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La exploraci&#243;n f&#237;sica es anodina&#44; salvo que se encuentra arr&#237;tmico a la auscultaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la ca&#237;da reciente se decidi&#243; antiagregar al paciente con &#225;cido acetil salic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Tres meses despu&#233;s el paciente ingresa en el hospital por un ictus&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El problema cl&#237;nico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos epidemiol&#243;gicos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; es la arritmia m&#225;s frecuente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el estudio ATRIA&#44; realizado en Estados Unidos&#44; se observ&#243; que la FA afectaba aproximadamente al 1&#37; de la poblaci&#243;n general&#44; si bien este porcentaje aumentaba con la edad&#44; desde el 0&#44;1&#37; en los sujetos menores de 55 a&#241;os hasta el 9&#37; en aquellos sujetos con 80 a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Europa se ha observado la misma tendencia&#44; de tal forma que se ha estimado que la prevalencia de FA es menor del 1&#37; en los sujetos entre 55 y 59 a&#241;os&#44; y cerca del 18&#37; en aquellos con al menos 85 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El estudio VAL-FAAP analiz&#243; cerca de 120&#46;000 sujetos atendidos en atenci&#243;n primaria en Espa&#241;a&#46; La prevalencia de FA fue del 6&#44;1&#37;&#44; cifra que aument&#243; con la edad&#44; desde algo menos del 1&#37; en los sujetos menores de 50 a&#241;os hasta el 17&#44;6&#37; a partir de los 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el estudio OFRECE&#44; que analiz&#243; a sujetos de 40 a&#241;os o m&#225;s atendidos en atenci&#243;n primaria&#44; la prevalencia de FA fue del 4&#44;4&#37;&#44; increment&#225;ndose de manera progresiva a partir de los 60 a&#241;os&#44; alcanzando el 17&#44;7&#37; en los mayores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el estudio DARIOS&#44; que analiz&#243; 6 estudios de base poblacional&#44; la prevalencia de FA fue del 1&#44;5&#37;&#44; cifra que se increment&#243; con la edad&#44; hasta el 6&#44;3&#37; en los mayores de 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Datos procedentes del estudio ESFINGE muestran que un tercio de los pacientes hospitalizados de m&#225;s de 70 a&#241;os en los servicios de medicina interna nacionales presentan FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de FA no solo aumenta con la edad&#44; sino tambi&#233;n con la presencia de otras comorbilidades asociadas&#44; como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o la insuficiencia cardiaca&#44; entidades tambi&#233;n m&#225;s prevalentes a edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n&#44; tanto la prevalencia como la incidencia de FA est&#225;n aumentando de manera marcada en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA incrementa el riesgo de ictus hasta en 5 veces&#46; M&#225;s del 15&#37; de los ictus se deben a la FA &#40;36&#37; en los individuos mayores de 80 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los ictus asociados a la FA&#44; en comparaci&#243;n con los ictus no relacionados con ella&#44; tienen una mayor mortalidad y morbilidad&#44; produciendo m&#225;s secuelas y hospitalizaciones&#44; especialmente en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n anciana los objetivos de tratamiento en el paciente con FA se deben centrar en prevenir las complicaciones relacionadas con la presencia de esta arritmia&#44; en especial el ictus&#44; as&#237; como en mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este contexto&#44; la anticoagulaci&#243;n desempe&#241;a un papel fundamental&#46; Sin embargo&#44; en la poblaci&#243;n anciana es particularmente importante balancear el riesgo tanto de ictus como de sangrados&#44; ya que ambos se encuentran incrementados en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta actualizaci&#243;n ha sido revisar los comentarios espec&#237;ficos realizados por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica acerca del tratamiento antitromb&#243;tico en los pacientes ancianos con FA no valvular&#46; Sin embargo&#44; es importante destacar que la definici&#243;n del paciente anciano se ha ido modificando con el paso del tiempo&#46; Si hace a&#241;os se hablaba de paciente anciano a partir de los 65 a&#241;os&#44; tanto las diferentes gu&#237;as actuales de pr&#225;ctica cl&#237;nica como los estudios realizados con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa han subido este punto de corte a los 75 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Perfil cl&#237;nico del paciente anciano con fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de los pacientes ancianos con FA es complejo&#44; debido&#44; entre otras cosas&#44; al gran n&#250;mero de comorbilidades que padecen&#44; lo que hace que est&#233;n frecuentemente polimedicados&#46; As&#237;&#44; se ha observado que en pacientes hipertensos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cr&#243;nica&#44; en comparaci&#243;n con los sujetos en ritmo sinusal&#44; aquellos con FA son m&#225;s mayores y presentan m&#225;s frecuentemente diabetes&#44; hipertrofia ventricular izquierda&#44; insuficiencia cardiaca&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; insuficiencia renal e ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otra parte&#44; parece que los pacientes con FA tienen un riesgo incrementado de demencia&#44; en particular aquellos con antecedentes de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De hecho&#44; en el anciano existen diversas particularidades que le confieren un car&#225;cter de fragilidad&#44; siendo frecuentes las alteraciones f&#237;sicas y mentales&#44; especialmente trastornos cognitivos y del estado de &#225;nimo&#44; riesgo de ca&#237;das&#44; malnutrici&#243;n&#44; dependencia social&#44; las cuales tienen un impacto importante en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada&#44; por s&#237; misma&#44; es un predictor independiente tanto de ictus como de mortalidad tras el ictus&#44; as&#237; como de riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;20</span></a>&#46; Este aspecto est&#225; contemplado en las escalas de riesgo&#46; En la escala CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> se punt&#250;a con un punto la edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; reforz&#225;ndose el incremento de riesgo a mayor edad&#44; en el caso de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; donde a la edad entre 65 y 74 a&#241;os se le concede un punto&#44; increment&#225;ndose