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cuya incidencia est&#225; creciendo r&#225;pidamente en el mundo&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; el ictus es la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda&#44; despu&#233;s de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; entre los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Seg&#250;n los datos m&#225;s recientes de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; en el a&#241;o 2013 se registraron 118&#46;308 altas por enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; lo que supone que en los &#250;ltimos 15 a&#241;os el n&#250;mero de pacientes atendidos en hospitales del Sistema Nacional de Salud por enfermedades cerebrovasculares ha aumentado m&#225;s de un 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la diabetes es una enfermedad muy prevalente&#44; cada vez m&#225;s&#44; en la poblaci&#243;n adulta&#46; Solo en Espa&#241;a afecta a m&#225;s de 5 millones de personas &#40;un 13&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n&#41;&#44; de las cuales casi la mitad desconoce que la padecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diab&#233;ticos tienen un riesgo aumentado de ictus&#44; en particular isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se estima que la diabetes aumenta el riesgo de ictus de 2-3 veces en los hombres y de 2-5 veces en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis sobre m&#225;s de 775&#46;385 personas ha confirmado que el exceso de riesgo de ictus asociado con la diabetes es significativamente mayor en las mujeres que en los hombres &#40;un 27&#37; m&#225;s&#41;&#44; independientemente de las diferencias de g&#233;nero en otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de ictus isqu&#233;mico se incrementa un 3&#37; por cada a&#241;o que el paciente es diab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; la proporci&#243;n de pacientes diab&#233;ticos hospitalizados por ictus ha ido aumentando en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; representando en la actualidad casi un tercio de los ingresos por ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El pron&#243;stico del ictus en los pacientes con diabetes es tambi&#233;n peor&#46; Tanto la mortalidad hospitalaria&#44; como a largo plazo&#44; el riesgo de recurrencia de ictus&#44; la estancia hospitalaria&#44; y la discapacidad neurol&#243;gica y funcional al alta son mayores en los diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; un mayor conocimiento sobre el abordaje de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo es esencial para un mejor tratamiento de estos enfermos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia es com&#250;n en los pacientes con ictus agudo&#46; Hasta el 40 o 50&#37; de los pacientes la presentan&#44; con frecuencia incluso aquellos sin antecedentes de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; Seg&#250;n estudios de monitorizaci&#243;n continua de la glucemia&#44; existir&#237;an 2 fases de hiperglucemia postictus&#58; una precoz&#44; durante las primeras 8 horas&#44; que se produce en el 100&#37; de los diab&#233;ticos y en el 50&#37; de los no diab&#233;ticos&#59; y una segunda fase m&#225;s tard&#237;a&#44; pasadas 48 horas tras el ictus&#44; que ocurrir&#237;a en el 78&#37; de los diab&#233;ticos y el 27&#37; de los no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; una concentraci&#243;n elevada de glucosa durante la fase aguda de un ictus no permite distinguir entre una &#171;hiperglucemia de estr&#233;s&#187; y la elevaci&#243;n de la glucemia en pacientes con prediabetes o diabetes establecida&#44; sean o no previamente conocidas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacci&#243;n de estr&#233;s que induce la hiperglucemia se produce tanto por la activaci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal&#44; que conduce a la secreci&#243;n de cantidades elevadas de glucocorticoides &#40;cortisol&#41;&#44; como por la activaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo simp&#225;tico&#46; El incremento en las concentraciones de hormonas de estr&#233;s estimula la producci&#243;n de glucosa por la glucogenolisis&#44; gluconeog&#233;nesis&#44; proteolisis y lip&#243;lisis&#46; El aumento de la adrenalina contribuye adem&#225;s a la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el da&#241;o de determinadas &#225;reas cerebrales&#44; como las zonas insulares y operculares del hemisferio derecho&#44; promueven la hiperglucemia&#44; posiblemente por desinhibici&#243;n del flujo simp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento reactivo de las concentraciones de glucosa no es intrascendente&#44; sino que&#44; como se demuestra en m&#250;ltiples estudios&#44; existe una asociaci&#243;n entre la hiperglucemia al ingreso de un ictus isqu&#233;mico y un peor pron&#243;stico&#44; condicionado por una peor respuesta al tratamiento fibrinol&#237;tico y un mayor volumen del &#225;rea de infarto