Varón de 37 años con fiebre, disfagia y masa mediastínica

Montes Santiago, J.; Ramos Asensio, R.

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Entre sus antecedentes destacaba que era fumador de 50 paquetes al año, bebedor de 100 gramos de alcohol al día y consumidor ocasional de cannabis. Negaba el uso de drogas por vía parenteral y otros antecedentes patológicos de interés.La enfermedad actual se inició un mes antes del ingreso en forma de dolor abdominal localizado inicialmente en el flanco izquierdo y, posteriormente, en el epigastrio, acompañado de tos y fiebre. Tenía disfagia para líquidos y sólidos que le dificultaban la ingesta, junto con una pérdida de 10 kilogramos de peso. En los días previos al ingreso la tos se acompañaba de expectoración abundante verdosa y fétida.La exploración física mostraba una afectación del estado general. Las constantes vitales al ingreso fueron: presión arterial 139/80 mm Hg, frecuencia cardíaca 86 latidos por minuto, temperatura 37,8° C. En la auscultación respiratoria destacaba hipofonesis en hemitórax izquierdo, con algún crepitante en la base pulmonar derecha. La auscultación cardíaca era normal. El abdomen era blando, depresible, ligeramente doloroso en el epigastrio y sin visceromegalias. La exploración neurológica fue estrictamente normal. No se palpaban adenopatías periféricas y la exploración orofaríngea no mostró alteraciones.Se realizaron las siguientes exploraciones complementarias: estudio analítico: leucocitos 8.200 × 106/l, hemoglobina 13,9 g/dl, hematocrito 41,5%, plaquetas 219.900 × 106/l, fibrinógeno 527 mg/dl, tiempo de protrombina 51%, tiempo de cefalina 36,7“ (control 33), glucosa 61 mg/dl, colesterol 114 mg/dl, colesterol LDL 71 mg/dl, gammaglutamiltranspeptidasa 46 U/l, proteínas totales 60,5 g/l, albúmina 31,7 g/l, calcio 8,3 mg/dl, fósforo 2,6 mg/dl, amilasa 204 U/l, lacticodeshidrogenasa (LDH) 240 U/l y transferrina 122 mg/ dl. En la radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 1</a>) se observó un nódulo pulmonar en lóbulo medio derecho. El sedimento de orina era normal; los hemocultivos negativos y los cultivos de esputo mostraban flora mixta. Antígeno de neumococo y Legionella en orina, negativos; baciloscopias en esputo, negativas. Serologías: hepatitis B antígeno de superficie positivo, antígeno e hepatitis B negativo, anti-core hepatitis B positivo, anticuerpo frente a antígeno superfície hepatitis B e IgM anti-core negativos; IgG e IgM frente a virus hepatitis delta positivos; virus hepatitis C, lúes, Brucella y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativos. Serología IgG positiva para Coxiella burnetti y Rikettsia conorii con IgM negativa. La esófago-gastroscopia demostró una lesión ulcerada que parecía extenderse en profundidad, situada a 27 cm de la arcada dentaria. La tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal mostró adenopatías mediastínicas paratraqueales de 0,9 a 1,7 cm con centro necrótico, masa subcarinal hipodensa con áreas de necrosis que estenosaba el bronquio principal izquierdo y englobaba el esófago; nódulo pulmonar de 2 cm en lóbulo medio, imagen compatible con broncoaspiración en lóbulo inferior izquierdo y adenopatía retroperitoneal de 2,4 cm. En la broncoscopia existía en el árbol principal izquierdo una compresión extrínseca de la cara posterior en el primer cm del bronquio principal. A partir de este punto, obstrucción completa de la luz por una masa mamelonada y necrótica. El broncoaspirado (BAS) fue negativo para malignidad. Se realizó tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) donde el contraste quedaba detenido en el tercio medio del esófago por debajo de la carina, sin detectar paso del mismo al árbol bronquial. Al ingreso del paciente se inició una antibioticoterapia ante la sospecha de broncoaspiración. Debido a la disfagia, que impedía una correcta alimentación, se colocó una sonda nasogástrica. Se realizó un procedimiento que fue diagnóstico.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Discusión clínica (Dr. J. Montes Santiago)Se trata de un varón de 37 años, supongo que español de origen, aunque no se menciona en la historia clínica, caucásico, que no practica la espeleología, ni trabaja en laboratorios de microbiología ni ha realizado viajes recientes a países exóticos, que ingresa por un cuadro de dolor abdominal con disfagia, acompañado de tos y expectoración fétida, y con un síndrome general con fiebre y adelgazamiento. Era consumidor habitual de tabaco y esporádico de cannabis pero no de otras drogas parenterales o inhaladas. En la exploración, además de la fiebre destaca hipofonesis izquierda, y como dato negativo trascendente no se aprecian adenomegalias ni visceromegalias. En las exploraciones analíticas destacan la negatividad para la serología del VIH y positividad para el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB), con anti-core positivo, anticuerpo frente antígeno de superficie negativo e IgG-IgM frente al vírus de la hepatitis D positivos. Las pruebas de función hepática aportadas eran