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La exploraci&#243;n f&#237;sica es anodina&#44; salvo que se encuentra arr&#237;tmico a la auscultaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la ca&#237;da reciente se decidi&#243; antiagregar al paciente con &#225;cido acetil salic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Tres meses despu&#233;s el paciente ingresa en el hospital por un ictus&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El problema cl&#237;nico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos epidemiol&#243;gicos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; es la arritmia m&#225;s frecuente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el estudio ATRIA&#44; realizado en Estados Unidos&#44; se observ&#243; que la FA afectaba aproximadamente al 1&#37; de la poblaci&#243;n general&#44; si bien este porcentaje aumentaba con la edad&#44; desde el 0&#44;1&#37; en los sujetos menores de 55 a&#241;os hasta el 9&#37; en aquellos sujetos con 80 a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Europa se ha observado la misma tendencia&#44; de tal forma que se ha estimado que la prevalencia de FA es menor del 1&#37; en los sujetos entre 55 y 59 a&#241;os&#44; y cerca del 18&#37; en aquellos con al menos 85 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El estudio VAL-FAAP analiz&#243; cerca de 120&#46;000 sujetos atendidos en atenci&#243;n primaria en Espa&#241;a&#46; La prevalencia de FA fue del 6&#44;1&#37;&#44; cifra que aument&#243; con la edad&#44; desde algo menos del 1&#37; en los sujetos menores de 50 a&#241;os hasta el 17&#44;6&#37; a partir de los 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el estudio OFRECE&#44; que analiz&#243; a sujetos de 40 a&#241;os o m&#225;s atendidos en atenci&#243;n primaria&#44; la prevalencia de FA fue del 4&#44;4&#37;&#44; increment&#225;ndose de manera progresiva a partir de los 60 a&#241;os&#44; alcanzando el 17&#44;7&#37; en los mayores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el estudio DARIOS&#44; que analiz&#243; 6 estudios de base poblacional&#44; la prevalencia de FA fue del 1&#44;5&#37;&#44; cifra que se increment&#243; con la edad&#44; hasta el 6&#44;3&#37; en los mayores de 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Datos procedentes del estudio ESFINGE muestran que un tercio de los pacientes hospitalizados de m&#225;s de 70 a&#241;os en los servicios de medicina interna nacionales presentan FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de FA no solo aumenta con la edad&#44; sino tambi&#233;n con la presencia de otras comorbilidades asociadas&#44; como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o la insuficiencia cardiaca&#44; entidades tambi&#233;n m&#225;s prevalentes a edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n&#44; tanto la prevalencia como la incidencia de FA est&#225;n aumentando de manera marcada en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA incrementa el riesgo de ictus hasta en 5 veces&#46; M&#225;s del 15&#37; de los ictus se deben a la FA &#40;36&#37; en los individuos mayores de 80 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los ictus asociados a la FA&#44; en comparaci&#243;n con los ictus no relacionados con ella&#44; tienen una mayor mortalidad y morbilidad&#44; produciendo m&#225;s secuelas y hospitalizaciones&#44; especialmente en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n anciana los objetivos de tratamiento en el paciente con FA se deben centrar en prevenir las complicaciones relacionadas con la presencia de esta arritmia&#44; en especial el ictus&#44; as&#237; como en mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este contexto&#44; la anticoagulaci&#243;n desempe&#241;a un papel fundamental&#46; Sin embargo&#44; en la poblaci&#243;n anciana es particularmente importante balancear el riesgo tanto de ictus como de sangrados&#44; ya que ambos se encuentran incrementados en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta actualizaci&#243;n ha sido revisar los comentarios espec&#237;ficos realizados por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica acerca del tratamiento antitromb&#243;tico en los pacientes ancianos con FA no valvular&#46; Sin embargo&#44; es importante destacar que la definici&#243;n del paciente anciano se ha ido modificando con el paso del tiempo&#46; Si hace a&#241;os se hablaba de paciente anciano a partir de los 65 a&#241;os&#44; tanto las diferentes gu&#237;as actuales de pr&#225;ctica cl&#237;nica como los estudios realizados con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa han subido este punto de corte a los 75 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Perfil cl&#237;nico del paciente anciano con fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de los pacientes ancianos con FA es complejo&#44; debido&#44; entre otras cosas&#44; al gran n&#250;mero de comorbilidades que padecen&#44; lo que hace que est&#233;n frecuentemente polimedicados&#46; As&#237;&#44; se ha observado que en pacientes hipertensos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cr&#243;nica&#44; en comparaci&#243;n con los sujetos en ritmo sinusal&#44; aquellos con FA son m&#225;s mayores y presentan m&#225;s frecuentemente diabetes&#44; hipertrofia ventricular izquierda&#44; insuficiencia cardiaca&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; insuficiencia renal e ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otra parte&#44; parece que los pacientes con FA tienen un riesgo incrementado de demencia&#44; en particular aquellos con antecedentes de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De hecho&#44; en el anciano existen diversas particularidades que le confieren un car&#225;cter de fragilidad&#44; siendo frecuentes las alteraciones f&#237;sicas y mentales&#44; especialmente trastornos cognitivos y del estado de &#225;nimo&#44; riesgo de ca&#237;das&#44; malnutrici&#243;n&#44; dependencia social&#44; las cuales tienen un impacto importante en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada&#44; por s&#237; misma&#44; es un predictor independiente tanto de ictus como de mortalidad tras el ictus&#44; as&#237; como de riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;20</span></a>&#46; Este aspecto est&#225; contemplado en las escalas de riesgo&#46; En la escala CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> se punt&#250;a con un punto la edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; reforz&#225;ndose el incremento de riesgo a mayor edad&#44; en el caso de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; donde a la edad entre 65 y 74 a&#241;os se le concede un punto&#44; increment&#225;ndose a 2 en los mayores de 75 a&#241;os&#46; Con respecto al riesgo de sangrado la edad superior a 65 a&#241;os se punt&#250;a con un punto en la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; teniendo en cuenta los condicionantes anteriormente descritos&#44; en el paciente anciano es especialmente importante no solo balancear el riesgo de ictus con el de hemorragia&#44; sino tambi&#233;n valorar la posibilidad de tomar adecuadamente la medicaci&#243;n&#44; la disponibilidad de un cuidador&#44; el apoyo social&#44; etc&#233;tera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;21</span></a>&#46; En principio&#44; salvo que el paciente presente un riesgo elevado de sangrado&#44; la gran mayor&#237;a de los pacientes ancianos con FA no valvular &#40;FANV&#41; deber&#237;an recibir anticoagulaci&#243;n de manera permanente&#46; No obstante&#44; datos del estudio BAFTA no encontraron evidencia de que&#44; en comparaci&#243;n con el &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; la anticoagulaci&#243;n proporcionara una protecci&#243;n cl&#237;nicamente relevante frente al deterioro cognitivo en pacientes tras 33 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Recientemente se ha propuesto un algoritmo de decisi&#243;n para tratar de perfilar mejor aquel paciente geri&#225;trico con FANV que m&#225;s se va a beneficiar del tratamiento con antagonistas de la vitamina K&#44; y que incluye 6 &#237;tems &#40;sangrado previo con antagonistas de la vitamina K&#44; grado de autonom&#237;a&#44; puntuaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">Mini-mental state examination</span> &#91;MMSE&#93;&#44; riesgo de ca&#237;das e &#237;ndice de comorbilidades&#41;&#46; Cada variable tiene una puntuaci&#243;n &#40;0&#59; 0&#44;5&#59; y 1 punto&#41; de acuerdo a la intensidad &#40;leve&#44; moderada o alta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las peculiaridades de la FA en este grupo de edad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estrategias y evidencias</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Anticoagulaci&#243;n con antagonistas de la vitamina K en el paciente anciano</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente la anticoagulaci&#243;n en el paciente con FA se ha realizado con los antagonistas de la vitamina K&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que la terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es un tratamiento efectivo para la prevenci&#243;n de ictus y tromboembolia en comparaci&#243;n con los antiagregantes&#44; incluido el &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K tambi&#233;n es beneficioso en la poblaci&#243;n anciana&#46; As&#237;&#44; en el estudio BAFTA&#44; en el que se incluyeron cerca de 1&#46;000 sujetos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os con FA&#44; tras un seguimiento medio de 2&#44;7 a&#241;os y en comparaci&#243;n con &#225;cido acetilsalic&#237;lico 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; el tratamiento con warfarina se asoci&#243; con una reducci&#243;n significativa del 52&#37; en el riesgo de ictus mortal o incapacitante&#44; hemorragia intracraneal o embolia arterial cl&#237;nicamente significativa&#44; sin diferencias significativas en el riesgo de hemorragia extracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estudios posteriores han confirmado los beneficios de la anticoagulaci&#243;n en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es cierto que en el paciente anciano est&#225; aumentado el riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;29</span></a>&#44; en la mayor&#237;a de los ancianos con FA est&#225; indicada la anticoagulaci&#243;n de manera permanente&#46; Sin embargo&#44; por miedo precisamente al riesgo de sangrados&#44; la realidad es que un n&#250;mero importante de pacientes con indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n no la reciben<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;30&#8211;34</span></a>&#46; En un estudio realizado en cerca de 600 sujetos con FANV tan solo un 34&#37; recibi&#243; anticoagulaci&#243;n al alta&#46; Este porcentaje fue a&#250;n menor en los sujetos m&#225;s ancianos &#40;42&#37; entre los individuos de 65 a 75 a&#241;os y 29&#37; en aquellos mayores de 75 a&#241;os&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Entre los factores que favorecen esta situaci&#243;n&#44; adem&#225;s del sangrado&#44; se encuentran las ca&#237;das&#44; que nunca deben ser una contraindicaci&#243;n absoluta para la anticoagulaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; dado que las ca&#237;das frecuentes en los pacientes ancianos con FA se asocian a una mayor mortalidad&#44; en el grupo de pacientes con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc m&#225;s bajos &#40;por ejemplo 0-3&#41;&#44; la decisi&#243;n de anticoagular al paciente deber&#237;a realizarse valorando muy bien el cociente riesgo&#47;beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los antagonistas de la vitamina K tienen ciertas limitaciones&#44; como su estrecha ventana terap&#233;utica&#44; respuesta anticoagulante variable&#44; interacciones con los alimentos y otros f&#225;rmacos&#44; o un comienzo y final de acci&#243;n lentos&#44; que obligan a la realizaci&#243;n de controles peri&#243;dicos y ajustes frecuentes de dosis&#44; m&#225;s com&#250;n en el anciano&#44; que sin duda tambi&#233;n contribuyen a la infrautilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en el paciente anciano</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;dabigatran&#44; rivaroxaban&#44; apixaban y m&#225;s recientemente edoxaban&#41; tienen al menos una eficacia similar a la warfarina en la prevenci&#243;n de ictus y embolia sist&#233;mica&#44; pero con un mejor perfil de seguridad&#44; principalmente