a 2 en los mayores de 75 a&#241;os&#46; Con respecto al riesgo de sangrado la edad superior a 65 a&#241;os se punt&#250;a con un punto en la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; teniendo en cuenta los condicionantes anteriormente descritos&#44; en el paciente anciano es especialmente importante no solo balancear el riesgo de ictus con el de hemorragia&#44; sino tambi&#233;n valorar la posibilidad de tomar adecuadamente la medicaci&#243;n&#44; la disponibilidad de un cuidador&#44; el apoyo social&#44; etc&#233;tera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;21</span></a>&#46; En principio&#44; salvo que el paciente presente un riesgo elevado de sangrado&#44; la gran mayor&#237;a de los pacientes ancianos con FA no valvular &#40;FANV&#41; deber&#237;an recibir anticoagulaci&#243;n de manera permanente&#46; No obstante&#44; datos del estudio BAFTA no encontraron evidencia de que&#44; en comparaci&#243;n con el &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; la anticoagulaci&#243;n proporcionara una protecci&#243;n cl&#237;nicamente relevante frente al deterioro cognitivo en pacientes tras 33 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Recientemente se ha propuesto un algoritmo de decisi&#243;n para tratar de perfilar mejor aquel paciente geri&#225;trico con FANV que m&#225;s se va a beneficiar del tratamiento con antagonistas de la vitamina K&#44; y que incluye 6 &#237;tems &#40;sangrado previo con antagonistas de la vitamina K&#44; grado de autonom&#237;a&#44; puntuaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">Mini-mental state examination</span> &#91;MMSE&#93;&#44; riesgo de ca&#237;das e &#237;ndice de comorbilidades&#41;&#46; Cada variable tiene una puntuaci&#243;n &#40;0&#59; 0&#44;5&#59; y 1 punto&#41; de acuerdo a la intensidad &#40;leve&#44; moderada o alta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las peculiaridades de la FA en este grupo de edad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estrategias y evidencias</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Anticoagulaci&#243;n con antagonistas de la vitamina K en el paciente anciano</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente la anticoagulaci&#243;n en el paciente con FA se ha realizado con los antagonistas de la vitamina K&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que la terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es un tratamiento efectivo para la prevenci&#243;n de ictus y tromboembolia en comparaci&#243;n con los antiagregantes&#44; incluido el &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K tambi&#233;n es beneficioso en la poblaci&#243;n anciana&#46; As&#237;&#44; en el estudio BAFTA&#44; en el que se incluyeron cerca de 1&#46;000 sujetos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os con FA&#44; tras un seguimiento medio de 2&#44;7 a&#241;os y en comparaci&#243;n con &#225;cido acetilsalic&#237;lico 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; el tratamiento con warfarina se asoci&#243; con una reducci&#243;n significativa del 52&#37; en el riesgo de ictus mortal o incapacitante&#44; hemorragia intracraneal o embolia arterial cl&#237;nicamente significativa&#44; sin diferencias significativas en el riesgo de hemorragia extracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estudios posteriores han confirmado los beneficios de la anticoagulaci&#243;n en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es cierto que en el paciente anciano est&#225; aumentado el riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;29</span></a>&#44; en la mayor&#237;a de los ancianos con FA est&#225; indicada la anticoagulaci&#243;n de manera permanente&#46; Sin embargo&#44; por miedo precisamente al riesgo de sangrados&#44; la realidad es que un n&#250;mero importante de pacientes con indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n no la reciben<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;30&#8211;34</span></a>&#46; En un estudio realizado en cerca de 600 sujetos con FANV tan solo un 34&#37; recibi&#243; anticoagulaci&#243;n al alta&#46; Este porcentaje fue a&#250;n menor en los sujetos m&#225;s ancianos &#40;42&#37; entre los individuos de 65 a 75 a&#241;os y 29&#37; en aquellos mayores de 75 a&#241;os&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Entre los factores que favorecen esta situaci&#243;n&#44; adem&#225;s del sangrado&#44; se encuentran las ca&#237;das&#44; que nunca deben ser una contraindicaci&#243;n absoluta para la anticoagulaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; dado que las ca&#237;das frecuentes en los pacientes ancianos con FA se asocian a una mayor mortalidad&#44; en el grupo de pacientes con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc m&#225;s bajos &#40;por ejemplo 0-3&#41;&#44; la decisi&#243;n de anticoagular al paciente deber&#237;a realizarse valorando muy bien el cociente riesgo&#47;beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los antagonistas de la vitamina K tienen ciertas limitaciones&#44; como su estrecha ventana terap&#233;utica&#44; respuesta anticoagulante variable&#44; interacciones con los alimentos y otros f&#225;rmacos&#44; o un comienzo y final de acci&#243;n lentos&#44; que obligan a la realizaci&#243;n de controles peri&#243;dicos y ajustes frecuentes de dosis&#44; m&#225;s com&#250;n en el anciano&#44; que sin duda tambi&#233;n contribuyen a la infrautilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en el paciente anciano</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;dabigatran&#44; rivaroxaban&#44; apixaban y m&#225;s recientemente edoxaban&#41; tienen al menos una eficacia similar a la warfarina en la prevenci&#243;n de ictus y embolia sist&#233;mica&#44; pero con un mejor perfil de seguridad&#44; principalmente debido a un menor riesgo de hemorragias intracraneales en el paciente con FANV&#46; Adem&#225;s&#44; al tener una cin&#233;tica predecible y una amplia ventana terap&#233;utica pueden prescribirse a dosis fijas&#44; sin necesidad de realizar controles peri&#243;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Aunque desafortunadamente no se han realizados ensayos cl&#237;nicos espec&#237;ficamente dise&#241;ados para valorar la eficacia y seguridad de estos f&#225;rmacos en la poblaci&#243;n anciana&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diferentes suban&#225;lisis sobre la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa seg&#250;n la edad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio RE-LY&#44; en comparaci&#243;n con warfarina&#44; ambas dosis de dabigatran presentaron un menor riesgo tanto de sangrados intracraneales como extracraneales en los