prácticamente normales. No se realizó la prueba de Mantoux. En las exploraciones de imagen destaca la presencia de un nódulo pulmonar, una masa subcarínica hipodensa que engloba esófago y que en el TEGD muestra un “stop” subcarínico sin evidencia de fuga de contraste del esófago, adenopatías mediastínicas con centro necrótico y adenopatías retroperitoneales. La endoscopia muestra una lesión esofágica profunda, y en la broncoscopia hay una compresión extrínseca y obstrucción bronquial por una masa mamelonada, con BAS negativo para malignidad y bacilos ácido alcohol-resistentes. Aunque es evidente que el diagnóstico definitivo en este caso nos lo aportará alguna de las biopsias efectuadas en la endoscopia digestiva o broncoscopia, el diagnóstico diferencial ha de basarse, fundamentalmente, en las pruebas de imagen, con alguna peculiaridad de las pruebas complementarias que más adelante se comentará.Con respecto a las pruebas de imagen, quizá éste puede ser un buen lugar para reflexionar un instante sobre las cosas que aún hoy siguen siendo útiles y aquellas otras que se han modificado de forma sustancial en el diagnóstico médico debido a la evolución de dichas pruebas en los últimos 25 años. En la primera edición española del Tratado de Radiología Torácica de Felson (1977)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1</a> se divide el mediastino en anterior, medio y posterior, y es evidente que en este caso el paciente presenta adenopatías en el mediastino medio. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a> se reflejan de forma mnemotécnica (en su inglés original), las causas de masas en el mediastino medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">2</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a> las causas que Felson citaba como aumento de los ganglios torácicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1</a>. Bien, excepto que hubiera calcificaciones en estas masas y algún detalle más aportado por pruebas complementarias como un esofagograma, la radiología “clásica” poco podría contribuir al esclarecimiento de este caso. Aunque es posible que los “maestros de los viejos tiempos” de la clínica y la radiología aún pudieran señalar algún detalle adicional útil para este caso, viene bien citar aquí el sentido de unas sabias palabras pronunciadas por Kirk Douglas a sus 84 años, al hacer un repaso de su vida: “Todo el mundo se lo pasa hablando de lo mejores que eran los viejos tiempos […] Lo único que yo sé de los viejos tiempos es que ya pasaron” (Lo que sé, Revista Esquire, 1994).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>En este caso, el diagnóstico pasa por la interpretación correcta de las técnicas de la TC torácica que, en este caso, describe la lesión como una adenopatía con centro hipodenso, necrótico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 3</a> se relacionan las causas de adenopatía hipodensa según dos Tratados Recientes de Radiología ampliamente consultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">2,3</a>. Se trata, pues, de un paciente con un nódulo pulmonar, con adenopatías mediastínicas y retroperitoneales de centro hipodenso, que no ha recibido radiación o quimioterapia previa. Con esas características, tuberculosis, infección fúngica, linfoma y cáncer por extensión o metastásico son, en la práctica, los diagnósticos a considerar.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>El primer diagnóstico a descartar en nuestro país serían las enfermedades granulomatosas y, entre ellas, en primer lugar, la tuberculosis. Además, teniendo en cuenta el nódulo pulmonar en este caso, se plantea la posibilidad de una infección primaria con su lesión de inoculación, su complejo primario y diseminación inicial. Es aquí donde en la historia hubieran sido útiles dos cosas: por una parte la reacción de Mantoux, que en la infección primaria tiene una sensibilidad de un 70% y, por otra, la posibilidad de haber efectuado una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para M. tuberculosis, cuya sensibilidad, aun en caso de negatividad para bacilos ácido-alcohol resistentes, puede oscilar entre 66 y 93%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">4</a>.Hay un detalle, tanto en la historia clínica como en las pruebas complementarias, al que debemos prestar atención. Se trata de la descripción de disfagia, expectoración fétida, presencia de aire dentro de la masa mediastínica y la existencia de un divertículo subcarínico en el esofagograma. Aunque en éste no se demostró paso de contraste baritado entre esófago y mediastino, todos los datos mencionados son muy sugerentes de la presencia de una fístula esófago-bronquial y/o mediastínica. La clínica de esta complicación se caracteriza por disfagia, tos, fiebre, neumonía y adelgazamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">5–8</a>, todas ellas presentes en nuestro paciente. Las causas de esta complicación son el cáncer bronquial o esofágico, siendo excepcional en linfomas, traumatismos sobre la región, procesos inflamatorios como la enfermedad de