Intoxicaciones agudas por setas

Benítez-Macías, J.F.; García-Gil, D.; Brun-Romero, F.M.; Nogué-Xarau, S.

doi:10.1016/S0014-2565(09)73061-9

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SNC: sistema nervioso central." ] ] ] "textoCompleto" => "Un varón de 60 años acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal, náuseas con vómitos y diarrea sanguinolenta. La clínica comenzó 12 horas después de haber consumido setas que había recogido durante una excursión campestre. El estudio analítico realizado inicialmente en Urgencias no demostró alteraciones en las transaminasas. ¿Cómo debe ser evaluado y tratado este paciente?El problema clínicoExisten más de 5.000 variedades diferentes de setas, de las cuales un centenar pueden ser tóxicas. Aunque desde el punto de vista nutricional las setas no representan un producto alimentario de primer orden, su amplia y llamativa gama de texturas, aromas y sabores explican su alta valoración desde el punto de vista gastronómico. En algunas zonas la “micofilia” representa una costumbre enraizada a lo largo de muchas generaciones. En los últimos años, la recolección y el consumo de setas silvestres ha aumentado de forma significativa en toda la geografía de nuestro país, especialmente en regiones como Cataluña y el País Vasco, donde la climatología favorable y las masivas fructificaciones de hongos favorecen la proliferación de aficionados, la multiplicación de sociedades micológicas y los eventos gastronómicos. Sin embargo, en muchas ocasiones este aumento del consumo de setas con fines culinarios no se ha acompañado de un incremento proporcional en su conocimiento, con el consiguiente aumento en el número de intoxicaciones. Aunque la mayoría de éstas no se notifican, se estima que anualmente se atienden en las Urgencias hospitalarias del país entre 200 y 400 casos, predominando la afectación gastrointestinal autolimitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1</a>. La toxicidad grave y la mortalidad son excepcionales (0,2-0,3% y 0,03%, respectivamente). Es raro que la atención a un intoxicado por hongos se efectúe en base a un conocimiento exacto de la especie causante o al aporte del ejemplar consumido. Además, los hongos venenosos pueden alcanzar el centenar y es complicado disfrutar de unos conocimientos micológicos exactos. Por todo ello resulta crucial enfocar el diagnóstico, y por ende el tratamiento, en función de variables clínicas como el tiempo de latencia o los síntomas y signos guía, llegando a generar un diagnóstico sindrómico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">2,3</a>.Diagnóstico y tratamientoLos síndromes tóxicos provocados por setas se dividen clásicamente según el intervalo entre la ingestión y el inicio de los síntomas. Así, hablamos de intoxicaciones con período de latencia largo (superior a 6 horas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>), graves en su mayoría, e intoxicaciones con período de latencia corto (inferior a 6 horas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a>), que suelen ser leves. Teniéndolo en cuenta, proponemos un algoritmo de diagnóstico diferencial basado en la cronología y la clínica de la posible intoxicación por setas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 1</a>), sin olvidar que, en un número no desdeñable de ocasiones, los pacientes han ingerido varias especies distintas y debemos estar atentos a la aparición retardada de cuadros tóxicos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">4–5</a>. En aquellas situaciones en las que el paciente aporte el ejemplar consumido, es preciso conservarlo entero en un bolsa de papel seca sin refrigerar. También sería aconsejable consultar con un especialista en micotoxicología o con alguna asociación micológica de la región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">5</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Intoxicaciones con período de latencia largoSíndrome hepatotóxico, faloidiano o ciclopeptídicoEl paradigma de este síndrome lo provoca la Amanita phalloides, que se estima responsable del 2-10% de todas las intoxicaciones por setas, y de más del 90% de las mortales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">6,7</a>. Se trata de un envenenamiento por hepatotoxinas llamadas amanitinas o amatoxinas contenidas en diversas especies de los géneros Amanita sp., Lepiota sp. y Galerina sp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">8</a>. La cantidad de veneno varía según las especies y dentro de éstas según el ejemplar, siendo A. phalloides la que posee mayor cociente toxina/peso. Resulta mortal para un adulto en dosis de 0,1 mg/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">9</a> (un ejemplar de 20-25 g contiene de 5-8 mg de amatoxina). Son octapéptidos bicíclicos de fácil absorción intestinal, que se eliminan fundamentalmente por la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">10</a>, mientras que una pequeña cantidad se elimina por la bilis, transportándose en la circulación enterohepática durante unas 24 a 48 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11</a>. Provocan la necrosis de tejidos con una alta tasa de replicación, ya que inhiben el ARN polimerasa tipo II, interfieren en la transcripción del ADN en ARNm y consiguen interrumpir los procesos de biosíntesis proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12</a>. El daño se establecerá por este orden cronológico: mucosa intestinal, hepatocitos y túbulo proximal renal, siendo la lesión crítica la necrosis hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>. Además, se ha propuesto que la alfa-amanitina actúa en sinergia con el factor de necrosis tumoral e induce apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">14</a>. Por todo ello, el cuadro clínico provocado por estas toxinas se divide en cuatro etapas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">15,16</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">1)Incubación. Como la amanitina no irrita por sí misma el tubo digestivo, tras ingerir el hongo existe un período asintomático de 8-12 horas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">2)Fase intestinal o coleriforme. Provocada por falotoxinas: ciclopéptidos no absorbibles que afectan a la integridad de la mucosa del tracto gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a> y que pueden inducir un cuadro grave. Los primeros síntomas aparecen antes de las 24 horas postingestión: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea en ocasiones sanguinolentas y febrícula. En esta etapa no encontramos alteraciones en la bioquímica hepática ni en la coagulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">3)Mejoría aparente. Tras la reposición hidroelectrolítica el paciente se recupera (36 horas tras la ingestión).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">4)Afectación visceral. Se inicia a partir de las 36-48 horas, con empeoramiento del estado general, subictericia y signos de citolisis hepática. Al tercer día de la ingesta el paciente sufre hepatitis aguda grave, con hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, coagulopatía y encefalopatía, a lo que se añade un fracaso renal relacionado con el hepático (síndrome hepatorrenal) o por toxicidad directa. Si se supera esta fase, sobre el quinto día comienza a ceder la citolisis hepática y mejora la coagulación. Esto va a depender de la cantidad de toxina ingerida (especie, tamaño y número de ejemplares) y de la precocidad en la instauración del tratamiento.</li></ul>En España, la intoxicación por setas hepatotóxicas, fundamentalmente por Amanita phalloides, es la causa de hasta el 4% de las insuficiencias hepáticas agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>. Se estima una mortalidad del 11%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>, que llega hasta el 17% en series internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>.En el diagnóstico se puede utilizar inmunoanálisis para detectar amatoxinas en orina o aspirado gástrico, teniendo en cuenta que 48 horas después de la ingestión perdería fiabilidad para descartar el envenenamiento. Esta técnica sólo está disponible en centros especializados.El tratamiento dependerá de la fase y expresividad clínica en el momento del cuadro, y se fundamenta en medidas de soporte más que en un tratamiento farmacológico específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a>. Teniendo en cuenta que la intoxicación por amatoxinas no es la más frecuente, pero sí la más grave, ante todo caso sospechado se debe iniciar el tratamiento sin esperar la confirmación diagnóstica. El esquema propuesto es el siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">1)Descontaminación gástrica en el plazo de 6 horas postingestión. En cualquier caso, se colocará una sonda nasogástrica, o a ser posible nasoduodenal, con aspiración continua y dosis de 20-50 g de carbón activado cada 2-4 horas durante 72 horas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">2)Reposición y soporte hidroelectrolítico según la monitorización de los parámetros de función hepática y renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">3)Diuresis forzada neutra: perfusión de 500 ml de suero glucosalino con 10 mEq de ClK cada 3 horas. Pauta modificable según el grado de deshidratación y diselectrolitemia. Puede añadirse furosemida con el objetivo de conseguir una diuresis de 200 ml/hora en las primeras 24-48 horas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">4)Tratamiento farmacológico.<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">–Silibinina: bolo de 5 mg/kg en 1 hora, para continuar con perfusión diaria de 20 mg/kg durante 3 días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">–Penicilina G sódica: 500.000 UI/kg/día en perfusión continua o dosis equivalente cada 4 horas, durante 3 días. Se debe ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal. Se recomienda cuando no se dispone de silibinina y se puede combinar ésta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">–N-acetil-cisteína: bolo de 150 mg/kg intravenoso (i.v.) en 1 hora, continuar con 50 mg/kg en 4 horas y 100 mg/kg en perfusión continua durante 16 horas. Se recomienda si se detecta insuficiencia hepatocelular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">–Vitamina K: 10 mg/día i.v.