se ha leído el artículo
array:24 [ "pii" => "S001425651730098X" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2017.02.018" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-08-01" "aid" => "1387" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "copyrightAnyo" => "2017" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:342-50" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 178 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 108 "PDF" => 70 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2254887417300632" "issn" => "22548874" "doi" => "10.1016/j.rceng.2017.02.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-08-01" "aid" => "1387" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:342-50" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1 "PDF" => 1 ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review</span>" "titulo" => "Update on the risk stratification of acute symptomatic pulmonary thromboembolism" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "342" "paginaFinal" => "350" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Actualización en la estratificación de riesgo del tromboembolismo pulmonar agudo sintomático" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2969 "Ancho" => 2425 "Tamanyo" => 291815 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recommended algorithm for the risk stratification of patients with pulmonary thromboembolism.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Authors’ suggestions.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abbreviations</span>: BNP, brain natriuretic peptide; V/P scintigraphy, ventilation/perfusion scintigraphy; NT-proBNP, amino-terminal fragment of BNP; PESI, Pulmonary Embolism Severity Index; PESIs, simplified PESI scale; RIETE, Computerized Registry of Patients with Venous Thromboembolism; CT, computed tomography; CTA, computer tomography angiography; PTE, pulmonary thromboembolism; DVT, deep vein thrombosis; RV, right ventricle.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Source</span>: Adapted from Konstantinides et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> and modified by the authors.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. 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Pluripatología</span>" "titulo" => "Modelos de atención al paciente pluripatológico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "351" "paginaFinal" => "358" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Care models for polypathological patients" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1120 "Ancho" => 2498 "Tamanyo" => 168493 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El modelo de cuidados de pacientes con enfermedades crónicas.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuente: Cuidados innovadores para las condiciones crónicas: organización y prestación de atención de alta calidad a las enfermedades crónicas no transmisibles en las Américas</span>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. 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Ocasiona el 0,52% de los ingresos hospitalarios, lo que supone un elevado coste sanitario de nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica de la TEP puede ser variable. La mortalidad por una TEP que inicia como parada cardiorrespiratoria (1% de los casos) es del 70%; si se presenta como shock o hipotensión arterial que requiere de fármacos inotrópicos (5% de casos) el riesgo de mortalidad es del 30%, mientras que en pacientes normotensos desciende al 2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente trabajo del Registro RIETE (Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica venosa) evaluó la mortalidad de la TEP aguda. En 23.858 pacientes atendidos durante un periodo de 12 años, se observó una tasa de mortalidad global a los 30 días del 5,9%, con una tendencia significativa a disminuir, tanto la secundaria a cualquier causa (del 6,6% entre 2001 y 2005 al 4,9% entre 2010 y 2013) como la debida a TEP (del 3,3 al 1,8% en los mismos periodos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estratificación pronóstica de los pacientes con tromboembolia pulmonar</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la mortalidad por TEP es fundamental distinguir los pacientes con alto riesgo de presentar eventos adversos de aquellos con riesgo bajo, con el objetivo de indicar las alternativas terapéuticas más eficaces y eficientes en cada caso. Por ello, tanto las guías de manejo de la TEP masiva y submasiva de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> (AHA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como la novena edición de las guías de terapia antitrombótica del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> (ACCP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y las últimas guías de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> (ESC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, recomiendan estratificar a los pacientes según su riesgo de mortalidad precoz (intrahospitalaria o en los primeros 30 días) en 3 categorías: alto, intermedio y bajo riesgo, en función de una serie de marcadores de riesgo y escalas pronósticas. También en nuestro país se publicó en 2013 el consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que apoya estas mismas recomendaciones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación hemodinámica en el momento de presentación de la TEP tiene la mayor significación pronóstica de mortalidad a corto plazo. Los pacientes hipotensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a> (presión arterial sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) o con shock hemodinámico son considerados de alto riesgo por lo que, tras confirmarse el diagnóstico mediante una ecocardiografía transtorácica o una angiografía torácica por tomografía computarizada (angioTC) multidetector, las guías clínicas y las recomendaciones de expertos proponen el tratamiento fibrinolítico sistémico si no existe un riesgo hemorrágico alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hemodinámicamente estables, tras confirmar la TEP con una angioTC multidetector o una gammagrafía pulmonar, se utilizan escalas clínicas pronósticas para estratificar el riesgo, clasificándose a los pacientes en grupos de riesgo bajo o intermedio. En pacientes de bajo riesgo, estaría indicada la anticoagulación estándar y podría considerarse la posibilidad de un alta precoz y manejo ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes más complejo de estratificar es el de riesgo intermedio. Son pacientes hemodinámicamente estables en su presentación, que pueden sufrir una inestabilidad hemodinámica posterior, como consecuencia de una recurrencia tromboembólica o un deterioro de la función del ventrículo derecho (VD). Por ello, en la actualidad la estratificación de riesgo se centra en diferenciar, dentro del grupo de pacientes normotensos con riesgo intermedio, aquellos con bajo riesgo de complicaciones precoces (riesgo intermedio-bajo) de los que tienen un alto riesgo de eventos adversos (riesgo intermedio-alto)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4,8,10-13</span></a>. En los pacientes de riesgo intermedio se sugiere la combinación de herramientas pronósticas que valoren la disfunción del VD, la isquemia miocárdica, el estrés del cardiomiocito o la carga trombótica, para así identificar a aquellos con riesgo intermedio-alto que podrían beneficiarse de una monitorización intensiva y un tratamiento de reperfusión (fibrinólisis de rescate) si se produjera la descompensación hemodinámica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modelos pronósticos clínicos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estratificación de riesgo de pacientes con TEP aguda sintomática se utilizan una serie de herramientas pronósticas, fundamentalmente escalas clínicas, marcadores biológicos y pruebas de imagen. Concretamente, para la identificación de pacientes con TEP de bajo riesgo, las escalas clínicas pronósticas han demostrado tener un excelente valor predictivo negativo (VPN), y son baratas y sencillas de aplicar. Incluyen parámetros clínicos rápidos de obtener, que no requieren habilidades o entrenamiento especiales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012 y 2014 se publicaron 2 metaanálisis sobre el rendimiento de las escalas clínicas para predecir la mortalidad precoz tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>, analizando cada uno 9 y 11 escalas clínicas, respectivamente, que habían sido desarrolladas por diferentes grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">15-25</span></a>. Las comparaciones entre modelos clínicos pronósticos son difíciles de interpretar, pero cuando se busca identificar pacientes de bajo riesgo que puedan recibir un alta precoz y ser tratados en su domicilio, es preferible una alta sensibilidad a una alta especificidad, minimizando así los falsos negativos. Dada su alta sensibilidad y capacidad predictiva, y tras haber sido validadas en numerosas publicaciones y en diferentes subgrupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26-33</span></a>, tanto la escala <span class="elsevierStyleItalic">Pulmonary Embolism Severity Index</span> (PESI) original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> como su versión simplificada (PESIs)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se aceptan como las más válidas y fiables para identificar a pacientes con TEP y bajo riesgo de mortalidad a los 30 días.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro modelo clínico útil para clasificar la TEP en el grupo de bajo riesgo son los criterios de Hestia, que permiten identificar a los pacientes con una probabilidad reducida de complicaciones a los 90 días, cuando no reúnen ninguno de los parámetros del modelo predictivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23,34</span></a>. Posteriormente, estos criterios han resultado mejores que la escala PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y la de la ESC de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> para identificar un mayor número de pacientes como de bajo riesgo. Recientemente, se ha publicado un trabajo con la validación externa de los criterios de Hestia para predecir mortalidad temprana (intrahospitalaria y a 30 días), que demuestra su excelente sensibilidad (100%), aunque una baja especificidad (27%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las escalas