Crohn e infecciones como la histoplasmosis, actinomicosis, sífilis y tuberculosis. Dado que la histoplasmosis puede descartarse razonablemente por los datos epidemiológicos, la actinomicosis por no existir afectación dérmica o de la pared y la sífilis por no ser la microbiología compatible, la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">5–9</a> es un diagnóstico a considerar, si bien asociado en muchas ocasiones a la infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">10</a>. En segundo lugar, la fístula podría haberse producido por un cáncer esofágico o bronquial o metastásico. No obstante, los datos endoscópicos e histológicos aportados no sugieren estos diagnósticos. Comentario especial merece la presencia de un linfoma o cuadros linfoproliferativos afines. En este caso, todo el cuadro radiológico y clínico sería compatible con dicho diagnóstico, pero son excepcionales los casos de linfoma y fístula esófago-mediastínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11</a>. Sin embargo, en este caso, la consideración de este diagnóstico es interesante por varios motivos. En primer lugar, el riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin B (LNH-B) en pacientes seropositivos para VHB es 3-13 veces mayor que para los seronegativos. De hecho, es, después del hepatocarcinoma, el cáncer que más frecuentemente se presenta en estos pacientes. Además, los pacientes seropositivos para el VHB con LNH-B son cerca de 9,5 años más jóvenes que los pacientes seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">12–15</a>. Este aumento de tumores linfoproliferativos en relación con el VHB se ha atribuido a un efecto viral directo linfotrópico y hepatotrópico por transactivación de los genes que regulan el crecimiento (proteína VHB X) o inhibición de los genes supresores de tumores (p53), o a un efecto indirecto por la proliferación inmunológica crónica inducida por el virus. Si fuese éste el diagnóstico sería aconsejable valorar un tratamiento preventivo con lamivudina, dado que se han producido casos de hepatitis fulminante por reactivación del VHB al inicio de tratamiento con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>.En resumen, en este caso de un paciente con adenopatía hipodensa y fístula esófago-bronquial/mediastínica y, aunque no puedo descartar la existencia de un linfoma o un carcinoma, por la frecuencia en nuestro medio y por los datos de la literatura, me inclinaría por el diagnóstico de tuberculosis. El diagnóstico, en cualquier caso, vendría dado en la biopsia bronquial o esofágica.Diagnóstico clínicoTuberculosis con afectación esofágica fístula esófago-bronquial/ mediastínica. Menos probable linfoma o carcinoma de esófago.Discusión patológica (Dr. R. Ramos Asensio)Se remitieron cinco fragmentos mucosos esofágicos de tamaños entre 0,2 y 0,3 cm, que se incluyeron totalmente. Morfológicamente dos de ellos mostraron una infiltración submucosa por una neoplasia con crecimiento difuso, de hábito linfoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 2</a>). Las células eran grandes, de tipo centroblástico o inmunoblástico, con numerosas mitosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 3</a>). El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para antígenos de línea B: CD20 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 4</a>), CD79a, con expresión de bcl-6, MUM-1 y un Ki-67 elevado. El resto de los marcadores, citoqueratina de amplio espectro (AE1/AE3), CD3, CD10, bcl-2 y CD10 fueron negativos. El diagnóstico fue de linfoma difuso de células grandes B.<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia>El estudio de extensión fue negativo y la biopsia de médula ósea normal, con presencia de las tres series y sin infiltración neoplásica.Posteriormente se enviaron tres fragmentos pequeños de mucosa bronquial, obtenidos por fibrobroncoscopia que, histológicamente, mostraron infiltración por una neoplasia de características morfológicas e inmunofenotípicas idénticas a la lesión esofágica.El linfoma primario de esófago se define como un linfoma extranodal originado en el esófago con la masa de la enfermedad (bulk) localizada en ese lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a>. Puede existir invasión en ganglios linfáticos contiguos e incluso diseminación a distancia en el momento del diagnóstico, pero la presentación clínica es primaria y predominante en el esófago, y la terapia debe ser dirigida a esta localización.El esófago es la localización menos frecuente en los linfomas del tracto gastrointestinal, siendo menor del 1% de los linfomas del sistema digestivo y del 0,1% del total de los linfomas.La afectación esofágica es, con más frecuencia, secundaria a linfomas del mediastino, por enfermedad ganglionar o como extensión de una localización gástrica primaria. Suele aparecer en pacientes varones mayores de 50 años. Los tumores suelen afectar la porción distal y causar disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>. Los tipos histológicos que se suelen observar son el linfoma difuso de células grandes