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">5)Técnicas de depuración extracorpórea. Se han comunicado algunos casos con resultados favorables utilizando la hemodiálisis con cartuchos de carbón activado, la plasmaféresis y la diálisis de albúmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">6)Trasplante hepático ortotópico. Si tras 2-3 días se prevé una mala evolución, se planteará el caso para trasplante hepático. Los criterios propuestos por el hospital King's College para la selección de pacientes con insuficiencia hepática fulminante no provocada por paracetamol son: International Normalized Ratio (INR) mayor de 6,5 o tres de los siguientes criterios: a) edad inferior a 10 o superior a 40 años; b) hepatitis no A-no B, provocada por halotano o como reacción idiosincrásica a drogas; c) intervalo ictericia-encefalopatía mayor de 7 días; d) INR mayor de 3,5, o e) bilirrubina sérica mayor de 300 μmol/ l (17,5 mg/dl)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22</a>.</li></ul>Síndrome giromítrico o giromitrianoLa giromitrina (acetaldehído-formil-metilhidracina) es una toxina hidracídica, hidrosoluble y volátil, que está contenida en algunas especies del género Gyromitra sp. en distinta cantidad según la época del año y la especie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>. En ocasiones, la intoxicación aparece tras confundirlas con Morchella esculenta (colmenilla o múrgula). Tras la ingestión de la seta fresca, poco cocinada o acompañada del caldo de cocción, la giromitrina se hidroliza en el estómago, formándose metil-N-formilhidracina (MFH) y mono-metil-hidracina (MMH). La MMH inhibe la formación del ácido gammaaminobutírico (GABA) interfiriendo en las reacciones mediadas por el fosfato de piridoxal (cofactor de la vitamina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6</a>), disminuye el glutatión en el eritrocito y daña las macromoléculas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>.El cuadro clínico, más o menos grave según la cantidad de tóxico ingerido, aparece a las 5-8 horas y se presenta como un síndrome gastroenterocolítico. Sin embargo, lo más típico son los trastornos del sistema nervioso central–cefalalgia, ataxia, vértigo, nistagmo y disartria. En casos leves cede tras 1-3 días y en los graves puede aparecer hepatitis, fallo hepático, convulsiones y coma. Asimismo, puede haber hemólisis, hemoglobinuria y metahemoglobinemia. La mortalidad se relaciona con el fallo renal, hepático o trastornos electrolíticos y se estima del 2-10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">23,24</a>.Para su tratamiento se debe realizar una descontaminación gastrointestinal precoz y además de las medidas de soporte según los síntomas, en los casos con afectación neurológica se aconseja administrar varias dosis al día de 25 mg/kg de vitamina B6 en perfusión i.v. continua durante 30 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>.Síndrome nefrotóxico, orellánico o cortináricoLa orellanina es una toxina termorresistente nefrotóxica contenida en algunas especies del género Cortinarius sp., en Europa las C. orellanus y C. speciosissimus. Inhi ben la síntesis de proteínas en las células tubulares y en su degradación producen radicales libres y depleción de glutatión. Cuando se ingieren estos hongos, le sigue un período de latencia (2-4 días) en el que el paciente sufre un cuadro leve compuesto por anorexia, náuseas, diarrea, dolor abdominal y síntomas neuromusculares como parestesias o mialgias. Después de una media de 9 días y según la susceptibilidad del individuo, éste puede presentar nefritis tubulointersticial que en la mitad de los casos y tras días o semanas del consumo de la toxina le conduzca a una insuficiencia renal crónica, terminal en un 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">25,26</a>. Recientemente se ha propuesto un índice pronóstico llamado CNT (cortinarius nephrotoxicity prognostic index), que sirve para conocer la evolución del daño renal. Resulta de la siguiente fórmula: CNT= (y + 316)/x × 102, donde y es la creatinina sérica (μmol/l) y x el número de días transcurridos. Si el CNT es menor de 1,1 el pronóstico será favorable, si está entre 1,1-2,1 el pronóstico es intermedio y si es mayor de 2,1 es probable que evolucione a insuficiencia renal crónica terminal que requiera técnicas de depuración extrarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a>.La descontaminación gástrica no suele estar indicada en su tratamiento dado el período de latencia. Las medidas de soporte, incluyendo las técnicas de depuración extrarrenal, desempeñan un papel básico, reduciendo notablemente la mortalidad.Se han descrito síndromes nefrotóxicos por hongos que no pertenecen al género Cortinarius sp.:<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">–Amanita smithiana: tras ingerirla por confusión con Tricholoma magnivelare, a un período asintomático de 5-8 horas le sigue un síndrome gastroenterítico en algunos casos graves y fallo renal a los 4-6 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">–Amanita proxima: se puede confundir con A. ovoidea. A las 12 horas de la ingesta aparecen síntomas gastrointestinales y más tarde insuficiencia renal aguda que requiere hemodiálisis en un 25% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29</a>.</li></ul>Dentro del grupo de intoxicaciones con período de latencia largo debemos incluir algunas más raras o provocadas por hongos considerados comestibles:<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">1)Toxicidad por contaminación ambiental. Metales pesados como plomo, mercurio y cadmio (Agaricus flavescentes), productos de fumigación e isótopos radiactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">2)Reacciones de tipo alérgico. Intestinal (Pleurotas ostreatus, Suillus sp.) y dermatitis (Suillus sp., Agaricus sp.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070">3)Síndrome cerebeloso. Tras 24 horas de la ingestión de Morchella sp. o colmenilla, puede durar semanas y se aconseja su consumo desecada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075">4)Deterioro neurológico retardado. Una vez transcurrido más de un día de la ingesta de Hapalopilus rutilans, los pacientes pueden presentar disminución de la agudeza visual, somnolencia, hipotonía e insuficiencia hepatorrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080">5)Rabdomiólisis. Relacionado con el consumo de Tricholoma equestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">32</a> y Russula subnigricans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">33</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085">6)Eritromelalgia. Aparece tras 24 horas postingestión de Clitocybe amoenolens, con recuperación sin secuelas pasados días o hasta meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">34</a>.</li></ul>Intoxicaciones con período de latencia cortoSíndrome muscarínico, micoatropínico o sudoríficoEspecies del género Clitocybe sp. (C. rivulosa, C. phyllophila) e Inocybe sp. contienen gran cantidad de muscarina, que provoca un cuadro parasimpaticomimético tras 15-120 minutos de la ingestión de la seta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>. Así, los pacientes pueden sufrir náuseas, vómitos, sialorrea, dolor abdominal, rinorrea, broncorrea, diaforesis, miosis, trastorno de la agudeza visual y efectos cardiovasculares como bradicardia, hipotensión y shock. También se describe un síndrome muscarínico tardío (latencia mayor de 6 horas) en relación con la ingesta de Armillaria mellea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>.En su tratamiento se emplea carbón activado como descontaminante gástrico, reposición hídrica y, cuando los efectos de la muscarina son graves (cardiovasculares), se puede usar 1 mg de atropina i.v. cada 5 minutos hasta el control de la frecuencia cardiaca o la broncorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>.Síndrome acetaldehído, pseudoantabús o coprínicoEspecies del género Coprinus sp., fundamentalmente C. atramentarius y C. micaceus, y también Clitocybe clavipes contienen coprina, que si se ingiere con etanol, los metabolitos de dicha toxina inhiben la aldehído deshidrogenasa provocando el efecto antabús o disulfirán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>. Este efecto, secundario a una hiperacetaldehidemia, aparece a los 30-60 minutos del consumo de etanol y siempre que la seta se haya ingerido en un plazo inferior a 5 días. El cuadro clínico depende del tiempo que transcurre entre la ingestión de la seta y el alcohol, así como de la cantidad de ambos. Los síntomas son provocados por una notable vasodilatación periférica y van desde la cefalea, rubefacción facial y cervical, vértigo, vómitos, visión borrosa, hasta la hipotensión y las arritmias.El cuadro clínico suele ser leve y autolimitado tras 3-6 horas. En cualquier caso el tratamiento es sintomático, incluyendo los bloqueadores beta para las arritmias.Síndrome glutaminérgico o intoxicación por isoxazólicosLas setas más frecuentemente implicadas en esta intoxicación son la Amanita muscaria (hongo dibujado habitualmente en libros infantiles), A. pantherina y A. gemmata. Derivados isoxazólicos, como el ácido iboténico y su forma descarboxilada, el muscinol, están contenidos en estas especies y estimulan los receptores GABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36</a>. La ingestión puede ser accidental en los niños, por confusión entre la A. muscaria y la A. caesarea (oronga) o intencional. Tras 30-120 minutos se presentan náuseas, vómitos y clínica neurológica, predominando los efectos GABAérgicos mediados por el muscinol en los adultos (vértigo, somnolencia, delirio y alucinaciones) o