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lo que supone un elevado coste sanitario de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la TEP puede ser variable&#46; La mortalidad por una TEP que inicia como parada cardiorrespiratoria &#40;1&#37; de los casos&#41; es del 70&#37;&#59; si se presenta como shock o hipotensi&#243;n arterial que requiere de f&#225;rmacos inotr&#243;picos &#40;5&#37; de casos&#41; el riesgo de mortalidad es del 30&#37;&#44; mientras que en pacientes normotensos desciende al 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente trabajo del Registro RIETE &#40;Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmb&#243;lica venosa&#41; evalu&#243; la mortalidad de la TEP aguda&#46; En 23&#46;858 pacientes atendidos durante un periodo de 12 a&#241;os&#44; se observ&#243; una tasa de mortalidad global a los 30 d&#237;as del 5&#44;9&#37;&#44; con una tendencia significativa a disminuir&#44; tanto la secundaria a cualquier causa &#40;del 6&#44;6&#37; entre 2001 y 2005 al 4&#44;9&#37; entre 2010 y 2013&#41; como la debida a TEP &#40;del 3&#44;3 al 1&#44;8&#37; en los mismos periodos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estratificaci&#243;n pron&#243;stica de los pacientes con tromboembolia pulmonar</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la mortalidad por TEP es fundamental distinguir los pacientes con alto riesgo de presentar eventos adversos de aquellos con riesgo bajo&#44; con el objetivo de indicar las alternativas terap&#233;uticas m&#225;s eficaces y eficientes en cada caso&#46; Por ello&#44; tanto las gu&#237;as de manejo de la TEP masiva y submasiva de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como la novena edici&#243;n de las gu&#237;as de terapia antitromb&#243;tica del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;ACCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y las &#250;ltimas gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> &#40;ESC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; recomiendan estratificar a los pacientes seg&#250;n su riesgo de mortalidad precoz &#40;intrahospitalaria o en los primeros 30 d&#237;as&#41; en 3 categor&#237;as&#58; alto&#44; intermedio y bajo riesgo&#44; en funci&#243;n de una serie de marcadores de riesgo y escalas pron&#243;sticas&#46; Tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s se public&#243; en 2013 el consenso nacional sobre el diagn&#243;stico&#44; estratificaci&#243;n de riesgo y tratamiento de los pacientes con TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que apoya estas mismas recomendaciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n hemodin&#225;mica en el momento de presentaci&#243;n de la TEP tiene la mayor significaci&#243;n pron&#243;stica de mortalidad a corto plazo&#46; Los pacientes hipotensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a> &#40;presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; o con shock hemodin&#225;mico son considerados de alto riesgo por lo que&#44; tras confirmarse el diagn&#243;stico mediante una ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica o una angiograf&#237;a tor&#225;cica por tomograf&#237;a computarizada &#40;angioTC&#41; multidetector&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas y las recomendaciones de expertos proponen el tratamiento fibrinol&#237;tico sist&#233;mico si no existe un riesgo hemorr&#225;gico alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hemodin&#225;micamente estables&#44; tras confirmar la TEP con una angioTC multidetector o una gammagraf&#237;a pulmonar&#44; se utilizan escalas cl&#237;nicas pron&#243;sticas para estratificar el riesgo&#44; clasific&#225;ndose a los pacientes en grupos de riesgo bajo o intermedio&#46; En pacientes de bajo riesgo&#44; estar&#237;a indicada la anticoagulaci&#243;n est&#225;ndar y podr&#237;a considerarse la posibilidad de un alta precoz y manejo ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes m&#225;s complejo de estratificar es el de riesgo intermedio&#46; Son pacientes hemodin&#225;micamente estables en su presentaci&#243;n&#44; que pueden sufrir una inestabilidad hemodin&#225;mica posterior&#44; como consecuencia de una recurrencia tromboemb&#243;lica o un deterioro de la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#46; Por ello&#44; en la actualidad la estratificaci&#243;n de riesgo se centra en diferenciar&#44; dentro del grupo de pacientes normotensos con riesgo intermedio&#44; aquellos con bajo riesgo de complicaciones precoces &#40;riesgo intermedio-bajo&#41; de los que tienen un alto riesgo de eventos adversos &#40;riesgo intermedio-alto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;10-13</span></a>&#46; En los pacientes de riesgo intermedio se sugiere la combinaci&#243;n de herramientas pron&#243;sticas que valoren la disfunci&#243;n del VD&#44; la isquemia mioc&#225;rdica&#44; el estr&#233;s del cardiomiocito o la carga tromb&#243;tica&#44; para as&#237; identificar a aquellos con riesgo intermedio-alto que podr&#237;an beneficiarse de una monitorizaci&#243;n intensiva y un tratamiento de reperfusi&#243;n &#40;fibrin&#243;lisis de rescate&#41; si se produjera la descompensaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modelos pron&#243;sticos cl&#237;nicos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estratificaci&#243;n de riesgo de pacientes con TEP aguda sintom&#225;tica se utilizan una serie de herramientas pron&#243;sticas&#44; fundamentalmente escalas cl&#237;nicas&#44; marcadores biol&#243;gicos y pruebas de imagen&#46; Concretamente&#44; para la identificaci&#243;n de pacientes con TEP de bajo riesgo&#44; las escalas cl&#237;nicas pron&#243;sticas han demostrado tener un excelente valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;&#44; y son baratas y sencillas de aplicar&#46; Incluyen par&#225;metros cl&#237;nicos r&#225;pidos de obtener&#44; que no requieren habilidades o entrenamiento especiales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012 y 2014 se publicaron 2 metaan&#225;lisis sobre el rendimiento de las escalas cl&#237;nicas para predecir la mortalidad precoz tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#44; analizando cada uno 9 y 11 escalas cl&#237;nicas&#44; respectivamente&#44; que hab&#237;an sido desarrolladas por diferentes grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">15-25</span></a>&#46; Las comparaciones entre modelos cl&#237;nicos pron&#243;sticos son dif&#237;ciles de interpretar&#44; pero cuando se busca identificar pacientes de bajo riesgo que puedan recibir un alta precoz y ser tratados en su domicilio&#44; es preferible una alta sensibilidad a una alta especificidad&#44; minimizando as&#237; los falsos negativos&#46; Dada su alta sensibilidad y capacidad predictiva&#44; y tras haber sido validadas en numerosas publicaciones y en diferentes subgrupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26-33</span></a>&#44; tanto la escala <span class="elsevierStyleItalic">Pulmonary Embolism Severity Index</span> &#40;PESI&#41; original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> como su versi&#243;n simplificada &#40;PESIs&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se aceptan como las m&#225;s v&#225;lidas y fiables para identificar a pacientes con TEP y bajo riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro modelo cl&#237;nico &#250;til para clasificar la TEP en el grupo de bajo riesgo son los criterios de Hestia&#44; que permiten identificar a los pacientes con una probabilidad reducida de complicaciones a los 90 d&#237;as&#44; cuando no re&#250;nen ninguno de los par&#225;metros del modelo predictivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;34</span></a>&#46; Posteriormente&#44; estos criterios han resultado mejores que la escala PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y la de la ESC de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> para identificar un mayor n&#250;mero de pacientes como de bajo riesgo&#46; Recientemente&#44; se ha publicado un trabajo con la validaci&#243;n externa de los criterios de Hestia para predecir mortalidad temprana &#40;intrahospitalaria y a 30 d&#237;as&#41;&#44; que demuestra su excelente sensibilidad &#40;100&#37;&#41;&#44; aunque una baja especificidad &#40;27&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las escalas anteriormente referidas se desarrollaron y validaron para identificar pacientes con riesgo bajo de mortalidad en los primeros 30 a 90 d&#237;as tras la TEP&#44; pero no para predecir el riesgo de sangrado o recurrencia tromboemb&#243;lica&#46; Adem&#225;s&#44; en el &#250;nico estudio en que se evalu&#243; la capacidad predictiva de la escala PESI original en los primeros d&#237;as tras el diagn&#243;stico de TEP &#40;concretamente a los 5 d&#237;as&#41;&#44; 9 de 109 pacientes clasificados como de bajo riesgo presentaron un evento cl&#237;nico adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por todo ello&#44; en el a&#241;o 2015 se publicaron los resultados de un trabajo sobre una nueva escala pron&#243;stica derivada del Registro RIETE&#44; que inclu&#237;a 11 variables &#40;algunas compartidas con PESI y PESIs&#41;&#44; y que permiti&#243; una correcta identificaci&#243;n de pacientes con TEP de bajo riesgo&#44; no solo de mortalidad&#44; sino tambi&#233;n de sangrado