B, como nuestro caso, y que es el tipo más frecuente, y los linfomas MALT de bajo grado con pocos casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,19</a> y que muestran las mismas características histológicas que los linfomas MALT del resto del tubo digestivo.La afectación secundaria del esófago puede ocurrir, al igual que en otras localizaciones gastrointestinales, con cualquier otro tipo de linfoma. Los linfomas de células T primarios esofágicos son excepcionalmente raros, incluidos raros casos de linfomas anaplásicos ALK positivos y linfomas T/NK tipo nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a>.Al igual que en otras localizaciones gastrointestinales, el diagnóstico diferencial más importante que se plantea es con los carcinomas pobremente diferenciados o anaplásicos.Diagnóstico anatomopatológicoLinfoma difuso de células grandes B esofágico con infiltración bronquial.DiscusiónDr. Forteza-Rey (Medicina Interna): ¿Cuál fue la evolución radiológica del caso?Dra. Jofre (Radiología): En la radiografía simple de tórax se observó afectación pulmonar bilateral con condensación en el pulmón derecho. En la TC se apreció una amplia fístula entre el bronquio principal izquierdo y el esófago.Dra. J. Terrasa (Oncología): En el tratamiento del paciente nos preocupó la existencia de una posible fístula. Se comentó con el Servicio de Digestivo para valorar la colocación de una prótesis, dado que no era candidato a cirugía de derivación esofágica. Era un caso de difícil tratamiento, ya que la quimioterapia podría aumentar la fístula, con la consiguiente posibilidad de broncoaspiración.Dr. Gayá (Digestivo): La colocación de una prótesis podría ser una solución. El problema es que las que tenemos actualmente son permanentes. Es posible que en un futuro puedan ser biodegradables o extraibles. Otro aspecto que me gustaría comentar es la utilidad de la ecoendoscopia para el diagnóstico de procesos mediastínicos.Dr. Forteza-Rey: ¿Qué papel tiene el virus B en este caso?Dr. Montes: La asociación virus B y linfoma se ha comprobado en todas las etnias y se desconoce su patogenia. La evolución acostumbra a ser catastrófica. ¿Tenía este paciente afectación hepática?Dra. Terrasa: No se observó.Dr. Forteza-Rey: ¿Cuál fue la evolución del paciente?Dr. Riera (Medicina Interna): Tras la administración del tercer ciclo de quimioterapia presentó una neumonía aspirativa con shock séptico asociado, falleciendo en la Unidad de Medicina Intensiva.Dr. Ballesteros (Academia Medicina): Me gustaría felicitar al Dr. Montes por su valentía al dar un solo diagnóstico. Ha sido un buen ejercicio de discusión. Es uno de esos casos en los que no sabes lo que tiene el paciente pero sí lo que tienes que hacer.AgradecimientosA los miembros del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Meixoeiro-CHUVI, Drs. J.R. Sánchez Míguez, Pilar Bodenlle y Carmen Neches, por sus valiosos comentarios en la preparación de este caso. Al Dr. Sion Riera y Dr. Jordi Forteza-Rey por su ayuda en la organización de la Conferencia Clínico Patológica." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Discusión clínica (Dr. J. 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Las constantes vitales al ingreso fueron&#58; presi&#243;n arterial 139&#47;80 mm Hg&#44; frecuencia card&#237;aca 86 latidos por minuto&#44; temperatura 37&#44;8&#176; C&#46; En la auscultaci&#243;n respiratoria destacaba hipofonesis en hemit&#243;rax izquierdo&#44; con alg&#250;n crepitante en la base pulmonar derecha&#46; La auscultaci&#243;n card&#237;aca era normal&#46; El abdomen era blando&#44; depresible&#44; ligeramente doloroso en el epigastrio y sin visceromegalias&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica fue estrictamente normal&#46; No se palpaban adenopat&#237;as perif&#233;ricas y la exploraci&#243;n orofar&#237;ngea no mostr&#243; alteraciones&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron las siguientes exploraciones complementarias&#58; estudio anal&#237;tico&#58; leucocitos 8&#46;200 &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l&#44; hemoglobina 13&#44;9 g&#47;dl&#44; hematocrito 41&#44;5&#37;&#44; plaquetas 219&#46;900 &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l&#44; fibrin&#243;geno 527 mg&#47;dl&#44; tiempo de protrombina 51&#37;&#44; tiempo de cefalina 36&#44;7&#8220; &#40;control 33&#41;&#44; glucosa 61 mg&#47;dl&#44; colesterol 114 mg&#47;dl&#44; colesterol LDL 71 mg&#47;dl&#44; gammaglutamiltranspeptidasa 46 U&#47;l&#44; prote&#237;nas totales 60&#44;5 g&#47;l&#44; alb&#250;mina 31&#44;7 g&#47;l&#44; calcio 8&#44;3 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 2&#44;6 mg&#47;dl&#44; amilasa 204 U&#47;l&#44; lacticodeshidrogenasa &#40;LDH&#41; 240 U&#47;l y transferrina 122 mg&#47; dl&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 1</a>&#41; se observ&#243; un n&#243;dulo pulmonar en l&#243;bulo medio derecho&#46; El sedimento de orina era normal&#59; los hemocultivos negativos y los cultivos de esputo mostraban flora mixta&#46; Ant&#237;geno