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colesterol total de 205<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; colesterol HDL 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; colesterol LDL 133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y unos TG de 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Resto del an&#225;lisis sin alteraciones significativas&#46; El paciente estaba en tratamiento con &#225;cido acetil salic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; atenolol 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico consider&#243; adecuado el tratamiento y no realiz&#243; modificaciones del mismo&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las tasas de mortalidad de las ECV var&#237;an con la edad&#44; el sexo&#44; la situaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; el estatus socioecon&#243;mico o la raza&#44; la ECV es la causa m&#225;s importante de mortalidad en todo el mundo&#46; As&#237;&#44; en el a&#241;o 2000 murieron aproximadamente 4 millones de europeos por este motivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; las ECV constituyen el principal motivo de hospitalizaciones&#44; con una media de ingresos de 2&#46;557 por 100&#46;000 habitantes en el 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Todo esto conlleva unos gastos sanitarios muy importantes&#44; de tal forma que en el a&#241;o 2003 las ECV provocaron en Europa unos costes directos de aproximadamente 168&#46;757 millones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos es conocido que los factores de riesgo convencionales&#44; en particular&#44; la HTA&#44; la hipercolesterolemia&#44; la diabetes mellitus y el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; son predictores independientes de morbilidad y mortalidad cardiovascular&#44; y que el control estricto de los mismos se va a traducir en una mayor supervivencia y una menor incidencia de las complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esto es importante&#44; ya que como demostr&#243; el estudio ERICE&#44; en Espa&#241;a la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular &#40;FRCV&#41; es elevada&#46; De hecho&#44; se ha estimado que en nuestro medio la prevalencia de hipercolesterolemia es del 46&#44;7&#37;&#44; de HTA del 37&#44;6&#37;&#44; de tabaquismo del 32&#44;2&#37; y de diabetes del 6&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque antiguamente se trataban los FRCV de manera aislada&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os las recomendaciones se&#241;alan que la aproximaci&#243;n al paciente se debe realizar de manera global&#44; tratando todos los factores de riesgo de manera simult&#225;nea&#44; ya que solo de esta manera se puede reducir de una manera realmente eficaz el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#8211;8</span></a>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; se ha estimado que una reducci&#243;n del 10&#37; en las cifras de presi&#243;n arterial junto con un descenso del 10&#37; en los valores del colesterol total&#44; provocan una reducci&#243;n del 45&#37; en el riesgo de desarrollar ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es decir&#44; que el resultado final del abordaje integral de los distintos factores de riesgo en un mismo paciente&#44; no es la simple suma de los diferentes tratamientos de manera aislada&#44; sino que el resultado final del tratamiento global va a multiplicar los beneficios obtenidos&#46; En consecuencia&#44; para abordar de manera correcta el tratamiento del riesgo cardiovascular de un paciente&#44; es necesario realizar una aproximaci&#243;n integral&#44; valorando los distintos factores de riesgo as&#237; como las comorbilidades presentes&#44; para poder as&#237; reducir el riesgo cardiovascular global&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nos ocupa&#44; el m&#233;dico no valor&#243; adecuadamente el riesgo cardiovascular del paciente&#44; ya que consider&#243; que tanto las cifras de presi&#243;n arterial como de colesterol LDL eran adecuadas&#46; Sin embargo&#44; no deber&#237;amos olvidar que el paciente ten&#237;a cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; lo que le confiere un riesgo cardiovascular muy elevado y en consecuencia&#44; en este paciente los objetivos de control deber&#237;an ser presi&#243;n arterial &#60;130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y colesterol LDL &#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de estratificar el riesgo cardiovascular existen distintas tablas de riesgo&#46; Las tablas de Framingham permiten realizar una estratificaci&#243;n cuantitativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Si bien del estudio Framingham se han derivado muchas tablas de estratificaci&#243;n de riesgo&#44; son las originales propuestas por Anderson y Wilson las que m&#225;s se han empleado en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados de esta escala pueden&#44; en general&#44; sobreestimar el riesgo en zonas con baja incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria&#44; como es el caso