y recurrencia tromb&#243;tica&#44; en los primeros 10 d&#237;as tras el diagn&#243;stico&#44; con mejor capacidad discriminatoria que las escalas PESI y PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Esta escala se ha validado en una nueva cohorte&#44; con resultados muy similares&#44; tanto a 10 como a 30 d&#237;as &#40;datos pendientes de publicaci&#243;n&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las escalas cl&#237;nicas PESI&#44; PESIs&#44; RIETE y los criterios de Hestia con sus variables&#44; sistemas de puntuaci&#243;n y clasificaci&#243;n de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; en una cohorte retrospectiva de 1&#46;143 pacientes con TEP&#44; se desarrollaron 2 nuevas reglas predictivas para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones en los primeros 14 d&#237;as y que podr&#237;an ser candidatos a tratamiento ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Marcadores biol&#243;gicos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra herramienta pron&#243;stica utilizada para la estratificaci&#243;n del riesgo de pacientes con TEP son los marcadores bioqu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;8-10&#44;13</span></a>&#44; que incluyen marcadores de disfunci&#243;n del VD como el p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;BNP&#41; o su fragmento aminoterminal &#40;NT-proBNP&#41;&#44; marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico como la troponina&#44; y otros marcadores no card&#237;acos como el d&#237;mero D &#40;DD&#41;&#46; Concentraciones plasm&#225;ticas de DD en el primer cuartil &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;l&#41; tienen un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 99&#37; para excluir mortalidad por cualquier causa a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis sobre la utilidad del DD en la estratificaci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; se observ&#243; que los pacientes con TEP aguda y concentraciones altas de DD ten&#237;an mayor riesgo de mortalidad precoz en los primeros 30 d&#237;as y a los 3 meses&#46; Otro marcador biol&#243;gico no card&#237;aco es el lactato plasm&#225;tico&#44; que&#44; en estudios recientes&#44; se ha sugerido como un factor predictor independiente de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n ventricular derecha produce estr&#233;s en el cardiomiocito con liberaci&#243;n de BNP y NT-proBNP&#46; Ambos han demostrado su utilidad en la predicci&#243;n de mala evoluci&#243;n en la TEP aguda&#44; adem&#225;s de ser fiables para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones&#44; dado su alto VPN para mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46; De este modo&#44; un metaan&#225;lisis demostr&#243; que los pacientes con concentraciones elevadas de BNP &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; y NT-proBNP &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; ten&#237;an un 10&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 8-13&#41; de riesgo de muerte precoz y un 23&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 20-26&#41; de riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Otro metaan&#225;lisis posterior arroj&#243; resultados similares&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; para mortalidad del 6&#44;2 &#40;IC 95&#37;&#58; 3-12&#44;7&#41;&#44; y de 6&#44;7 &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;9-11&#44;6&#41; para complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En un trabajo prospectivo y multic&#233;ntrico reciente&#44; se ha establecido&#44; como punto de corte &#243;ptimo para la identificaci&#243;n de pacientes de alto riesgo&#44; una concentraci&#243;n plasm&#225;tica de NT-proBNP de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las troponinas son biomarcadores sensibles y espec&#237;ficos de da&#241;o mioc&#225;rdico directo y reflejan la presencia de necrosis cardiomiocitaria&#46; En la TEP aguda las concentraciones s&#233;ricas de troponina se correlacionan bien con la disfunci&#243;n del VD&#44; aunque en algunos pacientes pueden ser normales inicialmente y elevarse al cabo de 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis se hall&#243; que una concentraci&#243;n elevada de troponina identificaba de forma fiable un subgrupo de pacientes normotensos con m&#225;s riesgo de muerte precoz intrahospitalaria y a los 30 d&#237;as de la TEP &#40;OR&#58; 5&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 3&#44;2-8&#44;3&#41;&#44; siendo el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 43&#44;6&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 36&#44;9-50&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; No obstante&#44; otro estudio posterior no confirm&#243; estos resultados&#44; otorgando a la concentraci&#243;n de troponina un valor pron&#243;stico limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La introducci&#243;n de la troponina de alta sensibilidad ha mejorado la capacidad pron&#243;stica&#44; sobre todo para la exclusi&#243;n de pacientes con riesgo de complicaciones tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado varios estudios para establecer el valor predictivo de la combinaci&#243;n de escalas cl&#237;nicas con la determinaci&#243;n de troponina en la identificaci&#243;n de pacientes de bajo riesgo&#46; El VPN de esta combinaci&#243;n es similar al obtenido con la aplicaci&#243;n de las escalas PESI y PESIs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas de imagen</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo m&#225;s utilizado&#44; en la pr&#225;ctica&#44; para evaluar la funci&#243;n del VD es la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46; Para estimar el grado de disfunci&#243;n ventricular se usan diferentes par&#225;metros cuantitativos &#40;tiempo de aceleraci&#243;n de la eyecci&#243;n pulmonar o <span class="elsevierStyleItalic">tricuspid annular plane systolic excursion</span> &#91;TAPSE&#93;&#44; presi&#243;n arterial pulmonar&#44; di&#225;metro telediast&#243;lico del VD en el eje paraesternal largo&#44; cociente telediast&#243;lico de los di&#225;metros ventriculares en la proyecci&#243;n apical 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; pico de velocidad de regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea o di&#225;metro de la vena cava inferior&#44; entre otros&#41;&#46; La disfunci&#243;n ecogr&#225;fica del VD se asocia con un elevado riesgo de mortalidad precoz&#44; incluso en pacientes con estabilidad hemodin&#225;mica&#44; pero su valor pron&#243;stico es limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> porque los signos ecocardiogr&#225;ficos de sobrecarga del VD son heterog&#233;neos&#44; dif&#237;ciles de estandarizar y su VPP resulta escaso&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n obtenida de la angioTC multidetector permite no solo confirmar o descartar el diagn&#243;stico de TEP&#44; sino tambi&#233;n valorar la extensi&#243;n de la obstrucci&#243;n arterial y la presencia de dilataci&#243;n ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">54-56</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente&#44; la disfunci&#243;n ventricular evaluada mediante el cociente entre di&#225;metros ventriculares o por reconstrucci&#243;n volum&#233;trica del tama&#241;o ventricular mediante cortes transversales ofreci&#243; una valoraci&#243;n pron&#243;stica m&#225;s exacta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la carga tromb&#243;tica&#44; ese mismo metaan&#225;lisis observ&#243; que el grado de trombosis pulmonar y la localizaci&#243;n central del trombo no fueron predictores de mortalidad global en pacientes con TEP&#44; aunque se asociaron con una evoluci&#243;n peor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha estudiado el valor pron&#243;stico de la presencia concomitante de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; en la TEP en un metaan&#225;lisis de 10 cohortes y un total de 7&#46;868 pacientes&#44; que analiz&#243; la mortalidad por cualquier causa a los 30 d&#237;as y las complicaciones relacionados con la TEP a los 90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El 56&#37; de los pacientes con TEP ten&#237;an TVP asociada&#44; de los que el 6&#44;2&#37; fallecieron a los 30 d&#237;as&#46; Del 44&#37; restante con TEP y sin TVP&#44; solo murieron el 3&#44;8&#37;&#46; Los autores concluyen que existe una asociaci&#243;n significativa entre la carga tromb&#243;tica&#44; en forma de TEP asociada a TVP&#44; y el incremento de riesgo de muerte precoz &#40;7 cohortes&#59; OR&#58; 1&#44;9&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;5-2&#44;4&#41;&#44; pero no con los eventos adversos relacionados con TEP a los 3 meses &#40;5 cohortes&#59; OR&#58; 1&#44;6&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;8-3&#44;4&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Modelos predictivos combinados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han se&#241;alado que la combinaci&#243;n de biomarcadores con pruebas de imagen o con datos cl&#237;nicos podr&#237;a aumentar la precisi&#243;n pron&#243;stica de cada uno de ellos por separado&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo se analiz&#243; la mortalidad por cualquier causa a los 30 d&#237;as del diagn&#243;stico de TEP en 