anteriormente referidas se desarrollaron y validaron para identificar pacientes con riesgo bajo de mortalidad en los primeros 30 a 90 días tras la TEP, pero no para predecir el riesgo de sangrado o recurrencia tromboembólica. Además, en el único estudio en que se evaluó la capacidad predictiva de la escala PESI original en los primeros días tras el diagnóstico de TEP (concretamente a los 5 días), 9 de 109 pacientes clasificados como de bajo riesgo presentaron un evento clínico adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Por todo ello, en el año 2015 se publicaron los resultados de un trabajo sobre una nueva escala pronóstica derivada del Registro RIETE, que incluía 11 variables (algunas compartidas con PESI y PESIs), y que permitió una correcta identificación de pacientes con TEP de bajo riesgo, no solo de mortalidad, sino también de sangrado y recurrencia trombótica, en los primeros 10 días tras el diagnóstico, con mejor capacidad discriminatoria que las escalas PESI y PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Esta escala se ha validado en una nueva cohorte, con resultados muy similares, tanto a 10 como a 30 días (datos pendientes de publicación). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las escalas clínicas PESI, PESIs, RIETE y los criterios de Hestia con sus variables, sistemas de puntuación y clasificación de riesgo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, en una cohorte retrospectiva de 1.143 pacientes con TEP, se desarrollaron 2 nuevas reglas predictivas para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones en los primeros 14 días y que podrían ser candidatos a tratamiento ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Marcadores biológicos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra herramienta pronóstica utilizada para la estratificación del riesgo de pacientes con TEP son los marcadores bioquímicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4,5,8-10,13</span></a>, que incluyen marcadores de disfunción del VD como el péptido natriurético cerebral (BNP) o su fragmento aminoterminal (NT-proBNP), marcadores de daño miocárdico como la troponina, y otros marcadores no cardíacos como el dímero D (DD). Concentraciones plasmáticas de DD en el primer cuartil (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l) tienen un valor predictivo negativo (VPN) del 99% para excluir mortalidad por cualquier causa a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En un metaanálisis sobre la utilidad del DD en la estratificación de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, se observó que los pacientes con TEP aguda y concentraciones altas de DD tenían mayor riesgo de mortalidad precoz en los primeros 30 días y a los 3 meses. Otro marcador biológico no cardíaco es el lactato plasmático, que, en estudios recientes, se ha sugerido como un factor predictor independiente de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción ventricular derecha produce estrés en el cardiomiocito con liberación de BNP y NT-proBNP. Ambos han demostrado su utilidad en la predicción de mala evolución en la TEP aguda, además de ser fiables para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones, dado su alto VPN para mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>. De este modo, un metaanálisis demostró que los pacientes con concentraciones elevadas de BNP (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) y NT-proBNP (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) tenían un 10% (intervalo de confianza [IC] 95%: 8-13) de riesgo de muerte precoz y un 23% (IC 95%: 20-26) de riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Otro metaanálisis posterior arrojó resultados similares, con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] para mortalidad del 6,2 (IC 95%: 3-12,7), y de 6,7 (IC 95%: 3,9-11,6) para complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. En un trabajo prospectivo y multicéntrico reciente, se ha establecido, como punto de corte óptimo para la identificación de pacientes de alto riesgo, una concentración plasmática de NT-proBNP de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las troponinas son biomarcadores sensibles y específicos de daño miocárdico directo y reflejan la presencia de necrosis cardiomiocitaria. En la TEP aguda las concentraciones séricas de troponina se correlacionan bien con la disfunción del VD, aunque en algunos pacientes pueden ser normales inicialmente y elevarse al cabo de 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. En un metaanálisis se halló que una concentración elevada de troponina identificaba de forma fiable un subgrupo de pacientes normotensos con más riesgo de muerte precoz intrahospitalaria y a los 30 días de la TEP (OR: 5,2; IC 95%: 3,2-8,3), siendo el valor predictivo positivo (VPP) del 43,6% (IC 95%: 36,9-50,3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. No obstante, otro estudio posterior no confirmó estos resultados, otorgando a la concentración de troponina un valor pronóstico limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. La introducción de la troponina de alta sensibilidad ha mejorado la capacidad pronóstica, sobre todo para la exclusión de pacientes con riesgo de