ACTUALIZACIÓN CLÍNICA / CONDUCTA A SEGUIR
Utilidad de la terapia combinada en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular
Utility of combined therapy in the prevention and treatment of the cardiovascular disease
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Cabría esperar que la guerra del Vietnam hubiera provocado un aluvión de publicaciones sobre el tema, con el retorno de miles de combatientes testigos de experiencias indescriptibles (elaboración propia).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Luis Agud" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Luis Agud" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256510001438?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021000000005/v1_201302081019/S0014256510001438/v1_201302081019/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0014256510001566" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2010.01.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-05-01" "aid" => "95" "copyright" => "Elsevier España, S.L." 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El paciente aporta un ECG que no presenta hallazgos relevantes y un análisis de sangre en el que destaca una creatinina de 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol total de 205<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol HDL 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol LDL 133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y unos TG de 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Resto del análisis sin alteraciones significativas. El paciente estaba en tratamiento con ácido acetil salicílico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, atenolol 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El médico consideró adecuado el tratamiento y no realizó modificaciones del mismo.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las tasas de mortalidad de las ECV varían con la edad, el sexo, la situación geográfica, el estatus socioeconómico o la raza, la ECV es la causa más importante de mortalidad en todo el mundo. Así, en el año 2000 murieron aproximadamente 4 millones de europeos por este motivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Del mismo modo, las ECV constituyen el principal motivo de hospitalizaciones, con una media de ingresos de 2.557 por 100.000 habitantes en el 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todo esto conlleva unos gastos sanitarios muy importantes, de tal forma que en el año 2003 las ECV provocaron en Europa unos costes directos de aproximadamente 168.757 millones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos es conocido que los factores de riesgo convencionales, en particular, la HTA, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y el hábito tabáquico, son predictores independientes de morbilidad y mortalidad cardiovascular, y que el control estricto de los mismos se va a traducir en una mayor supervivencia y una menor incidencia de las complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esto es importante, ya que como demostró el estudio ERICE, en España la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV) es elevada. De hecho, se ha estimado que en nuestro medio la prevalencia de hipercolesterolemia es del 46,7%, de HTA del 37,6%, de tabaquismo del 32,2% y de diabetes del 6,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aunque antiguamente se trataban los FRCV de manera aislada, en los últimos años las recomendaciones señalan que la aproximación al paciente se debe realizar de manera global, tratando todos los factores de riesgo de manera simultánea, ya que solo de esta manera se puede reducir de una manera realmente eficaz el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6–8</span></a>. Así, por ejemplo, se ha estimado que una reducción del 10% en las cifras de presión arterial junto con un descenso del 10% en los valores del colesterol total, provocan una reducción del 45% en el riesgo de desarrollar ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es decir, que el resultado final del abordaje integral de los distintos factores de riesgo en un mismo paciente, no es la simple suma de los diferentes tratamientos de manera aislada, sino que el resultado final del tratamiento global va a multiplicar los beneficios obtenidos. En consecuencia, para abordar de manera correcta el tratamiento del riesgo cardiovascular de un paciente, es necesario realizar una aproximación integral, valorando los distintos factores de riesgo así como las comorbilidades presentes, para poder así reducir el riesgo cardiovascular global.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nos ocupa, el médico no valoró adecuadamente el riesgo cardiovascular del paciente, ya que consideró que tanto las cifras de presión arterial como de colesterol LDL eran adecuadas. Sin embargo, no deberíamos olvidar que el paciente tenía cardiopatía isquémica, lo que le confiere un riesgo cardiovascular muy elevado y en consecuencia, en este paciente los objetivos de control deberían ser presión arterial <130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y colesterol LDL <100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico y tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de estratificar el riesgo cardiovascular existen distintas tablas de riesgo. Las tablas de Framingham permiten realizar una estratificación cuantitativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Si bien del estudio Framingham se han derivado muchas tablas de estratificación de riesgo, son las originales propuestas por Anderson y Wilson las que más se han empleado en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, los resultados de esta escala pueden, en general, sobreestimar el riesgo en zonas con baja incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria, como es el caso de España. En España, se ha calibrado la ecuación de Framingham-Wilson en la población de Girona con una metodología validada, y se ha obtenido la escala de REGICOR. Sin embargo, es posible que REGICOR infraestime el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Además, se ha observado que existe poca concordancia con las tablas de SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Más recientemente, basado en datos de pacientes