141 pacientes&#46; Los resultados mostraron que los pacientes con disfunci&#243;n ventricular derecha &#40;VD&#47;ventr&#237;culo izquierdo &#91;VI&#93; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#41; y troponina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;l ten&#237;an mayor mortalidad &#40;38&#37;&#41; que los que ten&#237;an alterado solo uno de estos par&#225;metros &#40;23&#37; si elevaci&#243;n de troponina y 9&#37; si disfunci&#243;n ventricular&#41;&#44; o aquellos en que ambos eran normales &#40;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo analiz&#243; prospectivamente en una cohorte de 529 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estable el rendimiento&#44; para predecir muerte&#44; embolia recurrente o shock secundario a los 30 d&#237;as&#44; de la escala PESI aislada&#44; frente a su combinaci&#243;n con biomarcadores &#40;troponina y BNP&#41; y la dilataci&#243;n del VD medida por ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; los factores relacionados de forma independiente con una evoluci&#243;n desfavorable fueron la combinaci&#243;n de riesgo intermedio-alto en la escala PESI &#40;grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#41; y la disfunci&#243;n del VD &#40;VD&#47;VI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#41;&#46; Los biomarcadores sangu&#237;neos no mejoraron la capacidad predictiva&#46; La puntuaci&#243;n de PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> tuvo una sensibilidad del 72&#37; y un VPN del 98&#37;&#46; La sensibilidad y VPN de la asociaci&#243;n de los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos y PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> fueron del 88 y 99&#37;&#44; respectivamene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Estos hallazgos se confirmaron en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; en el que los pacientes clasificados como de bajo riesgo &#40;0&#41; mediante la escala PESIs presentaban menor mortalidad global&#44; recurrencia de TEP y complicaciones hemorr&#225;gicas que los clasificados como de bajo riesgo mediante ecocardiograf&#237;a o biomarcadores&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n ventricular derecha demostrada por ecocardiograf&#237;a&#44; con o sin elevaci&#243;n de troponina&#44; se asoci&#243; con un aumento de riesgo tan solo en los pacientes clasificados en el grupo de PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; pero no condujo a ning&#250;n cambio en la estratificaci&#243;n de riesgo en los grados de PESI inferiores &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores estudiaron si la combinaci&#243;n de troponina ultrasensible con la escala PESIs era capaz de mejorar la precisi&#243;n pron&#243;stica en t&#233;rminos de mortalidad a 30 d&#237;as y 6 meses&#46; Observaron que la troponina ultrasensible&#44; con un punto de corte &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; presentaba una alta sensibilidad &#40;87&#37;&#41; y VPN &#40;98&#37;&#41;&#44; por lo que podr&#237;a resultar &#250;til para identificar de forma segura aquellos pacientes con una evoluci&#243;n favorable&#46; Sin embargo&#44; no demostr&#243; mayor precisi&#243;n que la escala PESIs aislada&#44; cuya sensibilidad y VPN fueron del 94 y 99&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo y multic&#233;ntrico&#44; los antecedentes de c&#225;ncer&#44; el shock cardiog&#233;nico al ingreso&#44; la alteraci&#243;n del estado mental&#44; una concentraci&#243;n de BNP elevada y el aumento de tama&#241;o del VD se comportaron como predictores independientes de mal pron&#243;stico a los 30 d&#237;as del diagn&#243;stico de TEP&#46; Con estos resultados&#44; se desarroll&#243; un modelo sencillo y pr&#225;ctico &#40;modelo PREP&#41;&#44; que estratifica a los pacientes en 3 niveles de gravedad&#44; bas&#225;ndose en la puntuaci&#243;n obtenida por cada una de esas variables&#44; y que mostr&#243; una capacidad predictiva global del 84&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo prospectivo de 591 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables demostr&#243; que se mejoraba la identificaci&#243;n de pacientes con mayor riesgo de muerte a los 30 d&#237;as mediante la asociaci&#243;n de disfunci&#243;n ventricular derecha ecocardiogr&#225;fica o da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;expresado por elevaci&#243;n de troponina&#41;&#44; con la presencia de TVP&#46; En pacientes con hallazgos ecocardiogr&#225;ficos de sobrecarga del VD o da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; la presencia de TVP podr&#237;a motivar recurrencias tromboemb&#243;licas y&#44; por tanto&#44; un peor pron&#243;stico&#46; La combinaci&#243;n de 2 de las herramientas diagn&#243;sticas &#40;las que detectan sobrecarga del VD o da&#241;o mioc&#225;rdico&#41; tuvo una mayor especificidad y VPP que el uso de una sola&#46; No se observ&#243; ning&#250;n valor pron&#243;stico a&#241;adido en el modelo predictivo que inclu&#237;a los 3 par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala PROTECT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;PROgnosTic valuE of Computed Tomography&#41;</span> se desarroll&#243; prospectivamente a partir de una cohorte de 848 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables y se valid&#243; en una cohorte similar de 529 pacientes&#46; Los autores identificaron 4 variables asociadas&#44; de forma independiente&#44; a una evoluci&#243;n desfavorable&#58; PESIs &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; BNP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; troponina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y TVP concomitante en miembros inferiores&#46; El modelo obtuvo un VPP del 26&#37; y una capacidad predictiva global del 75&#37; en la poblaci&#243;n original del estudio&#44; y del 21 y 85&#37;&#44; respectivamente&#44; en la cohorte de validaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo propuesto por Bova et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; a partir del an&#225;lisis retrospectivo de 2&#46;874 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estable&#44; discrimina 3 grupos de riesgo de complicaciones a los 30 d&#237;as&#44; teniendo en cuenta la presencia de hipotensi&#243;n moderada&#44; da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; sobrecarga del VD y taquicardia&#46; Seg&#250;n la puntuaci&#243;n se establecen 3 grupos&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;0-2 puntos&#41;&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;3-4 puntos&#41; y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos&#41;&#44; con una tasa de complicaciones del 4&#44;2&#44; 10&#44;8 y 29&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#46; La escala Bova ha sido posteriormente validada en otra cohorte de pacientes normotensos&#44; con resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TELOS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Thrombo-Embolism Lactate Outcome Study&#41;</span>&#44; multic&#233;ntrico y prospectivo&#44; propone clasificar como pacientes de riesgo intermedio-alto a aquellos que presentan sobrecarga del VD con da&#241;o mioc&#225;rdico y concentraciones elevadas de lactato plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha evaluado&#44; en una cohorte prospectiva de 906 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; el modelo de estratificaci&#243;n propuesto por la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dicho modelo incluye datos cl&#237;nicos&#44; la sobrecarga del VD y las concentraciones de troponina&#44; para predecir mortalidad a los 30 d&#237;as del diagn&#243;stico de TEP&#46; La mortalidad global fue del 22&#44; 7&#44;7&#44; 6 y 0&#44;5&#37; en los grupos de riesgo alto&#44; intermedio-alto&#44; intermedio-bajo y bajo&#44; respectivamente&#46; Parece&#44; por tanto&#44; que la escala de la ESC permite una estratificaci&#243;n adecuada de los pacientes en diferentes categor&#237;as de riesgo&#44; aunque se necesitan m&#225;s trabajos para poder usarla como gu&#237;a terap&#233;utica&#44; especialmente en el grupo de riesgo intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo reciente se compararon los modelos predictivos de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el de Bova et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> y el del estudio TELOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; para la identificaci&#243;n de pacientes con riesgo intermedio-alto&#44; sin observarse diferencias entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Tambi&#233;n se valor&#243; la utilidad de a&#241;adir la determinaci&#243;n de lactato plasm&#225;tico a la escala Bova&#44; consigui&#233;ndose de este modo una mejor identificaci&#243;n de pacientes con riesgo de muerte o shock en los 7 primeros d&#237;as tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento ambulatorio</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de varios trabajos sobre tratamiento ambulatorio de la TEP en pacientes seleccionados&#44; se public&#243; un editorial en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> que suger&#237;a que&#44; casi un 50&#37; de los pacientes con TEP pod&#237;an ser tratados de forma ambulatoria y que lo importante era identificarlos de forma