de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina&#44; negativos&#59; baciloscopias en esputo&#44; negativas&#46; Serolog&#237;as&#58; hepatitis B ant&#237;geno de superficie positivo&#44; ant&#237;geno e hepatitis B negativo&#44; anti-core hepatitis B positivo&#44; anticuerpo frente a ant&#237;geno superf&#237;cie hepatitis B e IgM anti-core negativos&#59; IgG e IgM frente a virus hepatitis delta positivos&#59; virus hepatitis C&#44; l&#250;es&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> y virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; negativos&#46; Serolog&#237;a IgG positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rikettsia conorii</span> con IgM negativa&#46; La es&#243;fago-gastroscopia demostr&#243; una lesi&#243;n ulcerada que parec&#237;a extenderse en profundidad&#44; situada a 27 cm de la arcada dentaria&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; t&#243;raco-abdominal mostr&#243; adenopat&#237;as mediast&#237;nicas paratraqueales de 0&#44;9 a 1&#44;7 cm con centro necr&#243;tico&#44; masa subcarinal hipodensa con &#225;reas de necrosis que estenosaba el bronquio principal izquierdo y englobaba el es&#243;fago&#59; n&#243;dulo pulmonar de 2 cm en l&#243;bulo medio&#44; imagen compatible con broncoaspiraci&#243;n en l&#243;bulo inferior izquierdo y adenopat&#237;a retroperitoneal de 2&#44;4 cm&#46; En la broncoscopia exist&#237;a en el &#225;rbol principal izquierdo una compresi&#243;n extr&#237;nseca de la cara posterior en el primer cm del bronquio principal&#46; A partir de este punto&#44; obstrucci&#243;n completa de la luz por una masa mamelonada y necr&#243;tica&#46; El broncoaspirado &#40;BAS&#41; fue negativo para malignidad&#46; Se realiz&#243; tr&#225;nsito esofagogastroduodenal &#40;TEGD&#41; donde el contraste quedaba detenido en el tercio medio del es&#243;fago por debajo de la carina&#44; sin detectar paso del mismo al &#225;rbol bronquial&#46; Al ingreso del paciente se inici&#243; una antibioticoterapia ante la sospecha de broncoaspiraci&#243;n&#46; Debido a la disfagia&#44; que imped&#237;a una correcta alimentaci&#243;n&#44; se coloc&#243; una sonda nasog&#225;strica&#46; Se realiz&#243; un procedimiento que fue diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Discusi&#243;n cl&#237;nica &#40;Dr&#46; J&#46; Montes Santiago&#41;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 37 a&#241;os&#44; supongo que espa&#241;ol de origen&#44; aunque no se menciona en la historia cl&#237;nica&#44; cauc&#225;sico&#44; que no practica la espeleolog&#237;a&#44; ni trabaja en laboratorios de microbiolog&#237;a ni ha realizado viajes recientes a pa&#237;ses ex&#243;ticos&#44; que ingresa por un cuadro de dolor abdominal con disfagia&#44; acompa&#241;ado de tos y expectoraci&#243;n f&#233;tida&#44; y con un s&#237;ndrome general con fiebre y adelgazamiento&#46; Era consumidor habitual de tabaco y espor&#225;dico de cannabis pero no de otras drogas parenterales o inhaladas&#46; En la exploraci&#243;n&#44; adem&#225;s de la fiebre destaca hipofonesis izquierda&#44; y como dato negativo trascendente no se aprecian adenomegalias ni visceromegalias&#46; En las exploraciones anal&#237;ticas destacan la negatividad para la serolog&#237;a del VIH y positividad para el ant&#237;geno de superficie del virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; con anti-core positivo&#44; anticuerpo frente ant&#237;geno de superficie negativo e IgG-IgM frente al v&#237;rus de la hepatitis D positivos&#46; Las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica aportadas eran pr&#225;cticamente normales&#46; No se realiz&#243; la prueba de Mantoux&#46; En las exploraciones de imagen destaca la presencia de un n&#243;dulo pulmonar&#44; una masa subcar&#237;nica hipodensa que engloba es&#243;fago y que en el TEGD muestra un &#8220;stop&#8221; subcar&#237;nico sin evidencia de fuga de contraste del es&#243;fago&#44; adenopat&#237;as mediast&#237;nicas con centro necr&#243;tico y adenopat&#237;as retroperitoneales&#46; La endoscopia muestra una lesi&#243;n esof&#225;gica profunda&#44; y en la broncoscopia hay una compresi&#243;n extr&#237;nseca y obstrucci&#243;n bronquial por una masa mamelonada&#44; con BAS negativo para malignidad y bacilos &#225;cido alcohol-resistentes&#46; Aunque es evidente que el diagn&#243;stico definitivo en este caso nos lo aportar&#225; alguna de las biopsias efectuadas en la endoscopia digestiva o broncoscopia&#44; el diagn&#243;stico diferencial ha de basarse&#44; fundamentalmente&#44; en las pruebas de imagen&#44; con alguna peculiaridad de las pruebas complementarias que m&#225;s adelante se comentar&#225;&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las pruebas de imagen&#44; quiz&#225; &#233;ste puede ser un buen lugar para reflexionar un instante sobre las cosas que a&#250;n hoy siguen siendo &#250;tiles y aquellas otras que se han modificado de forma sustancial en el diagn&#243;stico m&#233;dico debido a la evoluci&#243;n de dichas pruebas en los &#250;ltimos 25 a&#241;os&#46; En la primera edici&#243;n