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cuya incidencia est&#225; creciendo r&#225;pidamente en el mundo&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; el ictus es la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda&#44; despu&#233;s de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; entre los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Seg&#250;n los datos m&#225;s recientes de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; en el a&#241;o 2013 se registraron 118&#46;308 altas por enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; lo que supone que en los &#250;ltimos 15 a&#241;os el n&#250;mero de pacientes atendidos en hospitales del Sistema Nacional de Salud por enfermedades cerebrovasculares ha aumentado m&#225;s de un 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la diabetes es una enfermedad muy prevalente&#44; cada vez m&#225;s&#44; en la poblaci&#243;n adulta&#46; Solo en Espa&#241;a afecta a m&#225;s de 5 millones de personas &#40;un 13&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n&#41;&#44; de las cuales casi la mitad desconoce que la padecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diab&#233;ticos tienen un riesgo aumentado de ictus&#44; en particular isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se estima que la diabetes aumenta el riesgo de ictus de 2-3 veces en los hombres y de 2-5 veces en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis sobre m&#225;s de 775&#46;385 personas ha confirmado que el exceso de riesgo de ictus asociado con la diabetes es significativamente mayor en las mujeres que en los hombres &#40;un 27&#37; m&#225;s&#41;&#44; independientemente de las diferencias de g&#233;nero en otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de ictus isqu&#233;mico se incrementa un 3&#37; por cada a&#241;o que el paciente es diab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; la proporci&#243;n de pacientes diab&#233;ticos hospitalizados por ictus ha ido aumentando en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; representando en la actualidad casi un tercio de los ingresos por ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El pron&#243;stico del ictus en los pacientes con diabetes es tambi&#233;n peor&#46; Tanto la mortalidad hospitalaria&#44; como a largo plazo&#44; el riesgo de recurrencia de ictus&#44; la estancia hospitalaria&#44; y la discapacidad neurol&#243;gica y funcional al alta son mayores en los diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; un mayor conocimiento sobre el abordaje de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo es esencial para un mejor tratamiento de estos enfermos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia es com&#250;n en los pacientes con ictus agudo&#46; Hasta el 40 o 50&#37; de los pacientes la presentan&#44; con frecuencia incluso aquellos sin antecedentes de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; Seg&#250;n estudios de monitorizaci&#243;n continua de la glucemia&#44; existir&#237;an 2 fases de hiperglucemia postictus&#58; una precoz&#44; durante las primeras 8 horas&#44; que se produce en el 100&#37; de los diab&#233;ticos y en el 50&#37; de los no diab&#233;ticos&#59; y una segunda fase m&#225;s tard&#237;a&#44; pasadas 48 horas tras el ictus&#44; que ocurrir&#237;a en el 78&#37; de los diab&#233;ticos y el 27&#37; de los no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; una concentraci&#243;n elevada de glucosa durante la fase aguda de un ictus no permite distinguir entre una &#171;hiperglucemia de estr&#233;s&#187; y la elevaci&#243;n de la glucemia en pacientes con prediabetes o diabetes establecida&#44; sean o no previamente conocidas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacci&#243;n de estr&#233;s que induce la hiperglucemia se produce tanto por la activaci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal&#44; que conduce a la secreci&#243;n de cantidades elevadas de glucocorticoides &#40;cortisol&#41;&#44; como por la activaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo simp&#225;tico&#46; El incremento en las concentraciones de hormonas de estr&#233;s estimula la producci&#243;n de glucosa por la glucogenolisis&#44; gluconeog&#233;nesis&#44; proteolisis y lip&#243;lisis&#46; El aumento de la adrenalina contribuye adem&#225;s a la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el da&#241;o de determinadas &#225;reas cerebrales&#44; como las zonas insulares y operculares del hemisferio derecho&#44; promueven la hiperglucemia&#44; posiblemente por desinhibici&#243;n del flujo simp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento reactivo de las concentraciones de glucosa no es intrascendente&#44; sino que&#44; como se demuestra en m&#250;ltiples estudios&#44; existe una asociaci&#243;n entre la hiperglucemia al ingreso de un ictus isqu&#233;mico y un peor pron&#243;stico&#44; condicionado por una peor respuesta al tratamiento fibrinol&#237;tico y un mayor volumen del &#225;rea de infarto medido por resonancia magn&#233;tica&#44; entre otras razones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;14&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">GLycemia in Acute Stroke</span> &#40;GLIAS&#41; realizado en Espa&#241;a&#44; que incluy&#243; a 476 pacientes con infarto cerebral de menos de 24 horas de evoluci&#243;n&#44; se identific&#243; que el umbral de glucemia capilar que condicionaba una evoluci&#243;n peor era 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Los pacientes que alcanzaban esta concentraci&#243;n en alg&#250;n momento dentro de las primeras 48 horas del infarto cerebral&#44; ten&#237;an 2&#44;7 veces m&#225;s riesgo de muerte o dependencia a los 3 meses&#44; independientemente de la edad&#44; la existencia de diabetes previa&#44; el volumen del infarto y la gravedad del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El valor pron&#243;stico de la hiperglucemia pasadas las primeras 48 horas y su relaci&#243;n de causalidad con el desenlace es menos clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n observada entre la hiperglucemia y el peor pron&#243;stico en pacientes con ictus conlleva a preguntarse si su correcci&#243;n mediante el tratamiento hipoglucemiante puede mejorar el pron&#243;stico&#46; Los principales ensayos cl&#237;nicos que han explorado la eficacia del tratamiento de la hiperglucemia en el ictus agudo se han centrado en el tratamiento intensivo con insulina &#40;TII&#41;&#44; m&#225;s que en el convencional con insulina&#46; La preferencia por el TII de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo se basa en los primeros estudios realizados en pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; que inicialmente parec&#237;an favorecer su uso al conseguir una disminuci&#243;n