correcta&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; dada la percepci&#243;n de gravedad de la TEP y los escasos ensayos cl&#237;nicos sobre este tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;70-72</span></a>&#44; tanto las recomendaciones de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> como las de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> sugieren el alta precoz &#40;en los primeros 5 d&#237;as del diagn&#243;stico&#41; solamente de aquellos pacientes con bajo riesgo de complicaciones precoces &#40;grado de evidencia 2B&#41;&#44; pero queda por definir qu&#233; criterios o escalas cl&#237;nicas utilizar para identificarlos&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de un consenso espa&#241;ol de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; podr&#237;a considerarse el tratamiento ambulatorio de la TEP si se cumplen los siguientes requisitos&#58; 1&#41; pacientes cl&#237;nicamente estables con buena reserva cardiopulmonar y una escala cl&#237;nica validada de bajo riesgo &#40;PESI o PESIs&#41;&#59; 2&#41; buen soporte social con posibilidad de acceso r&#225;pido a la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; y 3&#41; garant&#237;a de adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas gu&#237;as de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; ante los resultados de algunos metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">74-76</span></a>&#44; por primera vez se sugiere que&#44; en pacientes con TEP de bajo riesgo y un entorno domiciliario adecuado&#44; se podr&#237;a realizar un tratamiento ambulatorio desde el inicio y no solo tras el alta precoz&#46; Los autores indican los siguientes criterios para el tratamiento ambulatorio&#58; pacientes estables cl&#237;nicamente&#44; con una buena reserva cardiopulmonar&#59; sin contraindicaciones como sangrado reciente&#44; enfermedad renal&#47;hep&#225;tica grave o trombocitopenia significativa &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#59; buen cumplimiento del tratamiento&#44; y que el paciente se sienta suficientemente bien para ser tratado en el domicilio&#46; Tambi&#233;n se se&#241;ala que la escala cl&#237;nica PESI&#44; o su versi&#243;n simplificada&#44; pueden ayudar a identificar a pacientes de bajo riesgo subsidiarios de tratamiento ambulatorio&#44; aunque sin establecer una puntuaci&#243;n determinada para esta selecci&#243;n&#46; De forma similar&#44; aunque no sugieren su determinaci&#243;n como algo rutinario en los pacientes de bajo riesgo&#44; si se detecta disfunci&#243;n del VD o elevaci&#243;n de biomarcadores card&#237;acos &#40;troponina&#44; BNP o NT-proBNP&#41;&#44; deber&#237;a excluirse la posibilidad del tratamiento domiciliario&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; en marcha el ensayo cl&#237;nico HoT-PE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Home Treatment of Pulmonary Embolism</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; dise&#241;ado para conocer cu&#225;l es el manejo &#243;ptimo de los pacientes con TEP de bajo riesgo&#46; Ser&#225; el mayor estudio de intervenci&#243;n sobre tratamiento ambulatorio realizado en pacientes de bajo riesgo&#44; seleccionados mediante unos criterios adaptados de los de Hestia originales&#44; que recibir&#225;n el anticoagulante oral de acci&#243;n directa rivaroxab&#225;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n de riesgo deber&#237;a guiar el tratamiento de los pacientes con TEP aguda sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-9</span></a>&#44; como muestra el algoritmo recomendado por los autores en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; La situaci&#243;n hemodin&#225;mica en el momento del diagn&#243;stico sigue guiando la actitud terap&#233;utica de los pacientes con TEP&#46; Aquellos que inician con shock hemodin&#225;mico o hipotensi&#243;n arterial persistente son considerados de alto riesgo de complicaciones y se recomienda la reperfusi&#243;n precoz mediante tratamiento fibrinol&#237;tico sist&#233;mico junto con medidas de soporte cardiorrespiratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la mayor&#237;a de las TEP agudas &#40;95&#37;&#41; se presentan con estabilidad hemodin&#225;mica y en este grupo lo importante es identificar a los pacientes con un riesgo bajo de complicaciones que pueden ser tratados de forma ambulatoria o recibir un alta hospitalaria precoz&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; no se recomienda la realizaci&#243;n rutinaria de pruebas de imagen o de laboratorio en aquellos pacientes con TEP de bajo riesgo identificados mediante las escalas pron&#243;sticas&#46; De todas ellas&#44; la escala PESI original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> es especialmente &#250;til para la identificaci&#243;n fiable de pacientes con bajo riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as&#46; La escala PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> tiene una capacidad predictiva muy similar y es m&#225;s simple&#44; siendo ambas las recomendadas por la gu&#237;as de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los criterios de Hestia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> tambi&#233;n parecen &#250;tiles para distinguir pacientes de bajo riesgo de complicaciones tras la TEP y podr&#237;an utilizarse para seleccionar pacientes candidatos a alta precoz y tratamiento ambulatorio&#46; Por &#250;ltimo&#44; la escala pron&#243;stica RIETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> tiene una buena capacidad predictiva de complicaciones combinadas &#40;mortalidad&#44; hemorragias o recurrencia tromboemb&#243;lica&#41; en los primeros 10 y 30 d&#237;as&#44; pero necesita ser validada de forma externa en estudios futuros&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que estos modelos cl&#237;nicos predictivos son fiables para identificar a los pacientes de bajo riesgo&#44; a la hora de plantear un manejo ambulatorio en pacientes con TEP es fundamental establecer cu&#225;les son las circunstancias sociales&#44; el apoyo familiar y la adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos de disfunci&#243;n ventricular derecha &#40;por ecocardiograf&#237;a&#44; angioTC o concentraciones de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#41;&#44; los marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;troponina&#41; y la presencia de TVP concomitante son herramientas &#250;tiles para identificar pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables&#44; pero con riesgo intermedio-alto de complicaciones&#46; No obstante&#44; es necesario realizar m&#225;s estudios de validaci&#243;n externa de los modelos predictivos combinados e incluirlos en ensayos cl&#237;nicos prospectivos de manejo terap&#233;utico como pasos previos para poder integrarlos en futuros algoritmos de estratificaci&#243;n de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad en a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia de c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia card&#237;aca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia respiratoria &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temperatura &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado mental alterado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo&#58; Clase I &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#44; Clase II 66-85&#44; Clase III 86-105&#44; Clase IV 106-125 y Clase V &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125 puntos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PESI simplificada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia de c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia card&#237;aca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo&#58; bajo riesgo 0 y alto riesgo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">RIETE</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer sin met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer con met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia card&#237;aca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmovilizaci&#243;n reciente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo&#58; bajo riesgo 0 y alto riesgo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de Hestia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de tromb&#243;lisis o embolectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de ox&#237;geno suplementario para saturaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagn&#243;stico de TEP durante la toma de anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de medicaci&#243;n analg&#233;sica intravenosa durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Motivo m&#233;dico o social para tratamiento hospitalario durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia hep&#225;tica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedente de trombocitopenia inducida por heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Actualización en la estratificación de riesgo del tromboembolismo pulmonar agudo sintomático
Update on the risk stratification of acute symptomatic pulmonary thromboembolism
A. Maestre Peiróa,
Autor para correspondencia
amaestrep@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Gonzálvez Gaschb, M. Monreal Boschc