los glutaminérgicos relacionados con el ácido iboténico en los niños (hiperactividad, hiperreflexia, mioclonías y convulsiones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37</a>.El cuadro se autolimita en pocas horas, aunque podría estar indicado el lavado gástrico temprano o diazepam i.v como relajante. Si bien algunos pacientes presentan bradicardia, la atropina debe usarse con reservas, ya que podría exacerbar los efectos del ácido iboténico. Además la fisostigmina podría utilizarse si aparecen efectos anticolinérgicos graves: bolo de 1 mg i.v. con monitorización electrocardiográfica, que puede repetirse cada 5 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>.Síndrome alucinógeno o intoxicación por indolesHongos de los géneros Psilocybe sp., Panaeolus sp. y Gymonophilus sp. poseen derivados indólicos (psilocibina), son consumidos con fines recreativos y pueden causar efectos derivados de la estimulación de receptores serotoninérgicos centrales: alucinaciones, sinestesias, pánico, confusión y agresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>. Estos síntomas aparecen a los 30 minutos de su ingestión y suelen desaparecer a las 6-8 horas.Se debe intentar atenuar los síntomas neuropsiquiátricos y, si fuera preciso, se usaría diacepam.Síndrome gastrointestinalMuchas setas contienen sustancias no absorbibles pero irritantes para el tubo digestivo, que cuando se ingieren provocan un síndrome gastroenterocolítico autolimitado. Una de las más comúnmente implicadas es la Tricholoma pardinum, ya que suele confundirse con T. terreum. Otro ejemplo sería la Entoloma lividum, que se conoce como la seta engañosa, ya que se confunde con una seta muy consumida como la Clitocybe nebularis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>. Este síndrome lo puede provocar una lista larga de hongos entre los que se encuentran Lactarius torminosus, Boletus satanas y Omphalatus olearius. El cuadro clínico surge tras una incubación de 30-180 minutos y consta de dolor abdominal, vómitos y diarrea. Se autolimita tras 24 horas y se debe tener presente que algunos pacientes sufren hepatitis leve.Hay que considerar que la ingesta simultánea de setas tóxicas de diversos tipos, incluyendo las arriba señaladas, puede llevar al clínico a la confusión, ya que interpretaría el cuadro como un síndrome gastrointestinal banal, sin tener en cuenta la coexistencia de setas hepatotóxicas.Para su tratamiento se debe administrar carbón activado y reponer las pérdidas hidroelectrolíticas.En el conjunto de intoxicaciones con período de latencia corto encontramos algunas más raras o provocadas por hongos considerados comestibles:<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090">1)Reacciones de intolerancia. Puede aparecer tras la ingesta de ejemplares de Agaricus sp. recolectados después de una helada o la cocción insuficiente de Legista nebulares o idiosincrásica con Macrolepiota rhacodes y Legista nuda30.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095">2)Reacción hemolítica inmune. Amanita rubescens, Amanita vaginata, Peziza sp., Sarcosphaera sp., Morchella sp. y Mitrophora sp, si se consumen crudas o poco cocinadas (hemolisinas termolábiles), grave tras ingesta repetida de Paxilus involutus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100">3)Alveolitis alérgica extrínseca: causada por Lycoperdon sp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39</a>.</li></ul>Áreas de incertidumbreAnte una intoxicación por A. phalloides no se dispone de un tratamiento farmacológico eficiente y específico basado en estudios con evidencia científica. Se han planteado terapias que tienen como objetivo bloquear la entrada de la toxina en el hepatocito (silibinina o bencilpenicilina) o reducir la toxicidad oxidativa intracelular con donadores de glutatión (N-acetil cisteína). Éstas se fundamentan en estudios con animales o seres humanos, la mayoría no controlados, retrospectivos o anecdóticos.Guías clínicasNo constan guías clínicas para el manejo de las intoxicaciones por setas.Recomendaciones y conclusiónLas setas no son la causa más frecuente ni más grave de intoxicaciones. Además, suelen ocasionar trastornos leves y autolimitados. Sin embargo, deben ser detectados aquellos cuadros clínicos con morbimortalidad considerable provocados por determinadas setas hepato o nefrotóxicas. Para estos síndromes con afectación visceral seria no disponemos de tratamientos específicos realmente eficientes y basados en ensayos clínicos, siendo primordial el tratamiento sintomático y de soporte. El caso clínico propuesto describe a un paciente con un síndrome tóxico tras la ingesta de una seta silvestre, que pasado un período de latencia mayor de 6 horas presenta gastroenterocolitis coleriforme típica de la segunda fase de la intoxicación por A. phalloides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 2</a>). Como cabría esperar, en la primera determinación bioquímica no se halló señal de daño hepático, a pesar de lo cual resulta obligado iniciar la pauta de tratamiento y vigilancia, con idea de minimizar el potencial daño visceral.<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia>Por otro lado, queda concluir que los hongos tóxicos son responsables de una amplísima variedad de síndromes que pueden afectar al sistema nervioso central, sistema nervioso autómono, aparato gastrointestinal, aparato cardiovascular, etc., y su diagnóstico se basa en una historia clínica detallada, poniendo especial énfasis en el intervalo entre la ingesta y el comienzo de los síntomas.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres16127" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18372" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres16128" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18373" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "El problema clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Intoxicaciones con período de latencia largo" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Síndrome hepatotóxico, faloidiano o ciclopeptídico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Síndrome giromítrico o giromitriano" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Síndrome nefrotóxico, orellánico o cortinárico" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Intoxicaciones con período de latencia corto" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Síndrome muscarínico, micoatropínico o sudorífico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Síndrome acetaldehído, pseudoantabús o coprínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Síndrome glutaminérgico o intoxicación por isoxazólicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Síndrome alucinógeno o intoxicación por indoles" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Síndrome gastrointestinal" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Guías clínicas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Recomendaciones y conclusión" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2009-03-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18372" "palabras" => array:6 [ 0 => "Seta" 1 => "Intoxicación" 2 => "Micotoxina" 3 => "Amanita" 4 => "Gyromitra" 5 => "Cortinarius" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18373" "palabras" => array:6 [ 0 => "Mushroom" 1 => "Poisoning" 2 => "Mycotoxin" 3 => "Amanita" 4 => "Gyromitra" 5 => "Cortinarius" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La recolección y consumo de setas silvestres por sujetos sin conocimientos micológicos, y la ingesta accidental en niños son responsables de un número creciente de intoxicaciones. Es raro que la atención urgente a un intoxicado por hongos se efectúe en base a la confirmación de la especie o al aporte del ejemplar, por lo que resulta crucial conocer los síndromes tóxicos. La mayoría de estos cuadros son leves. La mortalidad se relaciona habitualmente con el desarrollo de necrosis hepática potencialmente mortal tras consumir Amanita phalloides u otras especies que contienen amatoxinas. No existe un tratamiento con evidencia científica y éste se fundamenta en medidas de soporte. A propósito de este caso se analizan las claves para llegar a un diagnóstico sindrómico basándose en el período de latencia y se describen los cuadros más representativos, así como la actitud terapéutica. Además se exponen otros hongos que pueden producir manifestaciones clínicas peculiares y excepcionales." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The collection and consumption of wild mushrooms by individuals with no mycological knowledge and their accidental ingestion by minors are responsible for a growing increase of poisonings. It is not usual for emergency care of a patient affected by mushroom poisoning to be based on recognition of the responsible species of fungus or access to a sample of the mushroom consumed. It is this reason knowledge of toxidromes is crucial. In the majority of cases, the symptoms are weak. Mortality is usually related to the development of potentially fatal liver necrosis after consumption of the fungus Amanita phalloides and others which contain amatoxins. Treatment is based on support measures but no specific treatments exist that are based on scientifically proven studies. 