espa&#241;ola del Tratado de Radiolog&#237;a Tor&#225;cica de Felson &#40;1977&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se divide el mediastino en anterior&#44; medio y posterior&#44; y es evidente que en este caso el paciente presenta adenopat&#237;as en el mediastino medio&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a> se reflejan de forma mnemot&#233;cnica &#40;en su ingl&#233;s original&#41;&#44; las causas de masas en el mediastino medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a> las causas que Felson citaba como aumento de los ganglios tor&#225;cicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Bien&#44; excepto que hubiera calcificaciones en estas masas y alg&#250;n detalle m&#225;s aportado por pruebas complementarias como un esofagograma&#44; la radiolog&#237;a &#8220;cl&#225;sica&#8221; poco podr&#237;a contribuir al esclarecimiento de este caso&#46; Aunque es posible que los &#8220;maestros de los viejos tiempos&#8221; de la cl&#237;nica y la radiolog&#237;a a&#250;n pudieran se&#241;alar alg&#250;n detalle adicional &#250;til para este caso&#44; viene bien citar aqu&#237; el sentido de unas sabias palabras pronunciadas por Kirk Douglas a sus 84 a&#241;os&#44; al hacer un repaso de su vida&#58; &#8220;Todo el mundo se lo pasa hablando de lo mejores que eran los viejos tiempos &#91;&#8230;&#93; Lo &#250;nico que yo s&#233; de los viejos tiempos es que ya pasaron&#8221; &#40;Lo que s&#233;&#44; Revista <span class="elsevierStyleItalic">Esquire</span>&#44; 1994&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso&#44; el diagn&#243;stico pasa por la interpretaci&#243;n correcta de las t&#233;cnicas de la TC tor&#225;cica que&#44; en este caso&#44; describe la lesi&#243;n como una adenopat&#237;a con centro hipodenso&#44; necr&#243;tico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 3</a> se relacionan las causas de adenopat&#237;a hipodensa seg&#250;n dos Tratados Recientes de Radiolog&#237;a ampliamente consultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Se trata&#44; pues&#44; de un paciente con un n&#243;dulo pulmonar&#44; con adenopat&#237;as mediast&#237;nicas y retroperitoneales de centro hipodenso&#44; que no ha recibido radiaci&#243;n o quimioterapia previa&#46; Con esas caracter&#237;sticas&#44; tuberculosis&#44; infecci&#243;n f&#250;ngica&#44; linfoma y c&#225;ncer por extensi&#243;n o metast&#225;sico son&#44; en la pr&#225;ctica&#44; los diagn&#243;sticos a considerar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer diagn&#243;stico a descartar en nuestro pa&#237;s ser&#237;an las enfermedades granulomatosas y&#44; entre ellas&#44; en primer lugar&#44; la tuberculosis&#46; Adem&#225;s&#44; teniendo en cuenta el n&#243;dulo pulmonar en este caso&#44; se plantea la posibilidad de una infecci&#243;n primaria con su lesi&#243;n de inoculaci&#243;n&#44; su complejo primario y diseminaci&#243;n inicial&#46; Es aqu&#237; donde en la historia hubieran sido &#250;tiles dos cosas&#58; por una parte la reacci&#243;n de Mantoux&#44; que en la infecci&#243;n primaria tiene una sensibilidad de un 70&#37; y&#44; por otra&#44; la posibilidad de haber efectuado una reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#44;</span> cuya sensibilidad&#44; aun en caso de negatividad para bacilos &#225;cido-alcohol resistentes&#44; puede oscilar entre 66 y 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un detalle&#44; tanto en la historia cl&#237;nica como en las pruebas complementarias&#44; al que debemos prestar atenci&#243;n&#46; Se trata de la descripci&#243;n de disfagia&#44; expectoraci&#243;n f&#233;tida&#44; presencia de aire dentro de la masa mediast&#237;nica y la existencia de un divert&#237;culo subcar&#237;nico en el esofagograma&#46; Aunque en &#233;ste no se demostr&#243; paso de contraste baritado entre es&#243;fago y mediastino&#44; todos los datos mencionados son muy sugerentes de la presencia de una f&#237;stula es&#243;fago-bronquial y&#47;o mediast&#237;nica&#46; La cl&#237;nica de esta complicaci&#243;n se caracteriza por disfagia&#44; tos&#44; fiebre&#44; neumon&#237;a y adelgazamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#44; todas ellas presentes en nuestro paciente&#46; Las causas de esta complicaci&#243;n son el c&#225;ncer bronquial o esof&#225;gico&#44; siendo excepcional en linfomas&#44; traumatismos sobre la regi&#243;n&#44; procesos inflamatorios como la enfermedad de Crohn e infecciones como la histoplasmosis&#44; actinomicosis&#44; s&#237;filis y tuberculosis&#46; Dado que la histoplasmosis puede descartarse razonablemente por los datos epidemiol&#243;gicos&#44; la actinomicosis por no existir afectaci&#243;n d&#233;rmica o de la pared y la s&#237;filis por no ser la microbiolog&#237;a compatible&#44; la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a> es un diagn&#243;stico a considerar&#44; si bien asociado en muchas ocasiones a la infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; la f&#237;stula podr&#237;a haberse producido por un c&#225;ncer esof&#225;gico o bronquial