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La anemia renal es una forma de anemia normocítica, normocrómica e hipoproliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Suele presentarse habitualmente cuando el filtrado glomerular (FG) es inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sobre todo, en pacientes diabéticos –donde aparece más precozmente–<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, y en ancianos –donde se puede detectar más tardíamente– con FG <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La aparición de anemia, en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con FG superiores a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, obligaría a descartar otro tipo de anemias como la ferropénica o carenciales (vitamina B12-fólico), si bien pueden coexistir anemia renal y ferropénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de anemia en la ERC es casi el doble que en la población general y es más frecuente en estadio 5 de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro país, un estudio realizado sobre 504 pacientes con ERC estadios 3-5 no diálisis, mostró una prevalencia de anemia de 58,5%, sin embargo, solo cerca de un 15% tenía valores de hemoglobina menor a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, la prevalencia es mucho mayor cuando se compara población de más edad respecto a población más joven y entre pacientes diabéticos frente a no diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1,4,8</span></a>. En cambio, otras entidades que pueden progresar a nefropatía terminal, como la poliquistosis hepatorrenal, suelen tener menor frecuencia de anemia debido a la presencia de quistes renales e incremento de producción endógena de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de la anemia, los pacientes renales presentan peor calidad de vida, mayor morbilidad hospitalaria, con mayor tasa de hospitalizaciones, y una mortalidad más elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patogenia de anemia renal</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Eritropoyetina</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la década de los años 50 se conoce que el riñón desempeña un papel crucial en la eritropoyesis, a través de la cantidad de eritropoyetina circulante, cuya producción está regulada por la oferta y demanda de oxígeno del organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La eritropoyetina es una hormona reguladora, sintetizada en las células del intersticio renal, en respuesta a la hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y su unión a receptores específicos de células progenitoras eritroides de médula ósea conduce a un aumento de eritrocitos circulantes y aumento de valores de hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hierro</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hierro, esencial para la síntesis de hemoglobina, juega un papel importante en reacciones biológicas incluyendo el trasporte de oxígeno, respiración celular y síntesis de ADN; en exceso es un potencial tóxico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3,14</span></a>. Su escasa biodisponibilidad hace que la mayoría de los organismos dispongan de un sistema de conservación y reciclaje interno de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Causas de la anemia renal</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia relativa de eritropoyetina no es la única causa de anemia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además de esta, en la patogenia de la anemia renal se han relacionado otras causas como <span class="elsevierStyleItalic">deficiencia absoluta del hierro</span> (índice de saturación [IST]<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%) y ferritina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 ng/ml o <span class="elsevierStyleItalic">deficiencia funcional</span> del hierro (IST <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% y concentración de ferritina normal o alta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; inhibidores circulantes de la eritropoyesis inducidos por la uremia, deficiencias nutricionales, como vitamina B12 y folato, pérdidas sanguíneas por hemodiálisis, y procesos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Respecto a los tratamientos, la ferropenia no tratada en pacientes con ERC puede producir anemia y, además, contribuir a la resistencia a la acción de los agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evolución del tratamiento de la anemia renal</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">trasfusiones periódicas de hematíes</span> fueron la forma efectiva de hacer frente a valores de hemoglobina de 5-6 gramos, que presentaban los pacientes renales antes del descubrimiento de la eritropoyetina recombinante humana en el año 1989<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Las trasfusiones sanguíneas tenían efectos beneficiosos de mejorar la calidad de vida y mejorar la letargia que presentaban los pacientes, pero conllevaban otros efectos secundarios, como una sobrecarga férrica y disfunción de órganos por depósito, posibilidad de transmisión de infecciones, y sensibilización a antígenos HLA de pacientes en diálisis que podrían precisar un trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descubrimiento de la eritropoyetina recombinante humana y el desarrollo de los AEE supuso un cambio en el abordaje de la anemia de la enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3,18</span></a>. Los AEE de primera generación (epoetin alfa y beta) eran efectivos, pero requerían usarse en regímenes de tres veces por