complicaciones tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado varios estudios para establecer el valor predictivo de la combinación de escalas clínicas con la determinación de troponina en la identificación de pacientes de bajo riesgo. El VPN de esta combinación es similar al obtenido con la aplicación de las escalas PESI y PESIs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">28,53</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas de imagen</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método más utilizado, en la práctica, para evaluar la función del VD es la ecocardiografía transtorácica. Para estimar el grado de disfunción ventricular se usan diferentes parámetros cuantitativos (tiempo de aceleración de la eyección pulmonar o <span class="elsevierStyleItalic">tricuspid annular plane systolic excursion</span> [TAPSE], presión arterial pulmonar, diámetro telediastólico del VD en el eje paraesternal largo, cociente telediastólico de los diámetros ventriculares en la proyección apical 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, pico de velocidad de regurgitación tricuspídea o diámetro de la vena cava inferior, entre otros). La disfunción ecográfica del VD se asocia con un elevado riesgo de mortalidad precoz, incluso en pacientes con estabilidad hemodinámica, pero su valor pronóstico es limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> porque los signos ecocardiográficos de sobrecarga del VD son heterogéneos, difíciles de estandarizar y su VPP resulta escaso.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información obtenida de la angioTC multidetector permite no solo confirmar o descartar el diagnóstico de TEP, sino también valorar la extensión de la obstrucción arterial y la presencia de dilatación ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">54-56</span></a>. En un metaanálisis reciente, la disfunción ventricular evaluada mediante el cociente entre diámetros ventriculares o por reconstrucción volumétrica del tamaño ventricular mediante cortes transversales ofreció una valoración pronóstica más exacta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la carga trombótica, ese mismo metaanálisis observó que el grado de trombosis pulmonar y la localización central del trombo no fueron predictores de mortalidad global en pacientes con TEP, aunque se asociaron con una evolución peor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. También se ha estudiado el valor pronóstico de la presencia concomitante de trombosis venosa profunda (TVP) en la TEP en un metaanálisis de 10 cohortes y un total de 7.868 pacientes, que analizó la mortalidad por cualquier causa a los 30 días y las complicaciones relacionados con la TEP a los 90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. El 56% de los pacientes con TEP tenían TVP asociada, de los que el 6,2% fallecieron a los 30 días. Del 44% restante con TEP y sin TVP, solo murieron el 3,8%. Los autores concluyen que existe una asociación significativa entre la carga trombótica, en forma de TEP asociada a TVP, y el incremento de riesgo de muerte precoz (7 cohortes; OR: 1,9; IC 95%: 1,5-2,4), pero no con los eventos adversos relacionados con TEP a los 3 meses (5 cohortes; OR: 1,6; IC 95%: 0,8-3,4).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Modelos predictivos combinados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han señalado que la combinación de biomarcadores con pruebas de imagen o con datos clínicos podría aumentar la precisión pronóstica de cada uno de ellos por separado.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo se analizó la mortalidad por cualquier causa a los 30 días del diagnóstico de TEP en 141 pacientes. Los resultados mostraron que los pacientes con disfunción ventricular derecha (VD/ventrículo izquierdo [VI] ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9) y troponina ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l tenían mayor mortalidad (38%) que los que tenían alterado solo uno de estos parámetros (23% si elevación de troponina y 9% si disfunción ventricular), o aquellos en que ambos eran normales (5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo analizó prospectivamente en una cohorte de 529 pacientes con TEP hemodinámicamente estable el rendimiento, para predecir muerte, embolia recurrente o shock secundario a los 30 días, de la escala PESI aislada, frente a su combinación con biomarcadores (troponina y BNP) y la dilatación del VD medida por ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. En el análisis multivariante, los factores relacionados de forma independiente con una evolución desfavorable fueron la combinación de riesgo intermedio-alto en la escala PESI (grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>) y la disfunción del VD (VD/VI ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9). Los biomarcadores sanguíneos no mejoraron la capacidad predictiva. La puntuación de PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> tuvo una sensibilidad del 72% y un VPN del 98%. La sensibilidad y VPN de la asociación de los hallazgos ecocardiográficos y PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> fueron del 88 y 99%, respectivamene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Estos hallazgos se confirmaron en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>, en el que los pacientes clasificados como de bajo riesgo (0) mediante la escala PESIs presentaban menor mortalidad global, recurrencia de TEP y complicaciones hemorrágicas que los clasificados como de bajo riesgo mediante ecocardiografía o biomarcadores.