debido a un menor riesgo de hemorragias intracraneales en el paciente con FANV&#46; Adem&#225;s&#44; al tener una cin&#233;tica predecible y una amplia ventana terap&#233;utica pueden prescribirse a dosis fijas&#44; sin necesidad de realizar controles peri&#243;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Aunque desafortunadamente no se han realizados ensayos cl&#237;nicos espec&#237;ficamente dise&#241;ados para valorar la eficacia y seguridad de estos f&#225;rmacos en la poblaci&#243;n anciana&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diferentes suban&#225;lisis sobre la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa seg&#250;n la edad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio RE-LY&#44; en comparaci&#243;n con warfarina&#44; ambas dosis de dabigatran presentaron un menor riesgo tanto de sangrados intracraneales como extracraneales en los sujetos menores de 75 a&#241;os&#44; mientras que en aquellos de 75 o m&#225;s a&#241;os los sangrados intracraneales fueron menos frecuentes&#44; pero los extracraneales igual o m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Dado que la eliminaci&#243;n de dabigatran se realiza principalmente por el ri&#241;&#243;n&#44; y que en los ancianos es frecuente la insuficiencia renal&#44; en estos pacientes es importante el seguimiento estrecho de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Aunque la dosis habitual recomendada de dabigatran es la de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se recomienda reducir la dosis a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en aquellos sujetos de 80 o m&#225;s a&#241;os&#44; mientras que en los sujetos entre 75-80 a&#241;os o con insuficiencia renal moderada la dosis se escoger&#225; en funci&#243;n del riesgo de ictus&#47;sangrado&#46; En el estudio ROCKET-AF&#44; en comparaci&#243;n con warfarina&#44; la eficacia &#40;riesgo de ictus y embolismo sist&#233;mico&#41; y seguridad &#40;riesgo de sangrados mayores&#41; de rivaroxaban fueron consistentes con los resultados globales del estudio&#44; independientemente de la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En el estudio ARISTOTLE apixaban fue m&#225;s efectivo a la hora de reducir el riesgo de ictus y la mortalidad&#44; con menos sangrados mayores&#44; sangrados totales y sangrados intracraneales&#44; independientemente de la edad&#44; incluyendo aquellos pacientes de 80 o m&#225;s a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un reciente metaan&#225;lisis de los pacientes de 75 o m&#225;s a&#241;os incluidos en los ensayos cl&#237;nicos realizados con rivaroxaban&#44; apixaban y dabigatran&#44; los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en su conjunto fueron m&#225;s eficaces que el tratamiento est&#225;ndar en la prevenci&#243;n del ictus y la embolia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Finalmente&#44; en el estudio ENGAGE AF-TIMI 48&#44; ambas dosis de edoxaban fueron no inferiores a warfarina con respecto a la prevenci&#243;n del ictus y embolia sist&#233;mica&#44; pero con menos sangrados mayores&#44; independientemente de la edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se indica c&#243;mo debe realizarse el ajuste de dosis de dabigatran&#44; rivaroxaban y apixaban en pacientes con FANV&#44; en funci&#243;n de la edad&#44; la funci&#243;n renal y el peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Controversias y aspectos por resolver</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la proliferaci&#243;n de gu&#237;as en los &#250;ltimos a&#241;os en las que&#44; con distintos niveles de profundidad&#44; se hace referencia a los ancianos&#44; la evidencia en este grupo poblacional es escasa&#44; y existen una serie de preguntas sin resolver que frecuentemente se le plantean al cl&#237;nico en su quehacer diario&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se plantean algunas de estas cuestiones&#46; Dado que la mayor ventaja de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa es la reducci&#243;n de la hemorragia intracraneal&#44; y que existen datos en las pruebas de neuroimagen &#40;microinfartos&#44; leucoaraiosis&#44; microhemorragias&#44; etc&#46;&#41; que se asocian a un mayor riesgo de sufrirla&#44; particularmente en caso de existir un antecedente de ictus isqu&#233;mico&#44; &#191;no deber&#237;a realizarse una TAC&#47;RMN cerebral a los ancianos con indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n&#44; por su mayor riesgo de sangrado y la alta prevalencia de las lesiones previamente mencionadas&#63;&#59; &#191;qu&#233; tipo de tratamiento antitromb&#243;tico ser&#237;a el de elecci&#243;n en un anciano con historia de ca&#237;das frecuentes&#63;&#59; &#191;de qu&#233; forma el deterioro cognitivo determina la indicaci&#243;n y tipo de tratamiento antitromb&#243;tico en ancianos con FA&#63;&#59; &#191;con qu&#233; frecuencia y en qu&#233; circunstancias se debe monitorizar la funci&#243;n renal en pacientes ancianos anticoagulados&#63;&#59;&#191;en qu&#233; circunstancias se recomienda la retirada temporal y la definitiva de la anticoagulaci&#243;n en los ancianos&#63;&#59; &#191;c&#243;mo debe manejarse el tratamiento antitromb&#243;tico en pacientes con riesgo elevado de sangrado digestivo&#63;&#59; &#191;c&#243;mo influye la polimedicaci&#243;n y la menor adherencia al tratamiento a la hora de elegir el tratamiento anticoagulante en el anciano&#63;&#59; &#191;de qu&#233; forma el peso y la fragilidad deben condicionar la dosis de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en los ancianos&#63;&#59; &#191;existen suficientes datos para recomendar por su eficacia y seguridad los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en los pacientes muy ancianos&#63; Las respuestas a estas cuestiones probablemente solo se conseguir&#225;n cuando se disponga de suficiente experiencia en el &#171;mundo real&#187;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;Qu&#233; es lo que dicen las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#63;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre el manejo del paciente con FA&#46; Aunque globalmente las recomendaciones se realizan independientemente de la edad&#44; en algunas de ellas existen algunos comentarios espec&#237;ficos acerca de la poblaci&#243;n anciana&#44; que a continuaci&#243;n se resumen&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a public&#243; en el a&#241;o 2010 las gu&#237;as para el manejo del paciente con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En estas gu&#237;as se dedica un apartado espec&#237;fico a la poblaci&#243;n anciana&#46; Entre otras cosas se explica que la FA es m&#225;s frecuente cuanto mayor es el paciente&#44; as&#237; como las particularidades cl&#237;nicas de esta poblaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; se resalta que en la poblaci&#243;n anciana es preferible la estrategia de control de frecuencia cardiaca que la de control del ritmo&#46; Para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus y de sangrado se propone el empleo de las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#46; Salvo contraindicaci&#243;n se recomienda la anticoagulaci&#243;n&#46; El beneficio de la antiagregaci&#243;n es muy limitado en esta poblaci&#243;n&#44; ya que el riesgo de sangrados mayores es muy similar al de la anticoagulaci&#243;n&#44; pero mucho menos eficaz en cuanto a la prevenci&#243;n de ictus y eventos cardiovasculares&#46; Aunque para la poblaci&#243;n anciana se ha sugerido que cuando se anticoagule con antagonistas de la vitamina K ser&#237;a m&#225;s seguro un rango de INR entre 1&#44;8-2&#44;5&#44; la realidad es que esto no se ha visto refrendado en ning&#250;n ensayo cl&#237;nico&#44; y estudios de cohortes sugieren un riesgo aumentado en el riesgo de ictus con INR 1&#44;5-2&#44;0&#44; por lo que no se recomienda que el INR est&#233; por debajo de 2&#44;0&#46; En cuanto al tipo de anticoagulante&#44; dado que solo se hab&#237;an publicado los datos del estudio RE-LY y que todav&#237;a la Agencia Europea del Medicamento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#91;EMA&#93;&#41; no hab&#237;a aprobado su uso en pacientes con FANV&#44; en estas gu&#237;as se recomienda el empleo de los antagonistas de la vitamina K&#44; si bien se hacen unas recomendaciones generales sobre el uso de dabigatran &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2012 se publica la actualizaci&#243;n de estas gu&#237;as&#46; En estas gu&#237;as se sigue recomendando el empleo de las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#46; Se insiste en el escaso beneficio del &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; Adem&#225;s&#44; se comentan los resultados de 3 ensayos cl&#237;nicos con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;estudios RE-LY&#44; ROCKET-AF y ARISTOTLE&#41; y la preocupaci&#243;n por su aplicabilidad en la poblaci&#243;n m&#225;s anciana&#46; En sujetos de 80 o m&#225;s a&#241;os la dosis de dabigatran a emplear es la de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as de prevenci&#243;n primaria del ictus propuestas por la Asociaci&#243;n Americana del Coraz&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Heart Association&#41;</span> y por la Asociaci&#243;n Americana del Ictus <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Stroke Association&#41;</span> se enfatiza la necesidad de controlar la hipertensi&#243;n arterial en ancianos &#40;principalmente la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#41;&#44; que junto con el tratamiento antitromb&#243;tico adecuado son fundamentales para prevenir el desarrollo de un ictus en el paciente con FA&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes ancianos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica estable y FA con el tratamiento anticoagulante ser&#237;a suficiente&#46; Por otra parte&#44; la detecci&#243;n de microhemorragias cerebrales en la resonancia magn&#233;tica podr&#237;a ser de utilidad a la hora de valorar la seguridad del tratamiento antitromb&#243;tico en el paciente anciano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as canadienses de FA de 2012 se se&#241;ala que la edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41; se considera un factor de riesgo no solo para ictus&#44; sino tambi&#233;n para hemorragia&#44; particularmente intracraneal&#46; Se recomienda el uso de las escalas CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#46; Con respecto a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se recomienda que en los sujetos mayores de 75 a&#241;os&#44; y sobre todo en los de m&#225;s de 80 a&#241;os&#44; deber&#237;a considerarse la reducci&#243;n de la dosis&#44; especialmente con dabigatran&#46; Por otra parte&#44; en todo paciente con FA en tratamiento con anticoagulantes se recomienda la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n renal&#44; al menos una vez al a&#241;o&#44; y m&#225;s frecuente en caso de insuficiencia renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones propuestas por el Colegio Americano de M&#233;dicos del T&#243;rax <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American College of Chest Physicians&#41;</span> no se diferencian sustancialmente seg&#250;n la edad&#46; S&#237; se especifica que el riesgo de ictus aumenta con la edad&#44; como queda reflejado en la escala de estratificaci&#243;n de riesgo CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; as&#237; como el riesgo de sangrados &#40;m&#225;s de 65 a&#241;os en la escala HAS-BLED&#44; m&#225;s de 75 a&#241;os en la escala HEMORR<span class="elsevierStyleInf">2</span>HAGES&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En unas gu&#237;as espec&#237;ficamente realizadas por la Asociaci&#243;n Europea del Ritmo Cardiaco <span class="elsevierStyleItalic">&#40;European Heart Rhythm Association&#41;</span> sobre el empleo de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en el paciente con FANV&#44; se insiste en la necesidad de monitorizar la funci&#243;n renal&#46; Esto es especialmente relevante en pacientes ancianos &#40;mayores de 75 a&#241;os&#41; o en aquellos que toman dabigatran&#46; En pacientes con c&#225;ncer activo se prefieren los antagonistas de la vitamina K o las heparinas a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; dada la falta de experiencia con estos &#250;ltimos f&#225;rmacos en este contexto&#44; y a la posibilidad de interacciones con los f&#225;rmacos