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario del Vinalopó, Elche, Alicante, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Collado Villalba, Madrid, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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lo que supone un elevado coste sanitario de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la TEP puede ser variable&#46; La mortalidad por una TEP que inicia como parada cardiorrespiratoria &#40;1&#37; de los casos&#41; es del 70&#37;&#59; si se presenta como shock o hipotensi&#243;n arterial que requiere de f&#225;rmacos inotr&#243;picos &#40;5&#37; de casos&#41; el riesgo de mortalidad es del 30&#37;&#44; mientras que en pacientes normotensos desciende al 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente trabajo del Registro RIETE &#40;Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmb&#243;lica venosa&#41; evalu&#243; la mortalidad de la TEP aguda&#46; En 23&#46;858 pacientes atendidos durante un periodo de 12 a&#241;os&#44; se observ&#243; una tasa de mortalidad global a los 30 d&#237;as del 5&#44;9&#37;&#44; con una tendencia significativa a disminuir&#44; tanto la secundaria a cualquier causa &#40;del 6&#44;6&#37; entre 2001 y 2005 al 4&#44;9&#37; entre 2010 y 2013&#41; como la debida a TEP &#40;del 3&#44;3 al 1&#44;8&#37; en los mismos periodos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estratificaci&#243;n pron&#243;stica de los pacientes con tromboembolia pulmonar</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la mortalidad por TEP es fundamental distinguir los pacientes con alto riesgo de presentar eventos adversos de aquellos con riesgo bajo&#44; con el objetivo de indicar las alternativas terap&#233;uticas m&#225;s eficaces y eficientes en cada caso&#46; Por ello&#44; tanto las gu&#237;as de manejo de la TEP masiva y submasiva de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como la novena edici&#243;n de las gu&#237;as de terapia antitromb&#243;tica del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;ACCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y las &#250;ltimas gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> &#40;ESC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; recomiendan estratificar a los pacientes seg&#250;n su riesgo de mortalidad precoz &#40;intrahospitalaria o en los primeros 30 d&#237;as&#41; en 3 categor&#237;as&#58; alto&#44; intermedio y bajo riesgo&#44; en funci&#243;n de una serie de marcadores de riesgo y escalas pron&#243;sticas&#46; Tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s se public&#243; en 2013 el consenso nacional sobre el diagn&#243;stico&#44; estratificaci&#243;n de riesgo y tratamiento de los pacientes con TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que apoya estas mismas recomendaciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n hemodin&#225;mica en el momento de presentaci&#243;n de la TEP tiene la mayor significaci&#243;n pron&#243;stica de mortalidad a corto plazo&#46; Los pacientes hipotensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a> &#40;presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; o con shock hemodin&#225;mico son considerados de alto riesgo por lo que&#44; tras confirmarse el diagn&#243;stico mediante una ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica o una angiograf&#237;a tor&#225;cica por tomograf&#237;a computarizada &#40;angioTC&#41; multidetector&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas y las recomendaciones de expertos proponen el tratamiento fibrinol&#237;tico sist&#233;mico si no existe un riesgo hemorr&#225;gico alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hemodin&#225;micamente estables&#44; tras confirmar la TEP con una angioTC multidetector o una gammagraf&#237;a pulmonar&#44; se utilizan escalas cl&#237;nicas pron&#243;sticas para estratificar el riesgo&#44; clasific&#225;ndose a los pacientes en grupos de riesgo bajo o intermedio&#46; En pacientes de bajo riesgo&#44; estar&#237;a indicada la anticoagulaci&#243;n est&#225;ndar y podr&#237;a considerarse la posibilidad de un alta precoz y manejo ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes m&#225;s complejo de estratificar es el de riesgo intermedio&#46; Son pacientes hemodin&#225;micamente estables en su presentaci&#243;n&#44; que pueden sufrir una inestabilidad hemodin&#225;mica posterior&#44; como consecuencia de una recurrencia tromboemb&#243;lica o un deterioro de la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#46; Por ello&#44; en la actualidad la estratificaci&#243;n de riesgo se centra en diferenciar&#44; dentro del grupo de pacientes normotensos con riesgo intermedio&#44; aquellos con bajo riesgo de complicaciones precoces &#40;riesgo intermedio-bajo&#41; de los que tienen un alto riesgo de eventos adversos &#40;riesgo intermedio-alto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;10-13</span></a>&#46; En los pacientes de riesgo intermedio se sugiere la combinaci&#243;n de herramientas pron&#243;sticas que valoren la disfunci&#243;n del VD&#44; la isquemia mioc&#225;rdica&#44; el estr&#233;s del cardiomiocito o la carga tromb&#243;tica&#44; para as&#237; identificar a aquellos con riesgo intermedio-alto que podr&#237;an beneficiarse de una monitorizaci&#243;n intensiva y un tratamiento de reperfusi&#243;n &#40;fibrin&#243;lisis de rescate&#41; si se produjera la descompensaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modelos pron&#243;sticos cl&#237;nicos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estratificaci&#243;n de riesgo de pacientes con TEP aguda sintom&#225;tica se utilizan una serie de herramientas pron&#243;sticas&#44; fundamentalmente escalas cl&#237;nicas&#44; marcadores biol&#243;gicos y pruebas de imagen&#46; Concretamente&#44; para la identificaci&#243;n de pacientes con TEP de bajo riesgo&#44; las escalas cl&#237;nicas pron&#243;sticas han demostrado tener un excelente valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;&#44; y son baratas y sencillas de aplicar&#46; Incluyen par&#225;metros cl&#237;nicos r&#225;pidos de obtener&#44; que no requieren habilidades o entrenamiento especiales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012 y 2014 se publicaron 2 metaan&#225;lisis sobre el rendimiento de las escalas cl&#237;nicas para predecir la mortalidad precoz tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#44; analizando cada uno 9 y 11 escalas cl&#237;nicas&#44; respectivamente&#44; que hab&#237;an sido desarrolladas por diferentes grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">15-25</span></a>&#46; Las comparaciones entre modelos cl&#237;nicos pron&#243;sticos son dif&#237;ciles de interpretar&#44; pero cuando se busca identificar pacientes de bajo riesgo que puedan recibir un alta precoz y ser tratados en su domicilio&#44; es preferible una alta sensibilidad a una alta especificidad&#44; minimizando as&#237; los falsos negativos&#46; Dada su alta sensibilidad y capacidad predictiva&#44; y tras haber sido validadas en numerosas publicaciones y en diferentes subgrupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">26-33</span></a>&#44; tanto la escala <span class="elsevierStyleItalic">Pulmonary Embolism Severity Index</span> &#40;PESI&#41; original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> como su versi&#243;n simplificada &#40;PESIs&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se aceptan como las m&#225;s v&#225;lidas y fiables para identificar a pacientes con TEP y bajo riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro modelo cl&#237;nico &#250;til para clasificar la TEP en el grupo de bajo riesgo son los criterios de Hestia&#44; que permiten identificar a los pacientes con una probabilidad reducida de complicaciones a los 90 d&#237;as&#44; cuando no re&#250;nen ninguno de los par&#225;metros del modelo predictivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;34</span></a>&#46; Posteriormente&#44; estos criterios han resultado mejores que la escala PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y la de la ESC de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> para identificar un mayor n&#250;mero de pacientes como de bajo riesgo&#46; Recientemente&#44; se ha publicado un trabajo con la validaci&#243;n externa de los criterios de Hestia para predecir mortalidad temprana &#40;intrahospitalaria y a 30 d&#237;as&#41;&#44; que demuestra su excelente sensibilidad &#40;100&#37;&#41;&#44; aunque una baja especificidad &#40;27&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las escalas anteriormente referidas se desarrollaron y validaron para identificar pacientes con riesgo bajo de mortalidad en los primeros 30 a 90 d&#237;as tras la TEP&#44; pero no para predecir el riesgo de sangrado o recurrencia tromboemb&#243;lica&#46; Adem&#225;s&#44; en el &#250;nico estudio en que se evalu&#243; la capacidad predictiva de la escala PESI original en los primeros d&#237;as tras el diagn&#243;stico de TEP &#40;concretamente a los 5 d&#237;as&#41;&#44; 9 de 109 pacientes clasificados como de bajo riesgo presentaron un evento cl&#237;nico adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por todo ello&#44; en el a&#241;o 2015 se publicaron los resultados de un trabajo sobre una nueva escala pron&#243;stica derivada del Registro RIETE&#44; que inclu&#237;a 11 variables &#40;algunas