de Espa&#241;a&#46; En Espa&#241;a&#44; se ha calibrado la ecuaci&#243;n de Framingham-Wilson en la poblaci&#243;n de Girona con una metodolog&#237;a validada&#44; y se ha obtenido la escala de REGICOR&#46; Sin embargo&#44; es posible que REGICOR infraestime el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que existe poca concordancia con las tablas de SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; basado en datos de pacientes europeos&#44; se han publicado los resultados del proyecto SCORE&#44; lo que ha permitido elaborar 2 tablas adaptadas al riesgo cardiovascular de cada regi&#243;n europea&#44; es decir&#44; una tabla para pa&#237;ses con un riesgo bajo &#40;que incluye a Espa&#241;a&#41; y otra para los que tienen un riesgo elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Existe una correlaci&#243;n entre los datos que aporta la escala de Framingham y el SCORE&#44; de tal forma&#44; que los t&#233;rminos de riesgo a&#241;adido bajo&#44; moderado&#44; alto y muy alto de Framingham&#44; se corresponden con un riesgo absoluto aproximado de ECV mortal a los 10 a&#241;os&#60;1&#37;&#44; 1&#8211;4&#37;&#44; 5&#8211;9&#37; y &#62;9&#37; seg&#250;n el proyecto SCORE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto SCORE incluye como factores de riesgo&#44; la edad&#44; el sexo&#44; el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; los valores de presi&#243;n arterial sist&#243;lica as&#237; como los de colesterol total &#40;o bien la raz&#243;n colesterol total&#47;colesterol HDL&#41; y ha sido recomendado por el Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a y otras Sociedades sobre Prevenci&#243;n de la Enfermedad Cardiovascular en la Pr&#225;ctica Cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el proyecto SCORE tiene algunas limitaciones que tienen gran importancia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; ya que aunque considera la necesidad de tener en cuenta la existencia de factores modificadores que incrementan el riesgo CV estimado&#44; estos no son incluidos en las tablas de c&#225;lculo y a menudo pasan desapercibidos a la hora de cuantificar el riesgo&#44; pudiendo conducir a una infraestimaci&#243;n del mismo&#46; Por ello&#44; y en lo que a los pacientes hipertensos se refiere&#44; la Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n y de Cardiolog&#237;a publicaron en el 2007 en el contexto de recomendaciones para el manejo de la HTA unas tablas espec&#237;ficas para la evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en los que se ha tenido en cuenta la contribuci&#243;n de factores de riesgo y pron&#243;sticos relevantes&#44; como los niveles elevados de glucemia&#44; antecedentes familiares de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; colesterol LDL o los niveles de TG&#44; entre otros&#44; adem&#225;s de la lesi&#243;n subcl&#237;nica de &#243;rganos diana &#40;hipertrofia ventricular izquierda&#44; aumento del grosor &#237;ntima-media carot&#237;deo&#44; microalbuminuria&#44; etc&#46;&#41;&#46; De esta forma&#44; como se puede observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#44; el riesgo no solo depende de las cifras de presi&#243;n arterial&#46; Esto es importante&#44; ya que conforme aumenta el riesgo del paciente hipertenso&#44; la actitud debe ser m&#225;s agresiva a trav&#233;s no solo de un abordaje multifactorial de todos los factores asociados sino tambi&#233;n estableciendo objetivos de control m&#225;s estrictos e iniciando medidas terap&#233;uticas &#40;farmacol&#243;gicas o no&#41; en situaciones en las que no se contemplar&#237;a si valor&#225;ramos los factores de forma independiente sin tener en cuenta el riesgo global del paciente&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl2">tabla 2 y 3</a> se resumen los FRCV&#44; presencia de lesi&#243;n org&#225;nica y enfermedad cl&#237;nica establecida a considerar seg&#250;n las gu&#237;as europeas de HTA&#46; Para la definici&#243;n de s&#237;ndrome metab&#243;lico las gu&#237;as europeas asumieron como propia la empleada por el NCEP-ATP-III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La gran ventaja que tiene esta estratificaci&#243;n de riesgo&#44; es que tiene una clara vocaci&#243;n pr&#225;ctica&#44; que puede ser f&#225;cilmente recordada y empleada por los m&#233;dicos en la consulta diaria&#46; La desventaja&#44; que al categorizar las variables&#44; la estratificaci&#243;n de riesgo es cualitativa y no cuantitativa&#44; como las anteriores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente&#44; solo por presentar cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;aunque hayan pasado 5 a&#241;os y est&#233; completamente asintom&#225;tico&#41; pasa directamente a presentar un riesgo cardiovascular muy elevado&#46; En consecuencia&#44; en este paciente habr&#237;a que a&#241;adir medicaci&#243;n tanto antihipertensiva&#44; para una presi&#243;n arterial &#60;130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg como hipolipemiante &#40;estatina&#41;&#44; para un colesterol LDL &#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son numerosos