de la mortalidad y las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios posteriores no han podido corroborar estas conclusiones&#59; incluso se ha demostrado que el TII&#44; frente a la terapia insul&#237;nica convencional&#44; aumentaba la mortalidad en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 21 ensayos de TII en pacientes hospitalizados&#44; que incluy&#243; situaciones como ingreso en UCI&#44; atenci&#243;n perioperatoria&#44; infarto agudo de miocardio&#44; accidente cerebrovascular y otras lesiones cerebrales&#44; concluy&#243; que no hab&#237;a evidencia consistente que demostrara que un control estricto de la glucemia&#44; en comparaci&#243;n con un control menos estricto&#44; mejorase el pron&#243;stico&#46; Por el contrario&#44; el TII se asociaba a un aumento&#44; 6 veces mayor&#44; del riesgo de hipoglucemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; que han evaluado la eficacia de la correcci&#243;n de la hiperglucemia en el ictus agudo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Muchos de ellos incluyeron solo un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#44; por lo que las conclusiones sobre la eficacia cl&#237;nica del TII no fueron definitivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECA m&#225;s grande realizado&#44; en el que se incluyeron 933 pacientes&#44; denominado <span class="elsevierStyleItalic">Glucose Insulin in Stroke Trial</span> UK &#40;GIST-IK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; no fue capaz de demostrar ning&#250;n beneficio cl&#237;nico con el TII&#46; Sin embargo&#44; este estudio ha sido criticado por problemas metodol&#243;gicos que limitan el valor de sus resultados&#46; Por ejemplo&#44; la mayor&#237;a de los pacientes incluidos en el ensayo no presentaban hiperglucemia y la reducci&#243;n de la glucemia en el grupo de tratamiento intensivo fue de tan solo 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l menor que la del tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios metaan&#225;lisis se ha comparado el efecto del TII respecto a la terapia con insulina convencional&#46; El primer metaan&#225;lisis de 7 ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que incluy&#243; 1&#46;296 pacientes con ictus agudo no observ&#243; ning&#250;n beneficio de la TII &#40;odds ratio &#91;OR&#93; 1&#44;0&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37; 0&#44;8-1&#44;3&#41;&#46; El riesgo de hipoglucemia sintom&#225;tica fue significativamente mayor con el TII &#40;OR 25&#44;9&#59; IC 95&#37; 9&#44;2 a 72&#44;7&#41;&#46; Es importante destacar que los resultados de este metan&#225;lisis estaban muy influidos por los 933 participantes procedentes del GIST-UK&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> que incluy&#243; 9 estudios con 1&#46;491 pacientes tampoco encontr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en la mortalidad &#40;OR 1&#44;16&#59; IC 95&#37; 0&#44;89 -1&#44;49&#41; o el pron&#243;stico funcional &#40;OR 1&#44;01&#59; IC 95&#37; 0&#44;81-1&#44;26&#41;&#46; Del mismo modo&#44; la tasa de hipoglucemia &#40;OR 8&#44;19&#59; IC 95&#37; 5&#44;60-11&#44;98&#41; y la de hipoglucemia sintom&#225;tica &#40;OR&#58; 6&#44;15&#44; IC 95&#37;&#58; 1&#44;88 a 20&#44;15&#41; fueron mayores entre los pacientes tratados con TII&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente actualizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> del primer metaan&#225;lisis en la que se incluyeron 11 ECA con 1&#46;583 participantes &#40;791 participantes en el grupo de intervenci&#243;n y 792 en el grupo control&#41;&#44; tampoco encontr&#243; diferencias entre los grupos de tratamiento y de control en los resultados de muerte o dependencia &#40;OR 0&#44;99&#59; IC 95&#37; 0&#44;79-1&#44;23&#41; o de d&#233;ficit neurol&#243;gico final &#40;OR 0&#44;09&#59; IC 95&#37;&#58; -0&#44;19-0&#44;01&#41;&#46; La tasa de hipoglucemia sintom&#225;tica&#44; por el contrario&#44; fue mayor en el grupo de intervenci&#243;n &#40;OR 14&#44;6&#59; IC 95&#37; 6&#44;6-32&#44;2&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir que no existe evidencia de que la TII por v&#237;a intravenosa&#44; con el objetivo de mantener la glucemia dentro de un rango espec&#237;fico en las primeras horas del ictus isqu&#233;mico agudo&#44; proporcione beneficios en t&#233;rminos de mortalidad&#44; o d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; mientras que aumenta significativamente el n&#250;mero de episodios hipogluc&#233;micos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente est&#225; en marcha un nuevo ECA controlado&#44; el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort</span> &#40;SHINE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que pretende incluir a 1&#46;400 pacientes con ictus agudo de menos de 12 horas de evoluci&#243;n con hiperglucemia&#46; Comparar&#225; la terapia est&#225;ndar con insulina subcut&#225;nea &#40;con objetivo de glucosa en sangre de 80-179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; frente a la infusi&#243;n intravenosa continua de insulina &#40;con objetivo de glucemia entre 80-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; durante un m&#225;ximo de 72 horas&#46; Es posible que sus resultados contribuyan a aclarar definitivamente los beneficios y riesgos del control intensivo de la glucemia durante la fase aguda del ictus&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco est&#225; claro que el tratamiento convencional de la diabetes consiga reducir adecuadamente los niveles de glucemia&#44; un objetivo que puede ser dif&#237;cil en los primeros d&#237;as del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De hecho&#44; el estudio GLIAS mostr&#243; que solo el 25&#37; de los pacientes con infarto cerebral agudo desarrollan hiperglucemia persistente en las primeras 48 horas y que el tratamiento convencional no consigue controlarla en el 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de la falta de evidencia&#44; las diferentes gu&#237;as para el manejo del paciente con ictus recomiendan el tratamiento de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo&#44; en particular en los sujetos diab&#233;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se especula con un posible efecto neuroprotector de los antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41; en el ictus agudo&#46; Algunos estudios observacionales sugieren que los pacientes que han estado recibiendo estos agentes y han presentado un ictus&#44; tienen mejor evoluci&#243;n neurol&#243;gica y funcional al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por ello&#44; el posible papel neuroprotector de los ADO es motivo de estudio en la actualidad&#44; principalmente en modelos animales&#44; donde estos f&#225;rmacos parecen tener una