compartidas con PESI y PESIs&#41;&#44; y que permiti&#243; una correcta identificaci&#243;n de pacientes con TEP de bajo riesgo&#44; no solo de mortalidad&#44; sino tambi&#233;n de sangrado y recurrencia tromb&#243;tica&#44; en los primeros 10 d&#237;as tras el diagn&#243;stico&#44; con mejor capacidad discriminatoria que las escalas PESI y PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Esta escala se ha validado en una nueva cohorte&#44; con resultados muy similares&#44; tanto a 10 como a 30 d&#237;as &#40;datos pendientes de publicaci&#243;n&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las escalas cl&#237;nicas PESI&#44; PESIs&#44; RIETE y los criterios de Hestia con sus variables&#44; sistemas de puntuaci&#243;n y clasificaci&#243;n de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; en una cohorte retrospectiva de 1&#46;143 pacientes con TEP&#44; se desarrollaron 2 nuevas reglas predictivas para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones en los primeros 14 d&#237;as y que podr&#237;an ser candidatos a tratamiento ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Marcadores biol&#243;gicos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra herramienta pron&#243;stica utilizada para la estratificaci&#243;n del riesgo de pacientes con TEP son los marcadores bioqu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;8-10&#44;13</span></a>&#44; que incluyen marcadores de disfunci&#243;n del VD como el p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;BNP&#41; o su fragmento aminoterminal &#40;NT-proBNP&#41;&#44; marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico como la troponina&#44; y otros marcadores no card&#237;acos como el d&#237;mero D &#40;DD&#41;&#46; Concentraciones plasm&#225;ticas de DD en el primer cuartil &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;l&#41; tienen un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 99&#37; para excluir mortalidad por cualquier causa a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis sobre la utilidad del DD en la estratificaci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; se observ&#243; que los pacientes con TEP aguda y concentraciones altas de DD ten&#237;an mayor riesgo de mortalidad precoz en los primeros 30 d&#237;as y a los 3 meses&#46; Otro marcador biol&#243;gico no card&#237;aco es el lactato plasm&#225;tico&#44; que&#44; en estudios recientes&#44; se ha sugerido como un factor predictor independiente de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n ventricular derecha produce estr&#233;s en el cardiomiocito con liberaci&#243;n de BNP y NT-proBNP&#46; Ambos han demostrado su utilidad en la predicci&#243;n de mala evoluci&#243;n en la TEP aguda&#44; adem&#225;s de ser fiables para identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones&#44; dado su alto VPN para mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46; De este modo&#44; un metaan&#225;lisis demostr&#243; que los pacientes con concentraciones elevadas de BNP &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; y NT-proBNP &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; ten&#237;an un 10&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 8-13&#41; de riesgo de muerte precoz y un 23&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 20-26&#41; de riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Otro metaan&#225;lisis posterior arroj&#243; resultados similares&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; para mortalidad del 6&#44;2 &#40;IC 95&#37;&#58; 3-12&#44;7&#41;&#44; y de 6&#44;7 &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;9-11&#44;6&#41; para complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En un trabajo prospectivo y multic&#233;ntrico reciente&#44; se ha establecido&#44; como punto de corte &#243;ptimo para la identificaci&#243;n de pacientes de alto riesgo&#44; una concentraci&#243;n plasm&#225;tica de NT-proBNP de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las troponinas son biomarcadores sensibles y espec&#237;ficos de da&#241;o mioc&#225;rdico directo y reflejan la presencia de necrosis cardiomiocitaria&#46; En la TEP aguda las concentraciones s&#233;ricas de troponina se correlacionan bien con la disfunci&#243;n del VD&#44; aunque en algunos pacientes pueden ser normales inicialmente y elevarse al cabo de 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis se hall&#243; que una concentraci&#243;n elevada de troponina identificaba de forma fiable un subgrupo de pacientes normotensos con m&#225;s riesgo de muerte precoz intrahospitalaria y a los 30 d&#237;as de la TEP &#40;OR&#58; 5&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 3&#44;2-8&#44;3&#41;&#44; siendo el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 43&#44;6&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 36&#44;9-50&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; No obstante&#44; otro estudio posterior no confirm&#243; estos resultados&#44; otorgando a la concentraci&#243;n de troponina un valor pron&#243;stico limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La introducci&#243;n de la troponina de alta sensibilidad ha mejorado la capacidad pron&#243;stica&#44; sobre todo para la exclusi&#243;n de pacientes con riesgo de complicaciones tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado varios estudios para establecer el valor predictivo de la combinaci&#243;n de escalas cl&#237;nicas con la determinaci&#243;n de troponina en la identificaci&#243;n de pacientes de bajo riesgo&#46; El VPN de esta combinaci&#243;n es similar al obtenido con la aplicaci&#243;n de las escalas PESI y PESIs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas de imagen</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo m&#225;s utilizado&#44; en la pr&#225;ctica&#44; para evaluar la funci&#243;n del VD es la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46; Para estimar el grado de disfunci&#243;n ventricular se usan diferentes par&#225;metros cuantitativos &#40;tiempo de aceleraci&#243;n de la eyecci&#243;n pulmonar o <span class="elsevierStyleItalic">tricuspid annular plane systolic excursion</span> &#91;TAPSE&#93;&#44; presi&#243;n arterial pulmonar&#44; di&#225;metro telediast&#243;lico del VD en el eje paraesternal largo&#44; cociente telediast&#243;lico de los di&#225;metros ventriculares en la proyecci&#243;n apical 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; pico de velocidad de regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea o di&#225;metro de la vena cava inferior&#44; entre otros&#41;&#46; La disfunci&#243;n ecogr&#225;fica del VD se asocia con un elevado riesgo de mortalidad precoz&#44; incluso en pacientes con estabilidad hemodin&#225;mica&#44; pero su valor pron&#243;stico es limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> porque los signos ecocardiogr&#225;ficos de sobrecarga del VD son heterog&#233;neos&#44; dif&#237;ciles de estandarizar y su VPP resulta escaso&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n obtenida de la angioTC multidetector permite no solo confirmar o descartar el diagn&#243;stico de TEP&#44; sino tambi&#233;n valorar la extensi&#243;n de la obstrucci&#243;n arterial y la presencia de dilataci&#243;n ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">54-56</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente&#44; la disfunci&#243;n ventricular evaluada mediante el cociente entre di&#225;metros ventriculares o por reconstrucci&#243;n volum&#233;trica del tama&#241;o ventricular mediante cortes transversales ofreci&#243; una valoraci&#243;n pron&#243;stica m&#225;s exacta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la carga tromb&#243;tica&#44; ese mismo metaan&#225;lisis observ&#243; que el grado de trombosis pulmonar y la localizaci&#243;n central del trombo no fueron predictores de mortalidad global en pacientes con TEP&#44; aunque se asociaron con una evoluci&#243;n peor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha estudiado el valor pron&#243;stico de la presencia concomitante de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; en la TEP en un metaan&#225;lisis de 10 cohortes y un total de 7&#46;868 pacientes&#44; que analiz&#243; la mortalidad por cualquier causa a los 30 d&#237;as y las complicaciones relacionados con la TEP a los 90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El 56&#37; de los pacientes con TEP ten&#237;an TVP asociada&#44; de los que el 6&#44;2&#37; fallecieron a los 30 d&#237;as&#46; Del 44&#37; restante con TEP y sin TVP&#44; solo murieron el 3&#44;8&#37;&#46; Los autores concluyen que existe una asociaci&#243;n significativa entre la carga tromb&#243;tica&#44; en forma de TEP asociada a TVP&#44; y el incremento de riesgo de muerte precoz &#40;7 cohortes&#59; OR&#58; 1&#44;9&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;5-2&#44;4&#41;&#44; pero no con los eventos adversos relacionados con TEP a los 3 meses &#40;5 cohortes&#59; OR&#58; 1&#44;6&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;8-3&#44;4&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Modelos predictivos combinados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han se&#241;alado que la combinaci&#243;n de biomarcadores con pruebas de imagen o con datos cl&#237;nicos podr&#237;a aumentar la precisi&#243;n pron&#243;stica