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción ventricular derecha demostrada por ecocardiografía, con o sin elevación de troponina, se asoció con un aumento de riesgo tan solo en los pacientes clasificados en el grupo de PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, pero no condujo a ningún cambio en la estratificación de riesgo en los grados de PESI inferiores (<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores estudiaron si la combinación de troponina ultrasensible con la escala PESIs era capaz de mejorar la precisión pronóstica en términos de mortalidad a 30 días y 6 meses. Observaron que la troponina ultrasensible, con un punto de corte ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, presentaba una alta sensibilidad (87%) y VPN (98%), por lo que podría resultar útil para identificar de forma segura aquellos pacientes con una evolución favorable. Sin embargo, no demostró mayor precisión que la escala PESIs aislada, cuya sensibilidad y VPN fueron del 94 y 99%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo y multicéntrico, los antecedentes de cáncer, el shock cardiogénico al ingreso, la alteración del estado mental, una concentración de BNP elevada y el aumento de tamaño del VD se comportaron como predictores independientes de mal pronóstico a los 30 días del diagnóstico de TEP. Con estos resultados, se desarrolló un modelo sencillo y práctico (modelo PREP), que estratifica a los pacientes en 3 niveles de gravedad, basándose en la puntuación obtenida por cada una de esas variables, y que mostró una capacidad predictiva global del 84%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo prospectivo de 591 pacientes con TEP hemodinámicamente estables demostró que se mejoraba la identificación de pacientes con mayor riesgo de muerte a los 30 días mediante la asociación de disfunción ventricular derecha ecocardiográfica o daño miocárdico (expresado por elevación de troponina), con la presencia de TVP. En pacientes con hallazgos ecocardiográficos de sobrecarga del VD o daño miocárdico, la presencia de TVP podría motivar recurrencias tromboembólicas y, por tanto, un peor pronóstico. La combinación de 2 de las herramientas diagnósticas (las que detectan sobrecarga del VD o daño miocárdico) tuvo una mayor especificidad y VPP que el uso de una sola. No se observó ningún valor pronóstico añadido en el modelo predictivo que incluía los 3 parámetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala PROTECT <span class="elsevierStyleItalic">(PROgnosTic valuE of Computed Tomography)</span> se desarrolló prospectivamente a partir de una cohorte de 848 pacientes con TEP hemodinámicamente estables y se validó en una cohorte similar de 529 pacientes. Los autores identificaron 4 variables asociadas, de forma independiente, a una evolución desfavorable: PESIs ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0, BNP ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, troponina ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y TVP concomitante en miembros inferiores. El modelo obtuvo un VPP del 26% y una capacidad predictiva global del 75% en la población original del estudio, y del 21 y 85%, respectivamente, en la cohorte de validación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo propuesto por Bova et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>, a partir del análisis retrospectivo de 2.874 pacientes con TEP hemodinámicamente estable, discrimina 3 grupos de riesgo de complicaciones a los 30 días, teniendo en cuenta la presencia de hipotensión moderada, daño miocárdico, sobrecarga del VD y taquicardia. Según la puntuación se establecen 3 grupos: <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> (0-2 puntos), <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (3-4 puntos) y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos), con una tasa de complicaciones del 4,2, 10,8 y 29,2%, respectivamente. La escala Bova ha sido posteriormente validada en otra cohorte de pacientes normotensos, con resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TELOS <span class="elsevierStyleItalic">(Thrombo-Embolism Lactate Outcome Study)</span>, multicéntrico y prospectivo, propone clasificar como pacientes de riesgo intermedio-alto a aquellos que presentan sobrecarga del VD con daño miocárdico y concentraciones elevadas de lactato plasmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha evaluado, en una cohorte prospectiva de 906 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>, el modelo de estratificación propuesto por la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Dicho modelo incluye datos clínicos, la sobrecarga del VD y las concentraciones de troponina, para predecir mortalidad a los 30 días del diagnóstico de TEP. La mortalidad global fue del 22, 7,7, 6 y 0,5% en los grupos de riesgo alto, intermedio-alto, intermedio-bajo y bajo, respectivamente. Parece, por