acci&#243;n neuroprotectora independiente de su acci&#243;n hipoglucemiante&#46; As&#237;&#44; la administraci&#243;n de sulfonilureas despu&#233;s de un accidente cerebrovascular reduce el tama&#241;o del infarto y la mortalidad&#44; fundamentalmente mediante la prevenci&#243;n del edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros antidiab&#233;ticos&#44; los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa- 4&#44; como la linagliptina&#44; parecen disminuir el tama&#241;o del infarto cerebral agudo&#44; tanto en ratones diab&#233;ticos como no diab&#233;ticos&#44; por una v&#237;a glucosa-independiente&#44; que probablemente implica la acci&#243;n del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;GLP-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En el caso de la metformina&#44; se sugiere un efecto facilitador de la recuperaci&#243;n postictus mediante la mejora de la angiog&#233;nesis&#44; efecto que estar&#237;a mediado por la expresi&#243;n de la prote&#237;na&#160;quinasa activada por&#160;AMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A pesar de estos interesantes hallazgos precl&#237;nicos que sugieren efectos neuroprotectores de los ADO en el ictus agudo&#44; a&#250;n est&#225; por demostrar su validez cl&#237;nica en pacientes con ictus agudo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha expuesto&#44; la hiperglucemia es frecuente en la fase aguda del ictus&#46; En una parte de estos pacientes&#44; la hiperglucemia refleja una prediabetes o una diabetes preexistente&#44; con frecuencia no conocida&#59; pero en el resto se debe a una respuesta aguda de estr&#233;s&#44; com&#250;nmente conocida como &#171;hiperglucemia de estr&#233;s&#187;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia de estr&#233;s se define por una glucemia en ayunas &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o una concentraci&#243;n superior a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl medida en cualquier momento&#44; que aparece en un paciente hospitalizado sin antecedentes previos de diabetes y que vuelve espont&#225;neamente al rango normal despu&#233;s del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; las concentraciones de glucosa al ingreso no permiten distinguir entre la hiperglucemia de estr&#233;s y la que se produce en pacientes con diabetes o prediabetes preexistente&#46; No obstante&#44; es importante identificar a los pacientes con prediabetes o diabetes para poder iniciar las medidas de prevenci&#243;n secundaria y evitar la aparici&#243;n de nuevos ictus y las complicaciones asociadas a las alteraciones del metabolismo de la glucosa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios m&#233;todos para identificar a las personas con prediabetes o diabetes&#44; como la repetici&#243;n de la determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n de glucosa plasm&#225;tica en ayunas&#44; el test de tolerancia oral a la glucosa &#40;TTOG&#41; y las concentraciones de hemoglobina glicosilada &#40;HbA1c&#41;&#46; No obstante&#44; no existe una correlaci&#243;n al 100&#37; entre ellos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del paciente con ictus agudo&#44; una concentraci&#243;n elevada de HbA1c ayuda a identificar a los pacientes con prediabetes &#40;HbA1c entre el 5&#44;7 al 6&#44;4&#37;&#41; o diabetes &#40;HbA1c &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#41; no diagnosticados previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46; En un estudio de seguimiento de la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;National Health and Nutrition Examination Surveys 1999-2010</span>&#187;&#44; que incluy&#243; 1&#46;070 adultos que hab&#237;an sufrido un ictus&#44; la determinaci&#243;n de la HbA1c permiti&#243; estimar una prevalencia de diabetes del 3&#44;7&#37; y de prediabetes del 32&#44;3&#37;&#44; previamente desconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de varios de estos m&#233;todos&#44; como el TTOG y la concentraci&#243;n de HbA1c&#44; aumenta la sensibilidad para detectar pacientes con un metabolismo alterado de la glucosa&#46; En un estudio sobre 269 pacientes con accidente isqu&#233;mico transitorio &#40;AIT&#41;&#44; 374 con ictus isqu&#233;mico y 57 con hemorragia intracerebral&#44; todos ellos sin antecedentes de diabetes&#44; el an&#225;lisis combinado de la glucosa plasm&#225;tica en ayunas&#44; un TTOG y las concentraciones de HbA1c&#44; permiti&#243; identificar a 365 pacientes &#40;52&#37;&#41; como prediab&#233;ticos y a otros 188 &#40;27&#37;&#41; como diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores recomiendan repetir el TTOG a los 3 meses del ictus para investigar la persistencia de las alteraciones en el metabolismo gluc&#237;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; ya que se ha comprobado que entre el 26 y el 71&#37; de los pacientes tienen una tolerancia a la glucosa alterada&#44; persistente a los 3 meses&#44; y entre un 4 y un 42&#37; progresar&#225;n a diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha sugerido que un TTOG patol&#243;gico se correlaciona con un mayor riesgo cardiovascular&#44; dada la mayor contribuci&#243;n de la glucosa posprandial a la inflamaci&#243;n subcl&#237;nica y a la resistencia a la insulina&#44; considerada el factor de riesgo patog&#233;nico m&#225;s importante en la diabetes tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe unanimidad acerca de la t&#233;cnica a utilizar&#44; ni del momento de realizarla&#44; las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica actuales recomiendan que despu&#233;s de un AIT o ictus isqu&#233;mico todos los pacientes deber&#237;an someterse a un cribado para descartar diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Las recomendaciones actuales para el estudio de las alteraciones del metabolismo gluc&#237;dico en pacientes con ictus isqu&#233;mico est&#225;n resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue tratado inicialmente con 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de insulina r&#225;pida en el &#225;rea de urgencias y con una pauta de insulina regular administrada cada 6 horas durante las primeras 24 horas&#46; Los controles de glucemia se mantuvieron dentro de los l&#237;mites de la normalidad pasadas las primeras 24 horas&#46; La HbA1c fue de 5&#44;5&#37;&#46; A los 3 meses se repiti&#243; la anal&#237;tica y un TTOG con resultados dentro de la normalidad&#44; clasific&#225;ndose la hiperglucemia previa como &#171;hiperglucemia de estr&#233;s&#187;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se sabe que la hiperglucemia en la fase aguda del ictus se asocia a un peor pron&#243;stico&#44; existen todav&#237;a m&#250;ltiples cuestiones pendientes de resolver que son materia de controversia&#44; relativas a