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Dentro de ellos destaca el peligro de transmisión de infecciones, la aparición de reacciones alérgicas, sobrecarga de volumen o de hierro y menos frecuentemente la aparición de edema pulmonar o daño pulmonar asociado a la transfusión, además de las reacciones hemolíticas o la enfermedad injerto contra huésped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. A partir de 1980, con esos efectos adversos ya conocidos, se realizan estudios en los que se busca establecer el objetivo de la hemoglobina con una perspectiva más restrictiva considerando también la limitación de la disponibilidad del producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Con estos estudios, fundamentalmente realizados en pacientes críticos ingresados en la UCI, se han establecido consensos sobre los niveles de hemoglobina límites para indicar una transfusión, valorando, además de la hemoglobina, la enfermedad acompañante. Los límites actuales son más restrictivos que el antiguo aforismo de «10/30», y abogan por indicar transfusiones a partir de hemoglobina de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en los pacientes ingresados con cardiopatía isquémica estable, cifras entre 7 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en los pacientes críticos con traumatismo craneoencefálico, hemorragia digestiva o sepsis, y niveles entre 8-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en pacientes con cardiopatía isquémica agudizada o con hemorragia subaracnoidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>. Estos nuevos criterios han demostrado un balance riesgo-beneficio favorable, sin aumento de mortalidad ni reingresos a pesar de la persistencia de anemia al alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, a pesar de establecerse consensos guías y recomendaciones con niveles de inicio de transfusión cada vez más restrictivo, el número de pacientes con anemia y, por consiguiente, las transfusiones van en aumento constituyendo un problema de salud. Bastan unos datos para dimensionar el problema, en EE. UU. se trasfunden 15 millones de unidades de hematíes al año, en todo el mundo la cifra se eleva a 85 millones, el 40% de los pacientes ingresados como críticos van a recibir una transfusión de entre 2 y 5 unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en el 10% de los ingresos por algún procedimiento se realiza una transfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conscientes de este problema, en 2013 la Joint Commission y la Asociación Médica Americana incluyeron las transfusiones dentro de los 5 procedimientos más sobreutilizados en el hospital, e insistían en la necesidad de instaurar políticas que adecúen su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas políticas resultan claramente eficaces así, por ejemplo, estrategias de revaloración tras la administración del primer concentrado de hematíes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, han conseguido disminuir el número de transfusiones de 2 concentrados del 65 al 43%, y el número total de unidades trasfundidas en un 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, y la educación y difusión de las indicaciones ha reducido el 27% el número de unidades, sin aumento del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos centramos en los servicios de urgencias, el problema del sobreuso de las transfusiones, que es similar al descrito en otros servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, es más complejo, por las propias características de los pacientes que atendemos. En el caso de pacientes con sangrado activo, inestables, con criterios de <span class="elsevierStyleItalic">shock,</span> no hay discusión sobre el uso precoz de la transfusión e incluso existen protocolos para transfusión urgente o transfusión masiva. En los pacientes que acuden por anemia aguda o crónica, sin datos de inestabilidad, es donde debemos ser más cuidadosos y aplicar las guías y consensos para valorar la mejoría en nuestros pacientes y seleccionar claramente el punto de inicio de la transfusión, ya que hay estudios realizados en servicios de urgencias, en los que se ha visto que hay un aumento de mortalidad en aquellos pacientes en los que se trasfunden más de 2 concentrados de hematíes, probablemente con relación a la causa que subyace a la anemia, pero también con la participación de los efectos adversos de la propia transfusión como un factor añadido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por eso nos parece muy interesante el trabajo de<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. en el que nos dibujan la situación actual de las transfusiones en los servicios de urgencias, comparando los datos de 2 centros de diferente perfil, y evitando el sesgo de las anemias agudas con criterios de inestabilidad o <span class="elsevierStyleItalic">shock,</span> para incidir fundamentalmente en los pacientes en los que debemos aplicar las guías. Es importante el trabajo, no solo por los datos de adecuación y sobretransfusión que aportan, que señalan el camino a mejorar, sino por la descripción de las enfermedades que motivan la indicación de la transfusión y los servicios de procedencia del paciente. Queremos destacar que más del 90% de las transfusiones fueron por causa médica, y de ellas la más frecuente fue el sangrado relacionado con el tratamiento de enfermedades cardiológicas (por uso de antiagregantes y/o anticoagulantes), indicando otro posible campo de mejora con la revisión y el ajuste de los fármacos. Otro dato interesante es el alto porcentaje de pacientes que tras la transfusión no fueron ingresados, lo que convierte al servicio de urgencias, no solo en el servicio prescriptor de la transfusión, sino también en el coordinador del seguimiento posterior del paciente derivándolo al nivel asistencial oportuno, y marcando las futuras actuaciones, por lo que resulta imprescindible que esa indicación deba, una vez más, ajustarse en todo lo posible a las recomendaciones con evidencia clínica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores apuntan estrategias de mejora muy interesantes, como es el control después de cada unidad trasfundida, aumentar la formación en las guías de transfusiones, y la información de los resultados, efectos adversos y políticas de mejora implantadas en nuestros servicios para seguir mejorando. 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