quimioter&#225;picos&#46; Por otra parte&#44; en caso de que se considere necesario el tratamiento antiagregante en el primer a&#241;o tras un evento isqu&#233;mico agudo&#44; se considera m&#225;s seguro el uso de las dosis bajas de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; sobre todo en pacientes con HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Sin embargo&#44; en este contexto&#44; especialmente en la poblaci&#243;n muy anciana y en aquellos con insuficiencia renal&#44; podr&#237;an preferirse los antagonistas de la vitamina K &#40;INR objetivo 2-2&#44;5&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; se recomienda la anticoagulaci&#243;n en pacientes con FANV y alto riesgo de ictus &#40;pacientes de m&#225;s de 75 a&#241;os&#41;&#46; En estos pacientes se pueden emplear tanto los antagonistas de la vitamina K como los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#46; De hecho&#44; espec&#237;ficamente se se&#241;ala que a pesar del riesgo hemorr&#225;gico los anticoagulantes orales muestran un claro beneficio en mayores de 85 a&#241;os con FA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado las gu&#237;as del Colegio Americano de Cardiolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American College of Cardiology&#41;</span>&#47;Asociaci&#243;n Americana del Coraz&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Heart Association&#41;</span>&#47;Sociedad del Ritmo Cardiaco <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Heart Rhythm Society&#41;</span>&#46; En estas gu&#237;as hay un apartado espec&#237;fico dedicado a la poblaci&#243;n anciana en el que se indica que la prevalencia de FA aumenta con la edad&#44; y que es m&#225;s frecuente la presencia de otras comorbilidades&#46; Se suele optar por la estrategia de control de la frecuencia cardiaca&#44; m&#225;s que la del control del ritmo&#44; sobre todo teniendo en cuenta la posibilidad de efectos adversos de los antiarr&#237;tmicos en esta poblaci&#243;n&#46; Se recomienda el empleo de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; y la anticoagulaci&#243;n en los sujetos de 75 o m&#225;s a&#241;os&#44; bien con antagonistas de la vitamina K&#44; bien con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#46; Antes de iniciar el tratamiento con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se debe determinar la funci&#243;n renal&#44; y posteriormente en el seguimiento&#44; al menos una vez al a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; tambi&#233;n se han publicado recientemente las gu&#237;as propuestas por un subcomit&#233; de la Academia Americana de Neurolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Academy of Neurology&#41;</span>&#46; En estas gu&#237;as se reconoce el beneficio de la anticoagulaci&#243;n en los pacientes ancianos &#40;de m&#225;s de 75 a&#241;os&#41;&#46; La recomendaci&#243;n principal de estas gu&#237;as es que salvo sangrado reciente espont&#225;neo o hemorragia intracraneal&#44; se plantee la anticoagulaci&#243;n en todo paciente anciano con FANV&#44; incluso en pacientes con demencia leve o ca&#237;das ocasionales&#46; Sin embargo&#44; el beneficio de la anticoagulaci&#243;n en pacientes con demencia moderada a severa o con ca&#237;das frecuentes es incierto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas gu&#237;as NICE se recomienda&#44; por un lado&#44; la estrategia de control de frecuencia cardiaca y&#44; por otro&#44; la anticoagulaci&#243;n en aquellos sujetos con FANV y un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Se pueden emplear apixaban&#44; dabigatran&#44; rivaroxaban y los antagonistas de la vitamina K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; globalmente&#44; las diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica reconocen que el anciano con FA es un paciente complejo&#44; con numerosas comorbilidades y frecuentemente polimedicado&#46; Adem&#225;s&#44; en estos pacientes&#44; aunque es importante valorar el riesgo de sangrado&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; todos los pacientes ancianos con FA deber&#237;an recibir tratamiento anticoagulante de manera permanente&#46; En cuanto al tipo de anticoagulante oral a emplear en la poblaci&#243;n anciana&#44; en estos sujetos se pueden emplear tanto los antagonistas de la vitamina K&#44; como los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#46; En caso de usar estos &#250;ltimos es importante monitorizar la funci&#243;n renal durante el seguimiento&#44; especialmente si el paciente tiene insuficiencia renal conocida o est&#225; tomando dabigatran&#46; Desafortunadamente&#44; y a pesar de que las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica parecen claras&#44; en un estudio realizado en pacientes con FANV en Espa&#241;a el 42&#37; de los pacientes no segu&#237;a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">&#191;C&#243;mo debe ser evaluado y tratado nuestro paciente&#63;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del ictus este paciente ya presentaba un riesgo muy elevado de complicaciones tromboemb&#243;licas &#40;CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#58; 4&#59; 2 puntos por edad&#59; un punto por hipertensi&#243;n y un punto por diabetes&#41;&#44; por lo que deb&#237;a haber sido anticoagulado&#46; Los 2 factores que m&#225;s pesaron para no iniciar la anticoagulaci&#243;n fueron el antecedente de ca&#237;da casual y la edad del paciente&#44; a pesar del elevado riesgo tromboemb&#243;lico que ten&#237;a&#44; como posteriormente ocurri&#243;&#46; El paciente fue anticoagulado tras el ictus&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el manejo de FANV en los ancianos es complicado&#44; y debido al aumento del riesgo tanto de complicaciones tromboemb&#243;licas como de hemorragias la decisi&#243;n de anticoagular debe individualizarse&#46; Todav&#237;a existen preguntas no resueltas y falta de evidencias en esta poblaci&#243;n&#44; por lo que los datos de los estudios observacionales en nuestra pr&#225;ctica habitual son necesarios e importantes para ayudar a la toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia editorial fue proporcionada por Content Ed Net y fue financiada por Bayer&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; Carmen Su&#225;rez ha recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de BMS&#44; Pfizer&#44; Boheringher&#44; Bayer y Daichii Sankyo&#46; El Dr&#46; Jos&#233; Mar&#237;a Cepeda ha recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de BMS&#44; Pfizer&#44; Boheringher&#44; Bayer y Daichii Sankyo&#46; El Dr D&#237;ez-Manglano ha recibido honorarios por ponencias de Almirall&#44; BMS&#44; Boehringer Ingelheim y Pfizer&#46; El Dr Francesc Formiga ha recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de BMS&#44; Pfizer&#44; Boheringher&#44; Bayer y Daichii Sankyo&#46; El Dr&#46; A&#46; Pose Reino declara haber recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de Pfizer&#44; BMS&#44; Boehringer y Bayer&#46; El resto de autores declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los ictus asociados a la FA&#44; en comparaci&#243;n con los ictus no relacionados con la FA&#44; tienen una mayor mortalidad y morbilidad&#44; junto con m&#225;s secuelas&#44; especialmente en los ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En los ancianos con FA son m&#225;s frecuentes los ingresos hospitalarios&#44; tienen una mayor mortalidad y generan un mayor grado de dependencia en comparaci&#243;n con los sujetos m&#225;s j&#243;venes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tienen gran n&#250;mero de comorbilidades&#44; lo que hace que est&#233;n frecuentemente polimedicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adem&#225;s presentan otras alteraciones f&#237;sicas y mentales&#44; especialmente trastornos cognitivos y del estado de &#225;nimo&#44; riesgo de ca&#237;das&#44; malnutrici&#243;n y dependencia social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuentemente est&#225;n infradiagnosticados&#44; ya que muchas veces la FA en ancianos cursa de manera asintom&#225;tica o con pocos s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La edad avanzada es un predictor independiente tanto de ictus como de mortalidad tras el ictus&#44; as&#237; como de riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; los pacientes ancianos con FA deber&#237;an estar anticoagulados&#44; muchos no lo est&#225;n por el miedo al sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&#47;grupos comparadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RE-LY&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;113 pacientes &#40;edad media 71&#44;5 a&#241;os&#59; 40&#44;1&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 2&#44;1&#41; con FANV fueron aleatorizados a recibir dabigatran 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; dabigatran 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o warfarina&#46; Seguimiento medio 2&#44;0 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En comparaci&#243;n con warfarina&#44; ambas dosis de dabigatran &#40;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#41; presentaron un menor riesgo tanto de sangrados intracraneales como extracraneales en los sujetos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; mientras que en aquellos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os los sangrados intracraneales fueron menos frecuentes&#44; pero los extracraneales igual o m&#225;s frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ROCKET-AF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;264 pacientes con FANV &#40;edad media 73 a&#241;os&#59; 44&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 3&#44;4&#41; fueron aleatorizados a recibir rivaroxaban &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; en comparaci&#243;n con warfarina&#46; Seguimiento medio 707 d&#237;as en el an&#225;lisis por ITT&#59; 590 d&#237;as en el an&#225;lisis por protocolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes ancianos tuvieron un mayor riesgo de ictus y sangrados mayores en comparaci&#243;n con los pacientes m&#225;s j&#243;venesLa eficacia &#40;riesgo de ictus y embolismo sist&#233;mico&#41; y seguridad &#40;riesgo de sangrados mayores&#41; de rivaroxaban en comparaci&#243;n con warfarina fueron consistentes con los resultados globales del estudio&#44; independientemente de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ARISTOTLE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;201 pacientes &#40;edad media 70 a&#241;os&#59; 31&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; 13&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 2&#44;1&#41; con FANV fueron aleatorizados a recibir apixaban 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;o 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en caso de cumplir &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de los siguientes criterios&#58; edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; peso &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; o creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41; o warfarina&#46; Seguimiento medio 1&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixaban fue m&#225;s efectivo a la hora de reducir el riesgo de ictus y la mortalidad&#44; con menos sangrados mayores&#44; sangrados totales y sangrados intracraneales&#44; independientemente de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ENGAGE AF-TIMI 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#46;105 pacientes &#40;edad media 72 a&#241;os&#59; 40&#44;1&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 2&#44;8&#41; con FANV fueron aleatorizados a recibir edoxaban 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; edoxaban 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o warfarina&#46; Seguimiento medio 2&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambas dosis de edoxaban &#40;30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; fueron no inferiores a warfarina con respecto a la prevenci&#243;n del ictus y embolia sist&#233;mica&#44; pero con menos sangrados mayores&#44; independientemente de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n edad</span>&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; 75-80 a&#241;os&#58; 150 o 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seg&#250;n el riesgo tromb&#243;tico&#47;hemorr&#225;gico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#58; 