tanto, que la escala de la ESC permite una estratificación adecuada de los pacientes en diferentes categorías de riesgo, aunque se necesitan más trabajos para poder usarla como guía terapéutica, especialmente en el grupo de riesgo intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo reciente se compararon los modelos predictivos de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, el de Bova et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> y el del estudio TELOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>, para la identificación de pacientes con riesgo intermedio-alto, sin observarse diferencias entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. También se valoró la utilidad de añadir la determinación de lactato plasmático a la escala Bova, consiguiéndose de este modo una mejor identificación de pacientes con riesgo de muerte o shock en los 7 primeros días tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento ambulatorio</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raíz de varios trabajos sobre tratamiento ambulatorio de la TEP en pacientes seleccionados, se publicó un editorial en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> que sugería que, casi un 50% de los pacientes con TEP podían ser tratados de forma ambulatoria y que lo importante era identificarlos de forma correcta.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, dada la percepción de gravedad de la TEP y los escasos ensayos clínicos sobre este tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23,70-72</span></a>, tanto las recomendaciones de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> como las de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> sugieren el alta precoz (en los primeros 5 días del diagnóstico) solamente de aquellos pacientes con bajo riesgo de complicaciones precoces (grado de evidencia 2B), pero queda por definir qué criterios o escalas clínicas utilizar para identificarlos. Según las recomendaciones de un consenso español de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, podría considerarse el tratamiento ambulatorio de la TEP si se cumplen los siguientes requisitos: 1) pacientes clínicamente estables con buena reserva cardiopulmonar y una escala clínica validada de bajo riesgo (PESI o PESIs); 2) buen soporte social con posibilidad de acceso rápido a la atención médica, y 3) garantía de adherencia al tratamiento.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas guías de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>, ante los resultados de algunos metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">74-76</span></a>, por primera vez se sugiere que, en pacientes con TEP de bajo riesgo y un entorno domiciliario adecuado, se podría realizar un tratamiento ambulatorio desde el inicio y no solo tras el alta precoz. Los autores indican los siguientes criterios para el tratamiento ambulatorio: pacientes estables clínicamente, con una buena reserva cardiopulmonar; sin contraindicaciones como sangrado reciente, enfermedad renal/hepática grave o trombocitopenia significativa (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>); buen cumplimiento del tratamiento, y que el paciente se sienta suficientemente bien para ser tratado en el domicilio. También se señala que la escala clínica PESI, o su versión simplificada, pueden ayudar a identificar a pacientes de bajo riesgo subsidiarios de tratamiento ambulatorio, aunque sin establecer una puntuación determinada para esta selección. De forma similar, aunque no sugieren su determinación como algo rutinario en los pacientes de bajo riesgo, si se detecta disfunción del VD o elevación de biomarcadores cardíacos (troponina, BNP o NT-proBNP), debería excluirse la posibilidad del tratamiento domiciliario.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está en marcha el ensayo clínico HoT-PE (<span class="elsevierStyleItalic">Home Treatment of Pulmonary Embolism</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>, diseñado para conocer cuál es el manejo óptimo de los pacientes con TEP de bajo riesgo. Será el mayor estudio de intervención sobre tratamiento ambulatorio realizado en pacientes de bajo riesgo, seleccionados mediante unos criterios adaptados de los de Hestia originales, que recibirán el anticoagulante oral de acción directa rivaroxabán.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusión</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificación de riesgo debería guiar el tratamiento de los pacientes con TEP aguda sintomática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5,7-9</span></a>, como muestra el algoritmo recomendado por los autores en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. La situación hemodinámica en el momento del diagnóstico sigue guiando la actitud terapéutica de los pacientes con TEP. Aquellos que inician con shock hemodinámico o hipotensión arterial persistente son considerados de alto riesgo de complicaciones y se recomienda la reperfusión precoz mediante tratamiento fibrinolítico sistémico junto con medidas de soporte cardiorrespiratorio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, la mayoría de las TEP agudas (95%) se presentan con estabilidad hemodinámica y en este grupo lo importante es identificar a los pacientes con un riesgo bajo de complicaciones que pueden ser tratados de forma ambulatoria o recibir un alta hospitalaria precoz.