medido por resonancia magn&#233;tica&#44; entre otras razones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;14&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">GLycemia in Acute Stroke</span> &#40;GLIAS&#41; realizado en Espa&#241;a&#44; que incluy&#243; a 476 pacientes con infarto cerebral de menos de 24 horas de evoluci&#243;n&#44; se identific&#243; que el umbral de glucemia capilar que condicionaba una evoluci&#243;n peor era 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Los pacientes que alcanzaban esta concentraci&#243;n en alg&#250;n momento dentro de las primeras 48 horas del infarto cerebral&#44; ten&#237;an 2&#44;7 veces m&#225;s riesgo de muerte o dependencia a los 3 meses&#44; independientemente de la edad&#44; la existencia de diabetes previa&#44; el volumen del infarto y la gravedad del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El valor pron&#243;stico de la hiperglucemia pasadas las primeras 48 horas y su relaci&#243;n de causalidad con el desenlace es menos clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n observada entre la hiperglucemia y el peor pron&#243;stico en pacientes con ictus conlleva a preguntarse si su correcci&#243;n mediante el tratamiento hipoglucemiante puede mejorar el pron&#243;stico&#46; Los principales ensayos cl&#237;nicos que han explorado la eficacia del tratamiento de la hiperglucemia en el ictus agudo se han centrado en el tratamiento intensivo con insulina &#40;TII&#41;&#44; m&#225;s que en el convencional con insulina&#46; La preferencia por el TII de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo se basa en los primeros estudios realizados en pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; que inicialmente parec&#237;an favorecer su uso al conseguir una disminuci&#243;n de la mortalidad y las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios posteriores no han podido corroborar estas conclusiones&#59; incluso se ha demostrado que el TII&#44; frente a la terapia insul&#237;nica convencional&#44; aumentaba la mortalidad en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 21 ensayos de TII en pacientes hospitalizados&#44; que incluy&#243; situaciones como ingreso en UCI&#44; atenci&#243;n perioperatoria&#44; infarto agudo de miocardio&#44; accidente cerebrovascular y otras lesiones cerebrales&#44; concluy&#243; que no hab&#237;a evidencia consistente que demostrara que un control estricto de la glucemia&#44; en comparaci&#243;n con un control menos estricto&#44; mejorase el pron&#243;stico&#46; Por el contrario&#44; el TII se asociaba a un aumento&#44; 6 veces mayor&#44; del riesgo de hipoglucemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; que han evaluado la eficacia de la correcci&#243;n de la hiperglucemia en el ictus agudo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Muchos de ellos incluyeron solo un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#44; por lo que las conclusiones sobre la eficacia cl&#237;nica del TII no fueron definitivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECA m&#225;s grande realizado&#44; en el que se incluyeron 933 pacientes&#44; denominado <span class="elsevierStyleItalic">Glucose Insulin in Stroke Trial</span> UK &#40;GIST-IK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; no fue capaz de demostrar ning&#250;n beneficio cl&#237;nico con el TII&#46; Sin embargo&#44; este estudio ha sido criticado por problemas metodol&#243;gicos que limitan el valor de sus resultados&#46; Por ejemplo&#44; la mayor&#237;a de los pacientes incluidos en el ensayo no presentaban hiperglucemia y la reducci&#243;n de la glucemia en el grupo de tratamiento intensivo fue de tan solo 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l menor que la del tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios metaan&#225;lisis se ha comparado el efecto del TII respecto a la terapia con insulina convencional&#46; El primer metaan&#225;lisis de 7 ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que incluy&#243; 1&#46;296 pacientes con ictus agudo no observ&#243; ning&#250;n beneficio de la TII &#40;odds ratio &#91;OR&#93; 1&#44;0&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37; 0&#44;8-1&#44;3&#41;&#46; El riesgo de hipoglucemia sintom&#225;tica fue significativamente mayor con el TII &#40;OR 25&#44;9&#59; IC 95&#37; 9&#44;2 a 72&#44;7&#41;&#46; Es importante destacar que los resultados de este metan&#225;lisis estaban muy influidos por los 933 participantes procedentes del GIST-UK&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> que incluy&#243; 9 estudios con 1&#46;491 pacientes tampoco encontr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en la mortalidad &#40;OR 1&#44;16&#59; IC 95&#37; 0&#44;89 -1&#44;49&#41; o el pron&#243;stico funcional &#40;OR 1&#44;01&#59; IC 95&#37; 0&#44;81-1&#44;26&#41;&#46; Del mismo modo&#44; la tasa de hipoglucemia &#40;OR 8&#44;19&#59; IC 95&#37; 5&#44;60-11&#44;98&#41; y la de hipoglucemia sintom&#225;tica &#40;OR&#58; 6&#44;15&#44; IC 95&#37;&#58; 1&#44;88 