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n la funci&#243;n renal&#58;</span>Si ClCr &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; no es necesario ajuste de dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; valorar 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seg&#250;n riesgo tromb&#243;tico&#47;hemorr&#225;gico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; contraindicado&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Uso concomitante de verapamilo&#58; 110</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">hs</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n el peso&#58; no es necesario realizar ning&#250;n ajuste de dosis&#44; aunque se recomienda un seguimiento estrecho en pacientes con un peso &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">50</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rivaroxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n edad&#58; no se requiere ajuste de dosis</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n la funcional renal&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; dosis recomendada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr 15-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; dosis recomendada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; no recomendado&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n el peso&#58; no se requiere ajuste de dosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">En general&#44; la dosis recomendada es 5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46; Se reducir&#225; la dosis a 2&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h en FANV y &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2 de los siguientes criterios&#58; &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">80 a&#241;os&#44; &#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg o creatinina s&#233;rica &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;dl&#46;</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n edad&#58; no se requiere ajuste de dosis&#44; salvo edad &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">80 a&#241;os y peso &#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg o creatinina &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;dl</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n la funcional renal&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#58; dosis recomendada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; salvo en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os o &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; en los que se reducir&#225; a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr 15-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; dosis recomendada 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; o en di&#225;lisis&#58; no se recomienda&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n el peso&#58; no se requiere ajuste de dosis&#44; salvo peso &#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg y edad &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">80 a&#241;os o creatinina &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;dl</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as &#40;a&#241;o de publicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ESC &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apartado espec&#237;fico dedicado a la poblaci&#243;n ancianaCon respecto a los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; los ancianos&#58;Son m&#225;s fr&#225;giles y tienen m&#225;s comorbilidadesEs m&#225;s frecuente la FA permanente frente a la parox&#237;stica&#47;persistenteSon m&#225;s frecuentes los s&#237;ntomas at&#237;picosTienen m&#225;s posibilidades de presentar efectos secundarios por los f&#225;rmacosFrecuentemente se encuentran infradiagnosticadosEn general se prefiere la estrategia de control de frecuencia cardiaca frente a la del control del ritmoDado que los sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os con FA tienen un riesgo anual de presentar complicaciones tromboemb&#243;licas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37;&#44; salvo que el riesgo de sangrado sea muy elevado&#44; la anticoagulaci&#243;n est&#225; indicada &#40;el beneficio de la antiagregaci&#243;n es muy limitado en esta poblaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association&#47;American Stroke Association</span> &#40;2011&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para la prevenci&#243;n del ictus en el anciano es fundamental tanto controlar la presi&#243;n arterial &#40;principalmente la sist&#243;lica&#41;&#44; como el tratamiento antitromb&#243;tico adecuadoLos efectos de combinar antiagregantes con anticoagulantes en esta poblaci&#243;n no est&#225;n claramente establecidosEn la mayor&#237;a de los pacientes ancianos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica estable y FA&#44; con el tratamiento anticoagulante ser&#237;a suficienteLa detecci&#243;n de microhemorragias cerebrales en la resonancia magn&#233;tica podr&#237;a ser de utilidad a la hora de valorar la seguridad del tratamiento antitromb&#243;tico en el paciente anciano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ESC &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sigue recomendando el empleo de las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus y de sangrado&#44; respectivamenteSe insiste en el escaso beneficio del &#225;cido acetilsalic&#237;lico en estos pacientes&#44; con un elevado riesgo de sangrado&#44; y que su uso deber&#237;a limitarse &#250;nicamente a aquellos sujetos que rechacen cualquier tipo de anticoagulaci&#243;n&#46;Existe preocupaci&#243;n sobre c&#243;mo adaptar los resultados de los ensayos cl&#237;nicos con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa a la poblaci&#243;n m&#225;s anciana&#44; que tiene muchas comorbilidades y se encuentra frecuentemente polimedicada&#44; as&#237; como el hecho de que los individuos con insuficiencia renal severa fueron excluidos de estos estudios&#46; Esto es particularmente importante con dabigatran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gu&#237;as canadienses &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de las escalas CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus&#44; y la escala HAS-BLED para valorar el riesgo de sangradoCon respecto a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se recomienda que en los sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; y sobre todo en los &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; deber&#237;a considerarse la reducci&#243;n de la dosis&#44; especialmente con dabigatranEn todo paciente con FA en tratamiento con anticoagulantes se recomienda la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n renal&#44; al menos una vez al a&#241;o&#46; Los pacientes con un filtrado glomerular 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min necesitan un seguimiento m&#225;s estrecho de la funci&#243;n renal&#44; y pueden precisar reducciones de la dosis de la anticoagulaci&#243;n en determinadas situaciones&#46; Esto es especialmente importante en los sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; donde el riesgo de sangrado aumenta de manera significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se diferencian sustancialmente seg&#250;n la edadSe especifica que el riesgo tanto de ictus como de sangrado aumenta con la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gu&#237;a espec&#237;fica sobre los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en el paciente con FANVSe insiste en la necesidad de monitorizar la funci&#243;n renal &#40;anualmente&#44; cada 6 meses y cada 3 meses en caso de aclaramientos de creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44; 30-60 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; respectivamente&#41;&#46; Esto es especialmente relevante en pacientes ancianos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41; o en aquellos que toman dabigatranEn pacientes con c&#225;ncer activo concomitante en los que es necesaria la anticoagulaci&#243;n&#44; se prefieren los antagonistas de la vitamina K o las heparinas a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directaEn caso de que se considere necesario el tratamiento antiagregante en el primer a&#241;o tras un evento isqu&#233;mico agudo&#44; se considera m&#225;s seguro el uso de las dosis bajas de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; sobre todo en pacientes con HAS-BLED &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; En este contexto&#44; podr&#237;an preferirse los antagonistas de la vitamina K &#40;INR objetivo 2-2&#44;5&#41;&#44; especialmente en la poblaci&#243;n muy anciana y en aquellos con insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SEN &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la anticoagulaci&#243;n en pacientes con FANV y alto riesgo de ictus &#40;CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; por lo que salvo contraindicaci&#243;n&#44; todos los pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os deber&#237;an recibir anticoagulaci&#243;nSe pueden emplear tanto los antagonistas de la vitamina K&#44; como los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology&#47;American Heart Association&#47;Heart Rhythm Society</span> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apartado espec&#237;fico dedicado a la poblaci&#243;n ancianaEn los pacientes ancianos es m&#225;s frecuente la posibilidad de presentar otras comorbilidades que pueden condicionar la actitud a tomarDado que en estos pacientes los s&#237;ntomas por FA suelen ser escasos&#44; en general se suele optar por la estrategia de control de la frecuencia cardiacaSe recomienda el empleo de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus en el paciente con FANV&#44; recomend&#225;ndose la anticoagulaci&#243;n&#44; bien con antagonistas de la vitamina K&#44; bien con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; en aquellos sujetos con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2Antes de iniciar los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se debe determinar la funci&#243;n renal&#44; y posteriormente en el seguimiento&#44; al menos una vez al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Neurology</span> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se reconoce el beneficio de la anticoagulaci&#243;n en los pacientes ancianos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&#46; Sin embargo&#44; muchos m&#233;dicos no la emplean porque tienen la percepci&#243;n de que existe un riesgo muy aumentado de sangradosSalvo sangrado reciente espont&#225;neo o hemorragia intracraneal&#44; se debe plantear la anticoagulaci&#243;n en todo paciente anciano con FANV&#44; incluso en pacientes con demencia leve o ca&#237;das ocasionalesEl beneficio de la anticoagulaci&#243;n en pacientes con demencia moderada a severa o con ca&#237;das frecuentes es incierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NICE &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En sujetos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os la prevalencia de FA es elevada&#44; alcanzando el 15&#37; de los mismosSe recomienda la estrategia de control de frecuencia frente a la de control de ritmoSe recomienda el empleo de la anticoagulaci&#243;n en aquellos sujetos con un CHA2DS2-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;En los sujetos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os se debe iniciar la anticoagulaci&#243;n &#40;con apixaban&#44; dabigatran&#44; rivaroxaban o los antagonistas de la vitamina K&#41;&#44; salvo que el riesgo de sangrado sea muy elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Actualización Clínica
Tratamiento antitrombótico en el paciente anciano con fibrilación auricular
Antithrombotic Treatment in Elderly Patients with Atrial Fibrillation
C. Suárez Fernándeza,
Autor para correspondencia
csuarezf@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, M. Camafortb, J.M. Cepeda Rodrigoc, J. Díez-Manglanod, F. Formigae, A. Pose Reinof, G. Tiberiog, J.M. Mostazah, en nombre del Grupo de Trabajo de Riesgo Vascular de la SEMI
a Hospital Universitario de La Princesa, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Madrid, España
b Hospital Clinic de Barcelona, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Barcelona, España
c Hospital Vega Baja de Orihuela, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Orihuela, Alicante, España