semana; su modificación farmacológica permitió prolongar su vida media, dando lugar a los AEE de segunda generación (darbopoetin alfa y activador continuo del receptor de eritropoyetina [CERA])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Objetivo de hemoglobina en el tratamiento de la anemia renal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de hemoglobina utilizados para definir la anemia renal (hemoglobina <13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL en varones y <12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL en mujeres) no son los mismos para indicar tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. De hecho, las recomendaciones de grupos de trabajo en anemia señalan la conveniencia de mantener unos niveles de hemoglobina <11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, y en cualquier caso, no superar los 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, especialmente bajo tratamiento con AEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En España, un estudio multicéntrico demostró que, en la mayoría de las Unidades de Nefrología, en pacientes con ERC no diálisis bajo tratamiento con AEE, estaba enfocado en mantener un nivel de hemoglobina objetivo <11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Por otra parte, en determinados grupos como pacientes diabéticos, enfermedad cerebrovascular o cáncer debe tenerse especial precaución durante el tratamiento con AEE pudiendo considerarse una hemoglobina objetivo menor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las recomendaciones para iniciar tratamiento con suplementación con hierro, estaría indicado en pacientes con ERC y anemia con hemoglobina <12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, mientras que no existe consenso en pacientes con hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, salvo que tengan deficiencia absoluta o funcional del hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamientos actuales de la anemia renal</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, los pilares del tratamiento de la anemia relacionada con la ERC se estructuran en utilización de AEE, suplementación férrica (oral o iv), y en menor medida el uso de trasfusiones periódicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1,20</span></a>; esto último podría ser la consecuencia del fracaso terapéutico de los AEE por resistencia a su acción y/o ausencia de ferropenia.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Terapia con agentes estimuladores de la eritropoyesis</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AEE tienen efectos beneficiosos para los pacientes, mejoran sus síntomas y, en ausencia de resistencia a su acción, evitan la dependencia de trasfusiones periódicas con las consecuencias negativas que implica su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por otro lado, se han descrito efectos secundarios de los AEE, posiblemente relacionados con alcanzar un objetivo de hemoglobina elevado o empleo de altas dosis de AEE (dosis suprafisiológicas) por resistencia a eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Entre ellos, aumento del riesgo cardiovascular, empeoramiento de hipertensión arterial, convulsiones y trombosis del acceso vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La necesidad de uso por vía parenteral, depósito en frío, y la generación de anticuerpos antieritropoyetina, que puede causar aplasia pura de células rojas, son otras consideraciones negativas de los AEE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3,21</span></a>. También su elevado coste supone que en determinados países con problemas de financiación pueda limitarse su acceso y por tanto necesidad de recurrir a trasfusiones periódicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. La pérdida de la patente europea de la eritropoyetina recombinante humana y el desarrollo de biosimilares de la eritropoyetina, con una eficacia y seguridad similar a la medicina original, ha supuesto que un mayor número de pacientes tengan acceso a estas moléculas, con un menor coste para los presupuestos sanitarios de los países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Suplementación de hierro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de AEE conlleva un aumento de demanda de hierro para lograr efectividad, siendo la deficiencia absoluta o funcional de hierro un factor a considerar en caso de pobre respuesta a AEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, en pacientes con ERC se describe un aumento de pérdidas de hierro, estimadas en 1-3 g por año en pacientes de hemodiálisis, asociadas al sangrado por disfunción plaquetaria asociada a uremia, o atrapamiento de sangre en los capilares del dializador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3,21</span></a>. La peor absorción del hierro oral hace necesario recurrir a preparados de hierro por vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, los cuales son más eficientes y rápidos en incrementar niveles de hemoglobina y reducir dosis de AEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Entre las estrategias de uso de preparados de hierro intravenoso en pacientes con ERC no diálisis se considera utilizar alta dosis y baja frecuencia de administración, con la finalidad de preservar accesos venosos para pacientes que puedan entrar posteriormente en hemodiálisis además de ser un planteamiento seguro y coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Entre los efectos beneficiosos de la suplementación férrica se incluyen la mejora de la función física, cognitiva e inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los