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, no se recomienda la realización rutinaria de pruebas de imagen o de laboratorio en aquellos pacientes con TEP de bajo riesgo identificados mediante las escalas pronósticas. De todas ellas, la escala PESI original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> es especialmente útil para la identificación fiable de pacientes con bajo riesgo de mortalidad a los 30 días. La escala PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> tiene una capacidad predictiva muy similar y es más simple, siendo ambas las recomendadas por la guías de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los criterios de Hestia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> también parecen útiles para distinguir pacientes de bajo riesgo de complicaciones tras la TEP y podrían utilizarse para seleccionar pacientes candidatos a alta precoz y tratamiento ambulatorio. Por último, la escala pronóstica RIETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> tiene una buena capacidad predictiva de complicaciones combinadas (mortalidad, hemorragias o recurrencia tromboembólica) en los primeros 10 y 30 días, pero necesita ser validada de forma externa en estudios futuros.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que estos modelos clínicos predictivos son fiables para identificar a los pacientes de bajo riesgo, a la hora de plantear un manejo ambulatorio en pacientes con TEP es fundamental establecer cuáles son las circunstancias sociales, el apoyo familiar y la adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8,9,73</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos de disfunción ventricular derecha (por ecocardiografía, angioTC o concentraciones de péptidos natriuréticos), los marcadores de daño miocárdico (troponina) y la presencia de TVP concomitante son herramientas útiles para identificar pacientes con TEP hemodinámicamente estables, pero con riesgo intermedio-alto de complicaciones. No obstante, es necesario realizar más estudios de validación externa de los modelos predictivos combinados e incluirlos en ensayos clínicos prospectivos de manejo terapéutico como pasos previos para poder integrarlos en futuros algoritmos de estratificación de riesgo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres875391" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec863563" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres875390" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec863562" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estratificación pronóstica de los pacientes con tromboembolia pulmonar" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Modelos pronósticos clínicos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Marcadores biológicos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pruebas de imagen" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Modelos predictivos combinados" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento ambulatorio" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-01-30" "fechaAceptado" => "2017-02-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec863563" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tromboembolismo pulmonar" 1 => "Estratificación de riesgo" 2 => "Pronóstico" 3 => "Supervivencia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec863562" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pulmonary thromboembolism" 1 => "Risk stratification" 2 => "Prognosis" 3 => "Survival" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mortalidad precoz en pacientes con tromboembolia pulmonar (TEP) varía desde el 2% en pacientes normotensos al 30% en pacientes con shock cardiogénico. La estratificación actual de riesgo en la TEP sintomática incluye 4 grupos de pacientes y las estrategias terapéuticas recomendadas se basan en dicha estratificación. Los pacientes que se presentan con inestabilidad hemodinámica se consideran de alto riesgo y en ellos se recomienda el tratamiento fibrinolítico. En pacientes normotensos, la estratificación de riesgo ayuda a diferenciar entre aquellos de bajo riesgo, riesgo intermedio-bajo y riesgo intermedio-alto. Actualmente no existe suficiente evidencia sobre el beneficio de una monitorización intensiva y tratamiento fibrinolítico en pacientes con riesgo intermedio-alto. En pacientes de bajo riesgo, está indicada la anticoagulación estándar y podría considerarse la posibilidad de un alta precoz con manejo ambulatorio, aunque su beneficio no está todavía firmemente establecido.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Early mortality in patients with pulmonary thromboembolism (PTE) varies from 2% in normotensive patients to 30% in patients with cardiogenic shock. The current risk stratification for symptomatic PTE includes 4 patient groups, and the recommended therapeutic strategies are based on this stratification. Patients who have haemodynamic instability are considered at high risk. Fibrinolytic treatment is recommended for these patients. In normotensive patients, risk stratification helps differentiate between those of low risk, intermediate-low risk and intermediate-high risk. There is currently insufficient evidence on the benefit of intensive monitoring and fibrinolytic treatment in patients with intermediate-high risk. For low-risk patients, standard anticoagulation is indicated. Early discharge with outpatient management may be considered, although its benefit has still not been firmly established.