a 20&#44;15&#41; fueron mayores entre los pacientes tratados con TII&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente actualizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> del primer metaan&#225;lisis en la que se incluyeron 11 ECA con 1&#46;583 participantes &#40;791 participantes en el grupo de intervenci&#243;n y 792 en el grupo control&#41;&#44; tampoco encontr&#243; diferencias entre los grupos de tratamiento y de control en los resultados de muerte o dependencia &#40;OR 0&#44;99&#59; IC 95&#37; 0&#44;79-1&#44;23&#41; o de d&#233;ficit neurol&#243;gico final &#40;OR 0&#44;09&#59; IC 95&#37;&#58; -0&#44;19-0&#44;01&#41;&#46; La tasa de hipoglucemia sintom&#225;tica&#44; por el contrario&#44; fue mayor en el grupo de intervenci&#243;n &#40;OR 14&#44;6&#59; IC 95&#37; 6&#44;6-32&#44;2&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir que no existe evidencia de que la TII por v&#237;a intravenosa&#44; con el objetivo de mantener la glucemia dentro de un rango espec&#237;fico en las primeras horas del ictus isqu&#233;mico agudo&#44; proporcione beneficios en t&#233;rminos de mortalidad&#44; o d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; mientras que aumenta significativamente el n&#250;mero de episodios hipogluc&#233;micos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente est&#225; en marcha un nuevo ECA controlado&#44; el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort</span> &#40;SHINE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que pretende incluir a 1&#46;400 pacientes con ictus agudo de menos de 12 horas de evoluci&#243;n con hiperglucemia&#46; Comparar&#225; la terapia est&#225;ndar con insulina subcut&#225;nea &#40;con objetivo de glucosa en sangre de 80-179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; frente a la infusi&#243;n intravenosa continua de insulina &#40;con objetivo de glucemia entre 80-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; durante un m&#225;ximo de 72 horas&#46; Es posible que sus resultados contribuyan a aclarar definitivamente los beneficios y riesgos del control intensivo de la glucemia durante la fase aguda del ictus&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco est&#225; claro que el tratamiento convencional de la diabetes consiga reducir adecuadamente los niveles de glucemia&#44; un objetivo que puede ser dif&#237;cil en los primeros d&#237;as del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De hecho&#44; el estudio GLIAS mostr&#243; que solo el 25&#37; de los pacientes con infarto cerebral agudo desarrollan hiperglucemia persistente en las primeras 48 horas y que el tratamiento convencional no consigue controlarla en el 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de la falta de evidencia&#44; las diferentes gu&#237;as para el manejo del paciente con ictus recomiendan el tratamiento de la hiperglucemia en los pacientes con ictus agudo&#44; en particular en los sujetos diab&#233;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se especula con un posible efecto neuroprotector de los antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41; en el ictus agudo&#46; Algunos estudios observacionales sugieren que los pacientes que han estado recibiendo estos agentes y han presentado un ictus&#44; tienen mejor evoluci&#243;n neurol&#243;gica y funcional al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por ello&#44; el posible papel neuroprotector de los ADO es motivo de estudio en la actualidad&#44; principalmente en modelos animales&#44; donde estos f&#225;rmacos parecen tener una acci&#243;n neuroprotectora independiente de su acci&#243;n hipoglucemiante&#46; As&#237;&#44; la administraci&#243;n de sulfonilureas despu&#233;s de un accidente cerebrovascular reduce el tama&#241;o del infarto y la mortalidad&#44; fundamentalmente mediante la prevenci&#243;n del edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros antidiab&#233;ticos&#44; los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa- 4&#44; como la linagliptina&#44; parecen disminuir el tama&#241;o del infarto cerebral agudo&#44; tanto en ratones diab&#233;ticos como no diab&#233;ticos&#44; por una v&#237;a glucosa-independiente&#44; que probablemente implica la acci&#243;n del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;GLP-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En el caso de la metformina&#44; se sugiere un efecto facilitador de la recuperaci&#243;n postictus mediante la mejora de la angiog&#233;nesis&#44; efecto que estar&#237;a mediado por la expresi&#243;n de la prote&#237;na&#160;quinasa activada por&#160;AMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A pesar de estos interesantes hallazgos precl&#237;nicos que sugieren efectos neuroprotectores de los ADO en el ictus agudo&#44; a&#250;n est&#225; por demostrar su validez cl&#237;nica en pacientes con ictus agudo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha expuesto&#44; la hiperglucemia es frecuente en la fase aguda del ictus&#46; En una parte de estos