de cada uno de ellos por separado&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo se analiz&#243; la mortalidad por cualquier causa a los 30 d&#237;as del diagn&#243;stico de TEP en 141 pacientes&#46; Los resultados mostraron que los pacientes con disfunci&#243;n ventricular derecha &#40;VD&#47;ventr&#237;culo izquierdo &#91;VI&#93; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#41; y troponina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;l ten&#237;an mayor mortalidad &#40;38&#37;&#41; que los que ten&#237;an alterado solo uno de estos par&#225;metros &#40;23&#37; si elevaci&#243;n de troponina y 9&#37; si disfunci&#243;n ventricular&#41;&#44; o aquellos en que ambos eran normales &#40;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo analiz&#243; prospectivamente en una cohorte de 529 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estable el rendimiento&#44; para predecir muerte&#44; embolia recurrente o shock secundario a los 30 d&#237;as&#44; de la escala PESI aislada&#44; frente a su combinaci&#243;n con biomarcadores &#40;troponina y BNP&#41; y la dilataci&#243;n del VD medida por ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; los factores relacionados de forma independiente con una evoluci&#243;n desfavorable fueron la combinaci&#243;n de riesgo intermedio-alto en la escala PESI &#40;grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#41; y la disfunci&#243;n del VD &#40;VD&#47;VI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#41;&#46; Los biomarcadores sangu&#237;neos no mejoraron la capacidad predictiva&#46; La puntuaci&#243;n de PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> tuvo una sensibilidad del 72&#37; y un VPN del 98&#37;&#46; La sensibilidad y VPN de la asociaci&#243;n de los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos y PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> fueron del 88 y 99&#37;&#44; respectivamene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Estos hallazgos se confirmaron en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; en el que los pacientes clasificados como de bajo riesgo &#40;0&#41; mediante la escala PESIs presentaban menor mortalidad global&#44; recurrencia de TEP y complicaciones hemorr&#225;gicas que los clasificados como de bajo riesgo mediante ecocardiograf&#237;a o biomarcadores&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n ventricular derecha demostrada por ecocardiograf&#237;a&#44; con o sin elevaci&#243;n de troponina&#44; se asoci&#243; con un aumento de riesgo tan solo en los pacientes clasificados en el grupo de PESI grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; pero no condujo a ning&#250;n cambio en la estratificaci&#243;n de riesgo en los grados de PESI inferiores &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores estudiaron si la combinaci&#243;n de troponina ultrasensible con la escala PESIs era capaz de mejorar la precisi&#243;n pron&#243;stica en t&#233;rminos de mortalidad a 30 d&#237;as y 6 meses&#46; Observaron que la troponina ultrasensible&#44; con un punto de corte &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; presentaba una alta sensibilidad &#40;87&#37;&#41; y VPN &#40;98&#37;&#41;&#44; por lo que podr&#237;a resultar &#250;til para identificar de forma segura aquellos pacientes con una evoluci&#243;n favorable&#46; Sin embargo&#44; no demostr&#243; mayor precisi&#243;n que la escala PESIs aislada&#44; cuya sensibilidad y VPN fueron del 94 y 99&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo y multic&#233;ntrico&#44; los antecedentes de c&#225;ncer&#44; el shock cardiog&#233;nico al ingreso&#44; la alteraci&#243;n del estado mental&#44; una concentraci&#243;n de BNP elevada y el aumento de tama&#241;o del VD se comportaron como predictores independientes de mal pron&#243;stico a los 30 d&#237;as del diagn&#243;stico de TEP&#46; Con estos resultados&#44; se desarroll&#243; un modelo sencillo y pr&#225;ctico &#40;modelo PREP&#41;&#44; que estratifica a los pacientes en 3 niveles de gravedad&#44; bas&#225;ndose en la puntuaci&#243;n obtenida por cada una de esas variables&#44; y que mostr&#243; una capacidad predictiva global del 84&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo prospectivo de 591 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables demostr&#243; que se mejoraba la identificaci&#243;n de pacientes con mayor riesgo de muerte a los 30 d&#237;as mediante la asociaci&#243;n de disfunci&#243;n ventricular derecha ecocardiogr&#225;fica o da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;expresado por elevaci&#243;n de troponina&#41;&#44; con la presencia de TVP&#46; En pacientes con hallazgos ecocardiogr&#225;ficos de sobrecarga del VD o da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; la presencia de TVP podr&#237;a motivar recurrencias tromboemb&#243;licas y&#44; por tanto&#44; un peor pron&#243;stico&#46; La combinaci&#243;n de 2 de las herramientas diagn&#243;sticas &#40;las que detectan sobrecarga del VD o da&#241;o mioc&#225;rdico&#41; tuvo una mayor especificidad y VPP que el uso de una sola&#46; No se observ&#243; ning&#250;n valor pron&#243;stico a&#241;adido en el modelo predictivo que inclu&#237;a los 3 par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala PROTECT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;PROgnosTic valuE of Computed Tomography&#41;</span> se desarroll&#243; prospectivamente a partir de una cohorte de 848 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables y se valid&#243; en una cohorte similar de 529 pacientes&#46; Los autores identificaron 4 variables asociadas&#44; de forma independiente&#44; a una evoluci&#243;n desfavorable&#58; PESIs &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; BNP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; troponina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y TVP concomitante en miembros inferiores&#46; El modelo obtuvo un VPP del 26&#37; y una capacidad predictiva global del 75&#37; en la poblaci&#243;n original del estudio&#44; y del 21 y 85&#37;&#44; respectivamente&#44; en la cohorte de validaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo propuesto por Bova et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; a partir del an&#225;lisis retrospectivo de 2&#46;874 pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estable&#44; discrimina 3 grupos de riesgo de complicaciones a los 30 d&#237;as&#44; teniendo en cuenta la presencia de hipotensi&#243;n moderada&#44; da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; sobrecarga del VD y taquicardia&#46; Seg&#250;n la puntuaci&#243;n se establecen 3 grupos&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;0-2 puntos&#41;&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;3-4 puntos&#41; y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos&#41;&#44; con una tasa de complicaciones del 4&#44;2&#44; 10&#44;8 y 29&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#46; La escala Bova ha sido posteriormente validada en otra cohorte de pacientes normotensos&#44; con resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TELOS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Thrombo-Embolism Lactate Outcome Study&#41;</span>&#44; multic&#233;ntrico y prospectivo&#44; propone clasificar como pacientes de riesgo intermedio-alto a aquellos que presentan sobrecarga del VD con da&#241;o mioc&#225;rdico y concentraciones elevadas de lactato plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha evaluado&#44; en una cohorte prospectiva de 906 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; el modelo de estratificaci&#243;n propuesto por la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dicho modelo incluye datos cl&#237;nicos&#44; la sobrecarga del VD y las concentraciones de troponina&#44; para predecir mortalidad a los 30 d&#237;as del diagn&#243;stico de TEP&#46; La mortalidad global fue del 22&#44; 7&#44;7&#44; 6 y 0&#44;5&#37; en los grupos de riesgo alto&#44; intermedio-alto&#44; intermedio-bajo y bajo&#44; respectivamente&#46; Parece&#44; por tanto&#44; que la escala de la ESC permite una estratificaci&#243;n adecuada de los pacientes en diferentes categor&#237;as de riesgo&#44; aunque se necesitan m&#225;s trabajos para poder usarla como gu&#237;a terap&#233;utica&#44; especialmente en el grupo de riesgo intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo reciente se compararon los modelos predictivos de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el de Bova et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> y el del estudio TELOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; para la identificaci&#243;n de pacientes con riesgo intermedio-alto&#44; sin observarse diferencias entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Tambi&#233;n se valor&#243; la utilidad de a&#241;adir la determinaci&#243;n de lactato plasm&#225;tico a la escala Bova&#44; consigui&#233;ndose de este modo una mejor identificaci&#243;n de pacientes con riesgo de muerte o shock en los 7 primeros d&#237;as tras la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento ambulatorio</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de varios trabajos sobre tratamiento ambulatorio de la TEP en pacientes seleccionados&#44; se public&#243; un editorial