sujetos menores de 75 a&#241;os&#44; mientras que en aquellos de 75 o m&#225;s a&#241;os los sangrados intracraneales fueron menos frecuentes&#44; pero los extracraneales igual o m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Dado que la eliminaci&#243;n de dabigatran se realiza principalmente por el ri&#241;&#243;n&#44; y que en los ancianos es frecuente la insuficiencia renal&#44; en estos pacientes es importante el seguimiento estrecho de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Aunque la dosis habitual recomendada de dabigatran es la de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se recomienda reducir la dosis a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en aquellos sujetos de 80 o m&#225;s a&#241;os&#44; mientras que en los sujetos entre 75-80 a&#241;os o con insuficiencia renal moderada la dosis se escoger&#225; en funci&#243;n del riesgo de ictus&#47;sangrado&#46; En el estudio ROCKET-AF&#44; en comparaci&#243;n con warfarina&#44; la eficacia &#40;riesgo de ictus y embolismo sist&#233;mico&#41; y seguridad &#40;riesgo de sangrados mayores&#41; de rivaroxaban fueron consistentes con los resultados globales del estudio&#44; independientemente de la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En el estudio ARISTOTLE apixaban fue m&#225;s efectivo a la hora de reducir el riesgo de ictus y la mortalidad&#44; con menos sangrados mayores&#44; sangrados totales y sangrados intracraneales&#44; independientemente de la edad&#44; incluyendo aquellos pacientes de 80 o m&#225;s a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un reciente metaan&#225;lisis de los pacientes de 75 o m&#225;s a&#241;os incluidos en los ensayos cl&#237;nicos realizados con rivaroxaban&#44; apixaban y dabigatran&#44; los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en su conjunto fueron m&#225;s eficaces que el tratamiento est&#225;ndar en la prevenci&#243;n del ictus y la embolia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Finalmente&#44; en el estudio ENGAGE AF-TIMI 48&#44; ambas dosis de edoxaban fueron no inferiores a warfarina con respecto a la prevenci&#243;n del ictus y embolia sist&#233;mica&#44; pero con menos sangrados mayores&#44; independientemente de la edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se indica c&#243;mo debe realizarse el ajuste de dosis de dabigatran&#44; rivaroxaban y apixaban en pacientes con FANV&#44; en funci&#243;n de la edad&#44; la funci&#243;n renal y el peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Controversias y aspectos por resolver</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la proliferaci&#243;n de gu&#237;as en los &#250;ltimos a&#241;os en las que&#44; con distintos niveles de profundidad&#44; se hace referencia a los ancianos&#44; la evidencia en este grupo poblacional es escasa&#44; y existen una serie de preguntas sin resolver que frecuentemente se le plantean al cl&#237;nico en su quehacer diario&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se plantean algunas de estas cuestiones&#46; Dado que la mayor ventaja de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa es la reducci&#243;n de la hemorragia intracraneal&#44; y que existen datos en las pruebas de neuroimagen &#40;microinfartos&#44; leucoaraiosis&#44; microhemorragias&#44; etc&#46;&#41; que se asocian a un mayor riesgo de sufrirla&#44; particularmente en caso de existir un antecedente de ictus isqu&#233;mico&#44; &#191;no deber&#237;a realizarse una TAC&#47;RMN cerebral a los ancianos con indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n&#44; por su mayor riesgo de sangrado y la alta prevalencia de las lesiones previamente mencionadas&#63;&#59; &#191;qu&#233; tipo de tratamiento antitromb&#243;tico ser&#237;a el de elecci&#243;n en un anciano con historia de ca&#237;das frecuentes&#63;&#59; &#191;de qu&#233; forma el deterioro cognitivo determina la indicaci&#243;n y tipo de tratamiento antitromb&#243;tico en ancianos con FA&#63;&#59; &#191;con qu&#233; frecuencia y en qu&#233; circunstancias se debe monitorizar la funci&#243;n renal en pacientes ancianos anticoagulados&#63;&#59;&#191;en qu&#233; circunstancias se recomienda la retirada temporal y la definitiva de la anticoagulaci&#243;n en los ancianos&#63;&#59; &#191;c&#243;mo debe manejarse el tratamiento antitromb&#243;tico en pacientes con riesgo elevado de sangrado digestivo&#63;&#59; &#191;c&#243;mo influye la polimedicaci&#243;n y la menor adherencia al tratamiento a la hora de elegir el tratamiento anticoagulante en el anciano&#63;&#59; &#191;de qu&#233; forma el peso y la fragilidad deben condicionar la dosis de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en los ancianos&#63;&#59; &#191;existen suficientes datos para recomendar por su eficacia y seguridad los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en los pacientes muy ancianos&#63; Las respuestas a estas cuestiones probablemente solo se conseguir&#225;n cuando se disponga de suficiente experiencia en el &#171;mundo real&#187;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;Qu&#233; es lo que dicen las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#63;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre el manejo del paciente con FA&#46; Aunque globalmente las recomendaciones se realizan independientemente de la edad&#44; en algunas de ellas existen algunos comentarios espec&#237;ficos acerca de la poblaci&#243;n anciana&#44; que a continuaci&#243;n se resumen&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a public&#243; en el a&#241;o 2010 las gu&#237;as para el manejo del paciente con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En estas gu&#237;as se dedica un apartado espec&#237;fico a la poblaci&#243;n anciana&#46; Entre otras cosas se explica que la FA es m&#225;s frecuente cuanto mayor es el paciente&#44; as&#237; como las particularidades cl&#237;nicas de esta poblaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; se resalta que en la poblaci&#243;n anciana es preferible la estrategia de control de frecuencia cardiaca que la de control del ritmo&#46; Para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus y de sangrado se propone el empleo de las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#46; Salvo contraindicaci&#243;n se recomienda la anticoagulaci&#243;n&#46; El beneficio de la antiagregaci&#243;n es muy limitado en esta poblaci&#243;n&#44; ya que el riesgo de sangrados mayores es muy similar al de la anticoagulaci&#243;n&#44; pero mucho menos eficaz en cuanto a la prevenci&#243;n de ictus y eventos cardiovasculares&#46; Aunque para la poblaci&#243;n anciana se ha sugerido que cuando se anticoagule con antagonistas de la vitamina K ser&#237;a m&#225;s