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En urgencias se realiza una tomografía computarizada craneal que muestra un infarto extenso en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. En la analítica del ingreso destaca una glucemia de 172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es la mejor estrategia para el tratamiento de la hiperglucemia en este paciente y qué evidencias existen al respecto?</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">El problema clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ictus supone un problema de salud de gran trascendencia, cuya incidencia está creciendo rápidamente en el mundo. En nuestro país, el ictus es la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda, después de la cardiopatía isquémica, entre los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Según los datos más recientes de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de Estadística, en el año 2013 se registraron 118.308 altas por enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, lo que supone que en los últimos 15 años el número de pacientes atendidos en hospitales del Sistema Nacional de Salud por enfermedades cerebrovasculares ha aumentado más de un 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la diabetes es una enfermedad muy prevalente, cada vez más, en la población adulta. Solo en España afecta a más de 5 millones de personas (un 13,8% de la población), de las cuales casi la mitad desconoce que la padecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diabéticos tienen un riesgo aumentado de ictus, en particular isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se estima que la diabetes aumenta el riesgo de ictus de 2-3 veces en los hombres y de 2-5 veces en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Un reciente metaanálisis sobre más de 775.385 personas ha confirmado que el exceso de riesgo de ictus asociado con la diabetes es significativamente mayor en las mujeres que en los hombres (un 27% más), independientemente de las diferencias de género en otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, el riesgo de ictus isquémico se incrementa un 3% por cada año que el paciente es diabético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, la proporción de pacientes diabéticos hospitalizados por ictus ha ido aumentando en los últimos años, representando en la actualidad casi un tercio de los ingresos por ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El pronóstico del ictus en los pacientes con diabetes es también peor. Tanto la mortalidad hospitalaria, como a largo plazo, el riesgo de recurrencia de ictus, la estancia hospitalaria, y la discapacidad neurológica y funcional al alta son mayores en los diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Por lo tanto, un mayor conocimiento sobre el abordaje de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo es esencial para un mejor tratamiento de estos enfermos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia es común en los pacientes con ictus agudo. Hasta el 40 o 50% de los pacientes la presentan, con frecuencia incluso aquellos sin antecedentes de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9,11</span></a>. Según estudios de monitorización continua de la glucemia, existirían 2 fases de hiperglucemia postictus: una precoz, durante las primeras 8 horas, que se produce en el 100% de los diabéticos y en el 50% de los no diabéticos; y una segunda fase más tardía, pasadas 48 horas tras el ictus, que ocurriría en el 78% de los diabéticos y el 27% de los no diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por lo tanto, una concentración elevada de glucosa durante la fase aguda de un ictus no permite distinguir entre una «hiperglucemia de estrés» y la elevación de la glucemia en pacientes con prediabetes o diabetes establecida, sean o no previamente conocidas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacción de estrés que induce la hiperglucemia se produce tanto por la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, que conduce a la secreción de cantidades elevadas de glucocorticoides (cortisol), como por la activación del sistema nervioso autónomo simpático. El incremento en las concentraciones de hormonas de estrés estimula la producción de glucosa por la glucogenolisis, gluconeogénesis, proteolisis y lipólisis. El aumento de la adrenalina contribuye además a la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Por otra parte, el daño de determinadas áreas cerebrales, como las zonas insulares y operculares del hemisferio derecho, promueven la hiperglucemia, posiblemente por desinhibición del flujo simpático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento reactivo de las concentraciones de glucosa no es intrascendente, sino que, como se demuestra en múltiples estudios, existe una asociación entre la hiperglucemia al ingreso de un ictus isquémico y un peor pronóstico, condicionado por una peor respuesta al tratamiento fibrinolítico y un mayor volumen del área de infarto medido por resonancia magnética, entre otras razones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10,11,14,16</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">GLycemia in Acute Stroke</span> (GLIAS) realizado en España, que incluyó a 476 pacientes con infarto cerebral de menos de 24 horas de evolución, se identificó que el umbral de glucemia capilar que condicionaba una evolución peor era 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Los pacientes que alcanzaban esta concentración en algún momento dentro de las primeras 48 horas del infarto cerebral, tenían 2,7 veces más riesgo de muerte o dependencia a los 3 meses, independientemente de la edad, la existencia de diabetes previa, el volumen del infarto y la gravedad del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El valor pronóstico de la hiperglucemia pasadas las