d Hospital Royo Villanova, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Zaragoza, España
e Hospital Universitari de Bellvitge, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
f Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Santiago de Compostela, España
g Hospital Virgen del Camino, Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI, Pamplona, España
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La exploraci&#243;n f&#237;sica es anodina&#44; salvo que se encuentra arr&#237;tmico a la auscultaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la ca&#237;da reciente se decidi&#243; antiagregar al paciente con &#225;cido acetil salic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Tres meses despu&#233;s el paciente ingresa en el hospital por un ictus&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El problema cl&#237;nico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos epidemiol&#243;gicos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; es la arritmia m&#225;s frecuente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el estudio ATRIA&#44; realizado en Estados Unidos&#44; se observ&#243; que la FA afectaba aproximadamente al 1&#37; de la poblaci&#243;n general&#44; si bien este porcentaje aumentaba con la edad&#44; desde el 0&#44;1&#37; en los sujetos menores de 55 a&#241;os hasta el 9&#37; en aquellos sujetos con 80 a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Europa se ha observado la misma tendencia&#44; de tal forma que se ha estimado que la prevalencia de FA es menor del 1&#37; en los sujetos entre 55 y 59 a&#241;os&#44; y cerca del 18&#37; en aquellos con al menos 85 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El estudio VAL-FAAP analiz&#243; cerca de 120&#46;000 sujetos atendidos en atenci&#243;n primaria en Espa&#241;a&#46; La prevalencia de FA fue del 6&#44;1&#37;&#44; cifra que aument&#243; con la edad&#44; desde algo menos del 1&#37; en los sujetos menores de 50 a&#241;os hasta el 17&#44;6&#37; a partir de los 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el estudio OFRECE&#44; que analiz&#243; a sujetos de 40 a&#241;os o m&#225;s atendidos en atenci&#243;n primaria&#44; la prevalencia de FA fue del 4&#44;4&#37;&#44; increment&#225;ndose de manera progresiva a partir de los 60 a&#241;os&#44; alcanzando el 17&#44;7&#37; en los mayores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el estudio DARIOS&#44; que analiz&#243; 6 estudios de base poblacional&#44; la prevalencia de FA fue del 1&#44;5&#37;&#44; cifra que se increment&#243; con la edad&#44; hasta el 6&#44;3&#37; en los mayores de 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Datos procedentes del estudio ESFINGE muestran que un tercio de los pacientes hospitalizados de m&#225;s de 70 a&#241;os en los servicios de medicina interna nacionales presentan FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de FA no solo aumenta con la edad&#44; sino tambi&#233;n con la presencia de otras comorbilidades asociadas&#44; como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o la insuficiencia cardiaca&#44; entidades tambi&#233;n m&#225;s prevalentes a edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n&#44; tanto la prevalencia como la incidencia de FA est&#225;n aumentando de manera marcada en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA incrementa el riesgo de ictus hasta en 5 veces&#46; M&#225;s del 15&#37; de los ictus se deben a la FA &#40;36&#37; en los individuos mayores de 80 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los ictus asociados a la FA&#44; en comparaci&#243;n con los ictus no relacionados con ella&#44; tienen una mayor mortalidad y morbilidad&#44; produciendo m&#225;s secuelas y hospitalizaciones&#44; especialmente en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n anciana los objetivos de tratamiento en el paciente con FA se deben centrar en prevenir las complicaciones relacionadas con la presencia de esta arritmia&#44; en especial el ictus&#44; as&#237; como en mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este contexto&#44; la anticoagulaci&#243;n desempe&#241;a un papel fundamental&#46; Sin embargo&#44; en la poblaci&#243;n anciana es particularmente importante balancear el riesgo tanto de ictus como de sangrados&#44; ya que ambos se encuentran incrementados en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta actualizaci&#243;n ha sido revisar los comentarios espec&#237;ficos realizados por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica acerca del tratamiento antitromb&#243;tico en los pacientes ancianos con FA no valvular&#46; Sin embargo&#44; es importante destacar que la definici&#243;n del paciente anciano se ha ido modificando con el paso del tiempo&#46; Si hace a&#241;os se hablaba de paciente anciano a partir de los 65 a&#241;os&#44; tanto las diferentes gu&#237;as actuales de pr&#225;ctica cl&#237;nica como los estudios realizados con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa han subido este punto de corte a los 75 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Perfil cl&#237;nico del paciente anciano con fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de los pacientes ancianos con FA es complejo&#44; debido&#44; entre otras cosas&#44; al gran n&#250;mero de comorbilidades que padecen&#44; lo que hace que est&#233;n frecuentemente polimedicados&#46; As&#237;&#44; se ha observado que en pacientes hipertensos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cr&#243;nica&#44; en comparaci&#243;n con los sujetos en ritmo sinusal&#44; aquellos con FA son m&#225;s mayores y presentan m&#225;s frecuentemente diabetes&#44; hipertrofia ventricular izquierda&#44; insuficiencia cardiaca&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; insuficiencia renal e ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otra parte&#44; parece que los pacientes con FA tienen un riesgo incrementado de demencia&#44; en particular aquellos con antecedentes de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De hecho&#44; en el anciano existen diversas particularidades que le confieren un car&#225;cter de fragilidad&#44; siendo frecuentes las alteraciones f&#237;sicas y mentales&#44; especialmente trastornos cognitivos y del estado de &#225;nimo&#44; riesgo de ca&#237;das&#44; malnutrici&#243;n&#44; dependencia social&#44; las cuales tienen un impacto importante en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada&#44; por s&#237; misma&#44; es un predictor independiente tanto de ictus como de mortalidad tras el ictus&#44; as&#237; como de riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;20</span></a>&#46; Este aspecto est&#225; contemplado en las escalas de riesgo&#46; En la escala CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> se punt&#250;a con un punto la edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; reforz&#225;ndose el incremento de riesgo a mayor edad&#44; en el caso de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; donde a la edad entre 65 y 74 a&#241;os se le concede un punto&#44; increment&#225;ndose a 2 en los mayores de 75 a&#241;os&#46; Con respecto al riesgo de sangrado la edad superior a 65 a&#241;os se punt&#250;a con un punto en la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; teniendo en cuenta los condicionantes anteriormente descritos&#44; en el paciente anciano es especialmente importante no solo balancear el riesgo de ictus con el de hemorragia&#44; sino tambi&#233;n valorar la posibilidad de tomar adecuadamente la medicaci&#243;n&#44; la disponibilidad de un cuidador&#44; el apoyo social&#44; etc&#233;tera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;21</span></a>&#46; En principio&#44; salvo que el paciente presente un riesgo elevado de sangrado&#44; la gran mayor&#237;a de los pacientes ancianos con FA no valvular &#40;FANV&#41; deber&#237;an recibir anticoagulaci&#243;n de manera permanente&#46; No obstante&#44; datos del estudio BAFTA no encontraron evidencia de que&#44; en comparaci&#243;n con el &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; la anticoagulaci&#243;n proporcionara una protecci&#243;n cl&#237;nicamente relevante frente al deterioro cognitivo en pacientes tras 33 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Recientemente se ha propuesto un algoritmo de decisi&#243;n para tratar de perfilar mejor aquel paciente geri&#225;trico con FANV que m&#225;s se va a beneficiar del tratamiento con antagonistas de la vitamina K&#44; y que incluye 6 &#237;tems &#40;sangrado previo con antagonistas de la vitamina K&#44; grado de autonom&#237;a&#44; puntuaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">Mini-mental state examination</span> &#91;MMSE&#93;&#44; riesgo de ca&#237;das e &#237;ndice de comorbilidades&#41;&#46; Cada variable tiene una puntuaci&#243;n &#40;0&#59; 0&#44;5&#59; y 1 punto&#41; de acuerdo a la intensidad &#40;leve&#44; moderada o alta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las peculiaridades de la FA en este grupo de edad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estrategias y evidencias</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Anticoagulaci&#243;n con antagonistas de la vitamina K en el paciente anciano</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente la anticoagulaci&#243;n en el paciente con FA se ha realizado con los antagonistas de la vitamina K&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que la terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es un tratamiento efectivo para la prevenci&#243;n de ictus y tromboembolia en comparaci&#243;n con los antiagregantes&#44; incluido el &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K tambi&#233;n es beneficioso en la poblaci&#243;n anciana&#46; As&#237;&#44; en el estudio BAFTA&#44; en el que se incluyeron cerca de 1&#46;000 sujetos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os con FA&#44; tras un seguimiento medio de 2&#44;7 a&#241;os y en comparaci&#243;n con &#225;cido acetilsalic&#237;lico 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; el tratamiento con warfarina se asoci&#243; con una reducci&#243;n significativa del 52&#37; en el riesgo de ictus mortal o incapacitante&#44; hemorragia intracraneal o embolia arterial cl&#237;nicamente significativa&#44; sin diferencias significativas en el riesgo de hemorragia extracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estudios posteriores han confirmado los beneficios de la anticoagulaci&#243;n en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es cierto que en el paciente anciano est&#225; aumentado el riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;29</span></a>&#44; en la mayor&#237;a de los ancianos con FA est&#225; indicada la anticoagulaci&#243;n de manera permanente&#46; Sin embargo&#44; por miedo precisamente al riesgo de sangrados&#44; la realidad es que un n&#250;mero importante de pacientes con indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n no la reciben<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;30&#8211;34</span></a>&#46; En un estudio realizado en cerca de 600 sujetos con FANV tan solo un 34&#37; recibi&#243; anticoagulaci&#243;n al alta&#46; Este porcentaje fue a&#250;n menor en los sujetos m&#225;s ancianos &#40;42&#37; entre los individuos de 65 a 75 a&#241;os y 29&#37; en aquellos mayores de 75 a&#241;os&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Entre los factores que favorecen esta situaci&#243;n&#44; adem&#225;s del sangrado&#44; se encuentran las ca&#237;das&#44; que nunca deben ser una contraindicaci&#243;n absoluta para la anticoagulaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; dado que las ca&#237;das frecuentes en los pacientes ancianos con FA se asocian a una mayor mortalidad&#44; en el grupo de pacientes con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc m&#225;s bajos &#40;por ejemplo 0-3&#41;&#44; la decisi&#243;n de anticoagular al paciente deber&#237;a realizarse valorando muy bien el cociente riesgo&#47;beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los antagonistas de la vitamina K tienen ciertas limitaciones&#44; como su estrecha ventana terap&#233;utica&#44; respuesta anticoagulante variable&#44; interacciones con los alimentos y otros f&#225;rmacos&#44; o un comienzo y final de acci&#243;n lentos&#44; que obligan a la realizaci&#243;n de controles peri&#243;dicos y ajustes frecuentes de dosis&#44; m&#225;s com&#250;n en el anciano&#44; que sin duda