl&#237;nicas&#44; respectivamente&#44; que hab&#237;an sido desarrolladas por diferentes grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">15-25</span></a>&#46; Las comparaciones entre modelos cl&#237;nicos pron&#243;sticos son dif&#237;ciles de interpretar&#44; pero cuando se busca identificar pacientes de bajo riesgo que puedan recibir un alta precoz y ser tratados en su domicilio&#44; es preferible una alta sensibilidad a una alta especificidad&#44; minimizando as&#237; los falsos negativos&#46; Dada su alta sensibilidad y capacidad predictiva&#44; y tras haber sido validadas en numerosas publicaciones y en diferentes subgrupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26-33</span></a>&#44; tanto la escala <span class="elsevierStyleItalic">Pulmonary Embolism Severity Index</span> &#40;PESI&#41; original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> como su versi&#243;n simplificada &#40;PESIs&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se aceptan como las m&#225;s v&#225;lidas y fiables para identificar a pacientes con TEP y bajo riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro modelo cl&#237;nico &#250;til para clasificar la TEP en el grupo de bajo riesgo son los criterios de Hestia&#44; que permiten identificar a los pacientes con una probabilidad reducida de complicaciones a los 90 d&#237;as&#44; cuando no re&#250;nen ninguno de los par&#225;metros del modelo predictivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;34</span></a>&#46; Posteriormente&#44; estos criterios han resultado mejores que la escala PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y la de la ESC de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> para identificar un mayor n&#250;mero de pacientes como de bajo riesgo&#46; Recientemente&#44; se ha publicado un trabajo con la validaci&#243;n externa de los criterios de Hestia para predecir mortalidad temprana &#40;intrahospitalaria y a 30 d&#237;as&#41;&#44; que demuestra su excelente sensibilidad &#40;100&#37;&#41;&#44; aunque una baja especificidad &#40;27&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las escalas anteriormente referidas se desarrollaron y validaron para identificar pacientes con riesgo bajo de mortalidad en los primeros 30 a 90 d&#237;as tras la TEP&#44; pero no para predecir el riesgo de sangrado o recurrencia tromboemb&#243;lica&#46; Adem&#225;s&#44; en el &#250;nico estudio en que se evalu&#243; la capacidad predictiva de la escala PESI original en los primeros d&#237;as tras el diagn&#243;stico de TEP &#40;concretamente a los 5 d&#237;as&#41;&#44; 9 de 109 pacientes clasificados como de bajo riesgo presentaron un evento cl&#237;nico adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por todo ello&#44; en el a&#241;o 2015 se publicaron los resultados de un trabajo sobre una nueva escala pron&#243;stica derivada del Registro RIETE&#44; que inclu&#237;a 11 variables &#40;algunas compartidas con PESI y PESIs&#41;&#44; y que permiti&#243; una correcta identificaci&#243;n de pacientes con TEP de bajo riesgo&#44; no solo de mortalidad&#44; sino tambi&#233;n de sangrado y recurrencia tromb&#243;tica&#44; en los primeros 10 d&#237;as tras el diagn&#243;stico&#44; con mejor capacidad discriminatoria que las escalas PESI y PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Esta escala se ha validado en una nueva cohorte&#44; con resultados muy similares&#44; tanto a 10 como a 30 d&#237;as &#40;datos pendientes de publicaci&#243;n&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las escalas cl&#237;nicas PESI&#44; PESIs&#44; RIETE y los criterios de Hestia con sus variables&#44; sistemas de puntuaci&#243;n y clasificaci&#243;n de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; en una cohorte retrospectiva de 1&#46;143 pacientes con TEP&#44; se desarrollaron 2 nuevas reglas predictivas para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones en los primeros 14 d&#237;as y que podr&#237;an ser candidatos a tratamiento ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Marcadores biol&#243;gicos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra herramienta pron&#243;stica utilizada para la estratificaci&#243;n del riesgo de pacientes con TEP son los marcadores bioqu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;8-10&#44;13</span></a>&#44; que incluyen marcadores de disfunci&#243;n del VD como el p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;BNP&#41; o su fragmento aminoterminal &#40;NT-proBNP&#41;&#44; marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico como la troponina&#44; y otros marcadores no card&#237;acos como el d&#237;mero D &#40;DD&#41;&#46; Concentraciones plasm&#225;ticas de DD en el primer cuartil &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;l&#41; tienen un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 99&#37; para excluir mortalidad por cualquier causa a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis sobre la utilidad del DD en la estratificaci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; se observ&#243; que los pacientes con TEP aguda y concentraciones altas de DD ten&#237;an