los estudios que han analizado el grado de control de presi&#243;n arterial y de colesterol por separado en distintas situaciones cl&#237;nicas en nuestro pa&#237;s&#44; existen escasas evidencias que hayan analizado el grado de control conjunto de presi&#243;n arterial y de colesterol LDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a>&#46; El estudio PRESCOT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#44; fue un estudio transversal&#44; multic&#233;ntrico&#44; de &#225;mbito nacional&#44; dise&#241;ado para conocer el perfil cl&#237;nico de la poblaci&#243;n hipertensa asistida en Atenci&#243;n Primaria en Espa&#241;a y su grado de control tensional y lip&#237;dico &#40;colesterol-LDL&#41;&#46; Se consider&#243; como buen control de presi&#243;n arterial &#60;140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; &#60;130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en diab&#233;ticos &#40;ESH-ESC 2003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y de colesterol-LDL &#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los pacientes de riesgo alto&#44; &#60;130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en los de riesgo intermedio y &#60;160 mg&#47;dl en los de riesgo bajo &#40;NCEP-ATP III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se incluyeron un total de 12&#46;954 pacientes &#40;49&#44;9&#37; mujeres&#44; edad 62&#44;1&#177;10&#44;7 a&#241;os&#41;&#46; Tres cuartos de los pacientes ten&#237;an dislipemia&#44; aproximadamente un 30&#37; diabetes&#44; un 14&#37; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; un 5&#37; insuficiencia cardiaca y la mitad s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; En cuanto al tratamiento&#44; en general&#44; aproximadamente el 56&#37; estaba siendo tratado con un solo f&#225;rmaco antihipertensivo y el 45&#37; con un hipolipemiante&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se muestran los grados de control de presi&#243;n arterial y de colesterol LDL&#44; tanto de manera aislada como de forma combinada&#46; Como se puede observar&#44; globalmente&#44; menos del 9&#37; de los pacientes hipertensos atendidos en Atenci&#243;n Primaria en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual ten&#237;an adecuadamente controlados ambos par&#225;metros&#44; porcentaje que disminu&#237;a dr&#225;sticamente conforme aumentaba el riesgo cardiovascular&#44; dato que es muy importante ya que la mayor&#237;a de los pacientes hipertensos atendidos tanto en Atenci&#243;n Primaria como en las consultas del especialista tienen habitualmente un riesgo cardiovascular alto o muy alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Resultados similares se han encontrado en los estudios HICAP&#44; CIFARC&#44; REACH Espa&#241;a o Mediterr&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;25</span></a>&#46; Pero esto no solo se ha visto en nuestro pa&#237;s&#44; sino que varios estudios realizados en Estados Unidos han demostrado que el grado de control simult&#225;neo de ambos factores de riesgo dista mucho de ser ideal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Esto es de suma importancia ya que cl&#225;sicamente se considera que la suma de los trastornos de la presi&#243;n arterial y de las alteraciones del colesterol supone aproximadamente 2&#47;3 del riesgo cardiovascular total&#46; En consecuencia&#44; el control simult&#225;neo de ambos factores va a producir un beneficio claro en cuanto a la reducci&#243;n del riesgo global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos factores que tratan de explicar esta falta de control de ambos factores de riesgo en la pr&#225;ctica diaria&#58; una infraestimaci&#243;n del riesgo real de los pacientes&#44; la escasa importancia que algunos m&#233;dicos otorgan a la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; la pobre adherencia al tratamiento&#44; la inercia terap&#233;utica&#44; que implica el no modificar el tratamiento a pesar de observar unas cifras inadecuadas de control&#44; el bajo uso de la terapia combinada y una percepci&#243;n inadecuada del grado de control de los factores de riesgo&#44; son solo algunos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;26&#8211;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; si bien todav&#237;a queda mucho por hacer&#44; parece que en los &#250;ltimos a&#241;os el grado de control de la presi&#243;n arterial ha mejorado en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; como lo indican datos del estudio PRESCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237;&#44; el grado de control de presi&#243;n arterial ha pasado del 13&#37; en el a&#241;o 1995 al 40&#37; actual&#44; y esto se debe en gran medida al uso de la terapia combinada&#44; que ha pasado del 28 al 42&#37;&#44; respectivamente&#46; La terapia combinada ofrece grandes ventajas frente a la monoterapia&#44; ya que al emplear f&#225;rmacos con mecanismos de acci&#243;n complementarios&#44; se consigue un mayor grado de control&#44; junto con una menor incidencia de efectos adversos al necesitar menos dosis de cada f&#225;rmaco por