primeras 48 horas y su relación de causalidad con el desenlace es menos clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación observada entre la hiperglucemia y el peor pronóstico en pacientes con ictus conlleva a preguntarse si su corrección mediante el tratamiento hipoglucemiante puede mejorar el pronóstico. Los principales ensayos clínicos que han explorado la eficacia del tratamiento de la hiperglucemia en el ictus agudo se han centrado en el tratamiento intensivo con insulina (TII), más que en el convencional con insulina. La preferencia por el TII de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo se basa en los primeros estudios realizados en pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos (UCI), que inicialmente parecían favorecer su uso al conseguir una disminución de la mortalidad y las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11,14</span></a>. Sin embargo, algunos estudios posteriores no han podido corroborar estas conclusiones; incluso se ha demostrado que el TII, frente a la terapia insulínica convencional, aumentaba la mortalidad en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Una revisión sistemática de 21 ensayos de TII en pacientes hospitalizados, que incluyó situaciones como ingreso en UCI, atención perioperatoria, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y otras lesiones cerebrales, concluyó que no había evidencia consistente que demostrara que un control estricto de la glucemia, en comparación con un control menos estricto, mejorase el pronóstico. Por el contrario, el TII se asociaba a un aumento, 6 veces mayor, del riesgo de hipoglucemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que han evaluado la eficacia de la corrección de la hiperglucemia en el ictus agudo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Muchos de ellos incluyeron solo un pequeño número de pacientes, por lo que las conclusiones sobre la eficacia clínica del TII no fueron definitivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21–26</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECA más grande realizado, en el que se incluyeron 933 pacientes, denominado <span class="elsevierStyleItalic">Glucose Insulin in Stroke Trial</span> UK (GIST-IK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, no fue capaz de demostrar ningún beneficio clínico con el TII. Sin embargo, este estudio ha sido criticado por problemas metodológicos que limitan el valor de sus resultados. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes incluidos en el ensayo no presentaban hiperglucemia y la reducción de la glucemia en el grupo de tratamiento intensivo fue de tan solo 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l menor que la del tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios metaanálisis se ha comparado el efecto del TII respecto a la terapia con insulina convencional. El primer metaanálisis de 7 ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que incluyó 1.296 pacientes con ictus agudo no observó ningún beneficio de la TII (odds ratio [OR] 1,0; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,8-1,3). El riesgo de hipoglucemia sintomática fue significativamente mayor con el TII (OR 25,9; IC 95% 9,2 a 72,7). Es importante destacar que los resultados de este metanálisis estaban muy influidos por los 933 participantes procedentes del GIST-UK.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> que incluyó 9 estudios con 1.491 pacientes tampoco encontró diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad (OR 1,16; IC 95% 0,89 -1,49) o el pronóstico funcional (OR 1,01; IC 95% 0,81-1,26). Del mismo modo, la tasa de hipoglucemia (OR 8,19; IC 95% 5,60-11,98) y la de hipoglucemia sintomática (OR: 6,15, IC 95%: 1,88 a 20,15) fueron mayores entre los pacientes tratados con TII.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente actualización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> del primer metaanálisis en la que se incluyeron 11 ECA con 1.583 participantes (791 participantes en el grupo de intervención y 792 en el grupo control), tampoco encontró diferencias entre los grupos de tratamiento y de control en los resultados de muerte o dependencia (OR 0,99; IC 95% 0,79-1,23) o de déficit neurológico final (OR 0,09; IC 95%: -0,19-0,01). La tasa de hipoglucemia sintomática, por el contrario, fue mayor en el grupo de intervención (OR 14,6; IC 95% 6,6-32,2).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir que no existe evidencia de que la TII por vía intravenosa, con el objetivo de mantener la glucemia dentro de un rango específico en las primeras horas del ictus isquémico agudo, proporcione beneficios en términos de mortalidad, o déficit neurológico, mientras que aumenta significativamente el número de episodios hipoglucémicos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente está en marcha un nuevo ECA controlado, el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort</span> (SHINE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, que pretende incluir a 1.400 pacientes con ictus agudo de menos de 12 horas de evolución con hiperglucemia. Comparará la terapia estándar con insulina subcutánea (con objetivo de glucosa en sangre de 80-179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), frente a la infusión intravenosa continua de insulina (con objetivo de glucemia entre 80-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) durante un máximo de 72 horas. Es posible que sus resultados contribuyan a aclarar definitivamente los beneficios y riesgos del control intensivo de la glucemia durante la fase aguda del ictus.