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\t\t\t\t">Síndrome hepatotóxico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amanita phalloides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cicuta u oronja verde \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otoño/coníferas y planifolios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amanita verna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cicuta u oronja blanca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n 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\t\t\t\t">Otoño/restos leñosos de coníferas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Galerina marginata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Galerina venenata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lepiota brunneoincarnata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primavera-otoño/jardines entre hierba</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lepiota helveola \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lepiota fulvella \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome giromítrico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gyromitra esculenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bonete-falsa colmenilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primavera/coníferas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gyromitra gigas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gyromitra infula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otoño/coníferas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefrotóxico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortinarius orellanus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bosques</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortinarius speciosissimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amanita smithiana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amanita proxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13406.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hongos que provocan intoxicaciones con período de latencia largo" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nombre vulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hábitat \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome muscarínico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clitocybe rivulosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clitocibe blanco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prados-pastizales húmedos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clitocybe phyllophila \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bosques \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inocybe sp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verano-otoño/planifolios-jardines \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome pseudoantabús</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coprinus atramentarius \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coprino entintado-antialcohólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primavera-otoño/hierba sobre troncos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coprinus micaceus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coprino micado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primavera-verano/madera en descomposición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clitocybe clavipes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verano-otoño/bosques \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome glutaminérgico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amanita muscaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Matamoscas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verano-otoño/bosques \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amanita pantherina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pantera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verano-otoño/coníferas-caducifolios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amanita gemmata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Junquillea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primavera-otoño/pinares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome alucinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psilocybe sp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panaeolus sp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gymonophilus sp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome gastrointestinal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entoloma lividum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérfida o engañosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primavera-otoño/bosque caducifolio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactarius torminosus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Níscalo falso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verano-otoño/abedules \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Boletus satanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Boleto de satanás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verano-otoño/bosques planifolios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tricholoma sp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Omphalatus olearius \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seta de olivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verano-otoño/tronco olivo-robles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13407.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hongos que provocan intoxicaciones con período de latencia corto" ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "t0020" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pretende ser un instrumento de formación continuada. Al finalizar cada Actualización Clínica, el lector dispondrá de 4 o 5 preguntas de elección múltiple, sólo una de las cuales es correcta. Las preguntas han sido elaboradas por los autores de la Actualización Clínica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105">1.Anualmente se atienden en las urgencias hospitalarias del país entre 200 y 400 casos de intoxicaciones por setas, siendo más frecuente:<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110">a)La afectación gastrointestinal autolimitada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115">b)El síndrome febril autolimitado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120">c)La erupción cutánea urticariforme</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125">d)El síndrome nicotínico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130">e)La necrosis hepática con fallo hepático subsiguiente</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135">2.Generalmente, el tiempo de latencia del síndrome muscarínico es:<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140">a)Inferior a 120 minutos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145">b)De 3-5 horas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150">c)De 12-24 horas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155">d)Entre 24 y 48 horas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0160">e)Varios días</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0165">3.En la intoxicación por Amanita phalloides, los primeros síntomas en aparecer son:<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0170">a)Neurológicos, en forma de síndrome confusional</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0175">b)Hepáticos, en forma de ictericia y alteración de las enzimas de citolisis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0180">c)Gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas y diarreas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0185">d)Vegetativos con palidez, sudoración e hipotensión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0190">e)Arritmias ventriculares malignas</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0195">4.En la afectación neurológica del síndrome giromítrico, el tratamiento se realiza con:<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0200">a)Vitamina B1 o tiamina</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0205">b)Vitamina B6 o piridoxina</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0210">c)Vitamina B12 o cianocobalamina</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0215">d)Gabapentina</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0220">e)Anticolinesterásicos</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13408.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Anexo: Autoevaluación" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0010" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "1." 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su amplia y llamativa gama de texturas&#44; aromas y sabores explican su alta valoraci&#243;n desde el punto de vista gastron&#243;mico&#46; En algunas zonas la &#8220;micofilia&#8221; representa una costumbre enraizada a lo largo de muchas generaciones&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la recolecci&#243;n y el consumo de setas silvestres ha aumentado de forma significativa en toda la geograf&#237;a de nuestro pa&#237;s&#44; especialmente en regiones como Catalu&#241;a y el Pa&#237;s Vasco&#44; donde la climatolog&#237;a favorable y las masivas fructificaciones de hongos favorecen la proliferaci&#243;n de aficionados&#44; la multiplicaci&#243;n de sociedades micol&#243;gicas y los eventos gastron&#243;micos&#46; Sin embargo&#44; en muchas ocasiones este aumento del consumo de setas con fines culinarios no se ha acompa&#241;ado de un incremento proporcional en su conocimiento&#44; con el consiguiente aumento en el n&#250;mero de intoxicaciones&#46; Aunque la mayor&#237;a de &#233;stas no se notifican&#44; se estima que anualmente se atienden en las Urgencias hospitalarias del pa&#237;s entre 200 y 400 casos&#44; predominando la afectaci&#243;n gastrointestinal autolimitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La toxicidad grave y la mortalidad son excepcionales &#40;0&#44;2-0&#44;3&#37; y 0&#44;03&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Es raro que la atenci&#243;n a un intoxicado por hongos se efect&#250;e en base a un conocimiento exacto de la especie causante o al aporte del ejemplar consumido&#46; Adem&#225;s&#44; los hongos venenosos pueden alcanzar el centenar y es complicado disfrutar de unos conocimientos micol&#243;gicos exactos&#46; Por todo ello resulta crucial enfocar el diagn&#243;stico&#44; y por ende el tratamiento&#44; en funci&#243;n de variables cl&#237;nicas como el tiempo de latencia o los s&#237;ntomas y signos gu&#237;a&#44; llegando a generar un diagn&#243;stico