tambi&#233;n contribuyen a la infrautilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en el paciente anciano</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;dabigatran&#44; rivaroxaban&#44; apixaban y m&#225;s recientemente edoxaban&#41; tienen al menos una eficacia similar a la warfarina en la prevenci&#243;n de ictus y embolia sist&#233;mica&#44; pero con un mejor perfil de seguridad&#44; principalmente debido a un menor riesgo de hemorragias intracraneales en el paciente con FANV&#46; Adem&#225;s&#44; al tener una cin&#233;tica predecible y una amplia ventana terap&#233;utica pueden prescribirse a dosis fijas&#44; sin necesidad de realizar controles peri&#243;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Aunque desafortunadamente no se han realizados ensayos cl&#237;nicos espec&#237;ficamente dise&#241;ados para valorar la eficacia y seguridad de estos f&#225;rmacos en la poblaci&#243;n anciana&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diferentes suban&#225;lisis sobre la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa seg&#250;n la edad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio RE-LY&#44; en comparaci&#243;n con warfarina&#44; ambas dosis de dabigatran presentaron un menor riesgo tanto de sangrados intracraneales como extracraneales en los sujetos menores de 75 a&#241;os&#44; mientras que en aquellos de 75 o m&#225;s a&#241;os los sangrados intracraneales fueron menos frecuentes&#44; pero los extracraneales igual o m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Dado que la eliminaci&#243;n de dabigatran se realiza principalmente por el ri&#241;&#243;n&#44; y que en los ancianos es frecuente la insuficiencia renal&#44; en estos pacientes es importante el seguimiento estrecho de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Aunque la dosis habitual recomendada de dabigatran es la de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se recomienda reducir la dosis a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en aquellos sujetos de 80 o m&#225;s a&#241;os&#44; mientras que en los sujetos entre 75-80 a&#241;os o con insuficiencia renal moderada la dosis se escoger&#225; en funci&#243;n del riesgo de ictus&#47;sangrado&#46; En el estudio ROCKET-AF&#44; en comparaci&#243;n con warfarina&#44; la eficacia &#40;riesgo de ictus y embolismo sist&#233;mico&#41; y seguridad &#40;riesgo de sangrados mayores&#41; de rivaroxaban fueron consistentes con los resultados globales del estudio&#44; independientemente de la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En el estudio ARISTOTLE apixaban fue m&#225;s efectivo a la hora de reducir el riesgo de ictus y la mortalidad&#44; con menos sangrados mayores&#44; sangrados totales y sangrados intracraneales&#44; independientemente de la edad&#44; incluyendo aquellos pacientes de 80 o m&#225;s a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un reciente metaan&#225;lisis de los pacientes de 75 o m&#225;s a&#241;os incluidos en los ensayos cl&#237;nicos realizados con rivaroxaban&#44; apixaban y dabigatran&#44; los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en su conjunto fueron m&#225;s eficaces que el tratamiento est&#225;ndar en la prevenci&#243;n del ictus y la embolia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Finalmente&#44; en el estudio ENGAGE AF-TIMI 48&#44; ambas dosis de edoxaban fueron no inferiores a warfarina con respecto a la prevenci&#243;n del ictus y embolia sist&#233;mica&#44; pero con menos sangrados mayores&#44; independientemente de la edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se indica c&#243;mo debe realizarse el ajuste de dosis de dabigatran&#44; rivaroxaban y apixaban en pacientes con FANV&#44; en funci&#243;n de la edad&#44; la funci&#243;n renal y el peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Controversias y aspectos por resolver</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la proliferaci&#243;n de gu&#237;as en los &#250;ltimos a&#241;os en las que&#44; con distintos niveles de profundidad&#44; se hace referencia a los ancianos&#44; la evidencia en este grupo poblacional es escasa&#44; y existen una serie de preguntas sin resolver que frecuentemente se le plantean al cl&#237;nico en su quehacer diario&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se plantean algunas de estas cuestiones&#46; Dado que la mayor ventaja de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa es la reducci&#243;n de la hemorragia intracraneal&#44; y que existen datos en las pruebas de neuroimagen &#40;microinfartos&#44; leucoaraiosis&#44; microhemorragias&#44; etc&#46;&#41; que se asocian a un mayor riesgo de sufrirla&#44; particularmente en caso de existir un antecedente de ictus isqu&#233;mico&#44; &#191;no deber&#237;a realizarse una TAC&#47;RMN cerebral a los ancianos con indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n&#44; por su mayor riesgo de sangrado y la alta prevalencia de las lesiones previamente mencionadas&#63;&#59; &#191;qu&#233; tipo de tratamiento antitromb&#243;tico ser&#237;a el de elecci&#243;n en un anciano con historia de ca&#237;das frecuentes&#63;&#59; &#191;de qu&#233; forma el deterioro cognitivo determina la indicaci&#243;n y tipo de tratamiento antitromb&#243;tico en ancianos con FA&#63;&#59; &#191;con qu&#233; frecuencia y en qu&#233; circunstancias se debe monitorizar la funci&#243;n renal en pacientes ancianos anticoagulados&#63;&#59;&#191;en qu&#233; circunstancias se recomienda la retirada temporal y la definitiva de la anticoagulaci&#243;n en los ancianos&#63;&#59; &#191;c&#243;mo debe manejarse el tratamiento antitromb&#243;tico en pacientes con riesgo elevado de sangrado digestivo&#63;&#59; &#191;c&#243;mo influye la polimedicaci&#243;n y la menor adherencia al tratamiento a la hora de elegir el tratamiento anticoagulante en el anciano&#63;&#59; &#191;de qu&#233; forma el peso y la fragilidad deben condicionar la dosis de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en los ancianos&#63;&#59; &#191;existen suficientes datos para recomendar por su eficacia y seguridad los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en los pacientes muy ancianos&#63; Las respuestas a estas cuestiones probablemente solo se conseguir&#225;n cuando se disponga de suficiente experiencia en el &#171;mundo real&#187;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;Qu&#233; es lo que dicen las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#63;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre el manejo del paciente con FA&#46; Aunque globalmente las recomendaciones se realizan independientemente de la edad&#44; en algunas de ellas existen algunos comentarios espec&#237;ficos acerca de la poblaci&#243;n anciana&#44; que a continuaci&#243;n se resumen&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a public&#243; en el a&#241;o 2010 las gu&#237;as para el manejo del paciente con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En estas gu&#237;as se dedica un apartado espec&#237;fico a la poblaci&#243;n anciana&#46; Entre otras cosas se explica que la FA es m&#225;s frecuente cuanto mayor es el paciente&#44; as&#237; como las particularidades cl&#237;nicas de esta poblaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; se resalta que en la poblaci&#243;n anciana es preferible la estrategia de control de frecuencia cardiaca que la de control del ritmo&#46; Para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus y de sangrado se propone el empleo de las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#46; Salvo contraindicaci&#243;n se recomienda la anticoagulaci&#243;n&#46; El beneficio de la antiagregaci&#243;n es muy limitado en esta poblaci&#243;n&#44; ya que el riesgo de sangrados mayores es muy similar al de la anticoagulaci&#243;n&#44; pero mucho menos eficaz en cuanto a la prevenci&#243;n de ictus y eventos cardiovasculares&#46; Aunque para la poblaci&#243;n anciana se ha sugerido que cuando se anticoagule con antagonistas de la vitamina K ser&#237;a m&#225;s seguro un rango de INR entre 1&#44;8-2&#44;5&#44; la realidad es que esto no se ha visto refrendado en ning&#250;n ensayo cl&#237;nico&#44; y estudios de cohortes sugieren un riesgo aumentado en el riesgo de ictus con INR 1&#44;5-2&#44;0&#44; por lo que no se recomienda que el INR est&#233; por debajo de 2&#44;0&#46; En cuanto al tipo de anticoagulante&#44; dado que solo se hab&#237;an publicado los datos del estudio RE-LY y que todav&#237;a la Agencia Europea del Medicamento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#91;EMA&#93;&#41; no hab&#237;a aprobado su uso en pacientes con FANV&#44; en estas gu&#237;as se recomienda el empleo de los antagonistas de la vitamina K&#44; si bien se hacen unas recomendaciones generales sobre el uso de dabigatran &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2012 se publica la actualizaci&#243;n de estas gu&#237;as&#46; En estas gu&#237;as se sigue recomendando el empleo de las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#46; Se insiste en el escaso beneficio del &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; Adem&#225;s&#44; se comentan los resultados de 3 ensayos cl&#237;nicos con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;estudios RE-LY&#44; ROCKET-AF y ARISTOTLE&#41; y la preocupaci&#243;n por su aplicabilidad en la poblaci&#243;n m&#225;s anciana&#46; En sujetos de 80 o m&#225;s a&#241;os la dosis de dabigatran a emplear es la de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as de prevenci&#243;n primaria del ictus propuestas por la Asociaci&#243;n Americana del Coraz&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Heart Association&#41;</span> y por la Asociaci&#243;n Americana del Ictus <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Stroke Association&#41;</span> se enfatiza la necesidad de controlar la hipertensi&#243;n arterial en ancianos &#40;principalmente la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#41;&#44; que junto con el tratamiento antitromb&#243;tico adecuado son fundamentales para prevenir el desarrollo de un ictus en el paciente con FA&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes ancianos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica estable y FA con el tratamiento anticoagulante ser&#237;a suficiente&#46; Por otra parte&#44; la detecci&#243;n de microhemorragias cerebrales en la resonancia magn&#233;tica podr&#237;a ser de utilidad a la hora de valorar la seguridad del tratamiento antitromb&#243;tico en el paciente anciano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as canadienses de FA de 2012 se se&#241;ala que la edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41; se considera un factor de riesgo no solo para ictus&#44; sino tambi&#233;n para hemorragia&#44; particularmente intracraneal&#46; Se recomienda el uso de las escalas CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#46; Con respecto a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se recomienda que en los sujetos mayores de 75 a&#241;os&#44; y sobre todo en los de m&#225;s de 80 a&#241;os&#44; deber&#237;a considerarse la reducci&#243;n de la dosis&#44; especialmente con dabigatran&#46; Por otra parte&#44; en todo paciente con FA en tratamiento con anticoagulantes se recomienda la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n renal&#44; al menos una vez al a&#241;o&#44; y m&#225;s frecuente en caso de insuficiencia renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones propuestas por el Colegio Americano de M&#233;dicos del T&#243;rax <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American College of Chest Physicians&#41;</span> no se diferencian sustancialmente seg&#250;n la edad&#46; S&#237; se especifica que el riesgo de ictus aumenta con la edad&#44; como queda reflejado en la escala de estratificaci&#243;n de riesgo CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; as&#237; como el riesgo de sangrados &#40;m&#225;s de 65 a&#241;os en la escala HAS-BLED&#44; m&#225;s de 75 a&#241;os en la escala HEMORR<span class="elsevierStyleInf">2</span>HAGES&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En unas gu&#237;as espec&#237;ficamente realizadas por la Asociaci&#243;n Europea del Ritmo Cardiaco <span class="elsevierStyleItalic">&#40;European Heart Rhythm Association&#41;</span> sobre el empleo de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en el paciente con FANV&#44; se insiste en la necesidad de monitorizar la funci&#243;n renal&#46; Esto es especialmente