separado&#46; Asimismo&#44; las combinaciones fijas ofrecen algunas ventajas sobre las combinaciones libres&#44; como son la reducci&#243;n en el n&#250;mero de f&#225;rmacos y de tomas diarias&#44; facilitando la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; lo que facilita un mayor cumplimiento terap&#233;utico y&#44; como consecuencia de ello&#44; un mejor control de los factores de riesgo&#46; Adem&#225;s&#44; las combinaciones fijas frente a las combinaciones libres suponen&#44; en general&#44; un ahorro en los costes&#44; no solo porque el comprimido es m&#225;s barato en s&#237;&#44; sino porque al estar mejor controlados&#44; los pacientes van a acudir menos al m&#233;dico y van a requerir menos hospitalizaciones&#46; No obstante&#44; la terapia con combinaciones fijas tiene algunas desventajas&#44; como son la dificultad en la aplicaci&#243;n de la cronoterapia&#44; la mayor rigidez de la dosificaci&#243;n&#44; as&#237; como la imposibilidad de fraccionar los comprimidos&#46; Pero&#44; si se consideran globalmente las ventajas y los inconvenientes de las combinaciones fijas&#44; la balanza se inclina claramente a favor de su empleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas y evidencias cient&#237;ficas de los beneficios del tratamiento combinado de lo distintos factores de riesgo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tendr&#237;a mucho sentido hablar de la necesidad de un control adecuado de los distintos factores de riesgo&#44; si no existieran evidencias cl&#237;nicas de que el tratamiento combinado de los distintos factores de riesgo se traduce en un mejor pron&#243;stico cardiovascular&#46; As&#237; en el Steno-2 se demostr&#243; c&#243;mo una intervenci&#243;n multifactorial en pacientes diab&#233;ticos era capaz de reducir las complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial</span> &#40;ASCOT&#41; el que ha proporcionado los datos m&#225;s esclarecedores en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; El estudio ASCOT es un claro ejemplo de c&#243;mo el tratamiento de los FRCV asociados en el paciente hipertenso se traduce en un mejor pron&#243;stico cardiovascular&#46; En el ASCOT-LLA&#44; de los 19&#46;342 pacientes hipertensos &#40;rango de edad 40&#8211;79 a&#241;os con al menos otros 3 FRCV&#44; que incluyeron&#58; hipertrofia ventricular izquierda&#44; diabetes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; accidente cerebrovascular previo&#44; sexo var&#243;n&#44; edad &#8805;55 a&#241;os&#44; microalbuminuria o proteinuria&#44; h&#225;bito tab&#225;quico&#44; raz&#243;n colesterol total&#47;colesterol HDL &#8805;6 o antecedentes familiares de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica precoz&#41; y que fueron randomizados a un r&#233;gimen basado en amlodipino &#40;5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a&#241;adiendo perindopril 4&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en caso necesario&#41; o basado en atenolol &#40;50&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a&#241;adiendo bendroflumetiazida 1&#44;25&#8211;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y potasio en caso necesario&#41;&#44; 10&#46;305 pacientes con unas concentraciones de colesterol total &#8804;6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; fueron aleatorizados en un dise&#241;o factorial a recibir atorvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o placebo&#46; La variable primaria del estudio fue infarto de miocardio no fatal o muerte por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Aunque el estudio se dise&#241;&#243; para un seguimiento medio de 5 a&#241;os&#44; el estudio fue interrumpido precozmente a los 3&#44;3 a&#241;os por los claros beneficios encontrados en aquellos pacientes tratados con atorvastatina&#44; si bien los beneficios ya eran visibles en el primer a&#241;o del estudio&#46; Tanto la incidencia de la variable primaria &#40;hazard ratio &#91;HR&#93; 0&#44;64&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;50&#8211;0&#44;83&#59; p&#61;0&#44;0005&#41;&#44; como de loa ictus fatales y no fatales &#40;HR 0&#44;73 IC95&#37;&#58; 0&#44;56&#8211;0&#44;96&#59; p&#61;0&#44;024&#41;&#44; de eventos cardiovasculares totales &#40;HR 0&#44;79&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;69&#8211;0&#44;90&#59; p&#61;0&#44;0005&#41;&#44; as&#237; como de los eventos coronarios totales &#40;HR 0&#44;71&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;59&#8211;0&#44;86&#59; p&#61;0&#44;0005&#41; fueron inferiores en el grupo de pacientes tratados con atorvastatina&#46; Adem&#225;s&#44; nuevas evidencias apoyan el hecho de que podr&#237;a existir un posible efecto sin&#233;rgico entre amlodipino y atorvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; ya que el beneficio observado en este subgrupo de pacientes fue muy superior al del resto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en estos y otros datos&#44; las gu&#237;as europeas de HTA aconsejan el tratamiento integral de los distintos factores de riesgo&#44; y en caso de necesitar tomar varios f&#225;rmacos&#44; optar por la terapia