sindr&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ndromes t&#243;xicos provocados por setas se dividen cl&#225;sicamente seg&#250;n el intervalo entre la ingesti&#243;n y el inicio de los s&#237;ntomas&#46; As&#237;&#44; hablamos de intoxicaciones con per&#237;odo de latencia largo &#40;superior a 6 horas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#41;&#44; graves en su mayor&#237;a&#44; e intoxicaciones con per&#237;odo de latencia corto &#40;inferior a 6 horas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a>&#41;&#44; que suelen ser leves&#46; Teni&#233;ndolo en cuenta&#44; proponemos un algoritmo de diagn&#243;stico diferencial basado en la cronolog&#237;a y la cl&#237;nica de la posible intoxicaci&#243;n por setas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; sin olvidar que&#44; en un n&#250;mero no desde&#241;able de ocasiones&#44; los pacientes han ingerido varias especies distintas y debemos estar atentos a la aparici&#243;n retardada de cuadros t&#243;xicos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;5</span></a>&#46; En aquellas situaciones en las que el paciente aporte el ejemplar consumido&#44; es preciso conservarlo entero en un bolsa de papel seca sin refrigerar&#46; Tambi&#233;n ser&#237;a aconsejable consultar con un especialista en micotoxicolog&#237;a o con alguna asociaci&#243;n micol&#243;gica de la regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Intoxicaciones con per&#237;odo de latencia largo</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">S&#237;ndrome hepatot&#243;xico&#44; faloidiano o ciclopept&#237;dico</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paradigma de este s&#237;ndrome lo provoca la <span class="elsevierStyleItalic">Amanita phalloides</span>&#44; que se estima responsable del 2-10&#37; de todas las intoxicaciones por setas&#44; y de m&#225;s del 90&#37; de las mortales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Se trata de un envenenamiento por hepatotoxinas llamadas amanitinas o amatoxinas contenidas en diversas especies de los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Amanita</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lepiota</span> sp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Galerina</span> sp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La cantidad de veneno var&#237;a seg&#250;n las especies y dentro de &#233;stas seg&#250;n el ejemplar&#44; siendo <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span> la que posee mayor cociente toxina&#47;peso&#46; Resulta mortal para un adulto en dosis de 0&#44;1 mg&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;un ejemplar de 20-25 g contiene de 5-8 mg de amatoxina&#41;&#46; Son octap&#233;ptidos bic&#237;clicos de f&#225;cil absorci&#243;n intestinal&#44; que se eliminan fundamentalmente por la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; mientras que una peque&#241;a cantidad se elimina por la bilis&#44; transport&#225;ndose en la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica durante unas 24 a 48 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Provocan la necrosis de tejidos con una alta tasa de replicaci&#243;n&#44; ya que inhiben el ARN polimerasa tipo II&#44; interfieren en la transcripci&#243;n del ADN en ARNm y consiguen interrumpir los procesos de bios&#237;ntesis proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El da&#241;o se establecer&#225; por este orden cronol&#243;gico&#58; mucosa intestinal&#44; hepatocitos y t&#250;bulo proximal renal&#44; siendo la lesi&#243;n cr&#237;tica la necrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha propuesto que la alfa-amanitina act&#250;a en sinergia con el factor de necrosis tumoral e induce apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por todo ello<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> el cuadro cl&#237;nico provocado por estas toxinas se divide en cuatro etapas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incubaci&#243;n&#46; Como la amanitina no irrita por s&#237; misma el tubo digestivo&#44; tras ingerir el hongo existe un per&#237;odo asintom&#225;tico de 8-12 horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase intestinal o coleriforme&#46; Provocada por falotoxinas&#58; ciclop&#233;ptidos no absorbibles que afectan a la integridad de la mucosa del tracto gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y que pueden inducir un cuadro grave&#46; Los primeros s&#237;ntomas aparecen antes de las 24 horas postingesti&#243;n&#58; dolor abdominal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea en ocasiones sanguinolentas y febr&#237;cula&#46; En esta etapa no encontramos alteraciones en la bioqu&#237;mica hep&#225;tica ni en la coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a aparente&#46; Tras la reposici&#243;n hidroelectrol&#237;tica el paciente se recupera &#40;36 horas tras la ingesti&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n visceral&#46; Se inicia a partir de las 36-48 horas&#44; con empeoramiento del estado general&#44; subictericia y signos de citolisis hep&#225;tica&#46; Al tercer d&#237;a de la ingesta el paciente sufre hepatitis aguda grave&#44; con hiperbilirrubinemia&#44; hipoglucemia&#44; coagulopat&#237;a y encefalopat&#237;a&#44; a lo que se a&#241;ade un fracaso renal relacionado con el hep&#225;tico &#40;s&#237;ndrome hepatorrenal&#41; o por toxicidad directa&#46; Si se supera esta fase&#44; sobre el quinto d&#237;a comienza a ceder la citolisis hep&#225;tica y mejora la coagulaci&#243;n&#46; Esto va a depender de la cantidad de toxina ingerida &#40;especie&#44; tama&#241;o y n&#250;mero de ejemplares&#41; y de la precocidad en la instauraci&#243;n del tratamiento&#46;</p></li></ul></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la intoxicaci&#243;n por setas hepatot&#243;xicas&#44; fundamentalmente por <span class="elsevierStyleItalic">Amanita phalloides</span>&#44; es la causa de hasta el 4&#37; de las insuficiencias hep&#225;ticas agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se estima una mortalidad del 11&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que llega hasta el 17&#37; en series internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico se puede utilizar inmunoan&#225;lisis para detectar amatoxinas en orina o aspirado g&#225;strico&#44; teniendo en cuenta que 48 horas despu&#233;s de la ingesti&#243;n perder&#237;a fiabilidad para descartar el envenenamiento&#46; Esta t&#233;cnica s&#243;lo est&#225; disponible en centros especializados&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento depender&#225; de la fase y expresividad cl&#237;nica en el momento del cuadro&#44; y se fundamenta en medidas de soporte m&#225;s que en un tratamiento farmacol&#243;gico espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que la intoxicaci&#243;n por amatoxinas no es la m&#225;s frecuente&#44; pero s&#237; la m&#225;s grave&#44; ante todo caso sospechado se debe iniciar el tratamiento sin esperar la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; El esquema propuesto es el siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descontaminaci&#243;n g&#225;strica en el plazo de 6 horas postingesti&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; se colocar&#225; una sonda nasog&#225;strica&#44; o a ser posible nasoduodenal&#44; con aspiraci&#243;n continua y dosis de 20-50 g de carb&#243;n activado cada 2-4 horas durante 72 horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reposici&#243;n y soporte hidroelectrol&#237;tico seg&#250;n la monitorizaci&#243;n de los par&#225;metros de funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diuresis forzada neutra&#58; perfusi&#243;n de 500 ml de suero glucosalino con 10 mEq de ClK cada 3 horas&#46; Pauta modificable seg&#250;n el grado de deshidrataci&#243;n y diselectrolitemia&#46; Puede a&#241;adirse furosemida con el objetivo de conseguir una diuresis de 200 ml&#47;hora en las primeras 24-48 horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento farmacol&#243;gico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silibinina&#58; bolo de 5 mg&#47;kg en 1 hora&#44; para continuar con perfusi&#243;n diaria de 20 mg&#47;kg durante 3 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penicilina G s&#243;dica&#58; 500&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a en perfusi&#243;n continua o dosis equivalente cada 4 horas&#44; durante 3 d&#237;as&#46; Se debe ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal&#46; Se recomienda cuando no se dispone de silibinina y se puede combinar &#233;sta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N-acetil-ciste&#237;na&#58; bolo de 150 mg&#47;kg intravenoso &#40;i&#46;v&#46;&#41; en 1 hora&#44; continuar con 50 mg&#47;kg en 4 horas y 100 mg&#47;kg en perfusi&#243;n continua durante 16 horas&#46; Se recomienda si se detecta insuficiencia hepatocelular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitamina K&#58; 10 mg&#47;d&#237;a i&#46;v&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; Se han comunicado algunos casos con resultados favorables utilizando la hemodi&#225;lisis con cartuchos de carb&#243;n activado&#44; la plasmaf&#233;resis y la di&#225;lisis de alb&#250;mina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasplante hep&#225;tico ortot&#243;pico&#46; Si tras 2-3 d&#237;as se prev&#233; una mala evoluci&#243;n&#44; se plantear&#225; el caso para trasplante hep&#225;tico&#46; Los criterios propuestos por el hospital <span class="elsevierStyleItalic">King&#39;s College</span> para la selecci&#243;n de pacientes con insuficiencia hep&#225;tica fulminante no provocada por paracetamol son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">International Normalized Ratio</span> &#40;INR&#41; mayor de 6&#44;5 o tres de los siguientes criterios&#58; a&#41; edad inferior a 10 o superior a 40 a&#241;os&#59; b&#41; hepatitis no A-no B&#44; provocada por halotano o como reacci&#243;n idiosincr&#225;sica