mayor riesgo de mortalidad precoz en los primeros 30 d&#237;as y a los 3 meses&#46; Otro marcador biol&#243;gico no card&#237;aco es el lactato plasm&#225;tico&#44; que&#44; en estudios recientes&#44; se ha sugerido como un factor predictor independiente de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n ventricular derecha produce estr&#233;s en el cardiomiocito con liberaci&#243;n de BNP y NT-proBNP&#46; Ambos han demostrado su utilidad en la predicci&#243;n de mala evoluci&#243;n en la TEP aguda&#44; adem&#225;s de ser fiables para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones&#44; dado su alto VPN para mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46; De este modo&#44; un metaan&#225;lisis demostr&#243; que los pacientes con concentraciones elevadas de BNP &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; y NT-proBNP &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; ten&#237;an un 10&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 8-13&#41; de riesgo de muerte precoz y un 23&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 20-26&#41; de riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Otro metaan&#225;lisis posterior arroj&#243; resultados similares&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; para mortalidad del 6&#44;2 &#40;IC 95&#37;&#58; 3-12&#44;7&#41;&#44; y de 6&#44;7 &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;9-11&#44;6&#41; para complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En un trabajo prospectivo y multic&#233;ntrico reciente&#44; se ha establecido&#44; como punto de corte &#243;ptimo para la identificaci&#243;n de pacientes de alto riesgo&#44; una concentraci&#243;n plasm&#225;tica de NT-proBNP de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las troponinas son biomarcadores sensibles y espec&#237;ficos de da&#241;o mioc&#225;rdico directo y reflejan la presencia de necrosis cardiomiocitaria&#46; En la TEP aguda las concentraciones s&#233;ricas de troponina se correlacionan bien con la disfunci&#243;n del VD&#44; aunque en algunos pacientes pueden ser normales inicialmente y elevarse al cabo de 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis se hall&#243; que una concentraci&#243;n elevada de troponina identificaba de forma fiable un subgrupo de pacientes normotensos con m&#225;s riesgo de muerte precoz intrahospitalaria y a los 30 d&#237;as de la TEP &#40;OR&#58; 5&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 3&#44;2-8&#44;3&#41;&#44; siendo el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 43&#44;6&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 36&#44;9-50&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; No obstante&#44; otro estudio posterior no confirm&#243; estos resultados&#44; otorgando a la concentraci&#243;n de troponina un valor pron&#243;stico limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La introducci&#243;n de la troponina de alta sensibilidad ha mejorado la capacidad pron&#243;stica&#44; sobre todo para la exclusi&#243;n de pacientes con riesgo de complicaciones tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado varios estudios para establecer el valor predictivo de la combinaci&#243;n de escalas cl&#237;nicas con la determinaci&#243;n de troponina en la identificaci&#243;n de pacientes de bajo riesgo&#46; El VPN de esta combinaci&#243;n es similar al obtenido con la aplicaci&#243;n de las escalas PESI y PESIs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas de imagen</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo m&#225;s utilizado&#44; en la pr&#225;ctica&#44; para evaluar la funci&#243;n del VD es la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46; Para estimar el grado de disfunci&#243;n ventricular se usan diferentes par&#225;metros cuantitativos &#40;tiempo de aceleraci&#243;n de la eyecci&#243;n pulmonar o <span class="elsevierStyleItalic">tricuspid annular plane systolic excursion</span> &#91;TAPSE&#93;&#44; presi&#243;n arterial pulmonar&#44; di&#225;metro telediast&#243;lico del VD en el eje paraesternal largo&#44; cociente telediast&#243;lico de los di&#225;metros ventriculares en la proyecci&#243;n apical 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; pico de velocidad de regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea o di&#225;metro de la vena cava inferior&#44; entre otros&#41;&#46; La disfunci&#243;n ecogr&#225;fica del VD se asocia con un elevado riesgo de mortalidad precoz&#44; incluso en pacientes con estabilidad hemodin&#225;mica&#44; pero su valor pron&#243;stico es limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> porque los signos ecocardiogr&#225;ficos de sobrecarga del VD son heterog&#233;neos&#44; dif&#237;ciles de estandarizar y su VPP resulta escaso&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n obtenida de la angioTC multidetector permite no solo confirmar o descartar el diagn&#243;stico de TEP&#44; sino tambi&#233;n valorar la extensi&#243;n de la obstrucci&#243;n arterial y la presencia de dilataci&#243;n ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">54-56</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente&#44; la