Conferencia clínico-patológica
Varón de 37 años con fiebre, disfagia y masa mediastínica
A 37-year old male with fever, dysphagia and mediastinal mass
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Negaba el uso de drogas por vía parenteral y otros antecedentes patológicos de interés.</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad actual se inició un mes antes del ingreso en forma de dolor abdominal localizado inicialmente en el flanco izquierdo y, posteriormente, en el epigastrio, acompañado de tos y fiebre. Tenía disfagia para líquidos y sólidos que le dificultaban la ingesta, junto con una pérdida de 10 kilogramos de peso. En los días previos al ingreso la tos se acompañaba de expectoración abundante verdosa y fétida.</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física mostraba una afectación del estado general. Las constantes vitales al ingreso fueron: presión arterial 139/80 mm Hg, frecuencia cardíaca 86 latidos por minuto, temperatura 37,8° C. En la auscultación respiratoria destacaba hipofonesis en hemitórax izquierdo, con algún crepitante en la base pulmonar derecha. La auscultación cardíaca era normal. El abdomen era blando, depresible, ligeramente doloroso en el epigastrio y sin visceromegalias. La exploración neurológica fue estrictamente normal. No se palpaban adenopatías periféricas y la exploración orofaríngea no mostró alteraciones.</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron las siguientes exploraciones complementarias: estudio analítico: leucocitos 8.200 × 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l, hemoglobina 13,9 g/dl, hematocrito 41,5%, plaquetas 219.900 × 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l, fibrinógeno 527 mg/dl, tiempo de protrombina 51%, tiempo de cefalina 36,7“ (control 33), glucosa 61 mg/dl, colesterol 114 mg/dl, colesterol LDL 71 mg/dl, gammaglutamiltranspeptidasa 46 U/l, proteínas totales 60,5 g/l, albúmina 31,7 g/l, calcio 8,3 mg/dl, fósforo 2,6 mg/dl, amilasa 204 U/l, lacticodeshidrogenasa (LDH) 240 U/l y transferrina 122 mg/ dl. En la radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 1</a>) se observó un nódulo pulmonar en lóbulo medio derecho. El sedimento de orina era normal; los hemocultivos negativos y los cultivos de esputo mostraban flora mixta. Antígeno de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina, negativos; baciloscopias en esputo, negativas. Serologías: hepatitis B antígeno de superficie positivo, antígeno e hepatitis B negativo, anti-core hepatitis B positivo, anticuerpo frente a antígeno superfície hepatitis B e IgM anti-core negativos; IgG e IgM frente a virus hepatitis delta positivos; virus hepatitis C, lúes, <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativos. Serología IgG positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rikettsia conorii</span> con IgM negativa. La esófago-gastroscopia demostró una lesión ulcerada que parecía extenderse en profundidad, situada a 27 cm de la arcada dentaria. La tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal mostró adenopatías mediastínicas paratraqueales de 0,9 a 1,7 cm con centro necrótico, masa subcarinal hipodensa con áreas de necrosis que estenosaba el bronquio principal izquierdo y englobaba el esófago; nódulo pulmonar de 2 cm en lóbulo medio, imagen compatible con broncoaspiración en lóbulo inferior izquierdo y adenopatía retroperitoneal de 2,4 cm. En la broncoscopia existía en el árbol principal izquierdo una compresión extrínseca de la cara posterior en el primer cm del bronquio principal. A partir de este punto, obstrucción completa de la luz por una masa mamelonada y necrótica. El broncoaspirado (BAS) fue negativo para malignidad. Se realizó tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) donde el contraste quedaba detenido en el tercio medio del esófago por debajo de la carina, sin detectar paso del mismo al árbol bronquial. Al ingreso del paciente se inició una antibioticoterapia ante la sospecha de broncoaspiración. Debido a la disfagia, que impedía una correcta alimentación, se colocó una sonda nasogástrica. Se realizó un procedimiento que fue diagnóstico.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Discusión clínica (Dr. J. Montes Santiago)</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 37 años, supongo que español de origen, aunque no se menciona en la historia clínica, caucásico, que no practica la espeleología, ni trabaja en laboratorios de microbiología ni ha realizado viajes recientes a países exóticos, que ingresa por un cuadro de dolor abdominal con disfagia, acompañado de tos y expectoración fétida, y con un síndrome general con fiebre y adelgazamiento. Era consumidor habitual de tabaco y esporádico de cannabis pero no de otras drogas parenterales o inhaladas. En la exploración, además de la fiebre destaca hipofonesis izquierda, y como dato negativo trascendente no se aprecian adenomegalias ni visceromegalias. En las exploraciones analíticas destacan la negatividad para la serología del VIH y positividad para el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB), con anti-core positivo, anticuerpo frente antígeno de superficie negativo e IgG-IgM frente al vírus de la hepatitis D positivos. Las pruebas de función hepática aportadas eran prácticamente normales. No se realizó la prueba de Mantoux. En las exploraciones de imagen destaca la presencia de un nódulo pulmonar, una masa subcarínica hipodensa que engloba esófago y que en el TEGD muestra un “stop” subcarínico sin evidencia de fuga de contraste del esófago, adenopatías mediastínicas con centro necrótico y adenopatías retroperitoneales. La endoscopia muestra una lesión esofágica profunda, y en la broncoscopia hay una compresión extrínseca y obstrucción bronquial por una masa mamelonada, con BAS negativo para malignidad y bacilos ácido alcohol-resistentes. Aunque es evidente que el diagnóstico definitivo en este caso nos lo aportará alguna de las biopsias efectuadas en la endoscopia digestiva o broncoscopia, el diagnóstico diferencial ha de basarse, fundamentalmente, en las pruebas de imagen, con alguna peculiaridad de las pruebas complementarias que más adelante se comentará.