seguro un rango de INR entre 1&#44;8-2&#44;5&#44; la realidad es que esto no se ha visto refrendado en ning&#250;n ensayo cl&#237;nico&#44; y estudios de cohortes sugieren un riesgo aumentado en el riesgo de ictus con INR 1&#44;5-2&#44;0&#44; por lo que no se recomienda que el INR est&#233; por debajo de 2&#44;0&#46; En cuanto al tipo de anticoagulante&#44; dado que solo se hab&#237;an publicado los datos del estudio RE-LY y que todav&#237;a la Agencia Europea del Medicamento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#91;EMA&#93;&#41; no hab&#237;a aprobado su uso en pacientes con FANV&#44; en estas gu&#237;as se recomienda el empleo de los antagonistas de la vitamina K&#44; si bien se hacen unas recomendaciones generales sobre el uso de dabigatran &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2012 se publica la actualizaci&#243;n de estas gu&#237;as&#46; En estas gu&#237;as se sigue recomendando el empleo de las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#46; Se insiste en el escaso beneficio del &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; Adem&#225;s&#44; se comentan los resultados de 3 ensayos cl&#237;nicos con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;estudios RE-LY&#44; ROCKET-AF y ARISTOTLE&#41; y la preocupaci&#243;n por su aplicabilidad en la poblaci&#243;n m&#225;s anciana&#46; En sujetos de 80 o m&#225;s a&#241;os la dosis de dabigatran a emplear es la de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as de prevenci&#243;n primaria del ictus propuestas por la Asociaci&#243;n Americana del Coraz&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Heart Association&#41;</span> y por la Asociaci&#243;n Americana del Ictus <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Stroke Association&#41;</span> se enfatiza la necesidad de controlar la hipertensi&#243;n arterial en ancianos &#40;principalmente la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#41;&#44; que junto con el tratamiento antitromb&#243;tico adecuado son fundamentales para prevenir el desarrollo de un ictus en el paciente con FA&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes ancianos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica estable y FA con el tratamiento anticoagulante ser&#237;a suficiente&#46; Por otra parte&#44; la detecci&#243;n de microhemorragias cerebrales en la resonancia magn&#233;tica podr&#237;a ser de utilidad a la hora de valorar la seguridad del tratamiento antitromb&#243;tico en el paciente anciano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as canadienses de FA de 2012 se se&#241;ala que la edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41; se considera un factor de riesgo no solo para ictus&#44; sino tambi&#233;n para hemorragia&#44; particularmente intracraneal&#46; Se recomienda el uso de las escalas CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#46; Con respecto a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se recomienda que en los sujetos mayores de 75 a&#241;os&#44; y sobre todo en los de m&#225;s de 80 a&#241;os&#44; deber&#237;a considerarse la reducci&#243;n de la dosis&#44; especialmente con dabigatran&#46; Por otra parte&#44; en todo paciente con FA en tratamiento con anticoagulantes se recomienda la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n renal&#44; al menos una vez al a&#241;o&#44; y m&#225;s frecuente en caso de insuficiencia renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones propuestas por el Colegio Americano de M&#233;dicos del T&#243;rax <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American College of Chest Physicians&#41;</span> no se diferencian sustancialmente seg&#250;n la edad&#46; S&#237; se especifica que el riesgo de ictus aumenta con la edad&#44; como queda reflejado en la escala de estratificaci&#243;n de riesgo CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; as&#237; como el riesgo de sangrados &#40;m&#225;s de 65 a&#241;os en la escala HAS-BLED&#44; m&#225;s de 75 a&#241;os en la escala HEMORR<span class="elsevierStyleInf">2</span>HAGES&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En unas gu&#237;as espec&#237;ficamente realizadas por la Asociaci&#243;n Europea del Ritmo Cardiaco <span class="elsevierStyleItalic">&#40;European Heart Rhythm Association&#41;</span> sobre el empleo de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en el paciente con FANV&#44; se insiste en la necesidad de monitorizar la funci&#243;n renal&#46; Esto es especialmente relevante en pacientes ancianos &#40;mayores de 75 a&#241;os&#41; o en aquellos que toman dabigatran&#46; En pacientes con c&#225;ncer activo se prefieren los antagonistas de la vitamina K o las heparinas a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; dada la falta de experiencia con estos &#250;ltimos f&#225;rmacos en este contexto&#44; y a la posibilidad de interacciones con los f&#225;rmacos quimioter&#225;picos&#46; Por otra parte&#44; en caso de que se considere necesario el tratamiento antiagregante en el primer a&#241;o tras un evento isqu&#233;mico agudo&#44; se considera m&#225;s seguro el uso de las dosis bajas de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; sobre todo en pacientes con HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Sin embargo&#44; en este contexto&#44; especialmente en la poblaci&#243;n muy anciana y en aquellos con insuficiencia renal&#44; podr&#237;an preferirse los antagonistas de la vitamina K &#40;INR objetivo 2-2&#44;5&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; se recomienda la anticoagulaci&#243;n en pacientes con FANV y alto riesgo de ictus &#40;pacientes de m&#225;s de 75 a&#241;os&#41;&#46; En estos pacientes se pueden emplear tanto los antagonistas de la vitamina K como los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#46; De hecho&#44; espec&#237;ficamente se se&#241;ala que a pesar del riesgo hemorr&#225;gico los anticoagulantes orales muestran un claro beneficio en mayores de 85 a&#241;os con FA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado las gu&#237;as del Colegio Americano de Cardiolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American College of Cardiology&#41;</span>&#47;Asociaci&#243;n Americana del Coraz&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Heart Association&#41;</span>&#47;Sociedad del Ritmo Cardiaco <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Heart Rhythm Society&#41;</span>&#46; En estas gu&#237;as hay un apartado espec&#237;fico dedicado a la poblaci&#243;n anciana en el que se indica que la prevalencia de FA aumenta con la edad&#44; y que es m&#225;s frecuente la presencia de otras comorbilidades&#46; Se suele optar por la estrategia de control