disfunci&#243;n ventricular evaluada mediante el cociente entre di&#225;metros ventriculares o por reconstrucci&#243;n volum&#233;trica del tama&#241;o ventricular mediante cortes transversales ofreci&#243; una valoraci&#243;n pron&#243;stica m&#225;s exacta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la carga tromb&#243;tica&#44; ese mismo metaan&#225;lisis observ&#243; que el grado de trombosis pulmonar y la localizaci&#243;n central del trombo no fueron predictores de mortalidad global en pacientes con TEP&#44; aunque se asociaron con una evoluci&#243;n peor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha estudiado el valor pron&#243;stico de la presencia concomitante de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; en la TEP en un metaan&#225;lisis de 10 cohortes y un total de 7&#46;868 pacientes&#44; que analiz&#243; la mortalidad por cualquier causa a los 30 d&#237;as y las complicaciones relacionados con la TEP a los 90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El 56&#37; de los pacientes con TEP ten&#237;an TVP asociada&#44; de los que el 6&#44;2&#37; fallecieron a los 30 d&#237;as&#46; Del 44&#37; restante con TEP y sin TVP&#44; solo murieron el 3&#44;8&#37;&#46; Los autores concluyen que existe una asociaci&#243;n significativa entre la carga tromb&#243;tica&#44; en forma de TEP asociada a TVP&#44; y el incremento de riesgo de muerte precoz &#40;7 cohortes&#59; OR&#58; 1&#44;9&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;5-2&#44;4&#41;&#44; pero no con los eventos adversos relacionados con TEP a los 3 meses &#40;5 cohortes&#59; OR&#58; 1&#44;6&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;8-3&#44;4&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Modelos predictivos combinados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han se&#241;alado que la combinaci&#243;n de biomarcadores con pruebas de imagen o con datos cl&#237;nicos podr&#237;a aumentar la precisi&#243;n pron&#243;stica de cada uno de ellos por separado&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo se analiz&#243; la mortalidad por cualquier causa a los 30 d&#237;as del diagn&#243;stico de TEP en 141 pacientes&#46; Los resultados mostraron que los pacientes con disfunci&#243;n ventricular derecha &#40;VD&#47;ventr&#237;culo izquierdo &#91;VI&#93; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#41; y troponina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;l ten&#237;an mayor mortalidad &#40;38&#37;&#41; que los que ten&#237;an alterado solo uno de estos par&#225;metros &#40;23&#37; si elevaci&#243;n de troponina y 9&#37; si disfunci&#243;n ventricular&#41;&#44; o aquellos en que ambos eran normales &#40;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo analiz&#243; prospectivamente en una cohorte de 529 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estable el rendimiento&#44; para predecir muerte&#44; embolia recurrente o shock secundario a los 30 d&#237;as&#44; de la escala PESI aislada&#44; frente a su combinaci&#243;n con biomarcadores &#40;troponina y BNP&#41; y la dilataci&#243;n del VD medida por ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; los factores relacionados de forma independiente con una evoluci&#243;n desfavorable fueron la combinaci&#243;n de riesgo intermedio-alto en la escala PESI &#40;grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#41; y la disfunci&#243;n del VD &#40;VD&#47;VI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#41;&#46; Los biomarcadores sangu&#237;neos no mejoraron la capacidad predictiva&#46; La puntuaci&#243;n de PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> tuvo una sensibilidad del 72&#37; y un VPN del 98&#37;&#46; La sensibilidad y VPN de la asociaci&#243;n de los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos y PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> fueron del 88 y 99&#37;&#44; respectivamene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Estos hallazgos se confirmaron en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; en el que los pacientes clasificados como de bajo riesgo &#40;0&#41; mediante la escala PESIs presentaban menor mortalidad global&#44; recurrencia de TEP y complicaciones hemorr&#225;gicas que los clasificados como de bajo riesgo mediante ecocardiograf&#237;a o biomarcadores&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n ventricular derecha demostrada por ecocardiograf&#237;a&#44; con o sin elevaci&#243;n de troponina&#44; se asoci&#243; con un aumento de riesgo tan solo en los pacientes clasificados en el grupo de PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; pero no condujo a ning&#250;n cambio en la estratificaci&#243;n de riesgo en los grados de PESI inferiores &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores estudiaron si la combinaci&#243;n de troponina ultrasensible con la escala PESIs era capaz de mejorar la precisi&#243;n pron&#243;stica en t&#233;rminos de mortalidad a 30 d&#237;as y 6 meses&#46; Observaron que la troponina ultrasensible&#44; con un punto de corte &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; presentaba una alta