</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las pruebas de imagen, quizá éste puede ser un buen lugar para reflexionar un instante sobre las cosas que aún hoy siguen siendo útiles y aquellas otras que se han modificado de forma sustancial en el diagnóstico médico debido a la evolución de dichas pruebas en los últimos 25 años. En la primera edición española del Tratado de Radiología Torácica de Felson (1977)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se divide el mediastino en anterior, medio y posterior, y es evidente que en este caso el paciente presenta adenopatías en el mediastino medio. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a> se reflejan de forma mnemotécnica (en su inglés original), las causas de masas en el mediastino medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a> las causas que Felson citaba como aumento de los ganglios torácicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Bien, excepto que hubiera calcificaciones en estas masas y algún detalle más aportado por pruebas complementarias como un esofagograma, la radiología “clásica” poco podría contribuir al esclarecimiento de este caso. Aunque es posible que los “maestros de los viejos tiempos” de la clínica y la radiología aún pudieran señalar algún detalle adicional útil para este caso, viene bien citar aquí el sentido de unas sabias palabras pronunciadas por Kirk Douglas a sus 84 años, al hacer un repaso de su vida: “Todo el mundo se lo pasa hablando de lo mejores que eran los viejos tiempos […] Lo único que yo sé de los viejos tiempos es que ya pasaron” (Lo que sé, Revista <span class="elsevierStyleItalic">Esquire</span>, 1994).</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, el diagnóstico pasa por la interpretación correcta de las técnicas de la TC torácica que, en este caso, describe la lesión como una adenopatía con centro hipodenso, necrótico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 3</a> se relacionan las causas de adenopatía hipodensa según dos Tratados Recientes de Radiología ampliamente consultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Se trata, pues, de un paciente con un nódulo pulmonar, con adenopatías mediastínicas y retroperitoneales de centro hipodenso, que no ha recibido radiación o quimioterapia previa. Con esas características, tuberculosis, infección fúngica, linfoma y cáncer por extensión o metastásico son, en la práctica, los diagnósticos a considerar.</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer diagnóstico a descartar en nuestro país serían las enfermedades granulomatosas y, entre ellas, en primer lugar, la tuberculosis. Además, teniendo en cuenta el nódulo pulmonar en este caso, se plantea la posibilidad de una infección primaria con su lesión de inoculación, su complejo primario y diseminación inicial. Es aquí donde en la historia hubieran sido útiles dos cosas: por una parte la reacción de Mantoux, que en la infección primaria tiene una sensibilidad de un 70% y, por otra, la posibilidad de haber efectuado una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis,</span> cuya sensibilidad, aun en caso de negatividad para bacilos ácido-alcohol resistentes, puede oscilar entre 66 y 93%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un detalle, tanto en la historia clínica como en las pruebas complementarias, al que debemos prestar atención. Se trata de la descripción de disfagia, expectoración fétida, presencia de aire dentro de la masa mediastínica y la existencia de un divertículo subcarínico en el esofagograma. Aunque en éste no se demostró paso de contraste baritado entre esófago y mediastino, todos los datos mencionados son muy sugerentes de la presencia de una fístula esófago-bronquial y/o mediastínica. La clínica de esta complicación se caracteriza por disfagia, tos, fiebre, neumonía y adelgazamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>, todas ellas presentes en nuestro paciente. Las causas de esta complicación son el cáncer bronquial o esofágico, siendo excepcional en linfomas, traumatismos sobre la región, procesos inflamatorios como la enfermedad de Crohn e infecciones como la histoplasmosis, actinomicosis, sífilis y tuberculosis. Dado que la histoplasmosis puede descartarse razonablemente por los datos epidemiológicos, la actinomicosis por no existir afectación dérmica o de la pared y la sífilis por no ser la microbiología compatible, la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a> es un diagnóstico a considerar, si bien asociado en muchas ocasiones a la infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En segundo lugar, la fístula podría haberse producido por un cáncer esofágico o bronquial o metastásico. No obstante, los datos endoscópicos e histológicos aportados no sugieren estos diagnósticos. Comentario especial merece la presencia de un linfoma o cuadros linfoproliferativos afines. En este caso, todo el cuadro radiológico y clínico