a drogas&#59; c&#41; intervalo ictericia-encefalopat&#237;a mayor de 7 d&#237;as&#59; d&#41; INR mayor de 3&#44;5&#44; o e&#41; bilirrubina s&#233;rica mayor de 300 &#956;mol&#47; l &#40;17&#44;5 mg&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">S&#237;ndrome girom&#237;trico o giromitriano</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La giromitrina &#40;acetaldeh&#237;do-formil-metilhidracina&#41; es una toxina hidrac&#237;dica&#44; hidrosoluble y vol&#225;til&#44; que est&#225; contenida en algunas especies del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Gyromitra</span> sp&#46; en distinta cantidad seg&#250;n la &#233;poca del a&#241;o y la especie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En ocasiones&#44; la intoxicaci&#243;n aparece tras confundirlas con <span class="elsevierStyleItalic">Morchella esculenta</span> &#40;colmenilla o m&#250;rgula&#41;&#46; Tras la ingesti&#243;n de la seta fresca&#44; poco cocinada o acompa&#241;ada del caldo de cocci&#243;n&#44; la giromitrina se hidroliza en el est&#243;mago&#44; form&#225;ndose metil-N-formilhidracina &#40;MFH&#41; y mono-metil-hidracina &#40;MMH&#41;&#46; La MMH inhibe la formaci&#243;n del &#225;cido gammaaminobut&#237;rico &#40;GABA&#41; interfiriendo en las reacciones mediadas por el fosfato de piridoxal &#40;cofactor de la vitamina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#41;&#44; disminuye el glutati&#243;n en el eritrocito y da&#241;a las macromol&#233;culas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico&#44; m&#225;s o menos grave seg&#250;n la cantidad de t&#243;xico ingerido&#44; aparece a las 5-8 horas y se presenta como un s&#237;ndrome gastroenterocol&#237;tico&#46; Sin embargo&#44; lo m&#225;s t&#237;pico son los trastornos del sistema nervioso central&#8211;cefalalgia&#44; ataxia&#44; v&#233;rtigo&#44; nistagmo y disartria&#46; En casos leves cede tras 1-3 d&#237;as y en los graves puede aparecer hepatitis&#44; fallo hep&#225;tico&#44; convulsiones y coma&#46; Asimismo&#44; puede haber hem&#243;lisis&#44; hemoglobinuria y metahemoglobinemia&#46; La mortalidad se relaciona con el fallo renal&#44; hep&#225;tico o trastornos electrol&#237;ticos y se estima del 2-10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su tratamiento se debe realizar una descontaminaci&#243;n gastrointestinal precoz y adem&#225;s de las medidas de soporte seg&#250;n los s&#237;ntomas&#44; en los casos con afectaci&#243;n neurol&#243;gica se aconseja administrar varias dosis al d&#237;a de 25 mg&#47;kg de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">6</span> en perfusi&#243;n i&#46;v&#46; continua durante 30 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">S&#237;ndrome nefrot&#243;xico&#44; orell&#225;nico o cortin&#225;rico</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La orellanina es una toxina termorresistente nefrot&#243;xica contenida en algunas especies del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Cortinarius</span> sp&#46;&#44; en Europa las <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; orellanus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; speciosissimus</span>&#46; Inhi ben la s&#237;ntesis de prote&#237;nas en las c&#233;lulas tubulares y en su degradaci&#243;n producen radicales libres y depleci&#243;n de glutati&#243;n&#46; Cuando se ingieren estos hongos&#44; le sigue un per&#237;odo de latencia &#40;2-4 d&#237;as&#41; en el que el paciente sufre un cuadro leve compuesto por anorexia&#44; n&#225;useas&#44; diarrea&#44; dolor abdominal y s&#237;ntomas neuromusculares como parestesias o mialgias&#46; Despu&#233;s de una media de 9 d&#237;as y seg&#250;n la susceptibilidad del individuo&#44; &#233;ste puede presentar nefritis tubulointersticial que en la mitad de los casos y tras d&#237;as o semanas del consumo de la toxina le conduzca a una insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; terminal en un 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Recientemente se ha propuesto un &#237;ndice pron&#243;stico llamado CNT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cortinarius nephrotoxicity prognostic index</span>&#41;&#44; que sirve para conocer la evoluci&#243;n del da&#241;o renal&#46; Resulta de la siguiente f&#243;rmula&#58; CNT&#61; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">y</span> &#43; 316&#41;&#47;<span class="elsevierStyleItalic">x</span> &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; donde <span class="elsevierStyleItalic">y</span> es la creatinina s&#233;rica &#40;&#956;mol&#47;l&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">x</span> el n&#250;mero de d&#237;as transcurridos&#46; Si el CNT es menor de 1&#44;1 el pron&#243;stico ser&#225; favorable&#44; si est&#225; entre 1&#44;1-2&#44;1 el pron&#243;stico es intermedio y si es mayor de 2&#44;1 es probable que evolucione a insuficiencia renal cr&#243;nica terminal que requiera t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descontaminaci&#243;n g&#225;strica no suele estar indicada en su tratamiento dado el per&#237;odo de latencia&#46; Las medidas de soporte&#44; incluyendo las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; desempe&#241;an un papel b&#225;sico&#44; reduciendo notablemente la mortalidad&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito s&#237;ndromes nefrot&#243;xicos por hongos que no pertenecen al g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Cortinarius</span> sp&#46;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Amanita smithiana</span>&#58; tras ingerirla por confusi&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">Tricholoma magnivelare</span>&#44; a un per&#237;odo asintom&#225;tico de 5-8 horas le sigue un s&#237;ndrome gastroenter&#237;tico en algunos casos graves y fallo renal a los 4-6 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Amanita proxima</span>&#58; se puede confundir con <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; ovoidea</span>&#46; A las 12 horas de la ingesta aparecen s&#237;ntomas gastrointestinales y m&#225;s tarde insuficiencia renal aguda que requiere hemodi&#225;lisis en un 25&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del grupo de intoxicaciones con per&#237;odo de latencia largo debemos incluir algunas m&#225;s raras o provocadas por hongos considerados comestibles&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toxicidad por contaminaci&#243;n ambiental&#46; Metales pesados como plomo&#44; mercurio y cadmio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Agaricus flavescentes</span>&#41;&#44; productos de fumigaci&#243;n e is&#243;topos radiactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacciones de tipo al&#233;rgico&#46; Intestinal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Pleurotas ostreatus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Suillus</span> sp&#46;&#41; y dermatitis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Suillus</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Agaricus</span> sp&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome cerebeloso&#46; Tras 24 horas de la ingesti&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Morchella</span> sp&#46; o colmenilla&#44; puede durar semanas y se aconseja su consumo desecada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro neurol&#243;gico retardado&#46; Una vez transcurrido m&#225;s de un d&#237;a de la ingesta de <span class="elsevierStyleItalic">Hapalopilus rutilans</span>&#44; los pacientes pueden presentar disminuci&#243;n de la agudeza visual&#44; somnolencia&#44; hipoton&#237;a e insuficiencia hepatorrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rabdomi&#243;lisis&#46; Relacionado con el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Tricholoma equestre</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Russula subnigricans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritromelalgia&#46; Aparece tras 24 horas postingesti&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe amoenolens</span>&#44; con recuperaci&#243;n sin secuelas pasados d&#237;as o hasta meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Intoxicaciones con per&#237;odo de latencia corto</span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">S&#237;ndrome muscar&#237;nico&#44; micoatrop&#237;nico o sudor&#237;fico</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especies del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe</span> sp&#46; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46; rivulosa</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; phyllophila</span>&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">Inocybe</span> sp&#46; contienen gran cantidad de muscarina&#44; que provoca un cuadro parasimpaticomim&#233;tico tras 15-120 minutos de la ingesti&#243;n de la seta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; As&#237;&#44; los pacientes pueden sufrir n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; sialorrea&#44; dolor abdominal&#44; rinorrea&#44; broncorrea&#44; diaforesis&#44; miosis&#44; trastorno de la agudeza visual y efectos cardiovasculares como bradicardia&#44; hipotensi&#243;n y shock&#46; Tambi&#233;n se describe un s&#237;ndrome muscar&#237;nico tard&#237;o &#40;latencia mayor de 6 horas&#41; en relaci&#243;n con la ingesta de <span class="elsevierStyleItalic">Armillaria mellea</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su tratamiento se emplea carb&#243;n activado como descontaminante g&#225;strico&#44; reposici&#243;n h&#237;drica y&#44; cuando los efectos de la muscarina son graves &#40;cardiovasculares&#41;&#44; se puede usar 1 mg de atropina i&#46;v&#46; cada 5 minutos hasta el control de la frecuencia cardiaca o la broncorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">S&#237;ndrome acetaldeh&#237;do&#44; pseudoantab&#250;s o copr&#237;nico</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especies