relevante en pacientes ancianos &#40;mayores de 75 a&#241;os&#41; o en aquellos que toman dabigatran&#46; En pacientes con c&#225;ncer activo se prefieren los antagonistas de la vitamina K o las heparinas a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; dada la falta de experiencia con estos &#250;ltimos f&#225;rmacos en este contexto&#44; y a la posibilidad de interacciones con los f&#225;rmacos quimioter&#225;picos&#46; Por otra parte&#44; en caso de que se considere necesario el tratamiento antiagregante en el primer a&#241;o tras un evento isqu&#233;mico agudo&#44; se considera m&#225;s seguro el uso de las dosis bajas de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; sobre todo en pacientes con HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Sin embargo&#44; en este contexto&#44; especialmente en la poblaci&#243;n muy anciana y en aquellos con insuficiencia renal&#44; podr&#237;an preferirse los antagonistas de la vitamina K &#40;INR objetivo 2-2&#44;5&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; se recomienda la anticoagulaci&#243;n en pacientes con FANV y alto riesgo de ictus &#40;pacientes de m&#225;s de 75 a&#241;os&#41;&#46; En estos pacientes se pueden emplear tanto los antagonistas de la vitamina K como los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#46; De hecho&#44; espec&#237;ficamente se se&#241;ala que a pesar del riesgo hemorr&#225;gico los anticoagulantes orales muestran un claro beneficio en mayores de 85 a&#241;os con FA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado las gu&#237;as del Colegio Americano de Cardiolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American College of Cardiology&#41;</span>&#47;Asociaci&#243;n Americana del Coraz&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Heart Association&#41;</span>&#47;Sociedad del Ritmo Cardiaco <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Heart Rhythm Society&#41;</span>&#46; En estas gu&#237;as hay un apartado espec&#237;fico dedicado a la poblaci&#243;n anciana en el que se indica que la prevalencia de FA aumenta con la edad&#44; y que es m&#225;s frecuente la presencia de otras comorbilidades&#46; Se suele optar por la estrategia de control de la frecuencia cardiaca&#44; m&#225;s que la del control del ritmo&#44; sobre todo teniendo en cuenta la posibilidad de efectos adversos de los antiarr&#237;tmicos en esta poblaci&#243;n&#46; Se recomienda el empleo de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#44; y la anticoagulaci&#243;n en los sujetos de 75 o m&#225;s a&#241;os&#44; bien con antagonistas de la vitamina K&#44; bien con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#46; Antes de iniciar el tratamiento con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se debe determinar la funci&#243;n renal&#44; y posteriormente en el seguimiento&#44; al menos una vez al a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; tambi&#233;n se han publicado recientemente las gu&#237;as propuestas por un subcomit&#233; de la Academia Americana de Neurolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Academy of Neurology&#41;</span>&#46; En estas gu&#237;as se reconoce el beneficio de la anticoagulaci&#243;n en los pacientes ancianos &#40;de m&#225;s de 75 a&#241;os&#41;&#46; La recomendaci&#243;n principal de estas gu&#237;as es que salvo sangrado reciente espont&#225;neo o hemorragia intracraneal&#44; se plantee la anticoagulaci&#243;n en todo paciente anciano con FANV&#44; incluso en pacientes con demencia leve o ca&#237;das ocasionales&#46; Sin embargo&#44; el beneficio de la anticoagulaci&#243;n en pacientes con demencia moderada a severa o con ca&#237;das frecuentes es incierto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas gu&#237;as NICE se recomienda&#44; por un lado&#44; la estrategia de control de frecuencia cardiaca y&#44; por otro&#44; la anticoagulaci&#243;n en aquellos sujetos con FANV y un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Se pueden emplear apixaban&#44; dabigatran&#44; rivaroxaban y los antagonistas de la vitamina K<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; globalmente&#44; las diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica reconocen que el anciano con FA es un paciente complejo&#44; con numerosas comorbilidades y frecuentemente polimedicado&#46; Adem&#225;s&#44; en estos pacientes&#44; aunque es importante valorar el riesgo de sangrado&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; todos los pacientes ancianos con FA deber&#237;an recibir tratamiento anticoagulante de manera permanente&#46; En cuanto al tipo de anticoagulante oral a emplear en la poblaci&#243;n anciana&#44; en estos sujetos se pueden emplear tanto los antagonistas de la vitamina K&#44; como los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#46; En caso de usar estos &#250;ltimos es importante monitorizar la funci&#243;n renal durante el seguimiento&#44; especialmente si el paciente tiene insuficiencia renal conocida o est&#225; tomando dabigatran&#46; Desafortunadamente&#44; y a pesar de que las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica parecen claras&#44; en un estudio realizado en pacientes con FANV en Espa&#241;a el 42&#37; de los pacientes no segu&#237;a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">&#191;C&#243;mo debe ser evaluado y tratado nuestro paciente&#63;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del ictus este paciente ya presentaba un riesgo muy elevado de complicaciones tromboemb&#243;licas &#40;CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#58; 4&#59; 2 puntos por edad&#59; un punto por hipertensi&#243;n y un punto por diabetes&#41;&#44; por lo que deb&#237;a haber sido anticoagulado&#46; Los 2 factores que m&#225;s pesaron para no iniciar la anticoagulaci&#243;n fueron el antecedente de ca&#237;da casual y la edad del paciente&#44; a pesar del elevado riesgo tromboemb&#243;lico que ten&#237;a&#44; como posteriormente ocurri&#243;&#46; El paciente fue anticoagulado tras el ictus&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el manejo de FANV en los ancianos es complicado&#44; y debido al aumento del riesgo tanto de complicaciones tromboemb&#243;licas como de hemorragias la decisi&#243;n de anticoagular debe individualizarse&#46; Todav&#237;a existen preguntas no resueltas y falta de evidencias en esta poblaci&#243;n&#44; por lo que los datos de los estudios observacionales en nuestra pr&#225;ctica habitual son necesarios e importantes para ayudar a la toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia editorial fue proporcionada por Content Ed Net y fue financiada por Bayer&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; Carmen Su&#225;rez ha recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de BMS&#44; Pfizer&#44; Boheringher&#44; Bayer y Daichii Sankyo&#46; El Dr&#46; Jos&#233; Mar&#237;a Cepeda ha recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de BMS&#44; Pfizer&#44; Boheringher&#44; Bayer y Daichii Sankyo&#46; El Dr D&#237;ez-Manglano ha recibido honorarios por ponencias de Almirall&#44; BMS&#44; Boehringer Ingelheim y Pfizer&#46; El Dr Francesc Formiga ha recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de BMS&#44; Pfizer&#44; Boheringher&#44; Bayer y Daichii Sankyo&#46; El Dr&#46; A&#46; Pose Reino declara haber recibido honorarios por ponencias y&#47;o asesoramiento de Pfizer&#44; BMS&#44; Boehringer y Bayer&#46; El resto de autores declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los ictus asociados a la FA&#44; en comparaci&#243;n con los ictus no relacionados con la FA&#44; tienen una mayor mortalidad y morbilidad&#44; junto con m&#225;s secuelas&#44; especialmente en los ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En los ancianos con FA son m&#225;s frecuentes los ingresos hospitalarios&#44; tienen una mayor mortalidad y generan un mayor grado de dependencia en comparaci&#243;n con los sujetos m&#225;s j&#243;venes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tienen gran n&#250;mero de comorbilidades&#44; lo que hace que est&#233;n frecuentemente polimedicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adem&#225;s presentan otras alteraciones f&#237;sicas y mentales&#44; especialmente trastornos cognitivos y del estado de &#225;nimo&#44; riesgo de ca&#237;das&#44; malnutrici&#243;n y dependencia social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuentemente est&#225;n infradiagnosticados&#44; ya que muchas veces la FA en ancianos cursa de manera asintom&#225;tica o con pocos s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La edad avanzada es un predictor independiente tanto de ictus como de mortalidad tras el ictus&#44; as&#237; como de riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; los pacientes ancianos con FA deber&#237;an estar anticoagulados&#44; muchos no lo est&#225;n por el miedo al sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&#47;grupos comparadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;113 pacientes &#40;edad media 71&#44;5 a&#241;os&#59; 40&#44;1&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 2&#44;1&#41; con FANV fueron aleatorizados a recibir dabigatran 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; dabigatran 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o warfarina&#46; Seguimiento medio 2&#44;0 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En comparaci&#243;n con warfarina&#44; ambas dosis de dabigatran &#40;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#41; presentaron un menor riesgo tanto de sangrados intracraneales como extracraneales en los sujetos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; mientras que en aquellos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os los sangrados intracraneales fueron menos frecuentes&#44; pero los extracraneales igual o m&#225;s frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ROCKET-AF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;264 pacientes con FANV &#40;edad media 73 a&#241;os&#59; 44&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 3&#44;4&#41; fueron aleatorizados a recibir rivaroxaban &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; en comparaci&#243;n con warfarina&#46; Seguimiento medio 707 d&#237;as en el an&#225;lisis por ITT&#59; 590 d&#237;as en el an&#225;lisis por protocolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes ancianos tuvieron un mayor riesgo de ictus y sangrados mayores en comparaci&#243;n con los pacientes m&#225;s j&#243;venesLa eficacia &#40;riesgo de ictus y embolismo sist&#233;mico&#41; y seguridad &#40;riesgo de sangrados mayores&#41; de rivaroxaban en comparaci&#243;n con warfarina fueron consistentes con los resultados globales del estudio&#44; independientemente de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ARISTOTLE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;201 pacientes &#40;edad media 70 a&#241;os&#59; 31&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; 13&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 2&#44;1&#41; con FANV fueron aleatorizados a recibir apixaban 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;o 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en caso de cumplir &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de los siguientes criterios&#58; edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; peso &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; o creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41; o warfarina&#46; Seguimiento medio 1&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixaban fue m&#225;s efectivo a la hora de reducir el riesgo de ictus y la mortalidad&#44; con menos sangrados mayores&#44; sangrados totales y sangrados intracraneales&#44; independientemente de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ENGAGE AF-TIMI 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#46;105 pacientes &#40;edad media 72 a&#241;os&#59; 40&#44;1&#37; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> medio 2&#44;8&#41; con FANV fueron aleatorizados a recibir edoxaban 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; edoxaban 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o warfarina&#46; Seguimiento medio 2&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambas dosis de edoxaban &#40;30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; fueron no inferiores a warfarina con respecto a la prevenci&#243;n del ictus y embolia sist&#233;mica&#44; pero con menos sangrados