combinada&#44; ya que&#44; entre otras razones&#44; la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos en un solo comprimido facilita el cumplimiento terap&#233;utico y&#44; secundariamente&#44; una menor tasas de eventos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta prioritario abandonar el viejo concepto del tratamiento de los factores de riesgo de forma independiente y&#44; por el contrario&#44; se debe implantar la necesidad de estimar el riesgo cardiovascular del paciente para identificar al sujeto de mayor riesgo y decidir en funci&#243;n de ello la intensidad de la intervenci&#243;n para alcanzar los objetivos de control de manera global que confiera la mayor reducci&#243;n en su riesgo cardiovascular&#46; A la luz de estas y otras evidencias&#44; las gu&#237;as europeas de HTA aconsejan considerar el tratamiento con estatinas en todos los hipertensos con ECV establecida o diabetes mellitus tipo II para un objetivo de colesterol total y de LDL &#60;4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y &#60;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; respectivamente&#59; adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se deber&#237;a considerar su uso en los hipertensos sin ECV manifiesta pero con un riesgo elevado &#40;riesgo de episodios a 10 a&#241;os &#8805;20&#37;&#41;&#44; incluso si los valores basales de colesterol total y colesterol LDL no estuviesen elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; para poder realmente mejorar la supervivencia de nuestros pacientes a trav&#233;s de la reducci&#243;n del riesgo global&#44; no se debe considerar el tratamiento de los factores de riesgo de manera aislada&#44; sino que se debe realizar un abordaje integral de todos los factores asociados&#46; De estos&#44; destaca por encima de otros la asociaci&#243;n entre la HTA y la hipercolesterolemia&#44; ya que como ha demostrado el ASCOT&#44; el tratamiento simult&#225;neo de ambas condiciones produce mejoras espectaculares en el pron&#243;stico de los pacientes&#46; Por otra parte&#44; el tratamiento combinado de f&#225;rmacos ha demostrado ser una de las mejores opciones para mejorar el cumplimiento terap&#233;utico&#46; En consecuencia&#44; la combinaci&#243;n en un mismo comprimido de un antihipertensivo y una estatina adem&#225;s de poder ser una opci&#243;n importante a considerar en un n&#250;mero significativo de pacientes&#44; representa un paso m&#225;s para continuar trabajando en el concepto del abordaje multifactorial en base al riesgo global&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Otros FRCV y antecedentes de enfermedad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Normal PAS 120&#8211;129 o PAD 80&#8211;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Normal elevada PAS 130&#8211;139 o PAD 85&#8211;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 1 PAS 140&#8211;159 o PAD 90&#8211;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 2 PAS 160&#8211;179 o PAD 100&#8211;109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 3 PAS&#8805;180 o PAD&#8805;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin otros factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uno o dos factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido muy elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;3 FRCV o LOD o SM o diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido muy elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad cardiovascular o renal establecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido muy elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido muy elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo a&#241;adido muy elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo cardiovascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome metab&#243;lico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8805;3 de los siguientes criterios&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad central &#62;102&#47;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;V&#47;M&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triglic&#233;ridos &#62;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colesterol-HDL disminuido V &#60;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; M &#60;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucosa an&#243;mala en ayunas &#62;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n arterial&#62;130&#47;&#62;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n de &#243;rgano diana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertrofia ventricular izquierda&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECG &#40;Sokolow Lyon &#62; 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; Cornell &#62; 2&#46;440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmxms&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecocardiograma &#40;IMVI&#58; V&#8805;125&#44; M&#8805;110 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demostraci&#243;n ecogr&#225;fica de engrosamiento de la pared arterial &#40;IMT carot&#237;deo&#62;0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; o