sensibilidad &#40;87&#37;&#41; y VPN &#40;98&#37;&#41;&#44; por lo que podr&#237;a resultar &#250;til para identificar de forma segura aquellos pacientes con una evoluci&#243;n favorable&#46; Sin embargo&#44; no demostr&#243; mayor precisi&#243;n que la escala PESIs aislada&#44; cuya sensibilidad y VPN fueron del 94 y 99&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo y multic&#233;ntrico&#44; los antecedentes de c&#225;ncer&#44; el shock cardiog&#233;nico al ingreso&#44; la alteraci&#243;n del estado mental&#44; una concentraci&#243;n de BNP elevada y el aumento de tama&#241;o del VD se comportaron como predictores independientes de mal pron&#243;stico a los 30 d&#237;as del diagn&#243;stico de TEP&#46; Con estos resultados&#44; se desarroll&#243; un modelo sencillo y pr&#225;ctico &#40;modelo PREP&#41;&#44; que estratifica a los pacientes en 3 niveles de gravedad&#44; bas&#225;ndose en la puntuaci&#243;n obtenida por cada una de esas variables&#44; y que mostr&#243; una capacidad predictiva global del 84&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo prospectivo de 591 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables demostr&#243; que se mejoraba la identificaci&#243;n de pacientes con mayor riesgo de muerte a los 30 d&#237;as mediante la asociaci&#243;n de disfunci&#243;n ventricular derecha ecocardiogr&#225;fica o da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;expresado por elevaci&#243;n de troponina&#41;&#44; con la presencia de TVP&#46; En pacientes con hallazgos ecocardiogr&#225;ficos de sobrecarga del VD o da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; la presencia de TVP podr&#237;a motivar recurrencias tromboemb&#243;licas y&#44; por tanto&#44; un peor pron&#243;stico&#46; La combinaci&#243;n de 2 de las herramientas diagn&#243;sticas &#40;las que detectan sobrecarga del VD o da&#241;o mioc&#225;rdico&#41; tuvo una mayor especificidad y VPP que el uso de una sola&#46; No se observ&#243; ning&#250;n valor pron&#243;stico a&#241;adido en el modelo predictivo que inclu&#237;a los 3 par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala PROTECT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;PROgnosTic valuE of Computed Tomography&#41;</span> se desarroll&#243; prospectivamente a partir de una cohorte de 848 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables y se valid&#243; en una cohorte similar de 529 pacientes&#46; Los autores identificaron 4 variables asociadas&#44; de forma independiente&#44; a una evoluci&#243;n desfavorable&#58; PESIs &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; BNP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; troponina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y TVP concomitante en miembros inferiores&#46; El modelo obtuvo un VPP del 26&#37; y una capacidad predictiva global del 75&#37; en la poblaci&#243;n original del estudio&#44; y del 21 y 85&#37;&#44; respectivamente&#44; en la cohorte de validaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo propuesto por Bova et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; a partir del an&#225;lisis retrospectivo de 2&#46;874 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estable&#44; discrimina 3 grupos de riesgo de complicaciones a los 30 d&#237;as&#44; teniendo en cuenta la presencia de hipotensi&#243;n moderada&#44; da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; sobrecarga del VD y taquicardia&#46; Seg&#250;n la puntuaci&#243;n se establecen 3 grupos&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;0-2 puntos&#41;&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;3-4 puntos&#41; y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos&#41;&#44; con una tasa de complicaciones del 4&#44;2&#44; 10&#44;8 y 29&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#46; La escala Bova ha sido posteriormente validada en otra cohorte de pacientes normotensos&#44; con resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TELOS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Thrombo-Embolism Lactate Outcome Study&#41;</span>&#44; multic&#233;ntrico y prospectivo&#44; propone clasificar como pacientes de riesgo intermedio-alto a aquellos que presentan sobrecarga del VD con da&#241;o mioc&#225;rdico y concentraciones elevadas de lactato plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha evaluado&#44; en una cohorte prospectiva de 906 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; el modelo de estratificaci&#243;n propuesto por la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dicho modelo incluye datos cl&#237;nicos&#44; la sobrecarga del VD y las concentraciones de troponina&#44; para predecir mortalidad a los 30 d&#237;as del diagn&#243;stico de TEP&#46; La mortalidad global fue del 22&#44; 7&#44;7&#44; 6 y 0&#44;5&#37; en los grupos de riesgo alto&#44; intermedio-alto&#44; intermedio-bajo y bajo&#44; respectivamente&#46; Parece&#44; por tanto&#44; que la escala de la ESC permite una estratificaci&#243;n adecuada de los pacientes en diferentes categor&#237;as de riesgo&#44; aunque se necesitan m&#225;s trabajos para poder usarla como gu&#237;a