pacientes&#44; la hiperglucemia refleja una prediabetes o una diabetes preexistente&#44; con frecuencia no conocida&#59; pero en el resto se debe a una respuesta aguda de estr&#233;s&#44; com&#250;nmente conocida como &#171;hiperglucemia de estr&#233;s&#187;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia de estr&#233;s se define por una glucemia en ayunas &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o una concentraci&#243;n superior a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl medida en cualquier momento&#44; que aparece en un paciente hospitalizado sin antecedentes previos de diabetes y que vuelve espont&#225;neamente al rango normal despu&#233;s del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; las concentraciones de glucosa al ingreso no permiten distinguir entre la hiperglucemia de estr&#233;s y la que se produce en pacientes con diabetes o prediabetes preexistente&#46; No obstante&#44; es importante identificar a los pacientes con prediabetes o diabetes para poder iniciar las medidas de prevenci&#243;n secundaria y evitar la aparici&#243;n de nuevos ictus y las complicaciones asociadas a las alteraciones del metabolismo de la glucosa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios m&#233;todos para identificar a las personas con prediabetes o diabetes&#44; como la repetici&#243;n de la determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n de glucosa plasm&#225;tica en ayunas&#44; el test de tolerancia oral a la glucosa &#40;TTOG&#41; y las concentraciones de hemoglobina glicosilada &#40;HbA1c&#41;&#46; No obstante&#44; no existe una correlaci&#243;n al 100&#37; entre ellos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del paciente con ictus agudo&#44; una concentraci&#243;n elevada de HbA1c ayuda a identificar a los pacientes con prediabetes &#40;HbA1c entre el 5&#44;7 al 6&#44;4&#37;&#41; o diabetes &#40;HbA1c &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#41; no diagnosticados previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46; En un estudio de seguimiento de la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;National Health and Nutrition Examination Surveys 1999-2010</span>&#187;&#44; que incluy&#243; 1&#46;070 adultos que hab&#237;an sufrido un ictus&#44; la determinaci&#243;n de la HbA1c permiti&#243; estimar una prevalencia de diabetes del 3&#44;7&#37; y de prediabetes del 32&#44;3&#37;&#44; previamente desconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de varios de estos m&#233;todos&#44; como el TTOG y la concentraci&#243;n de HbA1c&#44; aumenta la sensibilidad para detectar pacientes con un metabolismo alterado de la glucosa&#46; En un estudio sobre 269 pacientes con accidente isqu&#233;mico transitorio &#40;AIT&#41;&#44; 374 con ictus isqu&#233;mico y 57 con hemorragia intracerebral&#44; todos ellos sin antecedentes de diabetes&#44; el an&#225;lisis combinado de la glucosa plasm&#225;tica en ayunas&#44; un TTOG y las concentraciones de HbA1c&#44; permiti&#243; identificar a 365 pacientes &#40;52&#37;&#41; como prediab&#233;ticos y a otros 188 &#40;27&#37;&#41; como diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores recomiendan repetir el TTOG a los 3 meses del ictus para investigar la persistencia de las alteraciones en el metabolismo gluc&#237;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; ya que se ha comprobado que entre el 26 y el 71&#37; de los pacientes tienen una tolerancia a la glucosa alterada&#44; persistente a los 3 meses&#44; y entre un 4 y un 42&#37; progresar&#225;n a diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha sugerido que un TTOG patol&#243;gico se correlaciona con un mayor riesgo cardiovascular&#44; dada la mayor contribuci&#243;n de la glucosa posprandial a la inflamaci&#243;n subcl&#237;nica y a la resistencia a la insulina&#44; considerada el factor de riesgo patog&#233;nico m&#225;s importante en la diabetes tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe unanimidad acerca de la t&#233;cnica a utilizar&#44; ni del momento de realizarla&#44; las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica actuales recomiendan que despu&#233;s de un AIT o ictus isqu&#233;mico todos los pacientes deber&#237;an someterse a un cribado para descartar diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Las recomendaciones actuales para el estudio de las alteraciones del metabolismo gluc&#237;dico en pacientes con ictus isqu&#233;mico est&#225;n resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue tratado inicialmente con 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de insulina r&#225;pida en el &#225;rea de urgencias y con una pauta de insulina regular administrada cada 6 horas durante las primeras 24 horas&#46; Los controles de glucemia se mantuvieron dentro de los l&#237;mites de la normalidad pasadas las primeras 24 horas&#46; La HbA1c fue de 5&#44;5&#37;&#46; A los 3 meses se repiti&#243; la anal&#237;tica y un TTOG con resultados dentro de la normalidad&#44; clasific&#225;ndose la hiperglucemia