del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Coprinus</span> sp&#46;&#44; fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; atramentarius</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; micaceus</span>&#44; y tambi&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe clavipes</span> contienen coprina&#44; que si se ingiere con etanol&#44; los metabolitos de dicha toxina inhiben la aldeh&#237;do deshidrogenasa provocando el efecto antab&#250;s o disulfir&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Este efecto&#44; secundario a una hiperacetaldehidemia&#44; aparece a los 30-60 minutos del consumo de etanol y siempre que la seta se haya ingerido en un plazo inferior a 5 d&#237;as&#46; El cuadro cl&#237;nico depende del tiempo que transcurre entre la ingesti&#243;n de la seta y el alcohol&#44; as&#237; como de la cantidad de ambos&#46; Los s&#237;ntomas son provocados por una notable vasodilataci&#243;n perif&#233;rica y van desde la cefalea&#44; rubefacci&#243;n facial y cervical&#44; v&#233;rtigo&#44; v&#243;mitos&#44; visi&#243;n borrosa&#44; hasta la hipotensi&#243;n y las arritmias&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico suele ser leve y autolimitado tras 3-6 horas&#46; En cualquier caso el tratamiento es sintom&#225;tico&#44; incluyendo los bloqueadores beta para las arritmias&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">S&#237;ndrome glutamin&#233;rgico o intoxicaci&#243;n por isoxaz&#243;licos</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las setas m&#225;s frecuentemente implicadas en esta intoxicaci&#243;n son la <span class="elsevierStyleItalic">Amanita muscaria</span> &#40;hongo dibujado habitualmente en libros infantiles&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; pantherina</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; gemmata</span>&#46; Derivados isoxaz&#243;licos&#44; como el &#225;cido ibot&#233;nico y su forma descarboxilada&#44; el muscinol&#44; est&#225;n contenidos en estas especies y estimulan los receptores GABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La ingesti&#243;n puede ser accidental en los ni&#241;os&#44; por confusi&#243;n entre la <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; muscaria</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; caesarea</span> &#40;oronga&#41; o intencional&#46; Tras 30-120 minutos se presentan n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y cl&#237;nica neurol&#243;gica&#44; predominando los efectos GABA&#233;rgicos mediados por el muscinol en los adultos &#40;v&#233;rtigo&#44; somnolencia&#44; delirio y alucinaciones&#41; o los glutamin&#233;rgicos relacionados con el &#225;cido ibot&#233;nico en los ni&#241;os &#40;hiperactividad&#44; hiperreflexia&#44; mioclon&#237;as y convulsiones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro se autolimita en pocas horas&#44; aunque podr&#237;a estar indicado el lavado g&#225;strico temprano o diazepam i&#46;v como relajante&#46; Si bien algunos pacientes presentan bradicardia&#44; la atropina debe usarse con reservas&#44; ya que podr&#237;a exacerbar los efectos del &#225;cido ibot&#233;nico&#46; Adem&#225;s la fisostigmina podr&#237;a utilizarse si aparecen efectos anticolin&#233;rgicos graves&#58; bolo de 1 mg i&#46;v&#46; con monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica&#44; que puede repetirse cada 5 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">S&#237;ndrome alucin&#243;geno o intoxicaci&#243;n por indoles</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hongos de los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Psilocybe</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Panaeolus</span> sp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Gymonophilus</span> sp&#46; poseen derivados ind&#243;licos &#40;psilocibina&#41;&#44; son consumidos con fines recreativos y pueden causar efectos derivados de la estimulaci&#243;n de receptores serotonin&#233;rgicos centrales&#58; alucinaciones&#44; sinestesias&#44; p&#225;nico&#44; confusi&#243;n y agresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estos s&#237;ntomas aparecen a los 30 minutos de su ingesti&#243;n y suelen desaparecer a las 6-8 horas&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe intentar atenuar los s&#237;ntomas neuropsiqui&#225;tricos y&#44; si fuera preciso&#44; se usar&#237;a diacepam&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">S&#237;ndrome gastrointestinal</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas setas contienen sustancias no absorbibles pero irritantes para el tubo digestivo&#44; que cuando se ingieren provocan un s&#237;ndrome gastroenterocol&#237;tico autolimitado&#46; Una de las m&#225;s com&#250;nmente implicadas es la <span class="elsevierStyleItalic">Tricholoma pardinum</span>&#44; ya que suele confundirse con <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; terreum&#46;</span> Otro ejemplo ser&#237;a la <span class="elsevierStyleItalic">Entoloma lividum</span>&#44; que se conoce como la seta enga&#241;osa&#44; ya que se confunde con una seta muy consumida como la <span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe nebularis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Este s&#237;ndrome lo puede provocar una lista larga de hongos entre los que se encuentran <span class="elsevierStyleItalic">Lactarius torminosus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Boletus satanas</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Omphalatus olearius</span>&#46; El cuadro cl&#237;nico surge tras una incubaci&#243;n de 30-180 minutos y consta de dolor abdominal&#44; v&#243;mitos y diarrea&#46; Se autolimita tras 24 horas y se debe tener presente que algunos pacientes sufren hepatitis leve&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que considerar que la ingesta simult&#225;nea de setas t&#243;xicas de diversos tipos&#44; incluyendo las arriba se&#241;aladas&#44; puede llevar al cl&#237;nico a la confusi&#243;n&#44; ya que interpretar&#237;a el cuadro como un s&#237;ndrome gastrointestinal banal&#44; sin tener en cuenta la coexistencia de setas hepatot&#243;xicas&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su tratamiento se debe administrar carb&#243;n activado y reponer las p&#233;rdidas hidroelectrol&#237;ticas&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el conjunto de intoxicaciones con per&#237;odo de latencia corto encontramos algunas m&#225;s raras o provocadas por hongos considerados comestibles&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacciones de intolerancia&#46; Puede aparecer tras la ingesta de ejemplares de <span class="elsevierStyleItalic">Agaricus</span> sp&#46; recolectados despu&#233;s de una helada o la cocci&#243;n insuficiente de <span class="elsevierStyleItalic">Legista nebulares</span> o idiosincr&#225;sica con <span class="elsevierStyleItalic">Macrolepiota rhacodes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Legista nuda</span><span class="elsevierStyleInf">30</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacci&#243;n hemol&#237;tica inmune&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Amanita rubescens</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Amanita vaginata</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Peziza</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sarcosphaera</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Morchella</span> sp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Mitrophora</span> sp&#44; si se consumen crudas o poco cocinadas &#40;hemolisinas termol&#225;biles&#41;&#44; grave tras ingesta repetida de <span class="elsevierStyleItalic">Paxilus involutus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alveolitis al&#233;rgica extr&#237;nseca&#58; causada por <span class="elsevierStyleItalic">Lycoperdon sp</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una intoxicaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span> no se dispone de un tratamiento farmacol&#243;gico eficiente y espec&#237;fico basado en estudios con evidencia cient&#237;fica&#46; Se han planteado terapias que tienen como objetivo bloquear la entrada de la toxina en el hepatocito &#40;silibinina o bencilpenicilina&#41; o reducir la toxicidad oxidativa intracelular con donadores de glutati&#243;n &#40;N-acetil ciste&#237;na&#41;&#46; &#201;stas se fundamentan en estudios con animales o seres humanos&#44; la mayor&#237;a no controlados&#44; retrospectivos o anecd&#243;ticos&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No constan gu&#237;as cl&#237;nicas para el manejo de las intoxicaciones por setas&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Recomendaciones y conclusi&#243;n</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las setas no son la causa m&#225;s frecuente ni m&#225;s grave de intoxicaciones&#46; Adem&#225;s&#44; suelen ocasionar trastornos leves y autolimitados&#46; Sin embargo&#44; deben ser detectados aquellos cuadros cl&#237;nicos con morbimortalidad considerable provocados por determinadas setas hepato o nefrot&#243;xicas&#46; Para estos s&#237;ndromes con afectaci&#243;n visceral seria no disponemos de tratamientos espec&#237;ficos realmente eficientes y basados en ensayos cl&#237;nicos&#44; siendo primordial el tratamiento sintom&#225;tico y de soporte&#46; El caso cl&#237;nico propuesto describe a un paciente con un s&#237;ndrome t&#243;xico tras la ingesta de una seta silvestre&#44; que pasado un per&#237;odo de latencia mayor de 6 horas presenta gastroenterocolitis coleriforme t&#237;pica de la segunda fase de la intoxicaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Como cabr&#237;a esperar&#44; en la primera determinaci&#243;n bioqu&#237;mica no se hall&#243; se&#241;al de da&#241;o hep&#225;tico&#44; a pesar de lo cual resulta obligado iniciar la pauta de tratamiento y vigilancia&#44; con idea de minimizar el potencial da&#241;o visceral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; queda concluir que los hongos t&#243;xicos son