sería compatible con dicho diagnóstico, pero son excepcionales los casos de linfoma y fístula esófago-mediastínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, en este caso, la consideración de este diagnóstico es interesante por varios motivos. En primer lugar, el riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin B (LNH-B) en pacientes seropositivos para VHB es 3-13 veces mayor que para los seronegativos. De hecho, es, después del hepatocarcinoma, el cáncer que más frecuentemente se presenta en estos pacientes. Además, los pacientes seropositivos para el VHB con LNH-B son cerca de 9,5 años más jóvenes que los pacientes seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. Este aumento de tumores linfoproliferativos en relación con el VHB se ha atribuido a un efecto viral directo linfotrópico y hepatotrópico por transactivación de los genes que regulan el crecimiento (proteína VHB X) o inhibición de los genes supresores de tumores (p53), o a un efecto indirecto por la proliferación inmunológica crónica inducida por el virus. Si fuese éste el diagnóstico sería aconsejable valorar un tratamiento preventivo con lamivudina, dado que se han producido casos de hepatitis fulminante por reactivación del VHB al inicio de tratamiento con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, en este caso de un paciente con adenopatía hipodensa y fístula esófago-bronquial/mediastínica y, aunque no puedo descartar la existencia de un linfoma o un carcinoma, por la frecuencia en nuestro medio y por los datos de la literatura, me inclinaría por el diagnóstico de tuberculosis. El diagnóstico, en cualquier caso, vendría dado en la biopsia bronquial o esofágica.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Diagnóstico clínico</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuberculosis con afectación esofágica fístula esófago-bronquial/ mediastínica. Menos probable linfoma o carcinoma de esófago.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusión patológica (Dr. R. Ramos Asensio)</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se remitieron cinco fragmentos mucosos esofágicos de tamaños entre 0,2 y 0,3 cm, que se incluyeron totalmente. Morfológicamente dos de ellos mostraron una infiltración submucosa por una neoplasia con crecimiento difuso, de hábito linfoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 2</a>). Las células eran grandes, de tipo centroblástico o inmunoblástico, con numerosas mitosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 3</a>). El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para antígenos de línea B: CD20 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 4</a>), CD79a, con expresión de bcl-6, MUM-1 y un Ki-67 elevado. El resto de los marcadores, citoqueratina de amplio espectro (AE1/AE3), CD3, CD10, bcl-2 y CD10 fueron negativos. El diagnóstico fue de linfoma difuso de células grandes B.</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de extensión fue negativo y la biopsia de médula ósea normal, con presencia de las tres series y sin infiltración neoplásica.</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se enviaron tres fragmentos pequeños de mucosa bronquial, obtenidos por fibrobroncoscopia que, histológicamente, mostraron infiltración por una neoplasia de características morfológicas e inmunofenotípicas idénticas a la lesión esofágica.</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma primario de esófago se define como un linfoma extranodal originado en el esófago con la masa de la enfermedad (<span class="elsevierStyleItalic">bulk</span>) localizada en ese lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Puede existir invasión en ganglios linfáticos contiguos e incluso diseminación a distancia en el momento del diagnóstico, pero la presentación clínica es primaria y predominante en el esófago, y la terapia debe ser dirigida a esta localización.</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esófago es la localización menos frecuente en los linfomas del tracto gastrointestinal, siendo menor del 1% de los linfomas del sistema digestivo y del 0,1% del total de los linfomas.</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación esofágica es, con más frecuencia, secundaria a linfomas del mediastino, por enfermedad ganglionar o como extensión de una localización gástrica primaria. Suele aparecer en pacientes varones mayores de 50 años. Los tumores suelen afectar la porción distal y causar disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Los tipos histológicos que se suelen observar son el linfoma difuso de células grandes B, como nuestro caso, y que es el tipo más frecuente, y los linfomas MALT de bajo grado con pocos casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> y que muestran las mismas características histológicas que los linfomas MALT del resto del tubo digestivo.</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación secundaria del esófago puede ocurrir, al igual que en otras localizaciones gastrointestinales, con cualquier otro tipo de linfoma. Los linfomas de células T primarios esofágicos son excepcionalmente raros, incluidos raros casos de linfomas anaplásicos ALK positivos y linfomas T/NK tipo nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otras localizaciones gastrointestinales, el diagnóstico diferencial más importante que se plantea es con los carcinomas pobremente diferenciados o anaplásicos.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Diagnóstico anatomopatológico</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma difuso de células grandes B esofágico con infiltración bronquial.