previa como &#171;hiperglucemia de estr&#233;s&#187;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se sabe que la hiperglucemia en la fase aguda del ictus se asocia a un peor pron&#243;stico&#44; existen todav&#237;a m&#250;ltiples cuestiones pendientes de resolver que son materia de controversia&#44; relativas a aspectos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Entre ellas&#44; se desconoce cu&#225;nto tiempo debe mantenerse el control estricto de glucemias tras un ictus&#59; qu&#233; r&#233;gimen de insulina debe utilizarse&#59; qu&#233; concentraci&#243;n de glucosa plasm&#225;tica debe conseguirse o qu&#233; importancia tiene el subtipo de ictus para decidir el tratamiento de la hiperglucemia&#46; Posiblemente nuevos estudios en desarrollo&#44; como el estudio SHINE&#44; contribuyan a aclarar c&#243;mo tratar la hiperglucemia en estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vinychuk&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128&#40;61 intervenci&#243;n&#44; 67 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n intravenosa continua de insulina &#40;objetivo glucosa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59;controles cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejora significativa enestado neurol&#243;gico en el grupo de intervenci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Norecogidas las hipoglucemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GIST-UK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todo tipo de ictus&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>933&#40;464 intervenci&#243;n&#44; 469 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n intravenosa continua de glucosa-insulina-potasio&#40;objetivoglucosa 4&#44;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59;controles cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">European Stroke Scale</span> yEscala de Rankin modificada a los90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin reducci&#243;n significativa de la mortalidad en90 d&#237;as &#40;OR 1&#44;14&#44; IC 95&#37; CI 0&#44;86-1&#44;51&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">THIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; todoscon diabetes mellitus&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#40;31 intervenci&#243;n&#44; 15 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n continua de insulina intravenosa&#40;objetivo 5-7&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59; controles cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diferencia de la glucosa mediaentre los 2 grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las concentraciones de glucosa significativamente inferiores engrupo de intervenci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; 35&#37; dehipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GRASP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74&#40;24 intervenci&#243;n&#44; 50 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n de insulina intravenosa einsulina subcut&#225;nea &#40;objetivo 3&#44;9-11&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; control no estricto&#41;o infusi&#243;n de insulina intravenosa continua&#40;objetivo 3&#44;9-6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; control estricto&#41;&#59;control cada 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucemias dentro de objetivo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59;hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucemias en objetivo en el 90&#37; del control no estricto&#44; en el 44&#37; del grupo de control estricto&#59; 4&#37; de hipoglucemia en el grupo control no estricto&#44; y 30&#37; engrupo de control estricto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Staszewski&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;mico &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#40;26 intervenci&#243;n&#44; 24 controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n continua de insulina intravenosa &#40;objetivo4&#44;5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59; control cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; despu&#233;s cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El tiempo dentro del rango objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;0 vs&#46; 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#59;8&#37; fr hipoglucemias en el grupo de intervenci&#243;n&#44; y 0&#37; en controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">INSULINFARC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictus isqu&#233;micos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#59; 90 en cada rama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infusi&#243;n continua intravenosa de insulina actrapid con control horariovs&#46;insulina subcut&#225;nea&#59; control de glucosa cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Principal&#58; proporci&#243;n de pacientes con una media de prueba de glucosa capilar &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hSecundario&#58;volumen