terap&#233;utica&#44; especialmente en el grupo de riesgo intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo reciente se compararon los modelos predictivos de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el de Bova et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> y el del estudio TELOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; para la identificaci&#243;n de pacientes con riesgo intermedio-alto&#44; sin observarse diferencias entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Tambi&#233;n se valor&#243; la utilidad de a&#241;adir la determinaci&#243;n de lactato plasm&#225;tico a la escala Bova&#44; consigui&#233;ndose de este modo una mejor identificaci&#243;n de pacientes con riesgo de muerte o shock en los 7 primeros d&#237;as tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento ambulatorio</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de varios trabajos sobre tratamiento ambulatorio de la TEP en pacientes seleccionados&#44; se public&#243; un editorial en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> que suger&#237;a que&#44; casi un 50&#37; de los pacientes con TEP pod&#237;an ser tratados de forma ambulatoria y que lo importante era identificarlos de forma correcta&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; dada la percepci&#243;n de gravedad de la TEP y los escasos ensayos cl&#237;nicos sobre este tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;70-72</span></a>&#44; tanto las recomendaciones de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> como las de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> sugieren el alta precoz &#40;en los primeros 5 d&#237;as del diagn&#243;stico&#41; solamente de aquellos pacientes con bajo riesgo de complicaciones precoces &#40;grado de evidencia 2B&#41;&#44; pero queda por definir qu&#233; criterios o escalas cl&#237;nicas utilizar para identificarlos&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de un consenso espa&#241;ol de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; podr&#237;a considerarse el tratamiento ambulatorio de la TEP si se cumplen los siguientes requisitos&#58; 1&#41; pacientes cl&#237;nicamente estables con buena reserva cardiopulmonar y una escala cl&#237;nica validada de bajo riesgo &#40;PESI o PESIs&#41;&#59; 2&#41; buen soporte social con posibilidad de acceso r&#225;pido a la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; y 3&#41; garant&#237;a de adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas gu&#237;as de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; ante los resultados de algunos metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">74-76</span></a>&#44; por primera vez se sugiere que&#44; en pacientes con TEP de bajo riesgo y un entorno domiciliario adecuado&#44; se podr&#237;a realizar un tratamiento ambulatorio desde el inicio y no solo tras el alta precoz&#46; Los autores indican los siguientes criterios para el tratamiento ambulatorio&#58; pacientes estables cl&#237;nicamente&#44; con una buena reserva cardiopulmonar&#59; sin contraindicaciones como sangrado reciente&#44; enfermedad renal&#47;hep&#225;tica grave o trombocitopenia significativa &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#59; buen cumplimiento del tratamiento&#44; y que el paciente se sienta suficientemente bien para ser tratado en el domicilio&#46; Tambi&#233;n se se&#241;ala que la escala cl&#237;nica PESI&#44; o su versi&#243;n simplificada&#44; pueden ayudar a identificar a pacientes de bajo riesgo subsidiarios de tratamiento ambulatorio&#44; aunque sin establecer una puntuaci&#243;n determinada para esta selecci&#243;n&#46; De forma similar&#44; aunque no sugieren su determinaci&#243;n como algo rutinario en los pacientes de bajo riesgo&#44; si se detecta disfunci&#243;n del VD o elevaci&#243;n de biomarcadores card&#237;acos &#40;troponina&#44; BNP o NT-proBNP&#41;&#44; deber&#237;a excluirse la posibilidad del tratamiento domiciliario&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; en marcha el ensayo cl&#237;nico HoT-PE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Home Treatment of Pulmonary Embolism</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; dise&#241;ado para conocer cu&#225;l es el manejo &#243;ptimo de los pacientes con TEP de bajo riesgo&#46; Ser&#225; el mayor estudio de intervenci&#243;n sobre tratamiento ambulatorio realizado en pacientes de bajo riesgo&#44; seleccionados mediante unos criterios adaptados de los de Hestia originales&#44; que recibir&#225;n el anticoagulante oral de acci&#243;n directa rivaroxab&#225;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n de riesgo deber&#237;a guiar el tratamiento de los pacientes con TEP aguda sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-9</span></a>&#44; como muestra el algoritmo recomendado por los autores en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; La situaci&#243;n hemodin&#225;mica en el momento del diagn&#243;stico sigue guiando la actitud terap&#233;utica de los pacientes con TEP&#46; Aquellos que inician con shock hemodin&#225;mico o hipotensi&#243;n arterial persistente son considerados