europeos, se han publicado los resultados del proyecto SCORE, lo que ha permitido elaborar 2 tablas adaptadas al riesgo cardiovascular de cada región europea, es decir, una tabla para países con un riesgo bajo (que incluye a España) y otra para los que tienen un riesgo elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Existe una correlación entre los datos que aporta la escala de Framingham y el SCORE, de tal forma, que los términos de riesgo añadido bajo, moderado, alto y muy alto de Framingham, se corresponden con un riesgo absoluto aproximado de ECV mortal a los 10 años<1%, 1–4%, 5–9% y >9% según el proyecto SCORE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto SCORE incluye como factores de riesgo, la edad, el sexo, el hábito tabáquico, los valores de presión arterial sistólica así como los de colesterol total (o bien la razón colesterol total/colesterol HDL) y ha sido recomendado por el Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades sobre Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, el proyecto SCORE tiene algunas limitaciones que tienen gran importancia en la práctica clínica, ya que aunque considera la necesidad de tener en cuenta la existencia de factores modificadores que incrementan el riesgo CV estimado, estos no son incluidos en las tablas de cálculo y a menudo pasan desapercibidos a la hora de cuantificar el riesgo, pudiendo conducir a una infraestimación del mismo. Por ello, y en lo que a los pacientes hipertensos se refiere, la Sociedad Europea de Hipertensión y de Cardiología publicaron en el 2007 en el contexto de recomendaciones para el manejo de la HTA unas tablas específicas para la evaluación del riesgo cardiovascular de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en los que se ha tenido en cuenta la contribución de factores de riesgo y pronósticos relevantes, como los niveles elevados de glucemia, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, colesterol LDL o los niveles de TG, entre otros, además de la lesión subclínica de órganos diana (hipertrofia ventricular izquierda, aumento del grosor íntima-media carotídeo, microalbuminuria, etc.). De esta forma, como se puede observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>, el riesgo no solo depende de las cifras de presión arterial. Esto es importante, ya que conforme aumenta el riesgo del paciente hipertenso, la actitud debe ser más agresiva a través no solo de un abordaje multifactorial de todos los factores asociados sino también estableciendo objetivos de control más estrictos e iniciando medidas terapéuticas (farmacológicas o no) en situaciones en las que no se contemplaría si valoráramos los factores de forma independiente sin tener en cuenta el riesgo global del paciente. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl2">tabla 2 y 3</a> se resumen los FRCV, presencia de lesión orgánica y enfermedad clínica establecida a considerar según las guías europeas de HTA. Para la definición de síndrome metabólico las guías europeas asumieron como propia la empleada por el NCEP-ATP-III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La gran ventaja que tiene esta estratificación de riesgo, es que tiene una clara vocación práctica, que puede ser fácilmente recordada y empleada por los médicos en la consulta diaria. La desventaja, que al categorizar las variables, la estratificación de riesgo es cualitativa y no cuantitativa, como las anteriores.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente, solo por presentar cardiopatía isquémica (aunque hayan pasado 5 años y esté completamente asintomático) pasa directamente a presentar un riesgo cardiovascular muy elevado. En consecuencia, en este paciente habría que añadir medicación tanto antihipertensiva, para una presión arterial <130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg como hipolipemiante (estatina), para un colesterol LDL <100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Áreas de incertidumbre</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son numerosos los estudios que han analizado el grado de control de presión arterial y de colesterol por separado en distintas situaciones clínicas en nuestro país, existen escasas evidencias que hayan analizado el grado de control conjunto de presión arterial y de colesterol LDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14–19</span></a>. El estudio PRESCOT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14–17</span></a>, fue un estudio transversal, multicéntrico, de ámbito nacional, diseñado para conocer el perfil clínico de la población hipertensa asistida en Atención Primaria en España y su grado de control tensional y lipídico (colesterol-LDL). Se consideró como buen control de presión arterial <140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, <130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en diabéticos (ESH-ESC 2003)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y de colesterol-LDL <100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en los pacientes de riesgo alto, <130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en los de riesgo intermedio y <160 mg/dl en los de riesgo bajo (NCEP-ATP III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se incluyeron un total de 12.954 pacientes (49,9% mujeres, edad 62,1±10,7 años). Tres cuartos de los pacientes tenían dislipemia, aproximadamente un 30% diabetes, un 14% cardiopatía isquémica, un 5% insuficiencia cardiaca y la mitad síndrome metabólico. En cuanto al tratamiento, en general, aproximadamente el 56% estaba siendo tratado con un solo fármaco antihipertensivo y el 45% con un hipolipemiante. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se muestran los grados de control de presión arterial y de colesterol LDL, tanto de manera aislada como de forma combinada. Como se puede observar, globalmente, menos del 9% de los pacientes hipertensos atendidos en Atención Primaria en condiciones de práctica clínica habitual tenían adecuadamente controlados ambos parámetros, porcentaje que disminuía drásticamente conforme aumentaba el riesgo cardiovascular, dato que es muy importante ya que la mayoría de los pacientes hipertensos atendidos tanto en Atención Primaria como en las consultas del especialista tienen habitualmente un riesgo cardiovascular alto o muy alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14–17</span></a>. Resultados similares se han encontrado en los estudios HICAP, CIFARC, REACH España o Mediterránea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21–25</span></a>. Pero esto no solo se ha visto en nuestro país, sino que varios estudios realizados en Estados Unidos han demostrado que el grado de control simultáneo de ambos factores de riesgo dista mucho de ser ideal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Esto es de suma importancia ya que clásicamente se considera que la suma de los trastornos de la presión arterial y de las alteraciones del colesterol supone aproximadamente 2/3 del riesgo cardiovascular total. En consecuencia, el control simultáneo de ambos factores va a producir un beneficio claro en cuanto a la reducción del riesgo global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6,8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos factores que tratan de explicar esta falta de control de ambos factores de riesgo en la práctica diaria: una infraestimación del riesgo real de los pacientes, la escasa importancia que algunos médicos otorgan a la presión arterial sistólica, la pobre adherencia al tratamiento, la inercia terapéutica, que implica el no modificar el tratamiento a pesar de observar unas cifras inadecuadas de control, el bajo uso de la terapia combinada y una percepción inadecuada del grado de control de los factores de riesgo, son solo algunos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,26–31</span></a>. Sin embargo, si bien todavía queda mucho por hacer, parece que en los últimos años el grado de control de la presión arterial ha mejorado en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, como lo indican datos del estudio PRESCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Así, el grado de control de presión arterial ha pasado del 13% en el año 1995 al 40% actual, y esto se debe en gran medida al uso de la terapia combinada, que ha pasado del 28 al 42%, respectivamente. La terapia combinada ofrece grandes ventajas frente a la monoterapia, ya que al emplear fármacos con mecanismos de acción complementarios, se consigue un mayor grado de control, junto con una menor incidencia de efectos adversos al necesitar menos dosis de cada fármaco por separado. Asimismo, las combinaciones fijas ofrecen algunas ventajas sobre las combinaciones libres, como son la reducción en el número de fármacos y de tomas diarias, facilitando la prescripción de fármacos, lo que facilita un mayor cumplimiento terapéutico y, como consecuencia de ello, un mejor control de los factores de riesgo. Además, las combinaciones fijas frente a las combinaciones libres suponen, en general, un ahorro en los costes, no solo porque el comprimido es más barato en sí, sino porque al estar mejor controlados, los pacientes van a acudir menos al médico y van a requerir menos hospitalizaciones. No obstante, la terapia con combinaciones fijas tiene algunas desventajas, como son la dificultad en la aplicación de la cronoterapia, la mayor rigidez de la dosificación, así como la imposibilidad de fraccionar los comprimidos. Pero, si se consideran globalmente las ventajas y los inconvenientes de las combinaciones fijas, la balanza se inclina claramente a favor de su empleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33–35</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Guías clínicas y evidencias científicas de los beneficios del tratamiento combinado de lo distintos factores de riesgo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tendría mucho sentido hablar de la necesidad de un control adecuado de los distintos factores de riesgo, si no existieran evidencias clínicas de que el tratamiento combinado de los distintos factores de riesgo se traduce en un mejor pronóstico cardiovascular. Así en el Steno-2 se demostró cómo una intervención multifactorial en pacientes diabéticos era capaz de reducir las complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Sin embargo, es el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial</span> (ASCOT) el que ha proporcionado los datos más esclarecedores en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>. El estudio ASCOT es un claro ejemplo de cómo el tratamiento de los FRCV asociados en el paciente hipertenso se traduce en un mejor pronóstico cardiovascular. En el ASCOT-LLA, de los 19.342 pacientes hipertensos (rango de edad 40–79 años con al menos otros 3 FRCV, que incluyeron: hipertrofia ventricular izquierda, diabetes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular previo, sexo varón, edad ≥55 años, microalbuminuria o proteinuria, hábito tabáquico, razón colesterol total/colesterol HDL ≥6 o antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz) y que fueron randomizados a un régimen basado en amlodipino (5–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg añadiendo perindopril 4–8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en caso necesario) o basado en atenolol (50–100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg añadiendo bendroflumetiazida 1,25–2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y potasio en caso necesario), 10.305 pacientes con unas concentraciones de colesterol total ≤6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) fueron aleatorizados en un diseño factorial a recibir atorvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o placebo. La variable primaria del estudio fue infarto de miocardio no fatal o muerte por cardiopatía isquémica. Aunque el estudio se diseñó para un seguimiento medio de 5 años, el estudio fue interrumpido precozmente a los 3,3 años por los claros beneficios encontrados en aquellos pacientes tratados con atorvastatina, si bien los beneficios ya eran visibles en el primer año del estudio. Tanto la incidencia de la variable primaria (hazard ratio [HR] 0,64; IC95%: 0,50–0,83; p=0,0005), como de loa ictus fatales y no fatales (HR 0,73 IC95%: 0,56–0,96; p=0,024), de eventos cardiovasculares totales (HR 0,79; IC95%: 0,69–0,90; p=0,0005), así como de los eventos coronarios totales (HR 0,71; IC95%: 0,59–0,86; p=0,0005) fueron inferiores en el grupo de pacientes tratados con atorvastatina. Además, nuevas evidencias apoyan el hecho de que podría existir un posible