en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> que suger&#237;a que&#44; casi un 50&#37; de los pacientes con TEP pod&#237;an ser tratados de forma ambulatoria y que lo importante era identificarlos de forma correcta&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; dada la percepci&#243;n de gravedad de la TEP y los escasos ensayos cl&#237;nicos sobre este tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;70-72</span></a>&#44; tanto las recomendaciones de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> como las de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> sugieren el alta precoz &#40;en los primeros 5 d&#237;as del diagn&#243;stico&#41; solamente de aquellos pacientes con bajo riesgo de complicaciones precoces &#40;grado de evidencia 2B&#41;&#44; pero queda por definir qu&#233; criterios o escalas cl&#237;nicas utilizar para identificarlos&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de un consenso espa&#241;ol de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; podr&#237;a considerarse el tratamiento ambulatorio de la TEP si se cumplen los siguientes requisitos&#58; 1&#41; pacientes cl&#237;nicamente estables con buena reserva cardiopulmonar y una escala cl&#237;nica validada de bajo riesgo &#40;PESI o PESIs&#41;&#59; 2&#41; buen soporte social con posibilidad de acceso r&#225;pido a la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; y 3&#41; garant&#237;a de adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas gu&#237;as de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; ante los resultados de algunos metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">74-76</span></a>&#44; por primera vez se sugiere que&#44; en pacientes con TEP de bajo riesgo y un entorno domiciliario adecuado&#44; se podr&#237;a realizar un tratamiento ambulatorio desde el inicio y no solo tras el alta precoz&#46; Los autores indican los siguientes criterios para el tratamiento ambulatorio&#58; pacientes estables cl&#237;nicamente&#44; con una buena reserva cardiopulmonar&#59; sin contraindicaciones como sangrado reciente&#44; enfermedad renal&#47;hep&#225;tica grave o trombocitopenia significativa &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#59; buen cumplimiento del tratamiento&#44; y que el paciente se sienta suficientemente bien para ser tratado en el domicilio&#46; Tambi&#233;n se se&#241;ala que la escala cl&#237;nica PESI&#44; o su versi&#243;n simplificada&#44; pueden ayudar a identificar a pacientes de bajo riesgo subsidiarios de tratamiento ambulatorio&#44; aunque sin establecer una puntuaci&#243;n determinada para esta selecci&#243;n&#46; De forma similar&#44; aunque no sugieren su determinaci&#243;n como algo rutinario en los pacientes de bajo riesgo&#44; si se detecta disfunci&#243;n del VD o elevaci&#243;n de biomarcadores card&#237;acos &#40;troponina&#44; BNP o NT-proBNP&#41;&#44; deber&#237;a excluirse la posibilidad del tratamiento domiciliario&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; en marcha el ensayo cl&#237;nico HoT-PE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Home Treatment of Pulmonary Embolism</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; dise&#241;ado para conocer cu&#225;l es el manejo &#243;ptimo de los pacientes con TEP de bajo riesgo&#46; Ser&#225; el mayor estudio de intervenci&#243;n sobre tratamiento ambulatorio realizado en pacientes de bajo riesgo&#44; seleccionados mediante unos criterios adaptados de los de Hestia originales&#44; que recibir&#225;n el anticoagulante oral de acci&#243;n directa rivaroxab&#225;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n de riesgo deber&#237;a guiar el tratamiento de los pacientes con TEP aguda sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-9</span></a>&#44; como muestra el algoritmo recomendado por los autores en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; La situaci&#243;n hemodin&#225;mica en el momento del diagn&#243;stico sigue guiando la actitud terap&#233;utica de los pacientes con TEP&#46; Aquellos que inician con shock hemodin&#225;mico o hipotensi&#243;n arterial persistente son considerados de alto riesgo de complicaciones y se recomienda la reperfusi&#243;n precoz mediante tratamiento fibrinol&#237;tico sist&#233;mico junto con medidas de soporte cardiorrespiratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la mayor&#237;a de las TEP agudas &#40;95&#37;&#41; se presentan con estabilidad hemodin&#225;mica y en este grupo lo importante es identificar a los pacientes con un riesgo bajo de complicaciones que pueden ser tratados de forma ambulatoria o recibir un alta hospitalaria precoz&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; no se recomienda la realizaci&#243;n rutinaria de pruebas de imagen o de laboratorio en aquellos pacientes con TEP de bajo riesgo identificados mediante las escalas pron&#243;sticas&#46; De todas ellas&#44; la escala PESI original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> es especialmente &#250;til para la identificaci&#243;n fiable de pacientes con bajo riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as&#46; La escala PESIs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> tiene una capacidad predictiva muy similar y es m&#225;s simple&#44; siendo ambas las recomendadas por la gu&#237;as de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los criterios de Hestia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> tambi&#233;n parecen &#250;tiles para distinguir pacientes de bajo riesgo de complicaciones tras la TEP y podr&#237;an utilizarse para seleccionar pacientes candidatos a alta precoz y tratamiento ambulatorio&#46; Por &#250;ltimo&#44; la escala pron&#243;stica RIETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> tiene una buena capacidad predictiva de complicaciones combinadas &#40;mortalidad&#44; hemorragias o recurrencia tromboemb&#243;lica&#41; en los primeros 10 y 30 d&#237;as&#44; pero necesita ser validada de forma externa en estudios futuros&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que estos modelos cl&#237;nicos predictivos son fiables para identificar a los pacientes de bajo riesgo&#44; a la hora de plantear un manejo ambulatorio en pacientes con TEP es fundamental establecer cu&#225;les son las circunstancias sociales&#44; el apoyo familiar y la adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos de disfunci&#243;n ventricular derecha &#40;por ecocardiograf&#237;a&#44; angioTC o concentraciones de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#41;&#44; los marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;troponina&#41; y la presencia de TVP concomitante son herramientas &#250;tiles para identificar pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables&#44; pero con riesgo intermedio-alto de complicaciones&#46; No obstante&#44; es necesario realizar m&#225;s estudios de validaci&#243;n externa de los modelos predictivos combinados e incluirlos en ensayos cl&#237;nicos prospectivos de manejo terap&#233;utico como pasos previos para poder integrarlos en futuros algoritmos de estratificaci&#243;n de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad en a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia de c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia card&#237;aca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia respiratoria &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temperatura &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado mental alterado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo&#58; Clase I &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#44; Clase II 66-85&#44; Clase III 86-105&#44; Clase IV 106-125 y Clase V &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125 puntos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PESI simplificada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia de c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia card&#237;aca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo&#58; bajo riesgo 0 y alto riesgo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">RIETE</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer sin met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer con met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia card&#237;aca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmovilizaci&#243;n reciente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clases de riesgo&#58; bajo riesgo 0 y alto riesgo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de Hestia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de tromb&#243;lisis o embolectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de ox&#237;geno suplementario para saturaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagn&#243;stico de TEP durante la toma de anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de medicaci&#243;n analg&#233;sica intravenosa durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Motivo m&#233;dico o social para tratamiento hospitalario durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aclaramiento de creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia hep&#225;tica grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedente de trombocitopenia inducida por heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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