mayores&#44; independientemente de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n edad</span>&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; 75-80 a&#241;os&#58; 150 o 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seg&#250;n el riesgo tromb&#243;tico&#47;hemorr&#225;gico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#58; 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n la funci&#243;n renal&#58;</span>Si ClCr &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; no es necesario ajuste de dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; valorar 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seg&#250;n riesgo tromb&#243;tico&#47;hemorr&#225;gico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; contraindicado&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Uso concomitante de verapamilo&#58; 110</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">hs</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n el peso&#58; no es necesario realizar ning&#250;n ajuste de dosis&#44; aunque se recomienda un seguimiento estrecho en pacientes con un peso &#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">50</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rivaroxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n edad&#58; no se requiere ajuste de dosis</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n la funcional renal&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; dosis recomendada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr 15-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; dosis recomendada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; no recomendado&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n el peso&#58; no se requiere ajuste de dosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">En general&#44; la dosis recomendada es 5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46; Se reducir&#225; la dosis a 2&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h en FANV y &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2 de los siguientes criterios&#58; &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">80 a&#241;os&#44; &#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg o creatinina s&#233;rica &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;dl&#46;</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n edad&#58; no se requiere ajuste de dosis&#44; salvo edad &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">80 a&#241;os y peso &#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg o creatinina &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;dl</span>&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n la funcional renal&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#58; dosis recomendada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; salvo en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os o &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; en los que se reducir&#225; a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr 15-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; dosis recomendada 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Si ClCr &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; o en di&#225;lisis&#58; no se recomienda&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n el peso&#58; no se requiere ajuste de dosis&#44; salvo peso &#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">kg y edad &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">80 a&#241;os o creatinina &#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#44;5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;dl</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as &#40;a&#241;o de publicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ESC &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apartado espec&#237;fico dedicado a la poblaci&#243;n ancianaCon respecto a los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; los ancianos&#58;Son m&#225;s fr&#225;giles y tienen m&#225;s comorbilidadesEs m&#225;s frecuente la FA permanente frente a la parox&#237;stica&#47;persistenteSon m&#225;s frecuentes los s&#237;ntomas at&#237;picosTienen m&#225;s posibilidades de presentar efectos secundarios por los f&#225;rmacosFrecuentemente se encuentran infradiagnosticadosEn general se prefiere la estrategia de control de frecuencia cardiaca frente a la del control del ritmoDado que los sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os con FA tienen un riesgo anual de presentar complicaciones tromboemb&#243;licas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37;&#44; salvo que el riesgo de sangrado sea muy elevado&#44; la anticoagulaci&#243;n est&#225; indicada &#40;el beneficio de la antiagregaci&#243;n es muy limitado en esta poblaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association&#47;American Stroke Association</span> &#40;2011&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para la prevenci&#243;n del ictus en el anciano es fundamental tanto controlar la presi&#243;n arterial &#40;principalmente la sist&#243;lica&#41;&#44; como el tratamiento antitromb&#243;tico adecuadoLos efectos de combinar antiagregantes con anticoagulantes en esta poblaci&#243;n no est&#225;n claramente establecidosEn la mayor&#237;a de los pacientes ancianos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica estable y FA&#44; con el tratamiento anticoagulante ser&#237;a suficienteLa detecci&#243;n de microhemorragias cerebrales en la resonancia magn&#233;tica podr&#237;a ser de utilidad a la hora de valorar la seguridad del tratamiento antitromb&#243;tico en el paciente anciano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ESC &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sigue recomendando el empleo de las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus y de sangrado&#44; respectivamenteSe insiste en el escaso beneficio del &#225;cido acetilsalic&#237;lico en estos pacientes&#44; con un elevado riesgo de sangrado&#44; y que su uso deber&#237;a limitarse &#250;nicamente a aquellos sujetos que rechacen cualquier tipo de anticoagulaci&#243;n&#46;Existe preocupaci&#243;n sobre c&#243;mo adaptar los resultados de los ensayos cl&#237;nicos con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa a la poblaci&#243;n m&#225;s anciana&#44; que tiene muchas comorbilidades y se encuentra frecuentemente polimedicada&#44; as&#237; como el hecho de que los individuos con insuficiencia renal severa fueron excluidos de estos estudios&#46; Esto es particularmente importante con dabigatran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gu&#237;as canadienses &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de las escalas CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus&#44; y la escala HAS-BLED para valorar el riesgo de sangradoCon respecto a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se recomienda que en los sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; y sobre todo en los &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; deber&#237;a considerarse la reducci&#243;n de la dosis&#44; especialmente con dabigatranEn todo paciente con FA en tratamiento con anticoagulantes se recomienda la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n renal&#44; al menos una vez al a&#241;o&#46; Los pacientes con un filtrado glomerular 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min necesitan un seguimiento m&#225;s estrecho de la funci&#243;n renal&#44; y pueden precisar reducciones de la dosis de la anticoagulaci&#243;n en determinadas situaciones&#46; Esto es especialmente importante en los sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; donde el riesgo de sangrado aumenta de manera significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se diferencian sustancialmente seg&#250;n la edadSe especifica que el riesgo tanto de ictus como de sangrado aumenta con la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gu&#237;a espec&#237;fica sobre los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en el paciente con FANVSe insiste en la necesidad de monitorizar la funci&#243;n renal &#40;anualmente&#44; cada 6 meses y cada 3 meses en caso de aclaramientos de creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44; 30-60 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; respectivamente&#41;&#46; Esto es especialmente relevante en pacientes ancianos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41; o en aquellos que toman dabigatranEn pacientes con c&#225;ncer activo concomitante en los que es necesaria la anticoagulaci&#243;n&#44; se prefieren los antagonistas de la vitamina K o las heparinas a los anticoagulantes orales de acci&#243;n directaEn caso de que se considere necesario el tratamiento antiagregante en el primer a&#241;o tras un evento isqu&#233;mico agudo&#44; se considera m&#225;s seguro el uso de las dosis bajas de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; sobre todo en pacientes con HAS-BLED &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; En este contexto&#44; podr&#237;an preferirse los antagonistas de la vitamina K &#40;INR objetivo 2-2&#44;5&#41;&#44; especialmente en la poblaci&#243;n muy anciana y en aquellos con insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SEN &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la anticoagulaci&#243;n en pacientes con FANV y alto riesgo de ictus &#40;CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; por lo que salvo contraindicaci&#243;n&#44; todos los pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os deber&#237;an recibir anticoagulaci&#243;nSe pueden emplear tanto los antagonistas de la vitamina K&#44; como los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology&#47;American Heart Association&#47;Heart Rhythm Society</span> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apartado espec&#237;fico dedicado a la poblaci&#243;n ancianaEn los pacientes ancianos es m&#225;s frecuente la posibilidad de presentar otras comorbilidades que pueden condicionar la actitud a tomarDado que en estos pacientes los s&#237;ntomas por FA suelen ser escasos&#44; en general se suele optar por la estrategia de control de la frecuencia cardiacaSe recomienda el empleo de la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc para la estratificaci&#243;n de riesgo de ictus en el paciente con FANV&#44; recomend&#225;ndose la anticoagulaci&#243;n&#44; bien con antagonistas de la vitamina K&#44; bien con los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; en aquellos sujetos con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2Antes de iniciar los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa se debe determinar la funci&#243;n renal&#44; y posteriormente en el seguimiento&#44; al menos una vez al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Neurology</span> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se reconoce el beneficio de la anticoagulaci&#243;n en los pacientes ancianos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&#46; Sin embargo&#44; muchos m&#233;dicos no la emplean porque tienen la percepci&#243;n de que existe un riesgo muy aumentado de sangradosSalvo sangrado reciente espont&#225;neo o hemorragia intracraneal&#44; se debe plantear la anticoagulaci&#243;n en todo paciente anciano con FANV&#44; incluso en pacientes con demencia leve o ca&#237;das ocasionalesEl beneficio de la anticoagulaci&#243;n en pacientes con demencia moderada a severa o con ca&#237;das frecuentes es incierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NICE &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En sujetos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os la prevalencia de FA es elevada&#44; alcanzando el 15&#37; de los mismosSe recomienda la estrategia de control de frecuencia frente a la de control de ritmoSe recomienda el empleo de la anticoagulaci&#243;n en aquellos sujetos con un CHA2DS2-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;En los sujetos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os se debe iniciar la anticoagulaci&#243;n &#40;con apixaban&#44; dabigatran&#44; rivaroxaban o los antagonistas de la vitamina K&#41;&#44; salvo que el riesgo de sangrado sea muy elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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ISSN: 00142565
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rce.2014.11.024
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