de alto riesgo de complicaciones y se recomienda la reperfusi&#243;n precoz mediante tratamiento fibrinol&#237;tico sist&#233;mico junto con medidas de soporte cardiorrespiratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la mayor&#237;a de las TEP agudas &#40;95&#37;&#41; se presentan con estabilidad hemodin&#225;mica y en este grupo lo importante es identificar a los pacientes con un riesgo bajo de complicaciones que pueden ser tratados de forma ambulatoria o recibir un alta hospitalaria precoz&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; no se recomienda la realizaci&#243;n rutinaria de pruebas de imagen o de laboratorio en aquellos pacientes con TEP de bajo riesgo identificados mediante las escalas pron&#243;sticas&#46; De todas ellas&#44; la escala PESI original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> es especialmente &#250;til para la identificaci&#243;n fiable de pacientes con bajo riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as&#46; La escala PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> tiene una capacidad predictiva muy similar y es m&#225;s simple&#44; siendo ambas las recomendadas por la gu&#237;as de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los criterios de Hestia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> tambi&#233;n parecen &#250;tiles para distinguir pacientes de bajo riesgo de complicaciones tras la TEP y podr&#237;an utilizarse para seleccionar pacientes candidatos a alta precoz y tratamiento ambulatorio&#46; Por &#250;ltimo&#44; la escala pron&#243;stica RIETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> tiene una buena capacidad predictiva de complicaciones combinadas &#40;mortalidad&#44; hemorragias o recurrencia tromboemb&#243;lica&#41; en los primeros 10 y 30 d&#237;as&#44; pero necesita ser validada de forma externa en estudios futuros&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que estos modelos cl&#237;nicos predictivos son fiables para identificar a los pacientes de bajo riesgo&#44; a la hora de plantear un manejo ambulatorio en pacientes con TEP es fundamental establecer cu&#225;les son las circunstancias sociales&#44; el apoyo familiar y la adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos de disfunci&#243;n ventricular derecha &#40;por ecocardiograf&#237;a&#44; angioTC o concentraciones de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#41;&#44; los marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;troponina&#41; y la presencia de TVP concomitante son herramientas &#250;tiles para identificar pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables&#44; pero con riesgo intermedio-alto de complicaciones&#46; No obstante&#44; es necesario realizar m&#225;s estudios de validaci&#243;n externa de los modelos predictivos combinados e incluirlos en ensayos cl&#237;nicos prospectivos de manejo terap&#233;utico como pasos previos para poder integrarlos en futuros algoritmos de estratificaci&#243;n de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad en a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia de c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia card&#237;aca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia respiratoria &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temperatura &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado mental alterado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo&#58; Clase I &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#44; Clase II 66-85&#44; Clase III 86-105&#44; Clase IV 106-125 y Clase V &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125 puntos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PESI simplificada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia de c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia card&#237;aca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo&#58; bajo riesgo 0 y alto riesgo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">RIETE</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer sin met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer con met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia card&#237;aca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmovilizaci&#243;n reciente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo&#58; bajo riesgo 0 y alto riesgo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de Hestia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de tromb&#243;lisis o embolectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de ox&#237;geno suplementario para saturaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagn&#243;stico de TEP durante la toma de anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de medicaci&#243;n analg&#233;sica intravenosa durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Motivo m&#233;dico o social para tratamiento hospitalario durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia hep&#225;tica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedente de trombocitopenia inducida por heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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