del infarto por resonancia magn&#233;tica a los 90 d&#237;as&#44; Rankin&#44; y mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El r&#233;gimen de TII mejor&#243; el control de la glucosa &#40;95&#44;4 vs&#46; 67&#44;4&#37; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; pero se asoci&#243; con mayor crecimiento del infarto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SEN</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar la administraci&#243;n de suero glucosado salvo en el tratamiento de hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda evitar glucemias &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AHA&#47;ASA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La evidencia indica que la hiperglucemia persistente en el hospital durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hdespu&#233;s de un ictus se asocia con un peor pron&#243;stico que la normoglucemia&#46; Por lo tanto&#44; es razonable el tratamiento de la hiperglucemia para lograr los niveles de glucosa en sangre en un intervalo de 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y vigilar estrechamente para prevenir la hipoglucemia en pacientes con ictus isqu&#233;mico agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Despu&#233;s de un AIT o ictus isqu&#233;mico&#44; todos los pacientes deben someterse probablemente a un cribado de diabetes midiendo los niveles de glucosa plasm&#225;tica en ayunas&#44; HbA1c&#44; o un test de tolerancia oral a la glucosa&#46; La elecci&#243;n de la prueba y cu&#225;ndo realizarla debe estar guiada por el juicio cl&#237;nico y sabiendo que la enfermedad aguda puede alterar temporalmente los niveles de glucosa en plasma&#46; En general&#44; la HbA1c puede ser m&#225;s precisa que otras pruebas de detecci&#243;n en el periodo inmediatamente posterior al evento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a&#59; recomendaci&#243;n de grado C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Páginas 92-98 (marzo 2016)
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Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con ictus agudo
Treatment of hyperglycaemia in patients with acute stroke
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L. Castilla-Guerraa,
Autor para correspondencia
castillafernandez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M.C. Fernández-Morenob, J. Hewittc
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, España
b Servicio de Neurología, Hospital de Valme, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
c Institute of Primary Care & Public Health, Cardiff University School of Medicine, WCAT Lead - Geriatric & Stroke Medicine, Cardiff, Reino Unido
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Tabla 1. Principales estudios con insulina para el control de la glucemia en el ictus isquémico agudo
Tabla 2. Recomendaciones actuales para el manejo de la hiperglucemia en el ictus isquémico agudo
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Resumen

La proporción de pacientes diabéticos hospitalizados por ictus ha ido aumentando en los últimos años, alcanzando en la actualidad casi un tercio de todos los ictus. Además, prácticamente la mitad de los enfermos con ictus agudo pueden presentar hiperglucemia en las primeras horas del evento.

A pesar de que la hiperglucemia en la fase aguda del ictus se asocia a un peor pronóstico, su tratamiento es en la actualidad motivo de controversia. No existen evidencias de que la administración de insulina por vía intravenosa en estos pacientes proporcione beneficios en la evolución del ictus. Nuevos estudios en desarrollo, como el estudio Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort (SHINE), posiblemente contribuyan a aclarar el papel del control intensivo de la glucemia durante la fase aguda del ictus.

Finalmente, los pacientes que han presentado un ictus deberían ser sometidos a un cribado de diabetes.

Palabras clave:
Hiperglucemia
Diabetes
Ictus agudo
Insulina
Diagnóstico
Tratamiento
Abstract

The proportion of diabetic patients who are hospitalised for stroke has been increasing in recent years, currently reaching almost a third of all cases of stroke. In addition, about half of patients with acute stroke present hyperglycaemia in the first hours of the stroke.

Although hyperglycaemia in the acute phase of stroke is associated with a poor prognosis, its treatment is currently a topic of debate. There is no evidence that the adminstration of intravenous insulin to these patients offers benefits in terms of the evolution of the stroke. New studies in development, such as the SHINE study (Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort), may contribute to clarifying the role of intensive control of glycaemia during the acute phase of the stroke.

Ultimately, patients who have presented with stroke should be screened for diabetes

Keywords:
Hyperglycaemia
Diabetes
Acute Stroke
Insulin
Diagnosis
Treatment

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