de la frecuencia cardiaca&#44; m&#225;s que la del control del ritmo&#44; sobre todo teniendo en cuenta la posibilidad de efectos adversos de los antiarr&#237;tmicos en esta poblaci&#243;n&#46; Se recomienda el empleo de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; y la anticoagulaci&#243;n en los sujetos de 75 o m&#225;s a&#241;os&#44; bien con antagonistas de la vitamina K&#44; bien con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#46; Antes de iniciar el tratamiento con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se debe determinar la funci&#243;n renal&#44; y posteriormente en el seguimiento&#44; al menos una vez al a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; tambi&#233;n se han publicado recientemente las gu&#237;as propuestas por un subcomit&#233; de la Academia Americana de Neurolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Academy of Neurology&#41;</span>&#46; En estas gu&#237;as se reconoce el beneficio de la anticoagulaci&#243;n en los pacientes ancianos &#40;de m&#225;s de 75 a&#241;os&#41;&#46; La recomendaci&#243;n principal de estas gu&#237;as es que salvo sangrado reciente espont&#225;neo o hemorragia intracraneal&#44; se plantee la anticoagulaci&#243;n en todo paciente anciano con FANV&#44; incluso en pacientes con demencia leve o ca&#237;das ocasionales&#46; Sin embargo&#44; el beneficio de la anticoagulaci&#243;n en pacientes con demencia moderada a severa o con ca&#237;das frecuentes es incierto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas gu&#237;as NICE se recomienda&#44; por un lado&#44; la estrategia de control de frecuencia cardiaca y&#44; por otro&#44; la anticoagulaci&#243;n en aquellos sujetos con FANV y un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Se pueden emplear apixaban&#44; dabigatran&#44; rivaroxaban y los antagonistas de la vitamina K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; globalmente&#44; las diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica reconocen que el anciano con FA es un paciente complejo&#44; con numerosas comorbilidades y frecuentemente polimedicado&#46; Adem&#225;s&#44; en estos pacientes&#44; aunque es importante valorar el riesgo de sangrado&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; todos los pacientes ancianos con FA deber&#237;an recibir tratamiento anticoagulante de manera permanente&#46; En cuanto al tipo de anticoagulante oral a emplear en la poblaci&#243;n anciana&#44; en estos sujetos se pueden emplear tanto los antagonistas de la vitamina K&#44; como los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#46; En caso de usar estos &#250;ltimos es importante monitorizar la funci&#243;n renal durante el seguimiento&#44; especialmente si el paciente tiene insuficiencia renal conocida o est&#225; tomando dabigatran&#46; Desafortunadamente&#44; y a pesar de que las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica parecen claras&#44; en un estudio realizado en pacientes con FANV en Espa&#241;a el 42&#37; de los pacientes no segu&#237;a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">&#191;C&#243;mo debe ser evaluado y tratado nuestro paciente&#63;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del ictus este paciente ya presentaba un riesgo muy elevado de complicaciones tromboemb&#243;licas &#40;CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#58; 4&#59; 2 puntos por edad&#59; un punto por hipertensi&#243;n y un punto por diabetes&#41;&#44; por lo que deb&#237;a haber sido anticoagulado&#46; Los 2 factores que m&#225;s pesaron para no iniciar la anticoagulaci&#243;n fueron el antecedente de ca&#237;da casual y la edad del paciente&#44; a pesar del elevado riesgo tromboemb&#243;lico que ten&#237;a&#44; como posteriormente ocurri&#243;&#46; El paciente fue anticoagulado tras el ictus&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el manejo de FANV en los ancianos es complicado&#44; y debido al aumento del riesgo tanto de complicaciones tromboemb&#243;licas como de hemorragias la decisi&#243;n de anticoagular debe individualizarse&#46; Todav&#237;a existen preguntas no resueltas y falta de evidencias en esta poblaci&#243;n&#44; por lo que los datos de los estudios observacionales en nuestra pr&#225;ctica habitual son necesarios e importantes para ayudar a la toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia editorial fue proporcionada por Content Ed Net y fue financiada por Bayer&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; Carmen Su&#225;rez ha recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de BMS&#44; Pfizer&#44; Boheringher&#44; Bayer y Daichii Sankyo&#46; El Dr&#46; Jos&#233; Mar&#237;a Cepeda ha recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de BMS&#44; Pfizer&#44; Boheringher&#44; Bayer y Daichii Sankyo&#46; El Dr D&#237;ez-Manglano ha recibido honorarios por ponencias de Almirall&#44; BMS&#44; Boehringer Ingelheim y Pfizer&#46; El Dr Francesc Formiga ha recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de BMS&#44; Pfizer&#44; Boheringher&#44; Bayer y Daichii Sankyo&#46; El Dr&#46; A&#46; Pose Reino declara haber recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de Pfizer&#44; BMS&#44; Boehringer y Bayer&#46; El resto de autores declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los ictus asociados a la FA&#44; en comparaci&#243;n con los ictus no relacionados con la FA&#44; tienen una mayor mortalidad y morbilidad&#44; junto con m&#225;s secuelas&#44; especialmente en los ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En los ancianos con FA son m&#225;s frecuentes los ingresos hospitalarios&#44; tienen una mayor mortalidad y generan un mayor grado de dependencia en comparaci&#243;n con los sujetos m&#225;s j&#243;venes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tienen gran n&#250;mero de comorbilidades&#44; lo que hace que est&#233;n frecuentemente polimedicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adem&#225;s presentan otras alteraciones f&#237;sicas y mentales&#44; especialmente trastornos cognitivos y del estado de &#225;nimo&#44; riesgo de ca&#237;das&#44; malnutrici&#243;n y dependencia social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuentemente est&#225;n infradiagnosticados&#44; ya que muchas veces la FA en ancianos cursa de manera asintom&#225;tica o con pocos s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La edad avanzada es un predictor independiente tanto de ictus como de mortalidad tras el ictus&#44; as&#237; como de riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; los pacientes ancianos con FA deber&#237;an estar anticoagulados&#44; muchos no lo est&#225;n por el miedo al sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&#47;grupos comparadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RE-LY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;113 pacientes &#40;edad media 71&#44;5 a&#241;os&#59; 40&#44;1&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 2&#44;1&#41; con FANV fueron aleatorizados a recibir dabigatran 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; dabigatran 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o warfarina&#46; Seguimiento medio 2&#44;0 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En comparaci&#243;n con warfarina&#44; ambas dosis de dabigatran &#40;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#41; presentaron un menor riesgo tanto de sangrados intracraneales como extracraneales en los sujetos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; mientras que en aquellos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os los sangrados intracraneales fueron menos frecuentes&#44; pero los extracraneales igual o m&#225;s frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ROCKET-AF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;264 pacientes con FANV &#40;edad media 73 a&#241;os&#59; 44&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 3&#44;4&#41; fueron aleatorizados a recibir rivaroxaban &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; en comparaci&#243;n con warfarina&#46; Seguimiento medio 707 d&#237;as en el an&#225;lisis por ITT&#59; 590 d&#237;as en el an&#225;lisis por protocolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes ancianos tuvieron un mayor riesgo de ictus y sangrados mayores en comparaci&#243;n con los pacientes m&#225;s j&#243;venesLa eficacia &#40;riesgo de ictus y embolismo sist&#233;mico&#41; y seguridad &#40;riesgo de sangrados mayores&#41; de rivaroxaban en comparaci&#243;n con warfarina fueron consistentes con los resultados globales del estudio&#44; independientemente de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ARISTOTLE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;201 pacientes &#40;edad media 70 a&#241;os&#59; 31&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; 13&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 2&#44;1&#41; con FANV fueron aleatorizados a recibir apixaban 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;o 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en caso de cumplir &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de los siguientes criterios&#58; edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; peso &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; o creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41; o warfarina&#46; Seguimiento medio 1&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixaban fue m&#225;s efectivo a la hora de reducir el riesgo de ictus y la mortalidad&#44; con menos sangrados mayores&#44; sangrados totales y sangrados intracraneales&#44; independientemente de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ENGAGE AF-TIMI 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#46;105 pacientes &#40;edad media 72 a&#241;os&#59; 40&#44;1&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 2&#44;8&#41; con FANV fueron aleatorizados a recibir edoxaban 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; edoxaban 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o warfarina&#46; Seguimiento medio 2&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambas dosis de edoxaban &#40;30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; fueron no inferiores a warfarina con respecto a la prevenci&#243;n del ictus y embolia sist&#233;mica&#44; pero con menos sangrados mayores&#44; independientemente de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n edad</span>&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; 75-80 a&#241;os&#58; 150 o 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seg&#250;n el riesgo tromb&#243;tico&#47;hemorr&#225;gico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#58; 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n la funci&#243;n renal&#58;</span>Si ClCr &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; no es necesario ajuste de dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; valorar 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seg&#250;n riesgo tromb&#243;tico&#47;hemorr&#225;gico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; contraindicado&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Uso concomitante de verapamilo&#58; 110</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">hs</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n el peso&#58; no es necesario realizar ning&#250;n ajuste de dosis&#44; aunque se recomienda un seguimiento estrecho en pacientes con un peso &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">50</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rivaroxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n edad&#58; no se requiere ajuste de dosis</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n la funcional renal&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; dosis recomendada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr 15-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; dosis recomendada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; no recomendado&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n el peso&#58; no se requiere ajuste de dosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">En general&#44; la dosis recomendada es 5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46; Se reducir&#225; la dosis a 2&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h en FANV y &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2 de los siguientes criterios&#58; &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">80 a&#241;os&#44; &#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg o creatinina s&#233;rica &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;dl&#46;</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n edad&#58; no se requiere ajuste de dosis&#44; salvo edad &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">80 a&#241;os y peso &#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg o creatinina &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;dl</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n la funcional renal&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#58; dosis recomendada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; salvo en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os o &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; en los que se reducir&#225; a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr 15-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; dosis recomendada 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; o en di&#225;lisis&#58; no se recomienda&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n el peso&#58; no se requiere ajuste de dosis&#44; salvo peso &#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg y edad &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">80 a&#241;os o creatinina &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;dl</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as &#40;a&#241;o de publicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ESC &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apartado espec&#237;fico dedicado a la poblaci&#243;n ancianaCon respecto a los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; los ancianos&#58;Son m&#225;s fr&#225;giles y tienen m&#225;s comorbilidadesEs m&#225;s frecuente la FA permanente frente a la parox&#237;stica&#47;persistenteSon m&#225;s frecuentes los s&#237;ntomas at&#237;picosTienen m&#225;s posibilidades de presentar efectos secundarios por los f&#225;rmacosFrecuentemente se encuentran infradiagnosticadosEn general se prefiere la estrategia de control de frecuencia cardiaca frente a la del control del ritmoDado que los sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os con FA tienen un riesgo anual de presentar complicaciones tromboemb&#243;licas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37;&#44; salvo que el riesgo de sangrado sea muy elevado&#44; la anticoagulaci&#243;n est&#225; indicada &#40;el beneficio de la antiagregaci&#243;n es muy limitado en esta poblaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association&#47;American Stroke Association</span> &#40;2011&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para la prevenci&#243;n del ictus en el anciano es fundamental tanto controlar la presi&#243;n arterial &#40;principalmente la sist&#243;lica&#41;&#44; como el tratamiento antitromb&#243;tico adecuadoLos efectos de combinar antiagregantes con anticoagulantes en esta poblaci&#243;n no est&#225;n claramente establecidosEn la mayor&#237;a de los pacientes ancianos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica estable y FA&#44; con el tratamiento anticoagulante ser&#237;a suficienteLa detecci&#243;n de microhemorragias cerebrales en la resonancia magn&#233;tica podr&#237;a ser de utilidad a la hora de valorar la seguridad del tratamiento antitromb&#243;tico en el paciente anciano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ESC &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sigue recomendando el empleo de las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus y de sangrado&#44; respectivamenteSe insiste en el escaso beneficio del &#225;cido acetilsalic&#237;lico en estos pacientes&#44; con un elevado riesgo de sangrado&#44; y que su uso deber&#237;a limitarse &#250;nicamente a aquellos sujetos que rechacen cualquier tipo de anticoagulaci&#243;n&#46;Existe preocupaci&#243;n sobre c&#243;mo adaptar los resultados de los ensayos cl&#237;nicos con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa a la poblaci&#243;n m&#225;s anciana&#44; que tiene muchas comorbilidades y se encuentra frecuentemente polimedicada&#44; as&#237; como el hecho de que los individuos con insuficiencia renal severa fueron excluidos de estos estudios&#46; Esto es particularmente importante con dabigatran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gu&#237;as canadienses &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de las escalas CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus&#44; y la escala HAS-BLED para valorar el riesgo de sangradoCon respecto a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se recomienda que en los sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; y sobre todo en los &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; deber&#237;a considerarse la reducci&#243;n de la dosis&#44; especialmente con dabigatranEn todo paciente con FA en tratamiento con anticoagulantes se recomienda la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n renal&#44; al menos una vez al a&#241;o&#46; Los pacientes con un filtrado glomerular 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min necesitan un seguimiento m&#225;s estrecho de la funci&#243;n renal&#44; y pueden precisar reducciones de la dosis de la anticoagulaci&#243;n en determinadas situaciones&#46; Esto es especialmente importante en los sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; donde el riesgo de sangrado aumenta de manera significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se diferencian sustancialmente seg&#250;n la edadSe especifica que el riesgo tanto de ictus como de sangrado aumenta con la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gu&#237;a espec&#237;fica sobre los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en el paciente con FANVSe insiste en la necesidad de monitorizar la funci&#243;n renal &#40;anualmente&#44; cada 6 meses y cada 3 meses en caso de aclaramientos de creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44; 30-60 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; respectivamente&#41;&#46; Esto es especialmente relevante en pacientes ancianos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41; o en aquellos que toman dabigatranEn pacientes con c&#225;ncer activo concomitante en los que es necesaria la anticoagulaci&#243;n&#44; se prefieren los antagonistas de la vitamina K o las heparinas a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directaEn caso de que se considere necesario el tratamiento antiagregante en el primer a&#241;o tras un evento isqu&#233;mico agudo&#44; se considera m&#225;s seguro el uso de las dosis bajas de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; sobre todo en pacientes con HAS-BLED &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; En este contexto&#44; podr&#237;an preferirse los antagonistas de la vitamina K &#40;INR objetivo 2-2&#44;5&#41;&#44; especialmente en la poblaci&#243;n muy anciana y en aquellos con insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SEN &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la anticoagulaci&#243;n en pacientes con FANV y alto riesgo de ictus &#40;CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; por lo que salvo contraindicaci&#243;n&#44; todos los pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os deber&#237;an recibir anticoagulaci&#243;nSe pueden emplear tanto los antagonistas de la vitamina K&#44; como los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology&#47;American Heart Association&#47;Heart Rhythm Society</span> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apartado