o metast&#225;sico&#46; No obstante&#44; los datos endosc&#243;picos e histol&#243;gicos aportados no sugieren estos diagn&#243;sticos&#46; Comentario especial merece la presencia de un linfoma o cuadros linfoproliferativos afines&#46; En este caso&#44; todo el cuadro radiol&#243;gico y cl&#237;nico ser&#237;a compatible con dicho diagn&#243;stico&#44; pero son excepcionales los casos de linfoma y f&#237;stula es&#243;fago-mediast&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en este caso&#44; la consideraci&#243;n de este diagn&#243;stico es interesante por varios motivos&#46; En primer lugar&#44; el riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin B &#40;LNH-B&#41; en pacientes seropositivos para VHB es 3-13 veces mayor que para los seronegativos&#46; De hecho&#44; es&#44; despu&#233;s del hepatocarcinoma&#44; el c&#225;ncer que m&#225;s frecuentemente se presenta en estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes seropositivos para el VHB con LNH-B son cerca de 9&#44;5 a&#241;os m&#225;s j&#243;venes que los pacientes seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; Este aumento de tumores linfoproliferativos en relaci&#243;n con el VHB se ha atribuido a un efecto viral directo linfotr&#243;pico y hepatotr&#243;pico por transactivaci&#243;n de los genes que regulan el crecimiento &#40;prote&#237;na VHB X&#41; o inhibici&#243;n de los genes supresores de tumores &#40;p53&#41;&#44; o a un efecto indirecto por la proliferaci&#243;n inmunol&#243;gica cr&#243;nica inducida por el virus&#46; Si fuese &#233;ste el diagn&#243;stico ser&#237;a aconsejable valorar un tratamiento preventivo con lamivudina&#44; dado que se han producido casos de hepatitis fulminante por reactivaci&#243;n del VHB al inicio de tratamiento con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en este caso de un paciente con adenopat&#237;a hipodensa y f&#237;stula es&#243;fago-bronquial&#47;mediast&#237;nica y&#44; aunque no puedo descartar la existencia de un linfoma o un carcinoma&#44; por la frecuencia en nuestro medio y por los datos de la literatura&#44; me inclinar&#237;a por el diagn&#243;stico de tuberculosis&#46; El diagn&#243;stico&#44; en cualquier caso&#44; vendr&#237;a dado en la biopsia bronquial o esof&#225;gica&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuberculosis con afectaci&#243;n esof&#225;gica f&#237;stula es&#243;fago-bronquial&#47; mediast&#237;nica&#46; Menos probable linfoma o carcinoma de es&#243;fago&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusi&#243;n patol&#243;gica &#40;Dr&#46; R&#46; Ramos Asensio&#41;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se remitieron cinco fragmentos mucosos esof&#225;gicos de tama&#241;os entre 0&#44;2 y 0&#44;3 cm&#44; que se incluyeron totalmente&#46; Morfol&#243;gicamente dos de ellos mostraron una infiltraci&#243;n submucosa por una neoplasia con crecimiento difuso&#44; de h&#225;bito linfoide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las c&#233;lulas eran grandes&#44; de tipo centrobl&#225;stico o inmunobl&#225;stico&#44; con numerosas mitosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El estudio inmunohistoqu&#237;mico mostr&#243; positividad para ant&#237;genos de l&#237;nea B&#58; CD20 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; CD79a&#44; con expresi&#243;n de bcl-6&#44; MUM-1 y un Ki-67 elevado&#46; El resto de los marcadores&#44; citoqueratina de amplio espectro &#40;AE1&#47;AE3&#41;&#44; CD3&#44; CD10&#44; bcl-2 y CD10 fueron negativos&#46; El diagn&#243;stico fue de linfoma difuso de c&#233;lulas grandes B&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de extensi&#243;n fue negativo y la biopsia de m&#233;dula &#243;sea normal&#44; con presencia de las tres series y sin infiltraci&#243;n neopl&#225;sica&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se enviaron tres fragmentos peque&#241;os de mucosa bronquial&#44; obtenidos por fibrobroncoscopia que&#44; histol&#243;gicamente&#44; mostraron infiltraci&#243;n por una neoplasia de caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas e inmunofenot&#237;picas id&#233;nticas a la lesi&#243;n esof&#225;gica&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma primario de es&#243;fago se define como un linfoma extranodal originado en el es&#243;fago con la masa de la enfermedad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bulk</span>&#41; localizada en ese lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Puede existir invasi&#243;n en ganglios linf&#225;ticos contiguos e incluso diseminaci&#243;n a distancia en el momento del diagn&#243;stico&#44; pero la presentaci&#243;n cl&#237;nica es primaria y predominante en el es&#243;fago&#44; y la terapia debe ser dirigida a esta localizaci&#243;n&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El es&#243;fago es la localizaci&#243;n menos frecuente en los linfomas del tracto gastrointestinal&#44; siendo menor del 1&#37; de los linfomas del sistema digestivo y del 0&#44;1&#37; del total de los linfomas&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n