efectos negativos de esta se relacionan con aumento de depósito de hierro en tejidos, incremento del riesgo de infecciones y del estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3,24</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Nuevos objetivos en el tratamiento de la anemia renal</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Factor inducible por la hipoxia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HIF es un factor de trascripción clave que produce una respuesta fisiológica a niveles reducidos de oxígeno tisular a través de expresión de ciertos genes, entre ellos, los involucrados en la eritropoyesis, cuya finalidad es el restablecimiento del balance de oxígeno y proteger del daño celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Además de la eritropoyesis, el HIF está comprometido en el control de genes implicados en la angiogénesis, metabolismo, apoptosis, migración celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Es un heterodímero compuesto por dos subunidades (α y β); la subunidad α consta de tres isoformas [HIF-1α, HIF-2α HIF-3α] y cualquiera de ellas puede combinarse con la subunidad β en el núcleo, dando lugar a expresión de diferentes genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. La isoforma HIF-2α se expresa en los fibroblastos peritubulares, que es el sitio principal de producción renal de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25,27</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regulación de la actividad del HIF es por hidroxilación a 2 residuos de prolina por una familia de enzimas prolil-hidroxilasa (o dominio prolil-hidroxilasa, que a su vez tiene tres miembros PHD1, PHD2, PHD3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En condiciones normales de oxígeno, las subunidades α del HIF son degradadas por la acción de prolil-hidroxilasa. En condiciones de hipoxia, prolil-hidroxilasa disminuye su actividad, permitiendo la estabilización del HIFα, y su heterodimerización al unirse a la subunidad β y al acumularse en el núcleo permite la expresión de genes objeto del HIF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,25,28</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resume la acción del HIF en condiciones de normonoxia (A), en condiciones de hipoxia (B) y el mecanismo de acción de los inhibidores de prolil-hidroxilasa-HIF.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Eje hepcidina-ferroportina</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepcidina, una hormona peptídica de 25 aminoácidos de síntesis hepática, juega un papel fundamental en la regulación de homeostasis del hierro, para mantener un suministro constante a eritrocitos, y evitar que niveles elevados de hierro puedan resultar perjudiciales para los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14,15,29</span></a>. Su autorregulación se hace por el suministro de hierro, la necesidad de eritropoyesis y el estado inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su efecto a nivel celular se relaciona con la unión con ferroportina, principal proteína exportadora de hierro. Así, en situaciones de deficiencia de hierro o después de una hemorragia, disminuyen los niveles de hepdicina, con lo que el hierro captado por las células se libera al plasma a través de la ferroportina promoviendo la eritropoyesis. Por el contrario, en situaciones de inflamación o infección, los niveles hepcidina se incrementan, se produce el secuestro de hierro dentro de las células que expresan ferroportina, limitando la disponibilidad de hierro, y por tanto, la eritropoyesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nuevas moléculas emergentes para tratamiento de la anemia renal: inhibidores de prolil-hidroxilasa del factor inducible por hipoxia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ERC, el aumento de hepcidina –por su menor aclaramiento y la inflamación–, es una causa de hiporrespuesta a los AEE, al no estar disponibles los depósitos de hierro para la eritropoyesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El desarrollo de moléculas que inhiben la enzima prolil-hidroxilasa del HIF constituye una terapia emergente para el tratamiento de la anemia de la ERC a través de potenciar la síntesis endógena de eritropoyetina y mejorar la disponibilidad del hierro (descenso de hepcidina, y ferritina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,25</span></a>. En base a este mecanismo de acción, los pacientes que se podrían beneficiar de su uso serían aquellos con anemia de ERC con resistencia a la acción de AEE, que requieren altas dosis, con el consiguiente riesgo incrementado de aparición de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias moléculas se han desarrollado como inhibidores de prolil-hidroxilasa-HIF, cuya vía de administración es oral, y su eliminación primaria del organismo es principalmente por aclaramiento hepático, pudiendo incrementarse sus concentraciones plasmáticas por interacciones con otros fármacos que inhiben enzimas y trasportadores específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Existe diversidad en la selectividad por el dominio de prolil-hidroxilasa: mientras que moledustat inhibe DPH2, roxadustat inhibe los tres dominios DPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales inhibidores de prolil-hidroxilasa-HIF, que han sido objeto de ensayos clínicos son: roxadustat<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">31–41</span></a>, daprodustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, vadadustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, desidustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, enarodustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, y moledustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los principales ensayos clínicos realizados con roxadustat.