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco está claro que el tratamiento convencional de la diabetes consiga reducir adecuadamente los niveles de glucemia, un objetivo que puede ser difícil en los primeros días del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. De hecho, el estudio GLIAS mostró que solo el 25% de los pacientes con infarto cerebral agudo desarrollan hiperglucemia persistente en las primeras 48 horas y que el tratamiento convencional no consigue controlarla en el 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. No obstante, a pesar de la falta de evidencia, las diferentes guías para el manejo del paciente con ictus recomiendan el tratamiento de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo, en particular en los sujetos diabéticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, se especula con un posible efecto neuroprotector de los antidiabéticos orales (ADO) en el ictus agudo. Algunos estudios observacionales sugieren que los pacientes que han estado recibiendo estos agentes y han presentado un ictus, tienen mejor evolución neurológica y funcional al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Por ello, el posible papel neuroprotector de los ADO es motivo de estudio en la actualidad, principalmente en modelos animales, donde estos fármacos parecen tener una acción neuroprotectora independiente de su acción hipoglucemiante. Así, la administración de sulfonilureas después de un accidente cerebrovascular reduce el tamaño del infarto y la mortalidad, fundamentalmente mediante la prevención del edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros antidiabéticos, los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa- 4, como la linagliptina, parecen disminuir el tamaño del infarto cerebral agudo, tanto en ratones diabéticos como no diabéticos, por una vía glucosa-independiente, que probablemente implica la acción del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En el caso de la metformina, se sugiere un efecto facilitador de la recuperación postictus mediante la mejora de la angiogénesis, efecto que estaría mediado por la expresión de la proteína quinasa activada por AMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. A pesar de estos interesantes hallazgos preclínicos que sugieren efectos neuroprotectores de los ADO en el ictus agudo, aún está por demostrar su validez clínica en pacientes con ictus agudo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha expuesto, la hiperglucemia es frecuente en la fase aguda del ictus. En una parte de estos pacientes, la hiperglucemia refleja una prediabetes o una diabetes preexistente, con frecuencia no conocida; pero en el resto se debe a una respuesta aguda de estrés, comúnmente conocida como «hiperglucemia de estrés».</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia de estrés se define por una glucemia en ayunas ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o una concentración superior a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl medida en cualquier momento, que aparece en un paciente hospitalizado sin antecedentes previos de diabetes y que vuelve espontáneamente al rango normal después del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Por lo tanto, las concentraciones de glucosa al ingreso no permiten distinguir entre la hiperglucemia de estrés y la que se produce en pacientes con diabetes o prediabetes preexistente. No obstante, es importante identificar a los pacientes con prediabetes o diabetes para poder iniciar las medidas de prevención secundaria y evitar la aparición de nuevos ictus y las complicaciones asociadas a las alteraciones del metabolismo de la glucosa.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios métodos para identificar a las personas con prediabetes o diabetes, como la repetición de la determinación de la concentración de glucosa plasmática en ayunas, el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) y las concentraciones de hemoglobina glicosilada (HbA1c). No obstante, no existe una correlación al 100% entre ellos.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del paciente con ictus agudo, una concentración elevada de HbA1c ayuda a identificar a los pacientes con prediabetes (HbA1c entre el 5,7 al 6,4%) o diabetes (HbA1c ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5%) no diagnosticados previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11,14</span></a>. En un estudio de seguimiento de la <span class="elsevierStyleItalic">«National Health and Nutrition Examination Surveys 1999-2010</span>», que incluyó 1.070 adultos que habían sufrido un ictus, la determinación de la HbA1c permitió estimar una prevalencia de diabetes del 3,7% y de prediabetes del 32,3%, previamente desconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de varios de estos métodos, como el TTOG y la concentración de HbA1c, aumenta la sensibilidad para detectar pacientes con un metabolismo alterado de la glucosa. En un estudio sobre 269 pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT), 374 con ictus isquémico y 57 con hemorragia intracerebral, todos ellos sin antecedentes de diabetes, el análisis combinado de la glucosa plasmática en ayunas, un TTOG y las concentraciones de HbA1c, permitió identificar a 365 pacientes (52%) como prediabéticos y a otros 188 (27%) como diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores recomiendan repetir el TTOG a los 3 meses del ictus para investigar la persistencia de las alteraciones en el metabolismo glucídico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>, ya que se ha comprobado que entre el 26 y el 71% de los pacientes tienen una tolerancia a la glucosa alterada, persistente a los 3 meses, y entre un 4 y un 42% progresarán a diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Además, se ha sugerido que un TTOG patológico se correlaciona con un mayor riesgo cardiovascular, dada la mayor contribución de la glucosa posprandial a la inflamación subclínica y a la resistencia a la insulina, considerada el factor de riesgo patogénico más importante en la diabetes tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe unanimidad acerca de la técnica a