aspectos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Entre ellas&#44; se desconoce cu&#225;nto tiempo debe mantenerse el control estricto de glucemias tras un ictus&#59; qu&#233; r&#233;gimen de insulina debe utilizarse&#59; qu&#233; concentraci&#243;n de glucosa plasm&#225;tica debe conseguirse o qu&#233; importancia tiene el subtipo de ictus para decidir el tratamiento de la hiperglucemia&#46; Posiblemente nuevos estudios en desarrollo&#44; como el estudio SHINE&#44; contribuyan a aclarar c&#243;mo tratar la hiperglucemia en estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vinychuk&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128&#40;61 intervenci&#243;n&#44; 67 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n intravenosa continua de insulina &#40;objetivo glucosa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59;controles cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejora significativa enestado neurol&#243;gico en el grupo de intervenci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Norecogidas las hipoglucemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GIST-UK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todo tipo de ictus&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>933&#40;464 intervenci&#243;n&#44; 469 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n intravenosa continua de glucosa-insulina-potasio&#40;objetivoglucosa 4&#44;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59;controles cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">European Stroke Scale</span> yEscala de Rankin modificada a los90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin reducci&#243;n significativa de la mortalidad en90 d&#237;as &#40;OR 1&#44;14&#44; IC 95&#37; CI 0&#44;86-1&#44;51&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">THIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; todoscon diabetes mellitus&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#40;31 intervenci&#243;n&#44; 15 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n continua de insulina intravenosa&#40;objetivo 5-7&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59; controles cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diferencia de la glucosa mediaentre los 2 grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las concentraciones de glucosa significativamente inferiores engrupo de intervenci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; 35&#37; dehipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GRASP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74&#40;24 intervenci&#243;n&#44; 50 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n de insulina intravenosa einsulina subcut&#225;nea &#40;objetivo 3&#44;9-11&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; control no estricto&#41;o infusi&#243;n de insulina intravenosa continua&#40;objetivo 3&#44;9-6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; control estricto&#41;&#59;control cada 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucemias dentro de objetivo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59;hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucemias en objetivo en el 90&#37; del control no estricto&#44; en el 44&#37; del grupo de control estricto&#59; 4&#37; de hipoglucemia en el grupo control no estricto&#44; y 30&#37; engrupo de control estricto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Staszewski&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#40;26 intervenci&#243;n&#44; 24 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n continua de insulina intravenosa &#40;objetivo4&#44;5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59; control cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; despu&#233;s cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El tiempo dentro del rango objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;0 vs&#46; 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#59;8&#37; fr hipoglucemias en el grupo de intervenci&#243;n&#44; y 0&#37; en controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">INSULINFARC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;micos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#59; 90 en cada rama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n continua intravenosa de insulina actrapid con control horariovs&#46;insulina subcut&#225;nea&#59; control de glucosa cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Principal&#58; proporci&#243;n de pacientes con una media de prueba de glucosa capilar &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hSecundario&#58;volumen del infarto por resonancia magn&#233;tica a los 90 d&#237;as&#44; Rankin&#44; y mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El r&#233;gimen de TII mejor&#243; el control de la glucosa &#40;95&#44;4 vs&#46; 67&#44;4&#37; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; pero se asoci&#243; con mayor crecimiento del infarto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SEN</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar la administraci&#243;n de suero glucosado salvo en el tratamiento de hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda evitar glucemias &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AHA&#47;ASA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La evidencia indica que la hiperglucemia persistente en el hospital durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hdespu&#233;s de un ictus se asocia con un peor pron&#243;stico que la normoglucemia&#46; Por lo tanto&#44; es razonable el tratamiento de la hiperglucemia para lograr los niveles de glucosa en sangre en un intervalo de 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y vigilar estrechamente para prevenir la hipoglucemia en pacientes con ictus isqu&#233;mico agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Despu&#233;s de un AIT o ictus isqu&#233;mico&#44; todos los pacientes deben someterse probablemente a un cribado de diabetes midiendo los niveles de glucosa plasm&#225;tica en ayunas&#44; HbA1c&#44; o un test de tolerancia oral a la glucosa&#46; La elecci&#243;n de la prueba y cu&#225;ndo realizarla debe estar guiada por el juicio cl&#237;nico y sabiendo que la enfermedad aguda puede alterar temporalmente los niveles de glucosa en plasma&#46; En general&#44; la HbA1c puede ser m&#225;s precisa que otras pruebas de detecci&#243;n en el periodo inmediatamente posterior al evento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Revisión
Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con ictus agudo
Treatment of hyperglycaemia in patients with acute stroke
L. Castilla-Guerraa,
Autor para correspondencia
castillafernandez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M.C. Fernández-Morenob, J. Hewittc