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis reciente realizado por Chen et al., con inclusión de más de 13000 pacientes de 30 estudios (incluyendo roxadustat, daprodustat, vadasdustat, moledustat, desidustat, y enarodustat), en el que analizan la eficacia y seguridad de los inhibidores de la prolil-hidroxilasa del HIF a largo plazo para el tratamiento de la anemia renal, concluyen que estos fármacos incrementan los niveles de hemoglobina y promueven la utilización del hierro, siendo bien tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. En este metaanálisis, en cuanto a efectos secundarios, tanto la hiperkaliemia (sobre todo con roxadustat) como la hipertensión arterial fueron mayores que en grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. La causa de aumento de eventos trombóticos no está clara, aunque se relaciona con el aumento de hemoglobina por el cambio de dosis de AEE a inhibidores prolil-hidroxilasa-HIF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Uso en la práctica clínica con inhibidores de prolil-hidroxilasa, factor inducible por la hipoxia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor experiencia con este nuevo grupo farmacológico procede de países asiáticos, donde ya están en uso. La Sociedad de Nefrología del Pacífico Asiático (APSN), con un Comité de Expertos en prolil-hidroxilasa-HIF, formado por 11 nefrólogos con experiencia clínica o investigadores con estos fármacos, ha elaborado un documento con las recomendaciones para el uso con estas moléculas, entre las cuales se indica considerar estos agentes como alternativa a AEE en corregir y mantener el nivel de hemoglobina objetivo, para evitar la anemia renal en pacientes con ERC no diálisis y en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Igualmente, para que estos agentes sean efectivos se recomienda valorar el estado del hierro antes de su administración y corregir la ferropenia en caso de que esta sea detectada (ferritina <100 ng/dL en no diálisis y <200 ng/mL en diálisis o índice de saturación de transferrina <20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. En Europa, roxadustat es el único inhibidor de prolil-hidroxilasa-HIF que ha sido aprobado. En España, a punto de comercializarse, existe un informe de posicionamiento terapéutico del Ministerio de Sanidad para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, aunque la eficacia con estos fármacos en control de la anemia renal ha sido demostrada en los ensayos clínicos, los aspectos concernientes a la seguridad y posibles efectos secundarios graves a largo plazo es un tema que genera incertidumbre y está pendiente de clarificar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Algunos de estos aspectos de seguridad pueden derivarse de una exagerada respuesta farmacológica o por los efectos de estos agentes a nivel transcripcional más allá de los genes implicados en la eritropoyesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Por ello, en sus recomendaciones, la Sociedad de Nefrología del Pacífico Asiático también incluye un apartado de preocupaciones potenciales, entre ellas, malignidad, retinopatía, disfunción hepática, hiperkaliemia, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca, eventos trombóticos y calcificación vascular, que exigen una monitorización estrecha en pacientes con estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los avances en la patogenia de anemia renal han permitido disponer de tratamientos efectivos para tratar la anemia renal en base al uso de agentes estimuladores de eritropoyesis, suplementación férrica y en menor medida trasfusiones sanguíneas. El desarrollo de nuevas moléculas que permiten estimular endógenamente la síntesis de eritropoyetina y mejorar la disponibilidad del hierro representan una alternativa terapéutica emergente para la anemia renal, especialmente en pacientes con hiporrespuesta a agentes estimuladores de eritropoyesis.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiación</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no ha recibido financiación para realizar este artículo.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>"
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase ensayo, localización \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Roxadustat vs.comparador \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Incremento hemoglobina; efectos secundarios similar \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Chen,NEJM 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Csiky,Adv Ther 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Charytan,KI rep,2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Akizawa,JASN 20 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">NCT02952092 \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Fishbane, JASN 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Diálisis (HD/DP) \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Epoetina alfa \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Akizawa,Ther Apher Dial 2020 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">NCT02780726 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">III, Japón \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">DP \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Tratamiento o no con AEE previos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Efectivo y seguro \t\t\t\t\t\t\n
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