utilizar, ni del momento de realizarla, las Guías de Práctica Clínica actuales recomiendan que después de un AIT o ictus isquémico todos los pacientes deberían someterse a un cribado para descartar diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>. Las recomendaciones actuales para el estudio de las alteraciones del metabolismo glucídico en pacientes con ictus isquémico están resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue tratado inicialmente con 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de insulina rápida en el área de urgencias y con una pauta de insulina regular administrada cada 6 horas durante las primeras 24 horas. Los controles de glucemia se mantuvieron dentro de los límites de la normalidad pasadas las primeras 24 horas. La HbA1c fue de 5,5%. A los 3 meses se repitió la analítica y un TTOG con resultados dentro de la normalidad, clasificándose la hiperglucemia previa como «hiperglucemia de estrés».</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se sabe que la hiperglucemia en la fase aguda del ictus se asocia a un peor pronóstico, existen todavía múltiples cuestiones pendientes de resolver que son materia de controversia, relativas a aspectos diagnósticos y terapéuticos. Entre ellas, se desconoce cuánto tiempo debe mantenerse el control estricto de glucemias tras un ictus; qué régimen de insulina debe utilizarse; qué concentración de glucosa plasmática debe conseguirse o qué importancia tiene el subtipo de ictus para decidir el tratamiento de la hiperglucemia. Posiblemente nuevos estudios en desarrollo, como el estudio SHINE, contribuyan a aclarar cómo tratar la hiperglucemia en estos pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres611149" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec625140" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres611150" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec625139" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "El problema clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La hiperglucemia en la fase aguda del ictus" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-05-06" "fechaAceptado" => "2015-06-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec625140" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hiperglucemia" 1 => "Diabetes" 2 => "Ictus agudo" 3 => "Insulina" 4 => "Diagnóstico" 5 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec625139" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hyperglycaemia" 1 => "Diabetes" 2 => "Acute Stroke" 3 => "Insulin" 4 => "Diagnosis" 5 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La proporción de pacientes diabéticos hospitalizados por ictus ha ido aumentando en los últimos años, alcanzando en la actualidad casi un tercio de todos los ictus. Además, prácticamente la mitad de los enfermos con ictus agudo pueden presentar hiperglucemia en las primeras horas del evento.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pesar de que la hiperglucemia en la fase aguda del ictus se asocia a un peor pronóstico, su tratamiento es en la actualidad motivo de controversia. No existen evidencias de que la administración de insulina por vía intravenosa en estos pacientes proporcione beneficios en la evolución del ictus. Nuevos estudios en desarrollo, como el estudio Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort (SHINE), posiblemente contribuyan a aclarar el papel del control intensivo de la glucemia durante la fase aguda del ictus.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Finalmente, los pacientes que han presentado un ictus deberían ser sometidos a un cribado de diabetes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The proportion of diabetic patients who are hospitalised for stroke has been increasing in recent years, currently reaching almost a third of all cases of stroke. In addition, about half of patients with acute stroke present hyperglycaemia in the first hours of the stroke.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although hyperglycaemia in the acute phase of stroke is associated with a poor prognosis, its treatment is currently a topic of debate. There is no evidence that the adminstration of intravenous insulin to these patients offers benefits in terms of the evolution of the stroke. New studies in development, such as the SHINE study (Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort), may contribute to clarifying the role of intensive control of glycaemia during the acute phase of the stroke.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ultimately, patients who have presented with stroke should be screened for diabetes</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TTI: terapia intensiva con insulina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vinychuk \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ictus isquémico <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128(61 intervención, 67 controles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infusión intravenosa continua de insulina (objetivo glucosa <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l);controles cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducción de la concentración plasmática de glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejora significativa enestado neurológico en el grupo de intervención (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Norecogidas las hipoglucemias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GIST-UK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todo tipo de ictus; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>933(464 intervención, 469 controles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infusión intravenosa continua de glucosa-insulina-potasio(objetivoglucosa 4,6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l);controles cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">European