efecto sinérgico entre amlodipino y atorvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, ya que el beneficio observado en este subgrupo de pacientes fue muy superior al del resto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándose en estos y otros datos, las guías europeas de HTA aconsejan el tratamiento integral de los distintos factores de riesgo, y en caso de necesitar tomar varios fármacos, optar por la terapia combinada, ya que, entre otras razones, la combinación de fármacos en un solo comprimido facilita el cumplimiento terapéutico y, secundariamente, una menor tasas de eventos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta prioritario abandonar el viejo concepto del tratamiento de los factores de riesgo de forma independiente y, por el contrario, se debe implantar la necesidad de estimar el riesgo cardiovascular del paciente para identificar al sujeto de mayor riesgo y decidir en función de ello la intensidad de la intervención para alcanzar los objetivos de control de manera global que confiera la mayor reducción en su riesgo cardiovascular. A la luz de estas y otras evidencias, las guías europeas de HTA aconsejan considerar el tratamiento con estatinas en todos los hipertensos con ECV establecida o diabetes mellitus tipo II para un objetivo de colesterol total y de LDL <4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y <2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), respectivamente; además, también se debería considerar su uso en los hipertensos sin ECV manifiesta pero con un riesgo elevado (riesgo de episodios a 10 años ≥20%), incluso si los valores basales de colesterol total y colesterol LDL no estuviesen elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, para poder realmente mejorar la supervivencia de nuestros pacientes a través de la reducción del riesgo global, no se debe considerar el tratamiento de los factores de riesgo de manera aislada, sino que se debe realizar un abordaje integral de todos los factores asociados. De estos, destaca por encima de otros la asociación entre la HTA y la hipercolesterolemia, ya que como ha demostrado el ASCOT, el tratamiento simultáneo de ambas condiciones produce mejoras espectaculares en el pronóstico de los pacientes. Por otra parte, el tratamiento combinado de fármacos ha demostrado ser una de las mejores opciones para mejorar el cumplimiento terapéutico. En consecuencia, la combinación en un mismo comprimido de un antihipertensivo y una estatina además de poder ser una opción importante a considerar en un número significativo de pacientes, representa un paso más para continuar trabajando en el concepto del abordaje multifactorial en base al riesgo global.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15724" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18004" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15723" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18003" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "El problema clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Guías clínicas y evidencias científicas de los beneficios del tratamiento combinado de lo distintos factores de riesgo" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Recomendaciones y conclusiones" ] ] ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-06-30" "fechaAceptado" => "2009-09-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18004" "palabras" => array:5 [ 0 => "Riesgo cardiovascular" 1 => "Estatina" 2 => "Tratamiento antihipertensivo" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial</span>" 4 => "Multifactorial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18003" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cardiovascular risk" 1 => "Statin" 2 => "Antihypertensive treatment" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial</span>" 4 => "Multifactorial" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque el control de la presión arterial es crucial en los pacientes con HTA, las actuales gruías de práctica clínica recomiendan que el objetivo del tratamiento en esta población no se debería limitar a reducir las cifras de presión arterial, sino que debería ir encaminado además a reducir el riesgo cardiovascular global. Los datos actuales sugieren que las tasas de control tanto de la presión arterial como del colesterol LDL, 2 de los principales factores de riesgo cardiovascular, son bajos, tanto en atención primaria como en las consultas del especialista. Ensayos clínicos como el <span class="elsevierStyleItalic">Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial</span>, han demostrado que el tratamiento basado en un abordaje multifactorial de los diferentes factores de riesgo cardiovascular, reduce eficazmente la morbimortalidad cardiovascular.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión fue realizar una actualización de los conocimientos existentes sobre el tratamiento combinado de los distintos factores de riesgo en la población hipertensa.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although blood pressure control is crucial in patients with hypertension, current clinical practice guidelines recommend that the goal of treatment should be aimed at not only reducing blood pressure values but decreasing global cardiovascular risk. Available data suggest that blood pressure and LDL-cholesterol control rates, two of the most common cardiovascular risk factors, are low, not only in the primary care setting but also in specialists setting. Clinical trials, such as the Anglo-Scandanavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), have demonstrated that the integration of a multifactorial approach through the treatment of different risk factors effectively reduces the risk of cardiovascular morbidity and mortality.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this review was to update the current knowledge about the combined therapy of different risk factors in the hypertensive population.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1740 "Ancho" => 1623 "Tamanyo" => 136126 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de control (%) de presión arterial, colesterol LDL y ambos en el estudio PRESCOT (adaptado de 14-17). RC: riesgo coronario.