responsables de una ampl&#237;sima variedad de s&#237;ndromes que pueden afectar al sistema nervioso central&#44; sistema nervioso aut&#243;mono&#44; aparato gastrointestinal&#44; aparato cardiovascular&#44; etc&#46;&#44; y su diagn&#243;stico se basa en una historia cl&#237;nica detallada&#44; poniendo especial &#233;nfasis en el intervalo entre la ingesta y el comienzo de los s&#237;ntomas&#46;<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nombre vulgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#225;bitat&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome hepatot&#243;xico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amanita phalloides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cicuta u oronja verde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oto&#241;o&#47;con&#237;feras y planifolios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amanita verna</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cicuta u oronja blanca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primavera-oto&#241;o&#47;bosques&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amanita virosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amanita maloliente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verano-oto&#241;o&#47;bosques&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Galerina automnallis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oto&#241;o&#47;restos le&#241;osos de con&#237;feras</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Galerina marginata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Galerina venenata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lepiota brunneoincarnata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primavera-oto&#241;o&#47;jardines entre hierba</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lepiota helveola</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lepiota fulvella</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome girom&#237;trico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gyromitra esculenta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bonete-falsa colmenilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primavera&#47;con&#237;feras</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gyromitra gigas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gyromitra infula</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oto&#241;o&#47;con&#237;feras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome nefrot&#243;xico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cortinarius orellanus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bosques</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cortinarius speciosissimus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amanita smithiana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amanita proxima</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nombre vulgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&#225;bitat&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome muscar&#237;nico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe rivulosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clitocibe blanco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prados-pastizales h&#250;medos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe phyllophila</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bosques&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inocybe</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verano-oto&#241;o&#47;planifolios-jardines&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome pseudoantab&#250;s</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coprinus atramentarius</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coprino entintado-antialcoh&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primavera-oto&#241;o&#47;hierba sobre troncos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coprinus micaceus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coprino micado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primavera-verano&#47;madera en descomposici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clitocybe clavipes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verano-oto&#241;o&#47;bosques&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome glutamin&#233;rgico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amanita muscaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Matamoscas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Verano-oto&#241;o&#47;bosques&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amanita pantherina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pantera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verano-oto&#241;o&#47;con&#237;feras-caducifolios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amanita gemmata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Junquillea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primavera-oto&#241;o&#47;pinares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome alucin&#243;geno</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Psilocybe</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Panaeolus</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gymonophilus</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome gastrointestinal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Entoloma lividum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rfida o enga&#241;osa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primavera-oto&#241;o&#47;bosque caducifolio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lactarius torminosus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#237;scalo falso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verano-oto&#241;o&#47;abedules&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Boletus satanas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Boleto de satan&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verano-oto&#241;o&#47;bosques planifolios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tricholoma</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Omphalatus olearius</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seta de olivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verano-oto&#241;o&#47;tronco olivo-robles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pretende ser un instrumento de formaci&#243;n continuada&#46; Al finalizar cada Actualizaci&#243;n Cl&#237;nica&#44; el lector dispondr&#225; de 4 o 5 preguntas de elecci&#243;n m&#250;ltiple&#44; s&#243;lo una de las cuales es correcta&#46; Las preguntas han sido elaboradas por los autores de la Actualizaci&#243;n Cl&#237;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente se atienden en las urgencias hospitalarias del pa&#237;s entre 200 y 400 casos de intoxicaciones por setas&#44; siendo m&#225;s frecuente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n gastrointestinal autolimitada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome febril autolimitado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupci&#243;n cut&#225;nea urticariforme</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome nicot&#237;nico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis hep&#225;tica con fallo hep&#225;tico subsiguiente</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; el tiempo de latencia del s&#237;ndrome muscar&#237;nico es&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inferior a 120 minutos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 3-5 horas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 12-24 horas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 24 y 48 horas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0160"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios d&#237;as</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0165"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la intoxicaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Amanita phalloides</span>&#44; los primeros s&#237;ntomas en aparecer son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0170"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neurol&#243;gicos&#44; en forma de s&#237;ndrome confusional</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0175"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hep&#225;ticos&#44; en forma de ictericia y alteraci&#243;n de las enzimas de citolisis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0180"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gastrointestinales como dolor abdominal&#44; n&#225;useas y diarreas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0185"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vegetativos con palidez&#44; sudoraci&#243;n e hipotensi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0190"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arritmias ventriculares malignas</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0195"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la afectaci&#243;n neurol&#243;gica del s&#237;ndrome girom&#237;trico&#44; el tratamiento se realiza con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0200"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitamina B<span class="elsevierStyleInf">1</span> o tiamina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0205"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitamina B<span class="elsevierStyleInf">6</span> o piridoxina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0210"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> o cianocobalamina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0215"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabapentina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0220"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticolinester&#225;sicos</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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