esof&#225;gica es&#44; con m&#225;s frecuencia&#44; secundaria a linfomas del mediastino&#44; por enfermedad ganglionar o como extensi&#243;n de una localizaci&#243;n g&#225;strica primaria&#46; Suele aparecer en pacientes varones mayores de 50 a&#241;os&#46; Los tumores suelen afectar la porci&#243;n distal y causar disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los tipos histol&#243;gicos que se suelen observar son el linfoma difuso de c&#233;lulas grandes B&#44; como nuestro caso&#44; y que es el tipo m&#225;s frecuente&#44; y los linfomas MALT de bajo grado con pocos casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> y que muestran las mismas caracter&#237;sticas histol&#243;gicas que los linfomas MALT del resto del tubo digestivo&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n secundaria del es&#243;fago puede ocurrir&#44; al igual que en otras localizaciones gastrointestinales&#44; con cualquier otro tipo de linfoma&#46; Los linfomas de c&#233;lulas T primarios esof&#225;gicos son excepcionalmente raros&#44; incluidos raros casos de linfomas anapl&#225;sicos ALK positivos y linfomas T&#47;NK tipo nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otras localizaciones gastrointestinales&#44; el diagn&#243;stico diferencial m&#225;s importante que se plantea es con los carcinomas pobremente diferenciados o anapl&#225;sicos&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma difuso de c&#233;lulas grandes B esof&#225;gico con infiltraci&#243;n bronquial&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Discusi&#243;n</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Forteza-Rey &#40;Medicina Interna&#41;&#58;</span> &#191;Cu&#225;l fue la evoluci&#243;n radiol&#243;gica del caso&#63;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; Jofre &#40;Radiolog&#237;a&#41;&#58;</span> En la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax se observ&#243; afectaci&#243;n pulmonar bilateral con condensaci&#243;n en el pulm&#243;n derecho&#46; En la TC se apreci&#243; una amplia f&#237;stula entre el bronquio principal izquierdo y el es&#243;fago&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; J&#46; Terrasa &#40;Oncolog&#237;a&#41;&#58;</span> En el tratamiento del paciente nos preocup&#243; la existencia de una posible f&#237;stula&#46; Se coment&#243; con el Servicio de Digestivo para valorar la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis&#44; dado que no era candidato a cirug&#237;a de derivaci&#243;n esof&#225;gica&#46; Era un caso de dif&#237;cil tratamiento&#44; ya que la quimioterapia podr&#237;a aumentar la f&#237;stula&#44; con la consiguiente posibilidad de broncoaspiraci&#243;n&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Gay&#225; &#40;Digestivo&#41;&#58;</span> La colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis podr&#237;a ser una soluci&#243;n&#46; El problema es que las que tenemos actualmente son permanentes&#46; Es posible que en un futuro puedan ser biodegradables o extraibles&#46; Otro aspecto que me gustar&#237;a comentar es la utilidad de la ecoendoscopia para el diagn&#243;stico de procesos mediast&#237;nicos&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Forteza-Rey&#58;</span> &#191;Qu&#233; papel tiene el virus B en este caso&#63;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Montes&#58;</span> La asociaci&#243;n virus B y linfoma se ha comprobado en todas las etnias y se desconoce su patogenia&#46; La evoluci&#243;n acostumbra a ser catastr&#243;fica&#46; &#191;Ten&#237;a este paciente afectaci&#243;n hep&#225;tica&#63;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; Terrasa&#58;</span> No se observ&#243;&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Forteza-Rey&#58;</span> &#191;Cu&#225;l fue la evoluci&#243;n del paciente&#63;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Riera &#40;Medicina Interna&#41;&#58;</span> Tras la administraci&#243;n del tercer ciclo de quimioterapia present&#243; una neumon&#237;a aspirativa con shock s&#233;ptico asociado&#44; falleciendo en la Unidad de Medicina Intensiva&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; Ballesteros &#40;Academia Medicina&#41;&#58;</span> Me gustar&#237;a felicitar al Dr&#46; Montes por su valent&#237;a al dar un solo diagn&#243;stico&#46; Ha sido un buen ejercicio de discusi&#243;n&#46; Es uno de esos casos en los que no sabes lo que tiene el paciente pero s&#237; lo que tienes que hacer&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Agradecimientos</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los miembros del Servicio de Radiodiagn&#243;stico del Hospital Meixoeiro-CHUVI&#44; Drs&#46; J&#46;R&#46; S&#225;nchez M&#237;guez&#44; Pilar Bodenlle y Carmen Neches&#44; por sus valiosos comentarios en la preparaci&#243;n de este caso&#46; Al Dr&#46; Sion Riera y Dr&#46; Jordi Forteza-Rey por su ayuda en la organizaci&#243;n de la Conferencia Cl&#237;nico Patol&#243;gica&#46;</p></span></span>"
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