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3586 "Ancho" => 2391 "Tamanyo" => 490763 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo recomendado para la estratificación de riesgo en pacientes con tromboembolia pulmonar.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Sugerencias de los autores.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BNP: péptido natriurético cerebral; Gammagrafía V/P: gammagrafía de ventilación perfusión; NT-proBNP: fragmento aminoterminal del BNP; PESI: <span class="elsevierStyleItalic">Pulmonary Embolism Severity Index;</span> PESIs: escala PESI simplificada; RIETE: Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica venosa; TC: tomografía computarizada; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; VD: ventrículo derecho.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptada de Konstantinides et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y modificada por los autores.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clases de riesgo: si puntuación ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, el paciente no puede ser tratado de forma ambulatoria.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">lpm: latidos por minuto; PESI: <span class="elsevierStyleItalic">Pulmonary Embolism Severity Index;</span> RIETE: Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica venosa; rpm: respiraciones por minuto; TC: tomografía computarizada; TEP: tromboembolia pulmonar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PESI original</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad en años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia de cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia cardíaca ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presión arterial sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia respiratoria ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temperatura <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado mental alterado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturación de oxígeno <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo: Clase I ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65, Clase II 66-85, Clase III 86-105, Clase IV 106-125 y Clase V ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125 puntos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PESI simplificada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia de cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia cardíaca ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presión arterial sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturación de oxígeno <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo: bajo riesgo 0 y alto riesgo ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">RIETE</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cáncer sin metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cáncer con metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presión arterial sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia cardíaca ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturación de oxígeno <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmovilización reciente ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100.000 o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo: bajo riesgo 0 y alto riesgo ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de Hestia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inestabilidad hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de trombólisis o embolectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo de sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de oxígeno suplementario para saturación ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagnóstico de TEP durante la toma de anticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de medicación analgésica intravenosa durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Motivo médico o social para tratamiento hospitalario durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia hepática grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedente de trombocitopenia inducida por heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477603.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables incluidas y puntuación asignada en las escalas clínicas PESI original, PESI simplificada, RIETE y criterios de Hestia</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:77 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of first and recurrent venous thromboembolism: A population-based cohort study in patients without active cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. 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2022 Agosto | 1 | 0 | 1 |
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