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, España
b Servicio de Neurología, Hospital de Valme, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
c Institute of Primary Care & Public Health, Cardiff University School of Medicine, WCAT Lead - Geriatric & Stroke Medicine, Cardiff, Reino Unido
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cuya incidencia est&#225; creciendo r&#225;pidamente en el mundo&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; el ictus es la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda&#44; despu&#233;s de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; entre los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Seg&#250;n los datos m&#225;s recientes de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; en el a&#241;o 2013 se registraron 118&#46;308 altas por enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; lo que supone que en los &#250;ltimos 15 a&#241;os el n&#250;mero de pacientes atendidos en hospitales del Sistema Nacional de Salud por enfermedades cerebrovasculares ha aumentado m&#225;s de un 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la diabetes es una enfermedad muy prevalente&#44; cada vez m&#225;s&#44; en la poblaci&#243;n adulta&#46; Solo en Espa&#241;a afecta a m&#225;s de 5 millones de personas &#40;un 13&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n&#41;&#44; de las cuales casi la mitad desconoce que la padecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diab&#233;ticos tienen un riesgo aumentado de ictus&#44; en particular isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se estima que la diabetes aumenta el riesgo de ictus de 2-3 veces en los hombres y de 2-5 veces en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis sobre m&#225;s de 775&#46;385 personas ha confirmado que el exceso de riesgo de ictus asociado con la diabetes es significativamente mayor en las mujeres que en los hombres &#40;un 27&#37; m&#225;s&#41;&#44; independientemente de las diferencias de g&#233;nero en otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de ictus isqu&#233;mico se incrementa un 3&#37; por cada a&#241;o que el paciente es diab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; la proporci&#243;n de pacientes diab&#233;ticos hospitalizados por ictus ha ido aumentando en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; representando en la actualidad casi un tercio de los ingresos por ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El pron&#243;stico del ictus en los pacientes con diabetes es tambi&#233;n peor&#46; Tanto la mortalidad hospitalaria&#44; como a largo plazo&#44; el riesgo de recurrencia de ictus&#44; la estancia hospitalaria&#44; y la discapacidad neurol&#243;gica y funcional al alta son mayores en los diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; un mayor conocimiento sobre el abordaje de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo es esencial para un mejor tratamiento de estos enfermos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia es com&#250;n en los pacientes con ictus agudo&#46; Hasta el 40 o 50&#37; de los pacientes la presentan&#44; con frecuencia incluso aquellos sin antecedentes de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; Seg&#250;n estudios de monitorizaci&#243;n continua de la glucemia&#44; existir&#237;an 2 fases de hiperglucemia postictus&#58; una precoz&#44; durante las primeras 8 horas&#44; que se produce en el 100&#37; de los diab&#233;ticos y en el 50&#37; de los no diab&#233;ticos&#59; y una segunda fase m&#225;s tard&#237;a&#44; pasadas 48 horas tras el ictus&#44; que ocurrir&#237;a en el 78&#37; de los diab&#233;ticos y el 27&#37; de los no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; una concentraci&#243;n elevada de glucosa durante la fase aguda de un ictus no permite distinguir entre una &#171;hiperglucemia de estr&#233;s&#187; y la elevaci&#243;n de la glucemia en pacientes con prediabetes o diabetes establecida&#44; sean o no previamente conocidas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacci&#243;n de estr&#233;s que induce la hiperglucemia se produce tanto por la activaci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal&#44; que conduce a la secreci&#243;n de cantidades elevadas de glucocorticoides &#40;cortisol&#41;&#44; como por la activaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo simp&#225;tico&#46; El incremento en las concentraciones de hormonas de estr&#233;s estimula la producci&#243;n de glucosa por la glucogenolisis&#44; gluconeog&#233;nesis&#44; proteolisis y lip&#243;lisis&#46; El aumento de la adrenalina contribuye adem&#225;s a la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el da&#241;o de determinadas &#225;reas cerebrales&#44; como las zonas insulares y operculares del hemisferio derecho&#44; promueven la hiperglucemia&#44; posiblemente por desinhibici&#243;n del flujo simp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento reactivo de las concentraciones de glucosa no es intrascendente&#44; sino que&#44; como se demuestra en m&#250;ltiples estudios&#44; existe una asociaci&#243;n entre la hiperglucemia al ingreso de un ictus isqu&#233;mico y un peor pron&#243;stico&#44; condicionado por una peor respuesta al tratamiento fibrinol&#237;tico y un mayor volumen del &#225;rea de infarto medido por resonancia magn&#233;tica&#44; entre otras razones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;14&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">GLycemia in Acute Stroke</span> &#40;GLIAS&#41; realizado en Espa&#241;a&#44; que incluy&#243; a 476 pacientes con infarto cerebral de menos de 24 horas de evoluci&#243;n&#44; se identific&#243; que el umbral de glucemia capilar que condicionaba una evoluci&#243;n peor era 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Los pacientes que alcanzaban esta concentraci&#243;n en alg&#250;n momento dentro de las primeras 48 horas del infarto cerebral&#44; ten&#237;an 2&#44;7 veces m&#225;s riesgo de muerte o dependencia a los 3 meses&#44; independientemente de la edad&#44; la existencia de diabetes previa&#44; el volumen del infarto y la gravedad del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El valor pron&#243;stico de la hiperglucemia pasadas las primeras 48 horas y su relaci&#243;n de causalidad con el desenlace es menos clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n observada entre la hiperglucemia y el peor pron&#243;stico en pacientes con ictus conlleva a preguntarse si su correcci&#243;n mediante el tratamiento hipoglucemiante puede mejorar el pron&#243;stico&#46; Los principales ensayos cl&#237;nicos que han explorado la eficacia del tratamiento de la hiperglucemia en el ictus agudo se han centrado en el tratamiento intensivo con insulina &#40;TII&#41;&#44; m&#225;s que en