placas de aterosclerosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Velocidad onda de pulso carot&#237;deo-femoral &#62;12 m&#47;s</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice tobillo&#47;brazo &#60;0&#44;9</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevaci&#243;n ligera de la creatinina &#40;V&#58; 1&#44;3&#8211;1&#44;5&#44; M&#58; 1&#44;2&#8211;1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del filtrado glomerular estimado &#40;&#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m2&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microalbuminuria &#40;30&#8211;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; indice alb&#250;mina&#47;creatinina&#58; V&#8805;22&#44; M&#8805;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad cardiovascular o renal establecida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cerebrovascular&#58; ictus isqu&#233;mico&#44; hemorragia cerebral&#44; ataque isqu&#233;mico transitorio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiopat&#237;a&#58; Infarto de miocardio&#44; angina&#44; revascularizaci&#243;n coronaria&#44; insuficiencia cardiaca congestiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nefropat&#237;a&#58; nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; proteinuria &#40;&#62;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o insuficiencia renal &#40;creatinina V &#62; 1&#44;5&#44; M &#62; 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteriopat&#237;a perif&#233;rica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retinopat&#237;a avanzada&#58; hemorragias&#44; exudados&#44; edema de papilla&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 210. Núm. 5.
Páginas 230-236 (mayo 2010)
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Vol. 210. Núm. 5.
Páginas 230-236 (mayo 2010)
ACTUALIZACIÓN CLÍNICA / CONDUCTA A SEGUIR
Utilidad de la terapia combinada en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular
Utility of combined therapy in the prevention and treatment of the cardiovascular disease
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V. Barrios Alonsoa,
Autor para correspondencia
, C. Escobar Cervantesb
a Instituto de Enfermedades del Corazón, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Infanta Sofía, Madrid, España
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Tabla 1. Estratificación de riesgo cardiovascular según las guías europeas de hipertensión arterial (adaptado de 6)
Tabla 2. Definiciones de factores de riesgo cardiovascular, diabetes mellitus y síndrome metabólico según las guías europeas de hipertensión arterial (adaptado de 6)
Tabla 3. Definiciones de lesión de órgano diana y enfermedades cardiovascular y renal establecidas según las guías europeas de hipertensión arterial (adaptado de 6)
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Resumen

Aunque el control de la presión arterial es crucial en los pacientes con HTA, las actuales gruías de práctica clínica recomiendan que el objetivo del tratamiento en esta población no se debería limitar a reducir las cifras de presión arterial, sino que debería ir encaminado además a reducir el riesgo cardiovascular global. Los datos actuales sugieren que las tasas de control tanto de la presión arterial como del colesterol LDL, 2 de los principales factores de riesgo cardiovascular, son bajos, tanto en atención primaria como en las consultas del especialista. Ensayos clínicos como el Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial, han demostrado que el tratamiento basado en un abordaje multifactorial de los diferentes factores de riesgo cardiovascular, reduce eficazmente la morbimortalidad cardiovascular.

El objetivo de esta revisión fue realizar una actualización de los conocimientos existentes sobre el tratamiento combinado de los distintos factores de riesgo en la población hipertensa.

Palabras clave:
Riesgo cardiovascular
Estatina
Tratamiento antihipertensivo
Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial
Multifactorial
Abstract

Although blood pressure control is crucial in patients with hypertension, current clinical practice guidelines recommend that the goal of treatment should be aimed at not only reducing blood pressure values but decreasing global cardiovascular risk. Available data suggest that blood pressure and LDL-cholesterol control rates, two of the most common cardiovascular risk factors, are low, not only in the primary care setting but also in specialists setting. Clinical trials, such as the Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), have demonstrated that the integration of a multifactorial approach through the treatment of different risk factors effectively reduces the risk of cardiovascular morbidity and mortality.

The aim of this review was to update the current knowledge about the combined therapy of different risk factors in the hypertensive population.

Keywords:
Cardiovascular risk
Statin
Antihypertensive treatment
Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial
Multifactorial

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