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FRCV: factor de riesgo cardiovascular; LOD: lesión de órgano diana; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SM: síndrome metabólico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Otros FRCV y antecedentes de enfermedad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Normal PAS 120–129 o PAD 80–84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Normal elevada PAS 130–139 o PAD 85–89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 1 PAS 140–159 o PAD 90–99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 2 PAS 160–179 o PAD 100–109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 3 PAS≥180 o PAD≥110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin otros factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uno o dos factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido muy elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥3 FRCV o LOD o SM o diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido muy elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad cardiovascular o renal establecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido muy elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido muy elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido muy elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido muy elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo añadido muy elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12786.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estratificación de riesgo cardiovascular según las guías europeas de hipertensión arterial (adaptado de 6)</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C: colesterol; CT: colesterol total; ECV: enfermedad cardiovascular; M: mujer; V: carón; TG: triglicéridos.</p>" "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo cardiovascular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores de presión arterial sistólica y diastólica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores de presión de pulso (en ancianos)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad: V > 55 años, M > 65 años</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dislipemia:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">CT > 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">LDL-c >115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">HDL-c V <40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, M <46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">TG >150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucosa plasmática en ayunas (102–125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de tolerancia a la glucosa alterada</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar de ECV precoz (V antes de 55 años, M antes (VIM) de 65 años)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad abdominal (perímetro abdominal V >102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, M >88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar de ECV precoz (V antes de 55 años, M antes de 65 años)</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12782.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucosa plasmática basal≥126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucosa plasmática postprandial >198<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12783.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome metabólico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">≥3 de los siguientes criterios:</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad central >102/88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (V/M)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triglicéridos >150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colesterol-HDL disminuido V <40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, M <46<span class="elsevierStyleHsp" 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG: electrocardiograma; IMT: grosor íntima media carotídeo; IMVI: índice de masa ventricular izquierda; M: mujer; V: varón.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Lesión de órgano diana</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertrofia ventricular izquierda:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECG (Sokolow Lyon > 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, Cornell > 2.440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmxms)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecocardiograma (IMVI: V≥125, M≥110 g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demostración ecográfica de engrosamiento de la pared arterial (IMT carotídeo>0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) o placas de aterosclerosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Velocidad onda de pulso carotídeo-femoral >12 m/s</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Índice tobillo/brazo <0,9</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevación ligera de la creatinina (V: 1,3–1,5, M: 1,2–1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminución del filtrado glomerular estimado (<60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m2)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microalbuminuria (30–300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; indice albúmina/creatinina: V≥22, M≥31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g)</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12784.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad cardiovascular o renal establecida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiopatía: Infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nefropatía: nefropatía diabética, proteinuria (>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) o insuficiencia renal (creatinina V > 1,5, M > 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteriopatía periférica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados, edema de papilla.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12781.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definiciones de lesión de órgano diana y enfermedades cardiovascular y renal establecidas según las guías europeas de hipertensión arterial (adaptado de 6)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "I. 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