el convencional con insulina&#46; La preferencia por el TII de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo se basa en los primeros estudios realizados en pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; que inicialmente parec&#237;an favorecer su uso al conseguir una disminuci&#243;n de la mortalidad y las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios posteriores no han podido corroborar estas conclusiones&#59; incluso se ha demostrado que el TII&#44; frente a la terapia insul&#237;nica convencional&#44; aumentaba la mortalidad en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 21 ensayos de TII en pacientes hospitalizados&#44; que incluy&#243; situaciones como ingreso en UCI&#44; atenci&#243;n perioperatoria&#44; infarto agudo de miocardio&#44; accidente cerebrovascular y otras lesiones cerebrales&#44; concluy&#243; que no hab&#237;a evidencia consistente que demostrara que un control estricto de la glucemia&#44; en comparaci&#243;n con un control menos estricto&#44; mejorase el pron&#243;stico&#46; Por el contrario&#44; el TII se asociaba a un aumento&#44; 6 veces mayor&#44; del riesgo de hipoglucemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; que han evaluado la eficacia de la correcci&#243;n de la hiperglucemia en el ictus agudo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Muchos de ellos incluyeron solo un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#44; por lo que las conclusiones sobre la eficacia cl&#237;nica del TII no fueron definitivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECA m&#225;s grande realizado&#44; en el que se incluyeron 933 pacientes&#44; denominado <span class="elsevierStyleItalic">Glucose Insulin in Stroke Trial</span> UK &#40;GIST-IK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; no fue capaz de demostrar ning&#250;n beneficio cl&#237;nico con el TII&#46; Sin embargo&#44; este estudio ha sido criticado por problemas metodol&#243;gicos que limitan el valor de sus resultados&#46; Por ejemplo&#44; la mayor&#237;a de los pacientes incluidos en el ensayo no presentaban hiperglucemia y la reducci&#243;n de la glucemia en el grupo de tratamiento intensivo fue de tan solo 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l menor que la del tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios metaan&#225;lisis se ha comparado el efecto del TII respecto a la terapia con insulina convencional&#46; El primer metaan&#225;lisis de 7 ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que incluy&#243; 1&#46;296 pacientes con ictus agudo no observ&#243; ning&#250;n beneficio de la TII &#40;odds ratio &#91;OR&#93; 1&#44;0&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37; 0&#44;8-1&#44;3&#41;&#46; El riesgo de hipoglucemia sintom&#225;tica fue significativamente mayor con el TII &#40;OR 25&#44;9&#59; IC 95&#37; 9&#44;2 a 72&#44;7&#41;&#46; Es importante destacar que los resultados de este metan&#225;lisis estaban muy influidos por los 933 participantes procedentes del GIST-UK&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> que incluy&#243; 9 estudios con 1&#46;491 pacientes tampoco encontr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en la mortalidad &#40;OR 1&#44;16&#59; IC 95&#37; 0&#44;89 -1&#44;49&#41; o el pron&#243;stico funcional &#40;OR 1&#44;01&#59; IC 95&#37; 0&#44;81-1&#44;26&#41;&#46; Del mismo modo&#44; la tasa de hipoglucemia &#40;OR 8&#44;19&#59; IC 95&#37; 5&#44;60-11&#44;98&#41; y la de hipoglucemia sintom&#225;tica &#40;OR&#58; 6&#44;15&#44; IC 95&#37;&#58; 1&#44;88 a 20&#44;15&#41; fueron mayores entre los pacientes tratados con TII&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente actualizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> del primer metaan&#225;lisis en la que se incluyeron 11 ECA con 1&#46;583 participantes &#40;791 participantes en el grupo de intervenci&#243;n y 792 en el grupo control&#41;&#44; tampoco encontr&#243; diferencias entre los grupos de tratamiento y de control en los resultados de muerte o dependencia &#40;OR 0&#44;99&#59; IC 95&#37; 0&#44;79-1&#44;23&#41; o de d&#233;ficit neurol&#243;gico final &#40;OR 0&#44;09&#59; IC 95&#37;&#58; -0&#44;19-0&#44;01&#41;&#46; La tasa de hipoglucemia sintom&#225;tica&#44; por el contrario&#44; fue mayor en el grupo de intervenci&#243;n &#40;OR 14&#44;6&#59; IC 95&#37; 6&#44;6-32&#44;2&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir que no existe evidencia de que la TII por v&#237;a intravenosa&#44; con el objetivo de mantener la glucemia dentro de un rango espec&#237;fico en las primeras horas del ictus isqu&#233;mico agudo&#44; proporcione beneficios en t&#233;rminos de mortalidad&#44; o d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; mientras que aumenta significativamente el n&#250;mero de episodios hipogluc&#233;micos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente est&#225; en marcha un nuevo ECA controlado&#44; el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort</span> &#40;SHINE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que pretende incluir a 1&#46;400 pacientes con ictus agudo de menos de 12 horas de evoluci&#243;n con hiperglucemia&#46; Comparar&#225; la terapia est&#225;ndar con insulina subcut&#225;nea &#40;con objetivo de glucosa en sangre de 80-179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; frente a la infusi&#243;n intravenosa continua de insulina &#40;con objetivo de glucemia entre 80-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; durante un m&#225;ximo de 72 horas&#46; Es posible que sus resultados contribuyan a aclarar definitivamente los beneficios y riesgos del control intensivo de la glucemia durante la fase aguda del ictus&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco est&#225; claro que el tratamiento convencional de la diabetes consiga reducir adecuadamente los niveles de glucemia&#44; un objetivo que puede ser dif&#237;cil en los primeros d&#237;as del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De hecho&#44; el estudio GLIAS mostr&#243; que solo el 25&#37; de los pacientes con infarto cerebral agudo desarrollan hiperglucemia persistente en las primeras 48 horas y que el tratamiento convencional no consigue controlarla en el 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de la falta de evidencia&#44; las diferentes gu&#237;as para el manejo del paciente con ictus recomiendan el tratamiento de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo&#44; en particular en los sujetos diab&#233;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se especula con un posible efecto neuroprotector de los antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41; en el ictus agudo&#46; Algunos estudios observacionales sugieren que los pacientes que han estado recibiendo estos agentes y han presentado un