espec&#237;fico dedicado a la poblaci&#243;n ancianaEn los pacientes ancianos es m&#225;s frecuente la posibilidad de presentar otras comorbilidades que pueden condicionar la actitud a tomarDado que en estos pacientes los s&#237;ntomas por FA suelen ser escasos&#44; en general se suele optar por la estrategia de control de la frecuencia cardiacaSe recomienda el empleo de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus en el paciente con FANV&#44; recomend&#225;ndose la anticoagulaci&#243;n&#44; bien con antagonistas de la vitamina K&#44; bien con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; en aquellos sujetos con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2Antes de iniciar los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se debe determinar la funci&#243;n renal&#44; y posteriormente en el seguimiento&#44; al menos una vez al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Neurology</span> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se reconoce el beneficio de la anticoagulaci&#243;n en los pacientes ancianos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&#46; Sin embargo&#44; muchos m&#233;dicos no la emplean porque tienen la percepci&#243;n de que existe un riesgo muy aumentado de sangradosSalvo sangrado reciente espont&#225;neo o hemorragia intracraneal&#44; se debe plantear la anticoagulaci&#243;n en todo paciente anciano con FANV&#44; incluso en pacientes con demencia leve o ca&#237;das ocasionalesEl beneficio de la anticoagulaci&#243;n en pacientes con demencia moderada a severa o con ca&#237;das frecuentes es incierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NICE &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En sujetos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os la prevalencia de FA es elevada&#44; alcanzando el 15&#37; de los mismosSe recomienda la estrategia de control de frecuencia frente a la de control de ritmoSe recomienda el empleo de la anticoagulaci&#243;n en aquellos sujetos con un CHA2DS2-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;En los sujetos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os se debe iniciar la anticoagulaci&#243;n &#40;con apixaban&#44; dabigatran&#44; rivaroxaban o los antagonistas de la vitamina K&#41;&#44; salvo que el riesgo de sangrado sea muy elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 215. Núm. 3.
Páginas 171-181 (abril 2015)
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Vol. 215. Núm. 3.
Páginas 171-181 (abril 2015)
Actualización Clínica
Tratamiento antitrombótico en el paciente anciano con fibrilación auricular
Antithrombotic Treatment in Elderly Patients with Atrial Fibrillation
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C. Suárez Fernándeza,
Autor para correspondencia
csuarezf@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, M. Camafortb, J.M. Cepeda Rodrigoc, J. Díez-Manglanod, F. Formigae, A. Pose Reinof, G. Tiberiog, J.M. Mostazah, en nombre del Grupo de Trabajo de Riesgo Vascular de la SEMI
a Hospital Universitario de La Princesa, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Madrid, España
b Hospital Clinic de Barcelona, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Barcelona, España
c Hospital Vega Baja de Orihuela, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Orihuela, Alicante, España
d Hospital Royo Villanova, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Zaragoza, España
e Hospital Universitari de Bellvitge, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
f Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Santiago de Compostela, España
g Hospital Virgen del Camino, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Pamplona, España
h Hospital Carlos III, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Madrid, España
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Tabla 1. Particularidades de la fibrilación auricular en el paciente anciano
Tabla 2. Resultados de los estudios RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF-TIMI 48 en función de la edad
Tabla 3. Ajuste de dosis de dabigatran, rivaroxaban y apixaban en pacientes con fibrilación auricular no valvular
Tabla 4. Recomendaciones específicas de las guías de práctica clínica en pacientes ancianos con FA
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Resumen

La fibrilación auricular (FA) en el anciano es una entidad compleja debido al elevado número de comorbilidades frecuentemente asociadas, como las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad renal, los trastornos cognitivos, las caídas o la polimedicación.

Excepto cuanto esté contraindicada, la anticoagulación es necesaria para la prevención de los eventos tromboembólicos en esta población. Tanto los antagonistas de la vitamina K como los anticoagulantes orales de acción directa (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) están indicados en este contexto. En este grupo de edad la función renal debe ser estrechamente vigilada cuando se utilizan estos últimos.

En los últimos años se han publicado diferentes guías de práctica clínica sobre el paciente con FA. La mayoría de estas guías realizan recomendaciones específicas sobre las características clínicas y el tratamiento en los pacientes ancianos. En esta actualización se revisan los comentarios específicos sobre las recomendaciones referentes al tratamiento antitrombótico en los pacientes ancianos con FA no valvular.

Palabras clave:
Anciano
Fibrilación auricular no valvular
Guías
Antagonistas de la vitamina K
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Abstract

Atrial fibrillation (AF) in the elderly is a complex condition due to the high number of frequently associated comorbidities, such as cardiovascular and kidney disease, cognitive disorders, falls and polypharmacy.

Except when contraindicated, anticoagulation is necessary for preventing thromboembolic events in this population. Both vitamin K antagonists and direct oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban and apixaban) are indicated in this context. Renal function should be closely monitored for this age group when these drugs are used.

In recent years, various clinical practice guidelines have been published on patients with AF. The majority of these guidelines make specific recommendations on the clinical characteristics and treatment of elderly patients. In this update, we review the specific comments on the recommendations concerning antithrombotic treatment in elderly patients with nonvalvular AF.

Keywords:
Elderly
Nonvalvular atrial fibrillation
Guidelines
Vitamin K antagonists
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban

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