Stroke Scale</span> yEscala de Rankin modificada a los90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin reducción significativa de la mortalidad en90 días (OR 1,14, IC 95% CI 0,86-1,51, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">THIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ictus isquémico <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, todoscon diabetes mellitus; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46(31 intervención, 15 controles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infusión continua de insulina intravenosa(objetivo 5-7,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l); controles cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diferencia de la glucosa mediaentre los 2 grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las concentraciones de glucosa significativamente inferiores engrupo de intervención (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001); 35% dehipoglucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GRASP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ictus isquémico <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74(24 intervención, 50 controles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infusión de insulina intravenosa einsulina subcutánea (objetivo 3,9-11,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, control no estricto)o infusión de insulina intravenosa continua(objetivo 3,9-6,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, control estricto);control cada 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glucemias dentro de objetivo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h;hipoglucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glucemias en objetivo en el 90% del control no estricto, en el 44% del grupo de control estricto; 4% de hipoglucemia en el grupo control no estricto, y 30% engrupo de control estricto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Staszewski \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ictus isquémico <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50(26 intervención, 24 controles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infusión continua de insulina intravenosa (objetivo4,5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l); control cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, después cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El tiempo dentro del rango objetivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,0 vs. 6,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03);8% fr hipoglucemias en el grupo de intervención, y 0% en controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">INSULINFARC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ictus isquémicos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180; 90 en cada rama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infusión continua intravenosa de insulina actrapid con control horariovs.insulina subcutánea; control de glucosa cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Principal: proporción de pacientes con una media de prueba de glucosa capilar <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hSecundario:volumen del infarto por resonancia magnética a los 90 días, Rankin, y mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El régimen de TII mejoró el control de la glucosa (95,4 vs. 67,4% p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001) pero se asoció con mayor crecimiento del infarto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1001172.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales estudios con insulina para el control de la glucemia en el ictus isquémico agudo</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AHA/ASA: American Heart Association/American Stroke Association; AIT: accidente isquémico transitorio; SEN: Sociedad Española de Neurología.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SEN</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar la administración de suero glucosado salvo en el tratamiento de hipoglucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a; recomendación de grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda evitar glucemias ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a; recomendación de grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AHA/ASA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La evidencia indica que la hiperglucemia persistente en el hospital durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hdespués de un ictus se asocia con un peor pronóstico que la normoglucemia. Por lo tanto, es razonable el tratamiento de la hiperglucemia para lograr los niveles de glucosa en sangre en un intervalo de 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y vigilar estrechamente para prevenir la hipoglucemia en pacientes con ictus isquémico agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a; recomendación de grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Después de un AIT o ictus isquémico, todos los pacientes deben someterse probablemente a un cribado de diabetes midiendo los niveles de glucosa plasmática en ayunas, HbA1c, o un test de tolerancia oral a la glucosa. La elección de la prueba y cuándo realizarla debe estar guiada por el juicio clínico y sabiendo que la enfermedad aguda puede alterar temporalmente los niveles de glucosa en plasma. En general, la HbA1c puede ser más precisa que otras pruebas de detección en el periodo inmediatamente posterior al evento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a; recomendación de grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1001173.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones actuales para el manejo de la hiperglucemia en el ictus isquémico agudo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte. 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