ictus&#44; tienen mejor evoluci&#243;n neurol&#243;gica y funcional al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por ello&#44; el posible papel neuroprotector de los ADO es motivo de estudio en la actualidad&#44; principalmente en modelos animales&#44; donde estos f&#225;rmacos parecen tener una acci&#243;n neuroprotectora independiente de su acci&#243;n hipoglucemiante&#46; As&#237;&#44; la administraci&#243;n de sulfonilureas despu&#233;s de un accidente cerebrovascular reduce el tama&#241;o del infarto y la mortalidad&#44; fundamentalmente mediante la prevenci&#243;n del edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros antidiab&#233;ticos&#44; los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa- 4&#44; como la linagliptina&#44; parecen disminuir el tama&#241;o del infarto cerebral agudo&#44; tanto en ratones diab&#233;ticos como no diab&#233;ticos&#44; por una v&#237;a glucosa-independiente&#44; que probablemente implica la acci&#243;n del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;GLP-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En el caso de la metformina&#44; se sugiere un efecto facilitador de la recuperaci&#243;n postictus mediante la mejora de la angiog&#233;nesis&#44; efecto que estar&#237;a mediado por la expresi&#243;n de la prote&#237;na&#160;quinasa activada por&#160;AMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A pesar de estos interesantes hallazgos precl&#237;nicos que sugieren efectos neuroprotectores de los ADO en el ictus agudo&#44; a&#250;n est&#225; por demostrar su validez cl&#237;nica en pacientes con ictus agudo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha expuesto&#44; la hiperglucemia es frecuente en la fase aguda del ictus&#46; En una parte de estos pacientes&#44; la hiperglucemia refleja una prediabetes o una diabetes preexistente&#44; con frecuencia no conocida&#59; pero en el resto se debe a una respuesta aguda de estr&#233;s&#44; com&#250;nmente conocida como &#171;hiperglucemia de estr&#233;s&#187;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia de estr&#233;s se define por una glucemia en ayunas &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o una concentraci&#243;n superior a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl medida en cualquier momento&#44; que aparece en un paciente hospitalizado sin antecedentes previos de diabetes y que vuelve espont&#225;neamente al rango normal despu&#233;s del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; las concentraciones de glucosa al ingreso no permiten distinguir entre la hiperglucemia de estr&#233;s y la que se produce en pacientes con diabetes o prediabetes preexistente&#46; No obstante&#44; es importante identificar a los pacientes con prediabetes o diabetes para poder iniciar las medidas de prevenci&#243;n secundaria y evitar la aparici&#243;n de nuevos ictus y las complicaciones asociadas a las alteraciones del metabolismo de la glucosa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios m&#233;todos para identificar a las personas con prediabetes o diabetes&#44; como la repetici&#243;n de la determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n de glucosa plasm&#225;tica en ayunas&#44; el test de tolerancia oral a la glucosa &#40;TTOG&#41; y las concentraciones de hemoglobina glicosilada &#40;HbA1c&#41;&#46; No obstante&#44; no existe una correlaci&#243;n al 100&#37; entre ellos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del paciente con ictus agudo&#44; una concentraci&#243;n elevada de HbA1c ayuda a identificar a los pacientes con prediabetes &#40;HbA1c entre el 5&#44;7 al 6&#44;4&#37;&#41; o diabetes &#40;HbA1c &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#41; no diagnosticados previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46; En un estudio de seguimiento de la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;National Health and Nutrition Examination Surveys 1999-2010</span>&#187;&#44; que incluy&#243; 1&#46;070 adultos que hab&#237;an sufrido un ictus&#44; la determinaci&#243;n de la HbA1c permiti&#243; estimar una prevalencia de diabetes del 3&#44;7&#37; y de prediabetes del 32&#44;3&#37;&#44; previamente desconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de varios de estos m&#233;todos&#44; como el TTOG y la concentraci&#243;n de HbA1c&#44; aumenta la sensibilidad para detectar pacientes con un metabolismo alterado de la glucosa&#46; En un estudio sobre 269 pacientes con accidente isqu&#233;mico transitorio &#40;AIT&#41;&#44; 374 con ictus isqu&#233;mico y 57 con hemorragia intracerebral&#44; todos ellos sin antecedentes de diabetes&#44; el an&#225;lisis combinado de la glucosa plasm&#225;tica en ayunas&#44; un TTOG y las concentraciones de HbA1c&#44; permiti&#243; identificar a 365 pacientes &#40;52&#37;&#41; como prediab&#233;ticos y a otros 188 &#40;27&#37;&#41; como diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores recomiendan repetir el TTOG a los 3 meses del ictus para investigar la persistencia de las alteraciones en el metabolismo gluc&#237;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; ya que se ha comprobado que entre el 26 y el 71&#37; de los pacientes tienen una tolerancia a la glucosa alterada&#44; persistente a los 3 meses&#44; y entre un 4 y un 42&#37; progresar&#225;n a diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha sugerido que un TTOG patol&#243;gico se correlaciona con un mayor riesgo cardiovascular&#44; dada la mayor contribuci&#243;n de la glucosa posprandial a la inflamaci&#243;n subcl&#237;nica y a la resistencia a la insulina&#44; considerada el factor de riesgo patog&#233;nico m&#225;s importante en la diabetes tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe unanimidad acerca de la t&#233;cnica a utilizar&#44; ni del momento de realizarla&#44; las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica actuales recomiendan que despu&#233;s de un AIT o ictus isqu&#233;mico todos los pacientes deber&#237;an someterse a un cribado para descartar diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Las recomendaciones actuales para el estudio de las alteraciones del metabolismo gluc&#237;dico en pacientes con ictus isqu&#233;mico est&#225;n resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue tratado inicialmente con 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de insulina r&#225;pida en el &#225;rea de urgencias y con una pauta de insulina regular administrada cada 6 horas durante las primeras 24 horas&#46; Los controles de glucemia se mantuvieron dentro de los l&#237;mites de la normalidad pasadas las primeras 24 horas&#46; La HbA1c fue de 5&#44;5&#37;&#46; A los 3 meses se repiti&#243; la anal&#237;tica y un TTOG con resultados dentro de la normalidad&#44; clasific&#225;ndose la hiperglucemia previa como &#171;hiperglucemia