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Discusión</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Forteza-Rey (Medicina Interna):</span> ¿Cuál fue la evolución radiológica del caso?</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra. Jofre (Radiología):</span> En la radiografía simple de tórax se observó afectación pulmonar bilateral con condensación en el pulmón derecho. En la TC se apreció una amplia fístula entre el bronquio principal izquierdo y el esófago.</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra. J. Terrasa (Oncología):</span> En el tratamiento del paciente nos preocupó la existencia de una posible fístula. Se comentó con el Servicio de Digestivo para valorar la colocación de una prótesis, dado que no era candidato a cirugía de derivación esofágica. Era un caso de difícil tratamiento, ya que la quimioterapia podría aumentar la fístula, con la consiguiente posibilidad de broncoaspiración.</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Gayá (Digestivo):</span> La colocación de una prótesis podría ser una solución. El problema es que las que tenemos actualmente son permanentes. Es posible que en un futuro puedan ser biodegradables o extraibles. Otro aspecto que me gustaría comentar es la utilidad de la ecoendoscopia para el diagnóstico de procesos mediastínicos.</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Forteza-Rey:</span> ¿Qué papel tiene el virus B en este caso?</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Montes:</span> La asociación virus B y linfoma se ha comprobado en todas las etnias y se desconoce su patogenia. La evolución acostumbra a ser catastrófica. ¿Tenía este paciente afectación hepática?</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra. Terrasa:</span> No se observó.</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Forteza-Rey:</span> ¿Cuál fue la evolución del paciente?</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Riera (Medicina Interna):</span> Tras la administración del tercer ciclo de quimioterapia presentó una neumonía aspirativa con shock séptico asociado, falleciendo en la Unidad de Medicina Intensiva.</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Ballesteros (Academia Medicina):</span> Me gustaría felicitar al Dr. Montes por su valentía al dar un solo diagnóstico. Ha sido un buen ejercicio de discusión. Es uno de esos casos en los que no sabes lo que tiene el paciente pero sí lo que tienes que hacer.</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Agradecimientos</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los miembros del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Meixoeiro-CHUVI, Drs. J.R. Sánchez Míguez, Pilar Bodenlle y Carmen Neches, por sus valiosos comentarios en la preparación de este caso. Al Dr. Sion Riera y Dr. Jordi Forteza-Rey por su ayuda en la organización de la Conferencia Clínico Patológica.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Discusión clínica (Dr. J. Montes Santiago)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Diagnóstico clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Discusión patológica (Dr. R. 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Nódulo pulmonar en lóbulo medio derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 752 "Ancho" => 999 "Tamanyo" => 235589 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltración difusa submucosa.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 832 "Ancho" => 999 "Tamanyo" => 221611 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Células linfoides grandes centroblásticas (HE, 40X).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "f0025" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true 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class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mnemotécnico: HABIT<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hernia, Hematoma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aneurysm</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Broncogenic cyst</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inflammation (sarcoidosis, histoplasmosis, Tbc)</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tumors (5 L's)</span><ul class="elsevierStyleList" 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[ "es" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Masa en el mediastino medio</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Felson B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" 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hongos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reticulosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granuloma de Wegener</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mononucleosis infecciosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tularemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema nudoso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idiopático</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfadenitis inflamatoria no específica</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13410.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de aumento de ganglios linfáticos torácicos</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Dähnert W<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y Prokop M y Galanski M<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><p id="p0145" 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