de estr&#233;s&#187;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se sabe que la hiperglucemia en la fase aguda del ictus se asocia a un peor pron&#243;stico&#44; existen todav&#237;a m&#250;ltiples cuestiones pendientes de resolver que son materia de controversia&#44; relativas a aspectos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Entre ellas&#44; se desconoce cu&#225;nto tiempo debe mantenerse el control estricto de glucemias tras un ictus&#59; qu&#233; r&#233;gimen de insulina debe utilizarse&#59; qu&#233; concentraci&#243;n de glucosa plasm&#225;tica debe conseguirse o qu&#233; importancia tiene el subtipo de ictus para decidir el tratamiento de la hiperglucemia&#46; Posiblemente nuevos estudios en desarrollo&#44; como el estudio SHINE&#44; contribuyan a aclarar c&#243;mo tratar la hiperglucemia en estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128&#40;61 intervenci&#243;n&#44; 67 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n intravenosa continua de insulina &#40;objetivo glucosa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59;controles cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejora significativa enestado neurol&#243;gico en el grupo de intervenci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Norecogidas las hipoglucemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GIST-UK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todo tipo de ictus&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>933&#40;464 intervenci&#243;n&#44; 469 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n intravenosa continua de glucosa-insulina-potasio&#40;objetivoglucosa 4&#44;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59;controles cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">European Stroke Scale</span> yEscala de Rankin modificada a los90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin reducci&#243;n significativa de la mortalidad en90 d&#237;as &#40;OR 1&#44;14&#44; IC 95&#37; CI 0&#44;86-1&#44;51&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">THIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; todoscon diabetes mellitus&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#40;31 intervenci&#243;n&#44; 15 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n continua de insulina intravenosa&#40;objetivo 5-7&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59; controles cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diferencia de la glucosa mediaentre los 2 grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las concentraciones de glucosa significativamente inferiores engrupo de intervenci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; 35&#37; dehipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GRASP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74&#40;24 intervenci&#243;n&#44; 50 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n de insulina intravenosa einsulina subcut&#225;nea &#40;objetivo 3&#44;9-11&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; control no estricto&#41;o infusi&#243;n de insulina intravenosa continua&#40;objetivo 3&#44;9-6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; control estricto&#41;&#59;control cada 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucemias dentro de objetivo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59;hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucemias en objetivo en el 90&#37; del control no estricto&#44; en el 44&#37; del grupo de control estricto&#59; 4&#37; de hipoglucemia en el grupo control no estricto&#44; y 30&#37; engrupo de control estricto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Staszewski&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#40;26 intervenci&#243;n&#44; 24 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n continua de insulina intravenosa &#40;objetivo4&#44;5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59; control cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; despu&#233;s cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El tiempo dentro del rango objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;0 vs&#46; 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#59;8&#37; fr hipoglucemias en el grupo de intervenci&#243;n&#44; y 0&#37; en controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">INSULINFARC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;micos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#59; 90 en cada rama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n continua intravenosa de insulina actrapid con control horariovs&#46;insulina subcut&#225;nea&#59; control de glucosa cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Principal&#58; proporci&#243;n de pacientes con una media de prueba de glucosa capilar &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hSecundario&#58;volumen del infarto por resonancia magn&#233;tica a los 90 d&#237;as&#44; Rankin&#44; y mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El r&#233;gimen de TII mejor&#243; el control de la glucosa &#40;95&#44;4 vs&#46; 67&#44;4&#37; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; pero se asoci&#243; con mayor crecimiento del infarto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SEN</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar la administraci&#243;n de suero glucosado salvo en el tratamiento de hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda evitar glucemias &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AHA&#47;ASA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La evidencia indica que la hiperglucemia persistente en el hospital durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hdespu&#233;s de un ictus se asocia con un peor pron&#243;stico que la normoglucemia&#46; Por lo tanto&#44; es razonable el tratamiento de la hiperglucemia para lograr los niveles de glucosa en sangre en un intervalo de 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y vigilar estrechamente para prevenir la hipoglucemia en pacientes con ictus isqu&#233;mico agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Despu&#233;s de un AIT o ictus isqu&#233;mico&#44; todos los pacientes deben someterse probablemente a un cribado de diabetes midiendo los niveles de glucosa plasm&#225;tica en ayunas&#44; HbA1c&#44; o un test de tolerancia oral a la glucosa&#46; La elecci&#243;n de la prueba y cu&#225;ndo realizarla debe estar guiada por el juicio cl&#237;nico y sabiendo que la enfermedad aguda puede alterar temporalmente los niveles de glucosa en plasma&#46; En general&#44; la HbA1c puede ser m&#225;s precisa que otras pruebas de detecci&#243;n en el periodo inmediatamente posterior al evento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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